MIELOMA MLTIPLE

Linfocitos T y B


Son las clulas encargadas de la defenza especfica del SI.

Presentan receptores en su membrana ( el TCR en los lin-
focitos T y los ACS en los linfocitos B ), que les permite recono-
cer una enorme variedad de patgenos.

Esta diversidad de receptores viene dada por la existencia de
mltiples segmentos gnicos V ( D ) j, que se reagrupan du-
rante el desarrollo linfocitario.
Esquema simplificado del Receptor
del Linfocito B y del Linfocito T
Desarrollo Linfocitario

Los linfocitos T y B se originan en MO a partir de un progenitor lin-
foide comn.

La diferenciacin hacia linfocitos B se produce en la MO, pasando
por distintos estadios:
cel pro-B, cel pre-B, cel B inmadura, linfocito B maduro


Los linfocitos T maduran en el Timo, y al igual que los linfocitos B
pasan por distintos estadios caracterizados por una expresin diferen-
cial de marcadores tpicos.

Clasificacin


LINFOCITOS B


Tipo B-1 Tipo B -2


Producen Acs IgM sin T delta - gama
ayuda de los linf. T y se T alfa beta:
dividen: B-1a y B-b Helper ( CD4+) Citotxicos( CD8+)
B-2 y reguladores ( CD4+CD25+ ).


Caracterstica Celular
DEFINICIN
El mieloma mltiple ( MM ) constituye el
prototipo de gamapata monoclonal
maligna y se caracteriza por
proliferacin neoplsica de una clona de
clulas plasmticas que producen
una inmu-noglobulina de carcter
monoclonal.
Definicin
Proliferacin clonal de clulas
plasmticas malignas
Protenas monoclonales
Lesiones osteoltcas
Enfermedad renal
Inmunodeficiencia
Es la segunda neoplasia hematolgica mas frecuente,
despus del linfoma no Hodgkin en EUA.
1% de las enfermedades neoplasicas.
13% de las neoplasias hematolgicas.



Incidencia es de 5.6 casos por 100,000.
Mayor prevalencia en raza negra.
Sobrevida de 3-4 aos.


Epidemiologa
Edad media al diagnstico: 62 aos H y 61 M
Rango 20-92 aos
Solo el 20% son < 40 aos.
Desarrollo Multi-paso
Gammopata de
significancia clnica
indeterminada
(MGUS)
Mieloma
Latente
(SMM)
Mieloma
Sintomtico
Microambiente de MO fundamental para la
progresin

MGUS:
Esta presente en el 3% de la poblacin > 50 aos.
Progresa a mieloma 1% por ao.

SMM:
Progresa a mieloma 10% por ao en los primeros
5 aos de diagnstico.
3% por ao en los siguientes 5 aos.
1.5% por ao de ah en adelante.


Desarrollo Multi-paso
Gamapatas Monoclonales
( Enf. Inmunoproliferativas Malignas )
Ocurren cuando de una expansin neoplsica de una clona de
Clula B, se generan inmunoglobulinas idnticas entre s que
se indentifican en el electroforetograma porque tienen una
carga elctrica igual y por lo tanto una movilidad electrofortica
homognea y simtrica:


M o Monoclonal Inmunoelectroforesis
de protenas
cadenas cadenas
livianas pesadas
Origen de los linfomas B
segn el desarrollo de los linfocitos
Las diferentes clases de
inmunoglobulinas monoclonaes

Son designadas con la letra mayscula que corresponde a la
clase de cadena pesada:
IgG, IgA, IgM, IgE, IgD
GAMED
Las subclases son:
IgG
1
, IgG
2
, IgG
4
, IgA
1
, IgA
2

Sus cadenas livianas que pueden ser:
Kappa ( K ) O Lambda
Las gammapatas monoclonales se caracterizan
por tres condiciones importantes

1. Conceptos monoclonales

2. Capacidad de diferenciacin y naturaleza de las clu-
las B proliferantes.

3. Sintomatologa Clnica
Introduccin
Dicha proliferacin da lugar a :
Destruccin esqueltica osteoporosis
osteolsis hipercalcemia anemia y
en ocasiones plasmocitoma extramedular

El exceso de produccin de la protena puede
conducir a:
Insuficiencia renal,infecciones, Sndrome de hiperviscosidad.
Etiologa
Epidemiologa

Las causas MM no estn establecidas
La incidencia anual es de 4/100.000 h.

Representa el 1% de todos los tumores.
El 10% de todas las hemopatas.

La edad promedio se sita a los 65 aos
En menores de 33 aos es excepcional.
Caracterstica Biolgicas
de la Clula Plasmtica

El MM es una proliferacin de cels L. B.
La clula es relativamente madura.

Circula en la sangre perifrica.
Las citocinas intervienen en la clona.

IL-6 como factor crucial para proliferar.
Factor de necrosis tumoral a ( TNF a)
Principales
manifestaciones clnicas
Dolores seos 70%
Sndrome anmico 30%
Prdida de peso 25%

Infeccin 10%
Fiebre no infecciosa 1%
Hepatomegalia 13%

Esplenomegalia 4%
Plasmocitosis extraseos 10%

Anemia:
73% de los pacientes, al diagnstico, todos en
el curso de la enfermedad:
Causa: por infiltracin de la MO o por IRC.

Debilidad y fatiga.

Normoctica Normocrmica.

Cuadro clinico
Lesiones seas:
Se encuentran en el 80% de los recin
diagnosticados.
58% Refieren dolor seo, exacerbado por cambios de
posicin.

Aplastamiento de los cuerpos vertebrales (dorso-
lumbar): Acortamiento de la estatura.
Parestesias: compresin radicular.
Fracturas patolgicas: En los huesos largos.
Osteoporosis generalizada.

Cuadro clnico
Myeloma kidney
Alteraciones en la funcin renal:
Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes.

Cuadro clnico
Dao
tubular
directo
Sobrecarga
de protenas
Hipercalcemia
Deshidratacin
Medicamentos
Nefrotxicos
Hiperuricemia
Alteraciones en la funcin renal:
IRA por deshidratacin.
Nefritis intersticial por depsito de calcio.

Mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad por
frmacos:
Aminoglucosidos
Cisplatino
Anfotericina B
Ciclosporina A
Cuadro clnico:
Hipercalcemia
30-40% de los pacientes.
Traduce enfermedad en fases avanzadas.
Es el hallazgo inicial en el 15% de los
pacientes:
Letargia
Poliuria
Polidipsia
Constipacin
Nausea y vmito
Corregir Ca con albumina
Cuadro clnico

Sndrome de hiperviscosidad:
Mielomas tipo IgA, por su polimerizacin.
Hemorragias en mucosas.
Trastornos visuales (disminucin de la agudeza
visual, con edema papilar)
Neurolgicos: Cefalea, vrtigo, estupor.


Cuadro clnico
Susceptibilidad a infecciones:
Secundaria a hipogamaglobulinemia.
Organismos encapsulados (25%):
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
Influenzae.

Mas frecuentes: Bacilos gram negativos: 60%.
Iniciar tratamiento emprico: Cefalosporinas
3 generacin y penicilinas de amplio
espectro.




Cuadro clnico
Datos de Laboratorio

Hemoglobina < 90g/L 55%
Plaquetas < 100 x 109 /L 10-15%

Cels plasmticas en m.o. > 40% 15%
Creatinina 2 mg/dL 20-25%

Calcio 11,5 mg/dL 15-20%
Fenmeno de Rouleaux
Rin del Mieloma
Insuficiencia Renal

El 10% de los pacientes con mieloma

Causas: Hipercalcemia Deshidratacin

Cilindros de cadenas ligeras depositados en los tbulos
distales y colectores.

Depende de la cuanta de la excrecin
Estudio cualitativo
de las Inmunoglobulinas
Lesiones Osteolticas
Lesiones Osteolticas
Radiografa de Trax
Resonancia Magntica Nuclear
Diagnstico
Aspirado Medular
Criterios Diagnsticos
mnimos de Mieloma


Presencia de >10% de clulas en m.o.

Demostracin de un plasmocitoma, ms uno
de los siguientes criterios:
1- Componente M srico 30g/L
2- Presencia de cadenas ligeras en orina
3- Lesiones osteolticas
Ndulo cutneo mielomatoso
Plasmocitoma
Plasmocitoma
Factores Pronsticos


Clsicos:
Edad
Estado General
Insuficiencia Renal
Hemoglobina
Calcemia
Respuesta al tx.
Factores Prognsticos



Nuevos :
B2- microglobulina
Fase sntesis
Citogentica
Tratamiento

La respuesta es difcil con quimioterapia

Melfalan - ciclofosfamida prednisona

Poliquimioterapia VCMP

Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de recadas
Trasplantes de progenitores ICT -
Tratamiento de las
Complicaciones

Infecciones constituyen una causa muy importante de
morbilidad y mortalidad.

Estado granulocitopnico por la QMT.

Streptococcus pneumonaie, Haemophilus
influenzae y staphilococcus aureus.

Insuficiencia renal, bacterias grannegativas
Vacunacin neumoccia.
La eritropoyetina en la anemia


Tratamiento
de las Complicaciones

La plasmafresis es ineficaz en la I.R.G.

La hipercalcemia hidratacin D.asa- glucocorticoides
bisfosfonatos

Compresin medular dexametasona - radioterapia
Mieloma no Secretor


No se puede detectar componente monoclonal srico ni
urinario por:
1- Electroforesis
2- Inmunoelectroforesis o
3- Inmunofijacin

La incidencia de insuficiencia renal es menor.