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Guas de Tratamiento de

Diabetes Mellitus

Insulinizacin Oportuna
Agenda
Epidemiologa
Clasificacin y Cuadro Clnico
Guas de Tratamiento e Insulinizacin
Taller Insulinizacin:
Caso Clnico
Manejo de Insulinas
EPIDEMIOLOGA
171 millones en 2000
366 millones para 2030
La poblacin con Diabetes ser ms del
doble en los prximos 25 aos

1. Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):10471053
2. Hossain P. et al. N Engl J Med 2007;356(3):213215
72%
148%
32%
162%
164%
150%
161%
104%
19.7
33.9
28.3
37.4
20.7
42.3
31.7
79.4
20.0
52.8
7.1
18.6
22.3
58.1
2030
2000
Millones de casos de diabetes en 2000 y proyecciones para
2030, con cambios porcentuales proyectados
13.3
33.0
0.9
58.1
98%
1.7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
N

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D
M

(
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s
)

20-44 45-64 65+
Grupos de edad
Pases desarrollados
Pases en desarrollo El mundo
2000
2030
Diabetes Care 2004; 27 (5): 1047-1053
La Diabetes crecer ms en pases en desarrollo y en
poblacin de 45 a 64 aos
20-44 45-64 65+
Grupos de edad
20-44 45-64 65+
Grupos de edad
7 Millones aproximadamente de Pacientes con
Diabetes en Mxico
ENSA 2000.CENAVE Secretara de Salud
Mayor Prevalencia de Diabetes en Grupos de 55
a 69 aos
ENSA 2000.CENAVE Secretara de Salud
0
5
10
15
20
25
30
35
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70 y ms
2.5 2.6
4.7
8.1
12.8
17.4
22.2
28.6
30.7
28.4
23.1
%
Grupo de edad
35%
65%
Con Dx. No saba
La Diabetes crece ms en poblacin jven
8% 28.4 26.1 65-69
43% 30.7 21.4 60-64
36% 28.6 20.9 55-59
29% 22.2 17.1 50-54
32% 17.4 13.1 45-49
52% 12.8 8.4 40-44
58% 8.1 5.1 35-49
276% 4.7 1.7 30-34
236% 2.6 1.1 25-29
500% 2.5 0.5 20-24
Edad.
%ENEC 93 %ENSA 2000 % de aumento
Prevalencia global de Diabetes
Vamos ganando terreno..!??
King h, Aubert R, Herman W. Global Burden of Diabetes,1995-2025.
Diabetes Care 1998; 21(9) pp 1414-1431
1 India
2 China
3 U.S.
4 Rusia
5 Japn
6 Brasil
7 Indonesia
8 Pakistn
9 Mxico
10 Ucrania
1995 2025
India
China
U.S.
Pakistn
Indonesia
Rusia
Mxico
Brasil
Egipto
Japn
135 millones 300 millones Total en
el Mundo

Prevencin Tratamiento 10 10 Aos
Diagnstico
Complicaciones macrovasculares
Complicaciones microvasculares
0
IGT/IFG Pre-diabetes Diabetes de tipo 2
Es una enfermedad progresiva
Glucemia
Funcin de las clulas b
Resistencia a
insulina
Retinopata
diabtica
Principal causa
de ceguera en
adultos
1,2
Nefropata
diabtica
Principal causa de
enfermedad renal
terminal

Enfermedad
cardiovascular
EVC
Incremento en la
mortalidad
cardiovascular y
EVC 2 a 4 veces
5
Neuropata
diabtica
Principal causa de
amputaciones no
traumticas de
extremidades
plvicas
7,8
8/10 individuos con
diabetes mueren de
eventos CV
6
La Diabetes se asocia con complicaciones
graves
1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13:111. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl. 1):S99S102. 3. The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993;11:309317. 4. Molitch ME et al.
Diabetes Care 2003;26(Suppl. 1):S94S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672676. 6. Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997.
Blackwell Sciences. 7. Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl. 1):S78
S79
Complicacin
Toda complicacin 50
Retinopata 21
ECG anormal 18
Pulsos en los pies ausentes ( 2) y/o pie isqumico 14
Reflejos alterados y/o sensacin disminuida de vibracin 7
Infarto del miocardio/angina/claudicacin 23
Ataque de apopleja/isqumico transitorio 1
Prevalencia (%)*
* Algunos pacientes tuvieron ms de una complicacin en el momento del diagnstico
Adapted from UKPDS Group. UKPDS 6. Diabetes Res1990; 13:111.
Complicaciones graves de Diabetes tipo 2 al
diagnstico
Alto costo de la diabetes en Amrica
Latina y el Caribe
Costos estimados en 25 pases:
Costos directos: $11,000 millones (18%)
Costos indirectos: $54,000 millones (82%)

1. Barcelo A et al. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:1927
Distribucin de costo directo
total en atencin a la salud
Contribuyentes a los costos
de complicaciones
diabticas
Medicamentos
de diabetes 44%
Complicaciones
24%
Consultas
23%
Hospitalizacin
9%
Nefropata
74%
Neuropata
3%
Enfermedad
vascular
perifrica 2%
Enfermedad
cardiovascular
10%
Retinopata
11%
Todos los costos estn en valores en US$ en el ao 2000
Costos
directos
SSA IMSS ISSSTE Costo
Total
Consultas/diagnsticos
Drogas
Hospitalizacin
Tratamiento de Complicaciones
Retinopata
Enf. Cardiovascular
Nefropata
Neuropata
Enfermedad Vascular Perifrica

6455,557
14,375,755
4,316,064

11,932,212
1312,543
1193,223
8710,514
429,559
286,373
14,571,899
32,499,886
9,742,498

26,934,156
2962,757
2693,415
19661,936
226,862
151,241
3,409,364
7,529,250
2279,437

6,301,740
693191
630,174
4600,272
226,862
151,241

24,436,820
54,467,891
16,337,999

45,168,106
4,968,89
4,516,810
32,972,722
1,626,050
1084,033
Total costo directo
En dlares a cotizacin $9.35
(proyeccin 2005)
37,079,587 83,748,439 19,582,796 140,410,816

Arredondo. Diabetes Care 27(1), 2004
Costos directos por DM en las principales
Instituciones de salud en Mxico
El Riesgo de mortalidad cardiovascular es 2
a 5 veces ms alto en Pacientes con DM
(Estudio de Framingham)
No diabticos Diabticos
Hombres
Mujeres
2 - 3
veces ms alto
3 - 5
veces ms alto
Kannel WB,et al., Am Heart J. 1990; 120:672-676.
Causa defunciones tasa %
1.- Diabetes mellitus 67,090 63.00 13.6
2.- Enfermedades Isqumicas del corazn 53,188 50.00 10.8
3.- Enfermedad crnica heptica 27,566 25.90 5.6
4.- Enfermedad cerebro-vascular 27,370 25.70 5.5
5.- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 20,253 19.00 4.1
6.- Otras 60.4
Diabetes Mellitus Primera Causa de
Mortalidad General en Mxico
SINAIS: 2004: Mortalidad en Mxico 2003.
www.salud.gob.mx/apps/htdocs/estadisticas/mortalidad/mortalidad.htm
Diabetes Mellitus
Puntos clave
En 2030 la poblacin diabtica exceder 366 millones
En paises en desarrollo, afectar a personas de 4565 aos de
edad

Aproximadamente 7 millones de pacientes con DM en Mxico
Mayor crecimiento en poblacin jven
Es una enfermedad progresiva
El 50% de la poblacin con DM ya tiene complicaciones desde el
Diagnstico
Altos costos directos e indirectos
El Riesgo de mortalidad cardiovascular es 2 a 5 veces ms alto en
Pacientes con DM
Primera causa de mortalidad general en Mxico

MEXICO
SEGUNDA OLA, 2006 - 2007

Estudio I nternacional de Prcticas
Teraputicas de Diabetes

Objetivo
Describir la prctica actual en el manejo de los
pacientes con diabetes en frica, Asia, Europa del Este,
Amrica Latina y Medio Oriente.
Evaluar el seguimiento de las guas teraputicas
internacionales.

Diseo del Estudio

Transversal
Estudio piloto

Transversal
1 ola

Transversal
2 ola

Transversal
4 ola
Longitudinal
1 ola
Longitudinal
2 ola
Longitudinal
3 ola
Longitudinal
4 ola
2004
2005
2006
- 2007
2008 2009 2010

Transversal
5 ola
Longitudinal
5 ola

Transversal
3 ola
Longitudinal
Estudio piloto
Perfil del paciente con Diabetes Tipo 2
Promedio SD
Mxico
(N = 2,620)
Edad (aos)
57.37 12.43
IMC (Kg/m2):
29.33 5.46
< 25 Kg / m2 21.2 % (552 pacientes)
25 30 Kg / m2 39.7 % (1038 pacientes)
30 35 Kg / m2 25.1 % (656 pacientes)
> 35 kg / m2 14 % (366 pacientes)
Circunferencia Abdominal
(cm)
98.04 13.84
El grupo de insulina ..
larga evolucin y descontrol
ADO
Insulina
(+ ADO)
Dieta y
Ejercicio
N = 1730
(66%)
N = 766
(29 %)
N = 124
(5 %)
N = 2620
(100 %)
Tiempo de evolucin
(aos) (promedio
SD)
8
(7.95)
15
(9.34)
7
(8.19)
10.32
(8.9)
< 5 aos 46.3 % 15.5 % 61.2 %
5 10 aos 23.8 % 22.8 % 12.1 %
> 10 aos 29.8 % 61.6 % 26.7 %
HbA1c 7.79% 9.09 7.86%
Pobre control en Factores de Riesgo
Cardiometablico
75
58
54.7
69
99
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%

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l
TA > 130/80
mm Hg
Dislipidemia C-HDL bajo* HbA1c > 7% HTA+
Dislipidemia
+ Descontrol
diabtico**
Menos del 30% de los pacientes con
Diabetes tipo 2 utilizan insulina en su Tx
10.8%
18.5%
66%
4.7%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Dieta y Ejercicio
ADO solo
ADO + Insulina
Insulina
Ms del 65% de los pacientes con DMT2
slo utilizan Insulina Basal
Basal sola
Basal + prandial
Premezcla solo
Otros
Solo Insulina Insulina + ADO
%

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s

0
100
66.3
70
16.7
11.9
13.1
8.9
68.9% de los pacientes con DMT2 est
descontrolado
HbA1c>8%
HbA1c<7%
HbA1c [7% 8%]
%

d
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s

0
100
31.1
25.6
43.3
El 55.8% de los pacientes tienen determinacin
de HbA1c .. y el seguimiento es pobre
HbA1c Cada
6 meses
Cada
3 meses
0
10
30
70
100
55.8
24.9
9.8
%

d
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s

40% de los pacientes que el Mdico considera
bajo control NO LO ESTN
40%
60%
HbA1c > 7%
HbA1c < 7%
Considera usted que su paciente
diabtico est bajo control? = SI
Puntos clave/ Estudio IDMPS Mxico

Los pacientes tratados con insulina tienen diabetes de larga
evolucin y el control no es ptimo
Menos del 30% de los pacientes con Diabetes tipo 2
utilizan insulina en su Tratamiento
Ms del 65% de los pacientes con DMT2 slo utilizan
Insulina Basal
Los pacientes estn mal controlados. Solo un 31.1% de los
pacientes logran niveles de HbA1c <7%
Existe una mala percepcin del mdico en relacin al
status de control glucmico de sus pacientes
Clasificacin y Cuadro
Clnico
Definicin
La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metablicos caracterizados por
hiperglucemia causada por defectos en la secrecin de insulina, accin de
insulina a ambas

ADA. Report of the Expert Committee on the Diagnosis an
Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care 2008;28 (Supll 1):5
Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Otros Tipos especficos de diabetes

Diabetes gestacional
Clasificacin Actual
Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.
Diabetes Mellitus Tipo 1
Es una enfermedad crnica, se caracteriza por alteraciones metablicas
(hiperglucemia), relacionada por un dficit de insulina, generalmente se presenta
en nios y adolescentes y en menor proporcin se puede presentar en adultos.
partes de los diabticos tipo 1 en los que se establece diagnstico tienen menos
de 18 aos de edad
Diabetes Care Enero 2004
Diabetes tipo 1
Inmunomediada (destruccin autoinmune de rpida o lenta progresin,
existen anticuerpos positivos vs. clula beta)
Idioptica (anticuerpos negativos)

Defecto bsico: Destruccin clula Beta, dficit absoluto de insulina.
Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.
Diabetes tipo 2 (DM2)


Defecto bsico: Defectos en la secrecin - accin de la insulina, asociada a
sndrome de resistencia a la insulina.
Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.
Diabetes Mellitus tipo 2
Otros tipos de diabetes


Defectos genticos accin insulina
Resistencia tipo A, Lepreuchanismo, Sx Rabson-Mendenhall, Diabetes lipoatrfica.
Defectos genticos funcin beta-celular
Mody 1, 2, 3 (crom 12, 7, 20), DNA microsomal
Enfermedades del pncreas excrino
Pancreatopata fibrocalculosa, Pancreatitis, trauma / pancreatectoma, Neoplasia, Fibrosis
qustica, hemocromatosis
Endocrinopatas
Sx Cushing, Acromegalia, Feocromocitoma, Hipertiroidismo, Glucagonma,
Somatostatinma
Inducidas por medicamentos o drogas
Ac. Nicotnico, Glucocorticoides, H. Tiroideas, Tiazidas, beta bloqueadores, DFH, Vacor,
Pentamidina, Interferon alta, etc.

Definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que fue
identificado por primera vez durante la gestacin. Esta definicin aplica
an cuando desaparezca la hiperglucemia al terminar la gestacin.
Diabetes gestacional

Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.
Sntomas clsicos de DM + Glucemia plasmtica
Casual > 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
(a cualquier hora del da, haya comido o no)
Glucosa plasmtica de ayuno > 126 mg/dL (7.0 mmol/L)
(ausencia ingesta calrica por 8 - 12 hr)
Glucosa postprandial 2 hr > 200 mg/dL en CTGO (75 gr)
Criterios Diagnsticos
* En ausencia de hiperglucemia inequvoca, estos criterios deben ser confirmados con una
prueba adicional
Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.
Glucosa De Ayuno?
Glucosa Postprandial?
69 % DM tipo 2: < 140 mg/dL en ayuno
40 % DM tipo 2: < 126 mg/dL en ayuno

La glucosa de ayuno: Mal predictor para glucosa PP
DM tipo2: Estado postprandial

Meta ADA: Niveles <180 mg/dL 2 hr PP ECV

META IDEAL: < 140 mg/dL 2 hrs PP
G
l
u
c
o
s
a

0

m
i
n

(
m
g
/
d
L
)
,

a
y
u
n
o

Categoras de Tolerancia a la Glucosa
Glucosa 120 min (mg/dL), CTGO
140 200
110
126
DM
Normal
AGA
AGA
ITG
ITG
100 mg/dL
100
135
Factores de Riesgo para
Intolerancia a la Glucosa
Edad
IMC
Inactividad fsica
Obesidad central
Historia familiar de DM tipo 2
Bajo peso al nacer
Bajo peso al ao de edad
Triglicridos altos
Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.
Factores de riesgo para la conversin de
intolerancia a la glucosa a DM 2
Glucosa en ayunas
Glucosa 2 hrs postprandial
Insulina en ayunas
Insulina 2 hrs postprandial
Triglicridos altos
Obesidad Central
Hipertensin arterial
DM gestacional
Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.
Edad < 20 aos
Inicio abrupto
Historia familiar de diabetes 10%
Prdida de peso
Curso clnico inestable
Tendencia a la cetaoacidosis
espontnea
Insulina y pptido C srico bajo
Marcadores autoinmunes
(anticuerpos anti-islote: 70%)

Caractersticas Clnicas de DM Tipo 1
Edad > 40 aos
Historia familiar 20 50 %
Obesidad/sobrepeso
Infecciones frecuentes
Inicio insidioso
Curso clnico estable
Complicacin aguda: Estado
hiperosmolar no-cetsico
Dao vascular al diagnstico
Cetoacidosis poco comn
Insulina srica normal/alta al Dx
Caractersticas Clnicas de DM Tipo 2
Guas de Tratamiento
e Insulinizacin
Por qu guas de tratamiento para el
manejo de DM2?
La Diabetes es una enfermedad compleja y progresiva, requiere ajuste del
tratamiento con el tiempo
El incremento en el nmero de terapias disponibles ha aumentado las
opciones de tratamiento
Las guas interpretan evidencias para ayudar a los mdicos en el control de
sus pacientes
Las guas deben ser revisadas conforme aparecen nuevas evidencias
Las guas no reemplazan el criterio clnico en el manejo individual de
cada paciente
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Principios en la seleccin del tratamiento
antihiperglucmico
Efectividad en la disminucin de la glucosa sangunea
Cuando existen niveles altos de la HbA
1c
(8.5%)
Se recomiendan frmacos con mayor efectividad o rpido efecto hipoglucemiante
Inicio potencialmente ms temprano de terapia combinada

Efectos extraglucmicos que modifican las complicaciones a largo plazo
Hipertensin, Dislipidemia, IMC, Resistencia a Insulina, Capacidad Secretora
de Insulina

Perfil de seguridad
Perfil de tolerabilidad
Facilidad de acceso
Costo
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo del consenso de la ADA/EASD
2009

Intervencin temprana
Participacin del paciente
Educacin, ajuste del tratamiento
Disminuir retrasos en el cambio de tratamiento
Alcanzar y mantener metas de glucemia normal
PASO 1: Intervencin en el estilo de vida + metformina
PASO 2: Agregar otro agente Insulina basal o Sulfonilurea
PASO 3: Intensificar la terapia
Usar terapia con insulina basal para pacientes que no cumplan las metas
Reduccin esperada de HbA
1c
segn la intervencin
1. Repaglinide is more effective than nateglinide
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Intervencin Esperada de HbA
1c
(%)
Intervencin en estilo de vida 1
a
2%
Metformina 1 a 2%
Sulfonilureas 1 a 2%
Insulina 1.5 a 3.5%
Glinidas 1

a 1.5%
1
Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4%
Inhibidores de -glucosidasa 0.5 a 0.8%
Agonistas de GLP-1 0.5 a 1.0%
Pramlintida 0.5 a 1.0%
Inhibidores de la DPP-IV 0.5 a 0.8%
Algoritmo de la ADA/EASD
Nathan DM, et al.
Diabetes Care 2009;32 193-203.
Al diagnstico:
estilo de vida +
metformina
Estilo de vida
+ metformina
+ insulina basal
Estilo de vida + metformina
+ insulina intensiva
Nivel 1:
Terapias bien validadas
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Llamada a la accin si HbA
1c
7%
Nivel 2:
Terapias menos
validadas


Estilo de vida + metformina
+ pioglitazona
No hipoglucemia
Edema/Insuficiencia Cardiaca
Congestiva
Perdida de hueso

Estilo de vida + metformina
+ pioglitazone
+ sulfonilurea
Estilo de vida + metformina
+ insulina basal

Estilo de vida + metformina +
agonistas GLP-1
No hipoglucemia
Prdida de peso
Nusea/vmito
Estilo de vida + metformina
+ sulfonilurea
Progresin oportuna de terapias por etapas
Lucha contra la inercia clnica
Reforzar intervenciones en el estilo de vida en cada visita
Revisar nivel de HbA
1c
cada 3 meses hasta que la HbA
1c
sea < 7%, o
lo ms cercana posible a los rangos no diabticos y posteriormente
cada 6 meses por lo menos
Llamado a la accin si la HbA
1c
es 7%
Cambiar intervenciones con incrementos de la dosis de los
medicamentos conforme sea posible
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Nivel 1: Terapias bien validadas
Estas intervenciones representan la estrategia teraputica mejor
establecida, ms efectiva y de mayor costo-beneficio para alcanzar
las metas glucmicas
El algoritmo de Nivel 1 es la ruta preferida
para la mayora de los pacientes
con diabetes tipo 2
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo ADA/EASD: paso 1
Al diagnstico:
estilo de vida
+ metformina
PASO 1
Estilo de vida
+ metformina
+ insulina basal
Estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea
PASO 2
Estilo de vida
+ metformina
+ insulina intensiva
PASO 3
Nivel 1: Terapias bien validadas
Cuando la HbA
1c
est elevada (>8.5%), se recomiendan frmacos con mayor o ms rpida
efectividad hipoglucemiante, o el inicio ms temprano de terapia combinada
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Actividad fsica estructurada
150 min/semana de actividad fsica moderada
o
90 min/semana de ejercicio vigoroso, (3 das/semana)

Para pacientes que se ejercitan, intensificar el ejercicio
Ejercicios de resistencia 3/semana, si no estn contraindicados
El plan de ejercicio puede requerir modificaciones
para ciertos pacientes con complicaciones
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.
El Bajar de Peso disminuye la GPA
Efecto del manejo diettico intensivo en el peso y la GPA
Hadden DR, et al. Br Med J 1975;3:276-8.
82
80
78
76
74
72
70
68
12
10
8
6
Kg
mmol/L
Inicial 1 2 3 4 5 6
meses
peso
GPA = glucosa plasmtica de ayuno
El ejercicio reduce la HbA
1c
Boul NG, et al. JAMA 2001;286:1218-27.
Meta-anlisis de la agrupacin de 14 estudios con ejercicio fsico
%
C
a
m
b
i
o

e
n

l
a

H
b
A
1
c


D
e
s
d
e

l
a

b
a
s
a
l

a

l
a

p
o
s
t
-
i
n
t
e
r
v
e
n
c
i

n


0.2
-0.66%
-0.7
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0.0
0.1
ejercicio
Control sin ejercicio
p<0.001
El efecto fue
independiente del peso
0.08%
Metformina
Desde el diagnstico iniciar metformina e
intervenciones en el estilo de vida
Las intervencin en el estilo de vida solas fracasan en alcanzar o
mantener las metas metablicas:
Falla en la prdida de peso
Recuperacin del peso
Enfermedad progresiva
Combinacin de factores
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Atributos de la metformina

Cmo funciona
Disminuye la produccin heptica de glucosa
Aumenta la sensibilidad a la insulina
Disminucin
esperada de
HbA
1c

1 a 2 % (monoterapia)
Eventos
adversos
Trastornos GI
Acidosis lctica (extremadamente raro)
Efectos en el
peso
Estabilidad en el peso o prdida modesta de peso
Efectos CV
Efectos benficos demostrados en el Estudio
UKPDS, los cuales necesitan confirmacin

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
La dosis de metformina * debe ser incrementada
gradualmente durante 1-2 meses
Si hay efectos GI, disminuya a
la dosis previa e intente
incrementar la dosis
posteriormente
Si es bien tolerada,
incremente la dosis a
850mg x2,
1,000mg x2
INCREMENTA
1

a

2

m
e
s
e
s

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Inicia con
500 mg x1 x2,
850 mg x1
INICIA
Si hay efectos GI, disminuya
a la dosis previa e intente
aumentar la dosis
posteriormente
DOSIS MAX
Dosis mxima efectiva:
Generalmente 850 mg x2
Puede ser hasta 1,000 mg x2
Beneficio modesto hasta 2,500mg
5-7 das
* Se puede administrar una formulacin de larga accin una vez al da
Sin beneficio con dosis mayores a 2000 mg
* p<0.05
** p<0.01

p<0.001 vs placebo
Garber AJ, Am J Med 1997;102:491-7.

C
a
m
b
i
o

v
s
.

p
l
a
c
e
b
o

(
m
m
o
l
/
L
)

Glucosa plasmtica en ayuno
*
**

(
m
g
/
d
L
)

Dosis de metformina
- 20
- 40
- 60
- 80
mg

HbA
1c


Dosis de metformina
C
a
m
b
i
o

v
s
.

p
l
a
c
e
b
o

(
%
)

mg
0.0
-0.5
-1.0
-1.5
-2.0
-2.5



Algoritmo ADA/EASD: paso 2
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Al diagnstico:
estilo de vida
+
metformina
PASO 1
estilo de vida
+ metformina
+ insulina basal
estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea
PASO 2
HbA
1c
7%
Cuando la HbA1c est elevada (>8.5%), usar medicamentos con mayor efectividad y rapidez
hipoglucemiante (Insulina) o inicio ms temprano de terapia combinada

El valor de HbA
1c
determinar que agente debe seleccionar para continuar
el tratamiento:
La mayora de los pacientes con diagnstico nuevo de DM Tipo 2,
generalmente respondern a una sulfonilurea*

Insulina basal si existe HbA
1c
>8.5% o sntomas de hiperglucemia

* Sulfonilureas diferentes a glibenclamida (gliburida) o clorpropamida

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Si el paso 1 (estilo de vida y metformina) no logra
HbA1c<7 agregar otro medicamento dentro de 2 a 3
meses
Sulfonilureas
Atributos de sulfonilureas
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Cmo funcionan Estimulan la secrecin de insulina
Reduccin
esperada de
HbA
1c

1 a 2%
Eventos
adversos
Hipoglucemia* (episodios severos son infrecuentes)
Efectos en el
peso
~ 2 kg ganancia de peso cuando se inicia la terapia
Efectos CV
Ninguno sustentado por el estudio UKPDS o el
estudio ADVANCE
* Sustancialmente mayor riesgo de hipoglucemia con clorpropamida y glibenclamida (gliburida),
que otras sulfonilureas de segunda generacin (gliclazida, glimepirida, glipizida)
Glimepirida Controla la Glucemia con
Menor Secrecin Insulina
Variacin promedio de insulina y
glucemia en un periodo de 36-h
Tasa promedio entre el incremento del nivel
de insulina y la reduccin de la glucemia
5
10
15
0
1
2
3
Glimepirida Glibenclamida Gliclazida Glipizida
20
0
V
a
r
i
a
c
i

n

g
l
u
c

m
i
c
a

(
%
)

I
n
s
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l
i
n
e
m
i
a

(

U
/
m
L
)

Glimepirida
Glibenclamida Glipizida Gliclazida
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
n=16
n=13
n=14
n=16
Tasa
Muller G, y cols. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28 (Suppl): S115-37
Sulfonilurea y metformina son efectivas en la disminucin
de HbA
1c
Glib: gliburida
TZD: Tiazolidinediona
Repag: repaglinida
SU: sulfonilurea
Met: metformina
Glib vs. otra SU
TZD vs. SU
TZD vs. Met
Repaglinida vs. SU
SU vs. Met
SU vs. Acarbosa
Met + TZD vs. Met
SU + TZD vs. SU
Met + SU vs. Met
Met + SU vs. SU
-1.5 -1.0 -0.5 0 0.5
Frmaco 1 ms benfico Frmaco 1 menos benfico
Diferencia promedio basada en valor de HbA
1c
, %
Frmaco 1
Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147:386-399.
Algoritmo ADA/EASD: paso 2
INICIO DE INSULINA
Al diagnstico:
estilo de vida
+
metformina
PASO 1
Estilo de vida
+ metformina
+ insulina basal
PASO 2
HbA
1c
7%
Estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea
HbA
1c
7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
69
inicio temprano con insulina para lograr el
objetivo HbA
1c

La insulina se recomienda cuando las modificaciones en el estilo de
vida ms metformina, o en combinacin con sulfonilurea, no logran
HbA
1c
<7.0%
La insulina puede ser muy benfica en pacientes con valores de
HbA
1c
>8.5%
Los regmenes de insulina deben ser diseados tomando en cuenta el
estilo de vida de los pacientes
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Cmo funciona Unin al receptor de insulina
Disminucin
esperada de la
HbA
1c

1.5 a 3.5%
Sin dosis mxima+++
Eventos
adversos
Hipoglucemia
Efectos en el
peso
Ganancia de peso de ~ 24 kg
Efectos CV
Efecto benfico sobre TG y C-HDL
Ganancia de peso puede tener efectos adversos en
el riesgo CV
Caractersticas de la insulina
C-HDL: lipoprotenas de alta densidad
TG: triglicridos
CV: cardiovascular
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Insulina.. Mayor experiencia clnica
El ms efectivo en la disminucin de la glucemia
Puede disminuir cualquier nivel elevado de HbA
1c
Sin dosis mximas de insulina
Efectos benficos en triglicridos y C-HDL
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Pocos eventos de hipoglucemia en DM 2
Ganancia de peso ~ 2-4 kg
proporcional a la correccin de glucemia
Resultado de glucosuria
Hipoglucemia
Las tasas de hipoglucemia severa en pacientes con DM2 fueron
bajas en los ensayos clnicos de tratamiento-hasta-objetivo
(comparado con DM1) :

DM Tipo 1: 61 eventos por 100 paciente-aos
DM Tipo 2: 1 a 3 eventos por 100 paciente-aos
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Iniciar Insulina de accin intermedia al acostarse, o
insulina de accin prolongada (Iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg)
Iniciando y ajustando la insulina
Si HbA
1c
< 7%
Checar GPA e incrementar la dosis hasta alcanzar el
rango objetivo
Si HbA
1c
7%
Si GPA en rangos de objetivo, checar GS antes de la comida, cena y al
acostarse. Dependiendo de GS, agregar una segunda inyeccin (puede usualmente
iniciar con ~4 unidades y ajustar con 2 unidades cada 3 das hsata tener una GS dentro del
rango
Continuar el rgimen; checar
HbA
1c
cada 3 meses
Pre-comida GS fuera de rango:
agregue insulina de accin rpida en
el desayuno
Pre-cena GS fuera de rango: agregue insulina NPH en
desayuno o rpida a la hora de la comida
Pre-acostarse GS fuera de rango:
agregue insulina rpida en la cena
Si HbA
1c
< 7% Si HbA
1c
7%
Volver a revisar niveles de GS pre-comidas y si se encuentran fuera de rango, agregue otra
inyeccin; si HbA
1c
continua fuera de rango, verificar a las 2 h postprandial y ajustar la
insulina de accin rpida preprandial
Continue regimen; Revise
HbA
1c
cada 3 meses
Rangos objetivo:
(70-130mg/dL)
. GPA = glucosa plasmtica de ayuno GS = glucosa sangunea GA = glucosa en ayuno Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203
Una manera sencilla de agregar y
ajustar la insulina basal
GPA, glucosa plasmtica en ayuno
Iniciar con una inyeccin nica de insulina basal
revisar
GPA
diario
En un evento de hipoglucemia o
GPA <70 mg/dL
Reduzca insulina de la noche
en 4 unidades, o un 10% si
>60 unidades
Al acostarse o por la maana con insulina de accin prolongada o
Al acostarse, con insulina de accin intermedia
Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
INICIAR
Incrementar 2 unidades cada 3 das hasta
que GPA sea (70130 mg/dL)
Si GPA es >180 mg/dL, incremente dosis en
4 unidades cada 3 das
AJUSTAR
Continuar regimen y
revisar HbA
1c
cada 3 meses
VIGILAR
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Tipos de insulina basal
Accin intermedia
(NPH)
Anlogos de Accin
prolongada
(Glargina, Detemir)
Inicio 1-3 hr(s) 1.5-3 hrs
Pico 5-8 hrs
No hay pico con glargina; con
detemir el pico es dosis-
dependiente
Duracin Hasta 18 horas
9-24 hrs (detemir);
20-24 hrs (glargina)
Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 10.
Los anlogos de insulina basal tienen ventajas sobre
insulina humana basal

Perfil de accin ms fisiolgico

Menor variabilidad

Reduccin en el riesgo de hipoglucemia

Asociados con menor ganancia de peso
Adaptado de Tibaldi J, y Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61:63344.
Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:35767.
Anlogos de insulina basal
1. Lepore M, et al. Diabetes 2000;49:21428.
2. Porcellati F, et al. Diabetes Care 2007;30:244752.
V
e
l
o
c
i
d
a
d

d
e

i
n
f
u
s
i

n

d
e

g
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(
m
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k
g
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)

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c
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s
a

(

m
o
l
/
k
g
/
m
i
n
)

Tiempo (horas)
0
8
16
4
12
20
24
0
2
4
1
3
0 4 8 12 16 20 24
Inyeccin SC
Pacientes con DMT1 (n=20)
1
V
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c
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k
g
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m
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)

Tiempo (horas)
0
8
16
4
12
20
24
0
2
4
1
3
0 4 8 12 16 20 24
Inyeccin SC
0.35 UI/kg
Pacientes con DMT1 (n=24)
2
Insulina detemir
Insulina glargina
NPH 0.3 UI/kg
CSII (insulina lispro)
0.3 UI/kg/24h
Insulina glargina
0.3 UI/kg
insulina glargina eficaz en combinacin con metformina +
sulfonilurea
SU: sulfonilurea
1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:30803086.
2. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254259.
3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:554559.
4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84.
5. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30:1364-69.
6. Bickle J et al. Diabetes 2008;57(Suppl 1):A139
H
b
A
1
c

(
%
)

APOLLO
4
LAPTOP
2
T-T-T
1
INITIATE
5
Terapia
Triple
3
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
TULIP
6
Punto final
7.0
7.2
7.1
7.0
6.8 6.8
8.6
8.9
8.7
8.8 8.8
7.6
Basal
Menor hipoglucemia con glargina vs NPH
Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.
p=0.021
Insulina NPH
Insulina glargina T
a
s
a

d
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H
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p
o
g
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c
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(
E
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o
s
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1
0
0

p
a
c
i
e
n
t
e
-
a

o
s
)

200
150
100
50
0
6 7 8 9 10
HbA
1c
(%)
Anlisis de Meta-Regresin
11 ensayos aleatorizados controlados; n=3,083
El paciente es el jugador clave en el equipo
del cuidado de la diabetes
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.
Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.
Garber AJ, et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
Necesidad de entrenamiento y capacitacin
Prevenir y tratar hipoglucemias
Determinar si el objetivo de la glucosa
sangunea se ha alcanzado
Auto-ajuste del medicamento
(bajo supervisin de un profesional
de la salud)
Alcanzar objetivos glucmicos
Automonitoreo de glucosa sangunea
Despus de 2-3 meses
Si HbA
1c
es <7%
Continuar el regimen y checar HbA
1c
cada 3 meses
Si HbA
1c
es 7%
Si GPA > objetivo:
Ajustar la insulina basal
Si la GPA est en rangos de objetivo:
Intensificar terapia con insulina
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo ADA/EASD: Paso 3
Intensificar terapia con insulina
Al diagnstico:
estilo de vida +
metformina
PASO 1
Estilo de vida +
metformina
+ insulina basal
Estilo de vida +
metformina
+ sulfonilurea
PASO 2
Nivel 1: Terapias bien validadas
Estilo de vida +
metformina
+ insulina intensiva
PASO 3
HbA
1c
7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Intensificar insulina si HbA
1c
an es 7%
La ADA/EASD recomienda ajuste de insulina prandial, para
intensificar el rgimen de insulina basal
Si glucosa plasmtica en ayuno (GPA) est en objetivo pero la HbA
1c
es 7%, revisar
glucosa sangunea antes de la comida, cena y al acostarse
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Si glucosa sangunea pre-acostarse
est fuera de rango...
Si glucosa sangunea pre-comida
est fuera de rango...
o
Si glucosa sangunea pre-cena
est fuera de rango...
o
Agregar








Adicionar insulina de
accin corta o rpida en
el desayuno
Adicionar insulina NPH en el
desayuno o una insulina de
corta o rpida accin en la
comida
Adicionar una insulina de
corta o rpida accin en la
cena
Caractersticas de insulina prandial
Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.
Accin rpida
(aspart, lispro, glulisina)
Accin corta
(Insulina humana regular)
Inicio 5 - 15 minutos 30 - 60 minutos
Pico 30 - 90 minutos
2 - 3 horas
Duracin 4 - 6 horas
8 - 10 horas
Los anlogos de insulina de accin rpida reducen
riesgo de hiperglucemia postprandial y de
hipoglucemia tarda
GSPP=glucosa sangunea post-prandial PP = post-prandial
Tiempo despus de la inyeccin de insulina o de la ingestin de alimento (horas)
Menor riesgo de hipoglucemia
postprandial tarda
I
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s
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n
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b
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(

U
/
m
L
)

Mejor control
de la GSPP

0
20
40
60
80
0 2 4 6 8 10 12
Insulina
subcutnea
Comida
Valores normales postprandiales
Insulina humana regular (IHR)
Insulina lispro, insulina aspart,
o insulina glulisina
Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:32632.
Inicio y ajuste de la insulina prandial
Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades
Ajustar con 2 unidades cada 3 das hasta que la glucosa
plasmtica se encuentre en rango
Cuando se inicia la insulina prandial, se deben descontinuar los
secretagogos de insulina (SU o glinidas)
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Despus de 2-3 meses
Si la HbA
1c
es <7%
Continuar el regimen y revisar el nivel de HbA
1c
cada 3 meses
Si la HbA
1c
es 7%
Revisar la glucosa sangunea pre-alimento
Si la glucosa sangunea pre-alimento est fuera de rango,
continuar intensificando la terapia de insulina con la
introduccin de una segunda inyeccin de insulina prandial
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Intensificacin adicional de la insulina
hasta terapia Basal Bolo
Volver a verificar la glucosa sangunea pre-comidas
Si est fuera de rango, puede ser necesario adicionar una
tercera inyeccin de insulina prandial
Si la HbA
1c
an est 7%
Revisar los niveles postprandiales a las 2 horas
Ajustar la insulina de accin rpida preprandial
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Aproximacin lgica escalonada
Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.
Basal plus
Basal +
1 prandial
I nsulina basal
Una vez al da
(Tratamiento
hasta objetivo)
Basal plus
Basal +
2 prandial
Basal Bolo
Basal +
3 prandial
Estilo de vida
+
metformina
SU
HbA
1c
7.0%, FBG en objetivo
PPG 160 mg/dL
HbA
1c
7.0%
Tiempo
Lugar de las insulinas premezcladas
Las insulinas premezcladas no se recomiendan
Para el inicio o durante el ajuste de dosis
Si la proporcin de la insulina de accin rpida e intermedia
es similar a las proporciones de mezclas fijas disponibles
Pueden utilizarse antes del desayuno y/o cena
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Limitaciones de los anlogos de insulina
premezclada
Falta de flexibilidad:
La relacin de los componentes no puede ser ajustada de manera separada.
Requiere un contenido de alimentos y momento de aplicacin estructurados

Los regimenes de conteo de carbohidratos, son difciles de realizar

La cobertura de la insulina puede no estar dirigida a la hiperglucemia de la maana
y/o post-comida

No es til cuando se suspende temporalmente la ingesta de alimentos (por ej. en el
paciente hospitalizado)
Rizvi AA, et al. Insulina 2007;2:6879.
Algoritmo ADA/EASD
Resumen
PASO 3
Terapia basal con insulina en pacientes que no
alcanzan los objetivos
PASO 2
PASO 1
Intervencin en el estilo de vida + metformina
Agregar SU o insulina basal
Intensificar la terapia
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Conclusiones
Un nuevo sentido de urgencia
Intervencin temprana
Capacitacin del paciente
Educacin, automonitoreo, ajuste de tratamiento
Acortar retraso en los cambios de tratamiento
Alcanzar y mantener metas normales de glucemia
Agregar medicamentos, transicin hacia nuevos regmenes de
manera rpida
Cuando los niveles de HbA
1c
sean 7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
HbA
1c
7%
Llamado a la Accin
=
Terapias Menos Validadas
ADA/EASD 2009
Algoritmo ADA/EASD: Nivel 2 (Tx
menos validadas)
ICC = insuficiencia cardiaca congestiva
Llamado a la accin si HbA
1c
es 7%
PASO 3
Estilo de vida +
metformina
+ pioglitazona
+ sulfonilurea
Estilo de vida +
metformina
+ insulina basal
Estilo de vida +
metformina
+ insulina intensiva
PASO 2
Estilo de vida +
metformina
+ Pioglitazoa
No hipoglucemia
Edema/ICC
Prdida sea
Estilo de vida +
metformina + agonista de
GLP-1
No hipoglucemia
Prdida de peso
Nusea/vmito
Nivel 2:
Terapias menos validadas
Al diagnstico:
estilo de vida +
metformina
PASO 1
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203
Nivel 2: Terapias menos validadas
Exenatida o pioglitazona
Cuando existe un mayor riesgo de hipoglucemia
Exenatida
Si el sobrepeso es el principal problema, y
Niveles de HbA
1c
estn cercanos al objetivo (<8.0%)

Si estas intervenciones no son efectivas en alcanzar el objetivo de HbA
1c
,
o no son toleradas
Se puede considerar la adicin de una sulfonilurea

Cuando no se logra el control, las intervenciones de Nivel 2 deben
detenerse e iniciar la insulina basal
Considerarse en escenarios clnicos selectos
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Caractersticas de pioglitazona

Cmo funcionan
Incrementan sensibilidad del msculo, grasa e hgado
a insulina endgena y exgena
Disminucin
esperada de
HbA
1c

0.5 a 1.4%
Eventos
adversos
Ganancia de peso y retencin de lquidos, riesgo
de fracturas, anemia dilucional
Efectos en peso
Incrementa la adiposidad subcutnea
Redistribucin de depsitos viscerales
Efectos CV
Incrementa 2x el riesgo de Insuficiencia cardiaca
congestiva
Mejora el perfil lipdico
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Modestas reducciones en HbA
1c
con pioglitazona, cuando
se agregan a metformina
PIO: Pioglitazona
PL: Placebo
MET: metformina
8.8
9.0
9.2
9.4
9.6
9.8
10.0
10.2
Basal
Fin de estudio
PIO 30mg + MET PL + MET
* p0.005 vs PL + MET
*

p0.005 vs placebo


Einhorn D et al. Clin Ther 2000;22:1395-409.
Las tiazolidinedionas duplican el riesgo de fracturas
en mujeres con DM2
Loke YK, et al. CMAJ 2009;180(1). DOI:10.1503/cmaj.080486.
Dormandy JA, et al. (PROActive) Lancet 2005;366:1279-89.
Kahn SE, et al. (ADOPT) Diabetes Care 2008;31:845-51.
Nissen SE, et al. (PERISCOPE) JAMA 2008;299:1561-73.
Seufert J, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;79:453-60.
Meta-anlisis de 5 estudios controlados aleatorizados
Nmero de fracturas
Estudio Tiazolidinediona Control
Probabilidad de
Riesto (IC95%)
Dormandy et al. 44/870 23/905 2.04 (1.22-3.41)
Kahn et al.

60/645 51/1195 2.30 (1.56-3.39)
Nissen et al. 6/84 0/93 15.48 (0.86-279.18)
Seufert et al.

1/156 1/159 1.02 (0.06-16.44)
Seufert et al.

0/148 1/145 0.32 (0.01-8.03)
Global 111/1903 76/2497 2.23 (1.65-3.01)
0.05 0.2 1 5 20
Probabilidad de Riesgo (IC95%)
Favorece tratamiento Favorece control
Agonistas del Pptido 1 semejante a
glucagon (GLP-1) Exenatida

Cmo funcionan
Potencia la secrecin de insulina estimulada por
glucosa
Reduccin
esperada de
HbA
1c

0.5 a 1% (principalmente disminuyendo la glucosa
postprandial)
Eventos
adversos
Tracto GI: nusea, vmito, diarrea en 30-45% de los
sujetos
Pancreatitis
Efectos en peso
Prdida de peso de ~ 23 kg durante 6 meses
(puede ser resultado de los eventos adversos GI)
Efectos CV Ninguno mencionado
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Insuficiente uso clnico para ser confiable en relacin a seguridad"
Exenatida adicionada a metformina
GPA = glucosa plasmtica de ayuno
C
a
m
b
i
o

r
e
s
p
e
c
t
o

a

l
a

b
a
s
a
l

a

3
0

s
e
m
a
n
a
s

(
%
)

Cambios en HbA
1C

10 mcg 5 mcg
-0.9
-0.8
-0.7
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
0.1
0.2
C
a
m
b
i
o

r
e
s
p
e
c
t
o

a

l
a

b
a
s
a
l

a

3
0

s
e
m
a
n
a
s

(
m
g
/
d
L
)

Cambios en GPA
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
Placebo
0.08
-0.4
-0.78
14.4
-7.2
-10.1
DeFronzo, Diabetes Care 2005;28:1092
Algunos medicamentos no incluidos en el
algoritmo
Glinidas, inhibidores de -glucosidasa, pramlintida, inhibidores de
DPP-4 y rosiglitazona
Baja efectividad como hipoglucemiante
Datos clnicos limitados
Incremento potencial del riesgo de IAM (rosiglitazona)
Sin embargo, pueden ser opciones apropiadas en
pacientes selectos
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Caractersticas de glinidas
* Repaglinida es ms efectiva que nateglinida.

Cmo funcionan
Estimulan la secrecin de insulina
Vida media corta
Reduccin
esperada de la
HbA
1c

~ 1.5%*
Eventos
adversos
Hipoglucemia
Efectos en peso ~ 2 kg de ganancia de peso
Efectos CV Ninguno mencionado
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
En los estudios clnicos, 2545% de los participantes suspendieron el
inhibidor de la -glucosidasa debido a efectos secundarios GI
GPP = glucosa post-prandial
.

Cmo funcionan
la tasa de digestin de polisacridos en el
intestino delgado (disminuyen los niveles de GPP
sin causar hipoglucemia)
Reduccin
esperada de la
HbA1c
0.5 a 0.8%
Eventos
adversos*
Sntomas: Flatulencia y distensin abdominal
Efectos en peso Efecto neutro en peso
Efectos CV
Reportes de reduccin de evolucin severa en un
estudio clnico
Caractersticas de inhibidores de
-glucosidasa
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:486494.
Caractersticas de pramlintida*

Cmo funciona
Anlogo sinttico de la amilina
Inhibe produccin de glucagon de manera
dependiente a la glucosa (efecto en GPP)
Reduccin
esperada de
HbA1c
0.5 a 0.7%
Eventos
adversos
Efectos GI (nusea)
Seguridad a largo plazo: no establecida
Efectos en peso
Prdida de peso ~ 11.5 kg en 6 meses
(puede ser debido a efectos GI)
Efectos CV Ninguno mencionado
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
(*no disponible en Mxico)
Caractersticas de DPP-4*
sitagliptina, vildagliptina
Cmo funcionan Inhiben la degradacin del GLP-1 endgeno
Reduccin
esperada de
HbA1c
0.5 a 0.8%
Eventos
adversos
infecciones del tracto respiratorio superior
Seguridad a largo plazo no establecida
Efectos en peso Neutro
Efectos CV Desconocidos
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
*(inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4)

Caractersticas de rosiglitazona
El consenso advierte contra del uso de rosiglitazona

Cmo funciona
Incrementa la sensibilidad en msculo, grasa e
hgado ante la insulina endgena y exgena
Reduccin
esperada de
HbA1c
0.51.4%
Eventos
adversos
Ganancia de peso y retencin de lquido, riesgo de
fractura
Efectos en peso
Incrementa la adiposidad subcutnea
Redistribucin de depsitos viscerales
Efectos CV
Incrementa 2x el riesgo de ICC
Potencial incremento en el riesgo relativo
de Infarto del Miocardio (30 40%)
ICC = insuficiencia cardiaca congestiva Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Las terapias menos validadas deben ser consideradas
en casos seleccionados

Las terapias bien validadas son la ruta
teraputica preferida para la mayora de los
pacientes con Diabetes tipo 2
Conclusiones
Taller de Insulinizacin
Caso Clnico
Manejo de Dispositivos

Caso Clnico
Primera Visita
Mujer de 51 aos de edad

Antecedentes
Hace 10 meses le determinaron su glucosa y los
resultados fueron de 115 mg/dL

La enfermera que le realiz la prueba le dijo que
no estaba bien pero ella no le dio importancia

Desde hace 3 meses se ha sentido mal, con mucha
somnolencia
Primera Visita

Interrogatorio
Astenia y somnolencia
Aumento de peso 2-3 kg/ao despus de los 45 aos
Sedentaria
Exploracin Fsica
Peso: 92 kg
Talla: 163 cm
Circunferencia abdominal: 105 cm
IMC: 34.7
Edema en miembros plvicos
Resultados de laboratorio
Glucosa plasmtica de ayuno:
1: 166 mg/dL
2: 183mg/dL
HbA
1c
: 8.1%
Colesterol total: 210 mg/dL
C- HDL: 35 mg/dL
Triglicridos: 257 mg/dL
Pregunta para discusin del grupo
Cul es el diagnstico de la paciente ?
Diagnstico
Obesidad Grado II
Diabetes Mellitus tipo 2
Dislipidemia
Sndrome
Metablico
Pregunta de discusin
Qu tratamiento recomendara en
esta paciente?
Algoritmo ADA/EASD: paso 1
En el diagnstico
PASO 1
Estilo de vida
+
metformina
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Glucosa de ayuno de 183 mg/dL
Cambio de estilo de vida y metformina
Cambios en la alimentacin para estimular la
prdida de peso
Actividad fsica con regularidad
Metformina 500 mg c/12 h y se incrementa la
dosis hasta 1500 mg en un perodo de 2 meses
ya que la paciente no toler dosis superiores por
irritacin gstrica


Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
La dosis de metformina * debe ser incrementada
gradualmente durante 1-2 meses
Si hay efectos GI, disminuya a
la dosis previa e intente
incrementar la dosis
posteriormente
Si es bien tolerada,
incremente la dosis a
850mg x2,
1,000mg x2
INCREMENTA
1

a

2

m
e
s
e
s

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Inicia con
500 mg x1 x2,
850 mg x1
INICIA
Si hay efectos GI, disminuya
a la dosis previa e intente
aumentar la dosis
posteriormente
DOSIS MAX
Dosis mxima efectiva:
Generalmente 850 mg x2
Puede ser hasta 1,000 mg x2
Beneficio modesto hasta 2,500mg
5-7 das
* Se puede administrar una formulacin de larga accin una vez al da
3 Meses despus
La paciente regresa a consulta con:

Peso: 90 Kg (Peso anterior: 92 Kg)
Glucosa de ayunob: 152 mg/dL
HbA1c: 7.6 %

Se ha apegado al plan de alimentacin aunque en ocasiones come
algn antojito y camina todos los das cuando sale de trabajar

Qu recomendara para mejorar el control de la paciente
en esta ocasin?
Algoritmo ADA/EASD: paso 2
Al diagnstico:
estilo de vida
+
metformina
PASO 1
Estilo de vida
+ metformina
+ insulina basal
PASO 2
HbA
1c
7%
Estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea
HbA
1c
7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Cuando la HbA1c >8.5%, se recomiendan medicamentos con mayor efectividad y rapidez hipoglucemiante (Insulina)
o inicio ms temprano de terapia combinada
Se decidi en consulta:


Enfatizar en los cambios de estilo de vida

Aadir al tratamiento una sulfonilurea:


Como la paciente tiene problemas de obesidad se decidi iniciar
con Glimepirida 2 mg que se ajust a las 2 semanas segn
monitoreo a 4 mg.


Inicio y Ajuste de dosis con Glimepirida




1-2 mg de glimepirida
por 1 2 semanas
3 mg de glimepirida
por 1 2 semanas
GPA100mg/dL
GPA 100mg/dL
4 mg de glimepirida
por 1 2 semanas
HbaA1c 7%
Glimepirida/
Metformina
GPA < 100mg/dL

Mantener la dosis
y repetir el
control cada mes
Con metformina
Con otras
combinaciones
Despus de 3 meses
La paciente regresa a consulta con:

Peso: 87 Kg
Glucosa de ayuno: 93 mg/dL
HbA1c: 6.8 %
TG: 148 mg/dL
Colesterol-HDL: 38 mg/dL
Colesterol total: 202 mg/dL





Despus de 2 aos
La paciente no acudi a su consulta subsecuente, ya que por
cuestiones familiares cambi de residencia

Acude a consulta despus de 2 aos, refiere perdida de peso 4 Kg,
peso actual: 83 Kg, continua con el medicamento establecido
(Glimepirida/metformina), pero se ha sentido muy cansada, por lo
toma un multivitamnico que le recomendaron sin notar mejora.

Trae resultados de laboratorio:
Glucosa de ayuno: 232 mg/dL
HbA1c: 8.9 %

Qu tratamiento recomendara en este caso?
Algoritmo ADA/EASD: paso 2
INICIO DE INSULINA
Al diagnstico:
estilo de vida
+
metformina
PASO 1
Estilo de vida
+ metformina
+ insulina basal
PASO 2
HbA
1c
7%
Estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea
HbA
1c
7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
El mdico decidi adicionar insulina glargina,
10 unidades en la noche que fue titulando segn
los niveles de Glucosa Plasmtica de ayuno
requiriendo 24 unidades.

Una manera sencilla de agregar y
ajustar la insulina basal
GPA, glucosa plasmtica en ayuno
Iniciar con una inyeccin nica de insulina basal
revisar
GPA
diario
En un evento de hipoglucemia o
GPA <70 mg/dL
Reduzca insulina de la noche
en 4 unidades, o un 10% si
>60 unidades
Al acostarse o por la maana con insulina de accin prolongada o
Al acostarse, con insulina de accin intermedia
Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
INICIAR
Incrementar 2 unidades cada 3 das hasta
que GPA sea (70130 mg/dL)
Si GPA es >180 mg/dL, incremente dosis en
4 unidades cada 3 das
AJUSTAR
Continuar regimen y
revisar HbA
1c
cada 3 meses
VIGILAR
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Despus de 3 meses
Llega a consulta con:
GPA: 98 mg/dL
Hemoglobina glucosilada de 7.4 %

Est controlada la paciente?

Cul sera tu recomendacin?
Algoritmo ADA/EASD: Paso 3
Intensificar terapia con insulina
Al diagnstico:
estilo de vida +
metformina
PASO 1
Estilo de vida +
metformina
+ insulina basal
Estilo de vida +
metformina
+ sulfonilurea
PASO 2
Nivel 1: Terapias bien validadas
Estilo de vida +
metformina
+ insulina intensiva
PASO 3
HbA
1c
7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Intensificar insulina si HbA
1c
an es 7%
La ADA/EASD recomienda ajuste de insulina prandial, para
intensificar el rgimen de insulina basal
Si glucosa plasmtica en ayuno (GPA) est en objetivo pero la HbA
1c
es 7%, revisar
glucosa sangunea antes de la comida, cena y al acostarse
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Si glucosa sangunea pre-acostarse
est fuera de rango...
Si glucosa sangunea pre-comida
est fuera de rango...
o
Si glucosa sangunea pre-cena
est fuera de rango...
o
Agregar








Adicionar insulina de
accin corta o rpida en
el desayuno
Adicionar insulina NPH en el
desayuno o una insulina de
corta o rpida accin en la
comida
Adicionar una insulina de
corta o rpida accin en la
cena
Se le indica monitoreo preprandial y se
interroga a la paciente sobre sus hbitos de
alimentacin, por lo que nos refiere su
alimento ms abundante es la comida
principal (medioda)
Automonitoreo
Antes del
desayuno
mg/dL
Antes de la
comida
mg/dL
Antes de la
cena
mg/dL
A la hora de
dormir
mg/dL
LUN
83 138 156 80
MAR
94 118 180 88
MIR
98 122 192 112
JUE
100 98 176 120
135
Inicio y ajuste de insulina prandial
Puede iniciarse con ~4 unidades
Ajustar con 2 unidades cada 3 das hasta que la glucosa
plasmtica se encuentre en rango
Cuando se inicia la insulina prandial, se deben
descontinuar los secretagogos de insulina (SU o glinidas)
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Se decide iniciar con 4 unidades
de un anlogo de accin rpida (Insulina glulisina)
antes de comida

Que fue titulando segn monitoreo hasta llegar a
una dosis de 10 unidades

Se mantiene comunicacin con la paciente
OPAL: Una inyeccin de glulisina
(en el desayuno o la comida principal) + glargina una vez al da
produce mejora significativa de HbA1c
Poblacin por protocolo.
La comida principal se
define como la comida con
la mayor excursin de GS 2
horas postprandial.
Reduccin global
de HbA
1c

0.33%
Fin de estudio
Valor basal
p=NS
0.0
6.0
7.0
8.0
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
(n=162) (n=154) (n=316)
H
b
A
1
c

(
%
)

7,35
7,29
7,32
7,03
6,94
6,99
Desayuno Comida principal Global
Lankisch M, y cols. Diabetes Obesity y Metabolism 2008; 10: 1178-1185
3 meses despus
La paciente tiene los siguientes resultados
HbA
1c
:6.6 %
GPA: 88 mg/dL
Glucosa antes de comida: 122 mg/dL
Glucosa antes de cena: 118 mg/dL
Glucosa antes de acostarse: 128 mg/dL
Una aproximacin lgica escalonada
Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.
Basal plus
Basal +
1 prandial
I nsulina basal
Una vez al da
(Tratamiento
hasta objetivo)
Basal plus
Basal +
2 prandial
Basal Bolo
Basal +
3 prandial
Estilo de vida
+
metformina
SU
HbA
1c
7.0%, FBG en objetivo
PPG 160 mg/dL
HbA
1c
7.0%
Tiempo
Recuerda.. SIEMPRE
Inicia
Ajusta
Agrega y
Controla
Hasta lograr la meta

HbA1c < 7 %
Manejo de Insulinas:
Viales, Cartuchos,
Dispositivos, Jeringas
y Agujas
Presentaciones de Insulina
Cartucho
Vial
Dispositivos de Aplicacin
Optipen Pro 1
2003 en adelante
Optipen (azul)
2008 en adelante
Dispositivos sanofi-aventis
Autopen 24 (azul)
2007 en adelante
Autopen 24 (verde)
2007 en adelante
Dispositivos sanofi-aventis
Agujas para aplicacin de
insulina
0.25 x 6 mm


Grosor y longitud de la aguja
0.33 mm x 12.7 mm 0.25 mm x 8 mm

CALIBRE
LONGITUD
Longitud de Ajugas
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2007;15(2): 75-103
Sitios de Aplicacin (subcutnea)
Abdomen
Piernas (muslos)
Brazos
Glteos
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2007;15(2): 75-103
Tcnica de aplicacin de insulina
Lavado de manos




Agitar ligeramente la
insulina (no aplica para
glargina)
Tcnica de aplicacin de insulina
Introducir aire al frasco (vial), de
acuerdo a la dosis de insulina
prescrita
p.ej: Si la dosis es 10 unidades de
insulina, se deben inyectar primero 10
unidades de aire al frasco.

Extraer la dosis de insulina
correspondiente

No aplica para cartucho, por que se
bota el tapn de goma.
Tcnica de aplicacin de insulina
Elegir el pliegue para hacer la
aplicacin.
p.ej: Si la aplicacin es el brazo,
se puede obtener el pliegue
recargndonos en alguna pared o
silla.

Introducir la aguja dentro del
pliegue (sin soltarlo) en forma
recta (90 ) para adultos o
ligeramente inclinada (45) para
nios y personas delgadas.
Tcnica de aplicacin de insulina
Hacer la aplicacin de insulina
presionando el mbolo de la
jeringa hasta el tope.



Esperar entre 10 y 15 segundos
con la aguja dentro de la piel para
permitir la introduccin de insulina
al tejido subcutneo.
No frotar el sitio de
aplicacin posteriormente


Retirar la aguja o dispositivo
Tcnica de aplicacin de insulina
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2007;15(2): 75-103
Tcnica de aplicacin de insulina
Permtenos estar
Un solo nmero 01-800-123-4141