MANEJO Y TRATAMIENTO DEL

NIO CON FIEBRE

CARLOS MOLERO ALFONSO
R2 MFyC
TEMPERATURA CORPORAL
Ritmo circadiano: menor por la madrugada-maana, aumenta por la tarde
noche.
Temperatura externa (36,80,4C):
Sublingual, CAE: 37.5C.
Axila, ingle: 37C.
Temperatura interna (37,8C):
Recto: 38C.







Tipo de termmetro Fiabilidad
Termmetro de mercurio Muy alta
Termmetro digital Muy alta
Termmetro timpnico Intermedia
Termmetro de papel para medir la temperatura cutnea Escasa/nula
Termmetro desechable Escasa/nula
MECANISMO DE LA FIEBRE
Microorganismos invasores generan sustancias (pirgenos exgenos)
Fagocitos (neutrfilos y macrfagos) generan pirgenos endgenos (IL-1).

Estimulacin intracerebral de formacin de PG-E.
Regin OVLT (organum vasculosum laminae terminalis) en la zona
preptica de la regin hipotalmica, posee una BHE muy fina y capaz de
ser atravesada por IL-1.

Centros termorreguladores hipotalmicos: inhibicin de las neuronas
sensibles al calor reajuste del termostato natural (set-point) superior a
los 37C basales FIEBRE: doble efecto beneficioso:
La respuesta inmune es ms efectiva e intensa a Tras >37C y las
clulas del organismo estn ms protegidas frente a efectos 2os de las
citoquinas.
La mayora de microorganismos invasores crecen peor a temperaturas
ms altas (efecto bacteriosttico).




FIEBRE EN LA CONSULTA
Motivo frecuente de consulta (ansiedad asociada de los padres), un 65% de los <s 2
aos consultan por un proceso febril agudo (hasta un 75% con Tra <39C) en muchos
de los casos se trata de un proceso viral autolimitado.
Fiebre aguda o de reciente comienzo: elevacin brusca de la Tra axilar por encima de
38C o de la rectal por encima de 38,5C.
Fiebre prolongada o continua: aquella que aparece todos los das sin que haya
periodos de Tra normal, en nios si dura ms de 7-10 das.
Fiebre recurrente o cclica: alternancia de episodios de fiebre con Tra normal.
Fiebre de origen desconocido (FOD): proceso febril que cumpla:
Tra 38C objetivada (comprobada por un personal sanitario).
Ms de 3 semanas de duracin.
Ausencia de diagnstico tras una semana de estudio (ambulatorio u hospitalario).
Hipertermia fisiolgica (especialmente en lactantes): exceso de abrigo, ambiente
trmico elevado, escaso aporte de lquidos, alimentacin hiperconcentrada
Fiebre ficticia (especialmente adolescentes o nios pequeos provocada por los
padres): sospechar ante fiebre no asociada a taquicardia, escalofros o sudacin,
indiferencia del paciente o los padres y analticas normales (usar preferiblemente
termmetros elctricos, ms difciles de manipular). Riesgo de realizar mltiples
pruebas diagnsticas y tratamientos innecesarios.
FIEBRE EN LA CONSULTA
Una de las mayores preocupaciones es que la fiebre est causada por un
cuadro sptico, especialmente cuando no hay foco conocido:
Tra > 40,5C tiene alta especificidad (prxima al 100%) de que la fiebre
sea de origen bacteriano, pero tiene muy baja sensibilidad (muchas
infecciones bacterianas tendrn Tras <s).
Slo Tras >s 40C en nios sin foco presentan riesgo de bacteriemia
(en nios con foco el riesgo de bacteriemia es prcticamente nulo).
Fiebre sin foco: <7das cuya etiologa no aparece tras una adecuada
historia clnica y exploracin fsica.
Fiabilidad de los padres en la valoracin de hijo febril: la ansiedad hace
que los padres tiendan a sobreestimar la gravedad de sus hijos cuando
estn con fiebre en un 50% de los casos (McCarthy y cols. 1990).

EVALUACIN DEL NIO CON FIEBRE
Anamnesis general: antecedentes familiares y personales (prematuridad,
enfermedades crnicas, inmunodeprimidos), vacunas, factores ambientales
predisponentes (guardera, padres fumadores), viajes, uso de frmacos





Principales fcos que pueden producir fiebre.

Edad :
Recin nacidos (<s 3 meses): grupo de alto riesgo, con frecuencia
presentan infecciones graves y su manejo debe ser hospitalario.
Nios mayores y adolescentes (>s 3 aos): alta frecuencia de que el
proceso infeccioso tenga un foco definido.
Lactantes (3 meses-3 aos): la fiebre suele ser por una infeccin
respiratoria o una ITU aunque siempre hay que descartar una bacteriemia
o una infeccin grave.
Antibiticos Penicilinas y Cefalosporinas
Anticonvulsivantes Carbamacepina, Fenitoina
Antineoplsicos Bleomicina, Citarabina, L-asparaginasa
Cardiovasculares Hidralacina, Metildopa, Quinidina
Colirios Fiebre inducida por atropina tpica
Tiempo de evolucin de la fiebre: pocas horas de evolucin , BEG y
exploracin fsica normal no suele representar un proceso grave (en las
1as 48h se suele llegar al diagnstico). Especialmente en lactantes con
fiebre sin foco la observacin de la evolucin es bsica.
Sntomas acompaantes: cefalea, vmitos, dolor abdominal, mialgias(en
ocasiones causados por la propia fiebre: pueden desorientar).
Efecto antipirtico: la respuesta a antipirticos no es indicativa de mayor o
menor gravedad, pero si es importante si existe mejora en los periodos
antipirticos (en caso contrario cabe ser un proceso grave), as mismo hay
que considerar que la fiebre alta puede alterar falsamente el estado
general, mejorando ste al bajar la temperatura.
Hallazgos fsicos:
En nios de 3 meses con bacteriemia la exploracin puede ser poco
significativa.
En <s de 3 meses con meningitis, la rigidez de nuca y el abombamiento
de la fontanela estn ausentes en el 50%.
Signos clnicos de gravedad: taquipnea con quejido, piel moteada o
pobre perfusin, disminucin del tono, aletargamiento, irritabilidad.


Importante medir la FC y la FR: taquicardia + taquipnea + fiebre
definen el Sd de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).









Valores de SIRS en la infancia. Fischer y Fanconi. Intensive care in childhood.

Edad FR (resp/min) FC (latidos/min) Tra (C) Leucocitos
/mm3
<1mes >60 >190 >38 <35.5 >20.000;<4.000
25% cayados
1-12 meses >45 >160 >38.5 <36 >15.000;<4.000
20% cayados
1-2 aos >40 >140 >39 <36 >15.000;<4.000
15% cayados
2-5 aos >35 >130 >39 <36 >15.000;<4.000
15% cayados
5-12 aos >30 >120 >38.7 <36

>15.000;<4.000
15% cayados
12-15 aos >25 >100 >38.5 <36

>15.000;<4.000
10% cayados
Valoracin del estado general:
Valoracin del estado general en nios de 3m-3a: escala de gravedad
de Yale (YOS)








S 77%, E 88%, VPN 97%.

Puntuacin >16 indica un riesgo del 92% de presentar una infeccin bacteriana grave, <10 el
riesgo es slo del 3%.

Datos de
observacin
Normal
Puntuacin: 1
Alteracin moderada
Puntuacin: 3
Alteracin grave
Puntuacin: 5
Calidad del llanto Fuerte Quejumbroso Dbil/agudo
Interaccin con los
padres
Llanto breve/ausente Llanto intermitente Llanto inconsolable
Estado sueo-vigilia Alerta Tendencia al sueo No despierta
Coloracin de la piel Normal Cianosis/palidez acra Plido/grisaceo
Estado de hidratacin Buena Mucosa seca/pastosa Signo del pliegue
Respuesta social Atento/contento Atencin breve inexpresivo
Valoracin del estado general en nios <s de 3m: escala de valoracin
del lactante pequeo (YIOS)






S 76%, E 75%, VPN 96%.

Una puntuacin de 3 supone una probabilidad de infeccin bacteriana
grave del 4%.
til en lactantes con meningitis bacteriana o bacteriemia, pero no en
ITUs. Por ello en nios muy pequeos es preciso realizar adems
analtica (protocolo de Philadelphia y escala de Rochester: dificil de
realizar en AP).
Datos de observacin Normal
Puntuacin: 1
Afectacin moderada
Puntuacin: 3
Afectacin grave
Puntuacin: 5
Afectividad Sonre/no irritable Irritable, cosolable Irritable inconsolable
Esfuerzo respiratorio Normal Taquipnea >60 rpm
Quejido
Distress respiratorio
Apnea
Perfusin perifrica Piel rosada
Extremidades calientes
Piel moteada
Extremidades fras
Palidez
Shock
Protocolo de Philadelphia :








S 98%, VPN 99%

Los lactantes que cumplen los criterios clnicos y analticos, pueden ser
enviados a domicilio sin antibiticos, para ser reevaluados a las 24-48
horas (99% de posibilidades de no tener una enfermedad bacteriana
grave).
Prueba Resultado normal
Hemograma <15.000 leucocitos/l
CBN <0,2 (cociente entre cayados y neutrfilos)
Anlisis de orina <10 leucocitos/campo
Ausencia de bacterias en la tincin de Gram
Puncin lumbar <8 leucocitos/l
Ausencia de bacterias en la tincin de Gram
Rx torax Ausencia de signos de infiltrado discreto
Examen de heces Escasos leucocitos en la extensin o ausencia de ellos
Protocolo de Rochester:
Previamente sanos
No aspecto txico
No infeccin focal bacteriana en la exploracin fsica
Screenings de laboratorio negativos:
- Leucocitos sanguneos entre 5.000 y 15.000
- < de 1.500 cayados por mm
3

- Sedimento de orina con menos de 5 leucos/campo
- Heces con menos de 5 leucos/campo si existe diarrea
Si cumple todos los criterios la posibilidad de tener una infeccin
bacteriana grave es de 1,1% y el nio puede ser controlado
ambulatoriamente con reevaluacin a las 24-48h.

Las escalas no pueden sustituir al ojo clnico del mdico, no siempre
estn disponibles y necesitan dedicacin y tiempo.

ACTITUD ANTE EL NIO CON FIEBRE AGUDA
Nios <s de 3 meses deben ser derivados a hospital para evaluacin segn
los protocolos antes descritos.
Nios de 3m-3a: debe hacerse una valoracin del estado general segn
escala de Yale (YOS):
Aspecto txico derivar a hospital para estudio de sepsis y
antibiticos parenterales.
No aspecto txico:
Cuadro vrico tratamiento sintomtico.
Foco bacteriano tratamiento especfico.
Fiebre sin foco:
Tra <39C: no son necesarias pruebas complementarias
antipirticos y control en 24-48h.
Tra >39C valorar pruebas complementarias:
Hemograma, hemocultivo y PCR (sobre todo si la fiebre >
4 das):
Leucos <15.000, NT <10.000 y PCR <7 control 24h.
Leucos >15.000, NT >10.000 y/o PCR >7
antibitico emprico hasta resultados del
hemocultivo (amoxicilina 80-100 mg/kg/da VO en 2-
3 dosis).
Tira de orina y urocultivo (sobre todo si fiebre > 2 das y
nios <s 6m y nias < 1-2a).
Rx torax: no generalmente indicada (la probabilidad de
neumona oculta en lactante febril es baja y la ausencia
de tos la hace muy improbable).
Puncin lumbar: ?.

ACTITUD ANTE EL NIO CON FIEBRE PROLONGADA (> 7-10 DAS)
La mayora se deben a formas de presentacin atpica de enfermedades
infecciosas o a procesos que tardan en resolverse.
Infecciosas 27%, neoplasias 23%, enfermedades del tejido conjuntivo
17%, miscelanea 21%, sin diagnstico 13%.

Requiere historia clnica completa (viajes, consumo de alimentos,
exposiciones ambientales) y exploracin fsica exhaustiva (piel y
mucosas, ojos, sistema locomotor, aparato digestivo, adenopatas)
repetida diariamente (suelen aparecer nuevos hallazgos):
lceras orales LES, vasculitis, Crohn
Uveitis enfermedad del tejido conjuntivo, vasculitis.
Dolor seo osteomielitis.
Coriorretinitis CMV, sfilis, toxoplasmosis.


Pruebas complementarias dirigidas segn hallazgos encontrados.

ACTITUD ANTE EL NIO CON FIEBRE RECURRENTE O CCLICA
Pensar en las enfermedades tpicas de fiebre recurrente:
Brucelosis.
Fiebre Q.
Paludismo (viajeros y emigrantes).
Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis).
Fiebres recurrentes hereditarias:
Fiebre mediterranea familiar.
Hiperinmunoglobulinemia D.
Sd de fiebre peridica.
Fiebre recurrente autosmica dominante.

ACTITUD ANTE EL NIO CON FOD
En un 25% no suele establecerse ningn diagnstico y la fiebre desaparece
espontaneamente.
El tratamiento debe ser exclusivamente con antipirticos, en ningn caso
emprico con antibiticos hasta que se haya encontrado la etiologa
(pueden enmascarar el diagnstico).
Causas ms frecuentes de FOD:
Infecciosas:
Infecciones localizadas (ORL: sinusitis, mastoiditis, adenitis cervical, absceso periamigdalino,
absceso dentario), Neumona, ITU.
Virales: VEB, CMV, hepatitis
Bacterianas: Fiebre Q, fiebre tifoidea, sfilis, TBC, E. Lyme, meningococo
Parasitarias: Paludismo, triquinosis, tripanosomiasis
No infecciosas:
Neoplasias: leucemia, linfomas, histiocitosis X
Endocrinas: hipertiroidismo, diabetes inspida
Colagenosis: hipergammaglobulinemia, Behcet, Crohn, LES, Kawasaki, PAN


Historia cnica y examen fsico exhaustivo.
Deben realizarse las pruebas complementarias con mayor probabilidad de
proporcionar rpidamente el diagnstico definitivo (si el paciente presenta
BEG podrn realizarse ambulatoriamente):
Hemograma completo y extensin de sangre perifrica.
VSG y Proteina C-reactiva.
BQ: perfil heptico y renal, LDH.
Igs.
Sto y urocultivo.
Hemocultivo (al menos 2).
Mantoux, Rx torax y prueba de la tuberculina.
Serologas infecciosas (VEB, CMV, hepatitis A, B y C, VIH, brucelosis,
toxoplasmosis).
Rx senos paranasales, mastoides y/o abdomen.
Frotis farngeo, cultivo de exudados y heridas.
Sangre oculta en heces, coprocultivos, parsitos y huevos en heces.
FR y ANA.
Se pueden estudiar de forma ambulatoria:
Fiebre sin petequias.
Nios sin signos de gravedad.
Precisan derivacin a hospital:
Mal estado gral (independientemente del tiempo de evolucin y sobre
todo si es < 2 aos).
< 3 meses con Tra rectal 38,5C o axilar 38C independientemente
del tiempo de evolucin.
Fiebre con petequias.
Fiebre en nio con patologa crnica, neoplasia, neutropenia o SIDA.
Fiebre de origen nososcomial o que comienza poco tiempo despus de
una ciruga o proceso instrumental.




TRATAMIENTO DEL NIO CON FIEBRE
La fiebre por si misma no daa al nio, no se debe insistir en la
administracin continua de antitrmicos, hay que tratar al paciente, no al
valor numrico de la fiebre.
Indicaciones del tratamiento sintomtico de la fiebre:
Nios con afectacin importante del estado general con Tras altas (>
39-40C).
Nios entre 3 meses y 5 aos (> R de deshidratacin y convulsiones
febriles).
Antecedentes de convulsiones febriles (aunque ningn antipirtico ha
demostrado eficacia en prevenir recurrencia de convulsiones febriles).
Nios con riesgo de complicaciones o secuelas.
Nios con enfermedad grave (cardiopata, neumopata,
inmunodeprimidos).
Medidas generales: buena hidratacin VO, no forzar alimentacin
(aconsejado suplemento de HC como bebidas azucaradas), evitar exceso
de ropa de abrigo y cama.
Tratamiento farmacolgico:
Medidas fsicas: enfriamiento externo, evitar las friegas de alcohol y los
baos de agua fra.
Tratamiento farmacolgico:
Ibuprofeno:
AINE que inhibe la sntesis de PGs en SNC y SNP, se absorbe en
tracto GI, alcanza concentracin mxima a las 2h, se metaboliza en
hgado y el 90% se excreta en orina como metabolito.
Dosis 5-10 mg/kg/6-8h.
Efectos adversos (raros en tratamientos cortos) GI: gastritis,
dispepsia, nauseas y vmitos. Puede potenciar la prdida de
lquidos asociada a la fiebre (CI si existe deshidratcin).
Efecto antitrmico mayor en la primera dosis que no se mantiene
en dosis repetidas.


Paracetamol:
Derivado paraaminofenlico que inhibe la formacin de PGs
exclusivamente a nivel cerebral, carece de accin antiinflamatoria.
Se absorve en tracto GI, alcanza concentracin mxima a los 30-60
minutos, se metaboliza en hgado, Vm de 2h (mayor en el periodo
neonatal), va rectal su absorcin es ms lenta y alcanza
concentraciones inferiores.
Dosis: 10-15 mg/kg/4h.
Efectos adversos (raros en tratamientos cortos): hipersensibilidad
y hepatotoxicidad por sobredosis.
Las dosis teraputicas en ayunas o con alcohol (jarabes) pueden
ser txicas: pueden aumentar la produccin de metabolitos
txicos.
Metamizol/Dipirona:
Derivado de pirazolonas con actividad analgsica y antitrmica. Se
absorve VO y va rectal, inicia aciin a los 30 minutos y persiste a las 6
horas.
Dosis 10-15 mg/kg/6-8 horas.
Efectos adversos: agranulocitosis (rara, nunca descrita en nios).

Alternacia de antipirticos: NO ACONSEJADA.
No ha demostrado mayor eficacia.
Ha demostrado que puede aumentar los errores en la dosificacin.

BIBLIOGRAFA
Del Castillo Marn, F; Actualizacin en manejo y tratamiento sintomtico
del nio con fiebre.
Gonzalez Requejo , Saavedra Lozano J. Nio febril: fiebre sin foco fiebre
prolongada, fiebre en el nio viajero. Tratamiento antitrmico. En: AEPap
ed. Curso de Actualizacin de Pediatra 2008. Madrid: Exlibris ediciones;
2008. p. 347-359.
Impacto. Vol. 1 n 9 Noviembre 2008. Paracetamol ms ibuprofeno para el
tratamiento de la fiebre en nios: no de manera indiscriminada.
Protocolo Urgencias Pedatricas HUSD. Ferrs F, Gil J.A. Agosto 2006.
Fiebre sin foco.