HIPERGLIKEMIA

Kelompok 6
Definisi
Hiperglikemia adalah keadaan dimana kadar
gula darah melonjak atau berlebihan, yang
akhirnya akan menjadi penyakit yang disebut
Diabetes Melitus
Hiperglikemia merupakan keadaan
peningkatan glukosa darah dari rentang kadar
puasa normal 80 90 mg / dl darah, atau
rentang non puasa sekitar 140 160 mg /100
ml darah ( Elizabeth J. Corwin, 2001 )

Etiologi
Hiperglike
mi
faktor
herediter
atau
genetic
Kerusakan
secara
kimiawi sel
beta pulau
langerhans
Obesitas
Faktor
imunologi
Penyakit
dan infeksi
pada
pankreas
Penyakit
kritis
Stress
fisiologi
Klasifikasi
Hiperglikemia
Ketoasidosis
diabetic (KAD)
Status
hiperosmolar
hiperglikemik (SHH)
ditandai dengan
hiperglikemia,
hiperketonemia, dan
asidosis metabolik.
ditandai dengan
hiperglikemia,
hiperosmolaritas, dan
dehidrasi tanpa adanya
ketoasidosis.
P
a
t
o
f
i
s
i
o
l
o
g
i

Pada KAD
Hormon
kontraregulasi
Lipolisis
oksidasi asam
lemak di dalam
hati menjadi
bahan keton
pelepasan
lemak bebas ke
dalam sirkulasi
dari jaringan
adiposa
Ketogenesis
Ketonemia,
ketosuria,
asidosis
metabolik
Defisiensi insulin
absolut / relatif
Penggunaan
glukosa
Glikogenolisis
Glukoneogenesis
HIPERGLIKEMI
Osmolalitas
serum
Diuresis
osmotik
Glukosuria
Perpindahan
cairan dari
intrasel ke
ekstrasel
Dehidrasi
seluler
Volume
sirkulasi
Hemokonsentrasi
Polidipsi
Poliuria
Kehilangan
elektrolit
Manifestasi Klinis
KETOASIDOSIS DIABETIK HIPEROSMOLAR NON KETOTIK
1. Pasien menderita diabetes tipe 1, diabetic yang
tergantung pada insulin
2. Pasien biasanya berusia <40 tahun
3. Awitan insidensial
4. Gejala-gejala meliputi :
a. Mengantuk, kompos metis-koma
b. Poliuria selama 2 hari sampai 2 minggu sebelum
gejala klinis timbul
c. Hiperventilasi dengan kemungkinan pola
pernapasan Kussmaul, napas bau aseton
d. Penipisan volume sangat berlebihan (dehidrasi,
hipovolemi)
e. Glukosa serum 300 mg/dl sampai 1000 mg/dl
f. Nyeri abdomen, muntah, mual, dan diare

1. Pasien menderita diabetes tipe 2 dan mungkin ditangani
dengan diet saja, diet dan agen hipoglikemik, atau diet &
terapi insulin
2. Pasien biasanya berusia > 40 tahun
3. Awitan biasanya cepat
4. Gejala-gejala meliputi :
a. Agak mengantuk, insiden stupor atau sering koma
b. Poliuria selama 1 sampai 3 hari sebelum gejala klinis
timbul
c. Tidak ada hiperventilasi dan tidak ada bau napas
d. Penipisan volume sangat berlebihan (dehidrasi,
hipovolemia)
e. Glukosa serum mencapai 600 mg/dl sampai 2400
mg/dl
f. Kadang-kadang terdapat gejala gastrointestinal
g. Hipernatremia
h. Kegagalan mekanisme haus yang mengakibatkan
pencernaan air tidak adekuat

KETOASIDOSIS DIABETIK HIPEROSMOLAR NON KETOTIK
g. Hiponatremia ringan
h. Polidipsia selama 1 sampai 3 hari
i. Osmolalitas serum tinggi
j. Kerusakan fungsi ginjal
k. Kadar HCO3 lebih dari 16mEq/L
l. Kadar CO2 kurang dari 10 mEq/L
m. Celah anion lebih dari 7 mEq/L
n. Hipokalemia berat
o. Terdapat ketonemia (urin-serum)
p. Asidosis sedang sampai berat
q. Angka kesembuhan tinggi
r. Anion gap tinggi >12
s. pH arteri <>
i. Osmolaritas serum tinggi >320 dengan
gejala system saraf pusat minimal
(disorientasi, kejang setempat)
j. Kerusakan fungsi ginjal
k. Kadar HCO
3
kurang dari 10 mEq/L
l. Kadar CO
2
normal
m. Celah anion kurang dari 7 mEq/L
n. Kalium serum biasanya normal
o. Tidak ada ketonemia / ringan
p. Asidosis ringan
q. Angka kematian tinggi
r. Anion gap <>
s. pH arteri >7,3
Pemeriksaan Medis
KETOASIDOSIS DIABETIK
Pemeriksaan Fisik Temuan Laboratorium
1. Hipotermia sering ditemukan pada KAD. Adanya
panas merupakan tanda adanya infeksi dan harus
diawasi
2. Hiperkapnia atau pernafasan kussmaul, berkaitan
dengan beratnya asidosis
3. Takikardia sering ditemukan, namun tekanan
darah masih normal kecuali terjadi dehidrasi yang
berat
4. Napas berbau buah
5. Turgor kulit menurun, beratnya tergantung dari
beratnya dehidrasi
6. Hiporefleksia (akibat hipokalemia)
7. Pada KAD berat dapat ditemukan hipotonia,
stupor, koma, gerakan bola mata tidak
terkoordinasi, pupil melebar dan akhirnya
meninggal
8. Tanda lainnya sesuai dengan penyakit/factor
pencetus

1. Glukosa serum biasanya di atas 300 mg/dl.
2. Kadar aseton serum meningkat 3-4 kali dari kadar
asetoasetat, namun berbeda dengan keton
lainnya aseton tidak berperan dalam terjadinya
asidosis. Betahidroksibutirat dan asetoasetat
menumpuk dalam serum dengan perbandingan
3:1 (KAD ringan sampai 15:1 (KAD berat) .
3. Asidosis metabolic
4. Natrium serum dapat rendah,normal atau tinggi
5. Kadar nitrogen ureum darah (BUN) biasanya
sekitar 20-30 mg/dL
6. Leukosit sering meningkat setinggi 15.000-
20.000/ml
7. Amilase serum dapat meningkat.
KOMA NON KETOTIK HIPEROSMOLAR
Pemeriksaan Fisik Temuan Laboratorium
deficit neurologic (koma, hemiparesis
sementara, hiperrefleksia unilateral,
arefleksia umum), berbagai gangguan
kesadaran diri dari letargi sampai koma,
dan tanda-tanda penyakit yang menyertai
(seperti gagal ginjal, penyakit
kardiovaskuler).
1. Kadar gula darah meningkat antara 600-
2000 mg/dl.
2. Osmolaritas serum meningkat dengan
tajam, biasanya melebihi 350 mOsm/L.
3. BUN meningkat lebih tinggi daripada yang
terlihat pada KAD.
4. Keton serum biasanya tidak terdeteksi.
5. Kadar natrium serum dapat tinggi, normal
atau rendah.
6. Defisiensi kalium juga ditemukan, dengan
deficit sekitar 5 meq/kg.
7. asidosis metabolic ringan
8. meningkatnya beberapa kimia serum
seperti transaminase hati, dehidrogenase
laktat, CPK-MM, dan leukositosis.


Penatalaksanaan Medis
Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi
dehidrasi, hiperglikemia, dan ketidakseimbangan
elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta
yang ada. Pengawasan ketat, Kesadaran Umum
jelek masuk HCU/ICU

Terapi
Cairan
Terapi
Insulin
Kalium Bikarbonat
Fosfat
Dewasa
Pediatri
KOMPLIKASI
Hipergli
kemia
Hipoglike
mia
hyperkhlo
remi
Edema
cerebral
Hypoxemi
a
edema
paru-paru
nonkardio
genik
P kadar
amilase
dan lipase
yang non
spesifik
Dilatasi
gaster
akut
ARDS
Asuhan Keperawatan
Anamnesis :
Riwayat DM
Poliuria, Polidipsi
Berhenti menyuntik insulin
Demam dan infeksi
Nyeri perut, mual, mutah
Penglihatan kabur
Lemah dan sakit kepala
Pemeriksan Fisik :
Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat
berdiri)
Hipotensi, Syok
Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)
Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)
Kesadaran bisa CM, letargi atau koma
Dehidrasi
Pengkajian gawat darurat :
Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya
sputum atau benda asing yang menghalangi jalan nafas
Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya
penggunaan otot bantu pernafasan
Circulation : kaji nadi, capillary refill

Pengkajian head to toe
Data subyektif :
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit sekarang
Status metabolik : Intake makanan yang melebihi
kebutuhan kalori, infeksi atau penyakit-penyakit akut
lain, stress yang berhubungan dengan faktor-faktor
psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain yang
mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau
obat anti hiperglikemik oral.

Data Objectif
Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan
istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas, letargi /disorientasi, koma
Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus
pada kaki, penyembuhan yang lama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada, disritmia,
krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung.
Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih
(infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi
hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus
lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan
glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan
diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid
(peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah
(napas aseton)

Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan
penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru, masa
lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya
infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat
Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang gerak,
parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup
tajam).
Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada
wanita
Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat,
penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan
kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana
pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri,
pemantauan terhadap glukosa darah.

Diagnosa Keperawatan yang mungkin
timbul
Ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan penurunan kemampuan
bernapas
Defisit volume cairan berhubungan dengan
pengeluaran cairan berlebihan (diuresis
osmotic) akibat hiperglikemia
Risiko tinggi terjadinya ganguan pertukaran
gas b/d peningkatan keasaman (pH
menurun) akibat hiperglikemia,
glukoneogenesis, lipolysis
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

DATA ETIOLOGI
MASALAH
KEPERAWATAN
DS :
- Pasien mengeluhkan mual
muntah
DO:
- Perubahan status mental
- Penurunan TD
- Penurunan turgor kulit
- Penurunan haluaran urin
- Membran mukosa kering
- Peningkatan HT
Kekurangan glukosa tingkat sel

Hiperglikemia

lipolisis

pelepasan dan pemecahan
asam lemak
dlm hati

ketogenesis

Asidosis

Mual,muntah
Kekurangan volume cairan
DATA ETIOLOGI
MASALAH
KEPERAWATAN
DS :
- pasien mengatakan sulit bernapas
DO :
- GDA abnormal
- PH arteri abnormal
- Pernapasan abnormal (mis.
Kecepatan, irama, kedalaman)
- Warna kulit abnormal
- Konfusi
- Diaforesis
- Hiperkapnia
- Hipoksemia
- Gelisah
- Somnolen
- Takikardia
- Pernapasan cuping hidung
Kekurangan glukosa tingkat sel

Hiperglikemia

lipolisis

pelepasan dan pemecahan asam
lemak dlm hati

ketogenesis

Asidosis metabolik

kebutuhan oksigen tidak terpenuhi

Pernafasan cepat(kusmaul), nafas bau
keton
Gangguan pertukaran gas
DATA ETIOLOGI
MASALAH
KEPERAWATAN
DS :
- Pasien mengeluhkan mual
muntah
DO :
- Membran mukosa pucat
- Ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien
Kekurangan glukosa tingkat sel

glikogenolisis

glukoneogenesis

Hiperglikemia

Perpindahan cairan dari intrasel ke
extrasel

osmolalitas serum

Dehidrasi seluler

Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Kekurangan Volume
Cairan
Fluid Management
Monitor intake dan output klien
Monitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, Turgor, dll)
Monitor TTV
Monitor intake makanan/ cairan dan hitung
intake kalori harian
Monitor status nutrisi
Kolaborasi : Pemberian cairan IV dan
elektrolit

Hipovolemia Management
Monitor status Hemodinamika ( Hb, Ht,
Leukosit, dll)
Monitor BB
Monitor TTV dan res pon klien terhadap
penambahan cairan IV
Monitor BUN, Creatine, total protein, dan
albumin
Monitor adanya tanda-tanda gagal ginjal

Setelah dilakukan ASKEP selama 1x 24
jam kondisi klien membaik, dengan
Kriteria Hasil:
Mampu mempertahankan urine
output sesuai usia dan BB dan BJ
urine normal
TD, Nadi, dan Suhu Tubuh dalam
batas normal
Tak ada tanda-tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik,
membrane mukosa lembab

Cardiac Care : Acute (b.d status hemodinamika)
Kaji adanya tanda-tanda chest pain
Monitor cardiac rhytm dan rate
Auskultasi bunyi jantung
Monitor status neurologi (kesadaran, dll)
Monitor urine output, dan berat badan harian
Monitor serum CK, LDH, dan AST level
Monitor fungsi renal (BUN dan CR level)
Monitor status elektrolit yang beresiko
menyebabkan disrhytmia (serum potassium dan
magnesium)
Monitor tekanan darah dan status hemodinamik
Batasi intake caffeine, sodium, cholesterol, dan
makanan tinggi lemak
GANGGUAN PERTUKARAN
GAS
Airway management
Respiratory monitoring
Monitor rata-rata, kedalaman, irama &
usaha respirasi dan status O2
Monitor aktivitas istirahat, kegelisahan &
rasa sesak
Monitor dsynpneu & aktivitas yang dapat
mengurangi & memperparahnya
Posisikan pasien fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
Pastikan jalan nafas tidak tersumbat
Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supra clavicular intercostae
Catat dan perhatikan Hasil laboratorium,
HCO3,PCO3,AGD,GDS
Atur intake untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
Monitor TTV pasien
Setelah diberikan tindakan keperawatan
2x24jam, pertukaran gas pada klien tidak
terganggu dengan KH:
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange dan
Respiratory Status : Ventilation
- Tanda-tanda vital dalam rentang
normal : RR =12-20 x/menit, Nadi 60-
100 x/menit, T= 36,5 - 37, 5 derajat
celcius, Tekanan darah sistolik
menngkat 60-90 mmHg.
- AGD dalam batas normal (PaO2
normal :90-100 mmHg, PCO2 : 38-42
mmhg, HCO3 ; 21-27 Meq/L)
- Gerakan dada dan irama nafas
adekuat dan teratur
- Tidak ada penggunan otot bantu
pernapasan
- Bunyi pernapasan vesikuler
- Pasien mengungkapkan dapat
bernafas dengan baik dan tidak ada
gangguan

Bantuan Ventilasi
Pertahankan kepatenan jalan nafas pasien
Bantu perubahan posisi dengan tepat
Posisikan pasien untuk memperingan nafas
Monitor efek perubahan posisi terhadap
oksigenasi
Pasang bantuan oksigenasi
Auskultasi suara nafas, catat area yang mengalami
perubahan ventilasi dan adanya suara tambahan
Monitor kelelahan otot pernafasan
Monitor status respirasi dan oksigenasi
Berikan obat-obatan untuk meningkatkan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas.
Ajarkan teknik-teknis bernafas

Terapi oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
observasi adanya tanda-tanda hipeventilasi,
monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrient
Kolaborasi terapi cairan. NaCl 0.9% diberikan
sebanyak 1520 ml/kg berat badan/jam atau
lebih besar pada jam pertama ( 11.5 l untuk
rata-rata orang dewasa).
Pantau pemeriksaan laboratorium seperti
glukosa darah, aseton, pH dan HCO3
Kolaborasi pemberian insulin secara teratur
(0,3-0,4 U/kg). setengahnya diberikan secara
IV bolus dan setengahnya diberikan secara
subkutan sampai glukosa darah 250 mg/dl
Auskultasi bising usus tiap 2 jam sekali, catat
adanya nyeri abdomen, perut kembung,
mual, muntahan makanan yang belum
sempat dicerna
Jika terjadi hipokalemia, berikan 2030 mEq
kalium ( 2/3 KCl dan 1/3 KPO4) pada setiap
liter cairan infus untuk mempertahankan
konsentrasi kalium serum antara 45 mEq/l.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 1x 24 jam kebutuhan nutrisi
dapat terpenuhi dan adekuat
Kriteria Hasil :
NOC: nutritional status: food and fluid
intake
GDS mendekati rentang normal
(250 mg/dl)
Ketoasidosis klen teratasi
Kebutuhan cairan klien terpenuhi
Klien tidak terlihat lemah (3)
Nutrisi klien adekuat (3)

EVALUASI
Kekurangan Volume Cairan
S : Pasien mengatakan sudah tidak muntah
O : Mampu mempertahankan urine output sesuai usia dan BB dan BJ
urine normal, Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane mukosa lembab, TTV dalam rentang normal :
RR =16-20 x/menit, Nadi 60-100 x/menit, T= 36,5 - 37, 5
0
C, TD 100-
120/60-80 mmHg
A : Intervensi teratasi sebagian
P : Intervensi terus di lakukan
Memonitor status Hemodinamika ( Hb, Ht, Leukosit, dll)
Memonitor kepatenan dan aliran cairan IV dan elektrolit
Memonitor BUN, Creatine, total protein, dan albumin
Memonitor adanya tanda-tanda gagal ginjal


Gangguan Pertukaran Gas
S : Pasien mengungkapkan dapat bernafas dengan baik dan tidak ada gangguan
O : TTV dalam rentang normal : RR =16-20 x/menit, Nadi 60-100 x/menit, T= 36,5 -
37, 5
0
C, TD sistolik meningkat 60-90 mmHg. AGD dalam batas normal (PaO2
normal :90-100 mmHg, PCO2 : 38-42 mmhg, HCO3 ; 21-27 Meq/L), Gerakan dada
dan irama nafas adekuat dan teratur, Tidak ada penggunan otot bantu pernapasan,
Bunyi pernapasan vesikuler
A : Intervensi teratasi sebagian
P : Intervensi terus di lakukan
observasi adanya tanda-tanda hipeventilasi, monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Memonitor pemberian obat-obatan untuk meningkatkan kepatenan jalan napas dan
pertukaran gas (efek samping, dll)
Memantau aktivitas yang dapat mengurangi dan memperparah gangguan pernafasan


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient
S : klien mengatakan masih lemah sedikit, dan klien mengatakan
sudah tidak muntah tetapi masih terasa mual kadang-kadang
O : GDS mendekati rentang normal (250 mg/dl), Ketoasidosis klien
teratasi, Kebutuhan cairan klien terpenuhi
A : Intervensi teratasi sebagian
P : Intervensi terus di lakukan
memantau terapi cairan yang di berikan, terapi insulin, dan nutrisi
yang di berikan secara teratur
memonitor tanda-tanda hipokalemia
memeriksa bising usus tiap 2 jam sekali, catat adanya nyeri abdomen,
perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat
dicerna

PEMBAHASAN
Terapi Infus
Pasien Dewasa:
Bila tidak ada kelainan /
gangguan fungsi jantung,
diberikan cairan isotonis NaCl
0,9 % dengan kecepatan 15
sampai 20 ml/kgBB/jam.
Pada 1 jam pertama tetesan
cairan dipercepat (1-1,5 liter).
Pada jam berikutnya, terapi
cairan tergantung derajat
dehidrasi, kadar elektrolit
serum dan diuresis (jumlah
urin).
Pasien Pediatrik (< 20tahun):
Cairan yang diberikan pada 1
jam pertama berupa cairan
isotonik (0,9% NaCl) dengan
kecepatan 10-20 ml/kgBB/jam.
Pada pasien yang mengalami
dehidrasi berat, pemberian
cairan perlu diulang, namun
tidak boleh melebihi 50
ml/kgBB dalam 4 jam. Terapi
cairan lanjutan diperhitungkan
untuk mengganti kekurangan
cairan selama 48 jam.