MIP. Carla Carina Gutirrez Martnez.

10/Feb/2014.
Introduccin.
La duracin
promedio del
puerperio es de 4-
6 semanas.
La mayora de las
veces no ocurren
complicaciones.
Las mas frecuentes
son las
hemorragias y las
infecciones.
Su incidencia va
directamente
proporcional a la
calidad de la
atencin prenatal,
del parto o
cesrea.
Fiebre puerperal.
Temperatura corporal mayor a 38
grados en dos ocasiones separadas
al menos de seis horas.
desde las 24 horas del parto hasta
seis semanas despus.
Endometritis.
Infeccin de
herida
quirrgica.
Mastitis
puerperal.
Pielonefritis
aguda.
Complicaciones
respiratorias
post cesrea.
Infeccin puerperal.
Cualquier infeccin bacteriana del aparato
genital despus del parto.
Temperatura mayor a 38 C, mantenida por
24 horas o recurrente durante el 2 al 10mo
da despus del nacimiento o aborto.
Infeccin del tracto genital ocurrido desde la ruptura
de membranas ovulares o parto y 42 das posparto, en
el cual se encuentra fiebre y 1 o mas de los siguientes:
dolor plvico, flujo vaginal anormal y subinvolucin.
OMS:
Factores predisponentes.
Parto vaginal.
1-2% incidencia de
infeccin.
Aumenta el riesgo:
RPM, TPP,
exploraciones
mltiples de cuello
uterino hasta 6%.
Corioamioitis
aumenta riesgo a
13%.
Extraccin manual
de la placenta
triplica el riesgo.
Cesrea.
Se administra
profilaxis
antibitica
universal.
Factores de riesgo:
TPP, RPM, si no
reciben profilaxis,
riesgo 90%.
Otros.
Embarazos
mltiples.
Liquido amnitico
meconial.
Induccin
prolongada del
trabajo de parto.

Etiologa.
Patogenia.
Las bacterias que colonizan el
cuello y la vagina llegan hasta el
liquido amnitico.
Despus del parto invaden el
tejido uterino desvitalizado.
Aparece una celulitis parametrial
con infeccin del tejido
conectivo fibroareolar plvico.
La flora bacteriana cervicovaginal
normal. Por medio de exploraciones
de cuello, TPP, incisin uterina.
inoculan la incisin.
Asociado a condiciones anaerobias
como suturas, tejido desvitalizado.
Evolucin clnica.
El criterio mas importante
es la fiebre. (38-39 grados).
Dolor abdominal,
hipersensibilidad
parametrial, loquios ftidos.
Leucocitosis de 15000-
30000

Endometritis.
Infeccin puerperal mas
comn. Posparto vaginal 1-3%
Postcesrea 5-15%, con
trabajo de parto 30-35%,
40 %
aerobios
Gram+
22%
aerobios
Gram-
38%
anaerobias
Chlamydia
2-4 %.

Cesrea:
clindamicina 900 mg+ 1.5 mg/kg/hr gentamicina.
Eficacia del 90-97%.
Se puede agregar ampicilina en caso de septicemia o sospecha de
infeccin por enterococo.
Sepsis puerperal.
Incluye la presencia de uno o mas de los siguientes:
Dolor plvico.
Flujo vaginal
anormal.
Retardo de la
involucin uterina.
Fiebre.
Infeccin del tracto genital que ocurre entre el periodo de la rotura de
membranas y los 42 das postparto.

Factores de riesgo.
Anemia, desnutricin, obesidad, enfermedades crnicas.
Control prenatal deficiente, abortos inducidos, IVU, rotura
membranas mayor a 6 hrs, TPP, parto instrumentado,
hemorragia obsttrica.
Tratamiento.
Terapia antibitica.
Inicio en la
primera hora.
Hasta 7-10 das.
Cefalosporinas
de 3
generacin.
Metronidazol.
Clindamicina,
amikacina
Terapia con
aminas.
Norepinefrina,
Dopamina IV.
Terapia con
esteroides.
Se recomiendan
a dosis bajas y
periodos
prolongados 9
hidrocortisona
300 mg al da,
por mas de 5
das).
Terapia con
lquidos.
Cristaloides 1000m
o coloide 300-500
ml en 30 minutos.
Hemoderivados.
Solo si la Hb es
menor a 7.
administrar
plaquetas cuando
sean menos de
5,000.
Control de
glucosa.
Mantener por
debajo de 150
mg/dl.
Hemorragia postparto.
Perdida sangunea superior a 500-1000 ml que aparece
despus del tercer periodo del parto.
Aquella que produce un descenso del Hto > o = al
10%.
La primera causa de hemorragia es la atona uterina.
80%. Seguida de la retencin de restos placentarios.
Hemorragia obsttrica grave:
Perdida del 25% de la volemia.
Cada del Hto mayor a 10.
Presencia de cambios hemodinmicas o
perdida mayor a 150 ml/min.
Es la segunda causa de muerte
materna en Mxico. En el 2012
represento el 21.2% de los
fallecimientos maternos.
Hemorragia postparto.
Temprana.
Primeras 24 horas.
Tarda.
Despus de las 24 horas hasta 6
semanas.
Atona uterina.
Retencin del
tejido
placentario.
Inversin
uterina.
Desgarros del
tracto genital
bajo.
Rotura uterina.
Trastornos de
la coagulacin.
Atona uterina.
Causa mas frecuente de HPP.
Falla del miometrio para contraerse
adecuadamente antes o despus de
la salida de la placenta.
El flujo sanguneo uterino al final del embarazo
es de 600 ml por minuto, por lo que si el
miometrio no se contrae rpidamente puede
ocurrir una perdida hemtica cuantiosa.
TPP.
Gestacin mltiple.
Polihidramnios.
Macrosomia.
Embarazo previo con atona.
Infeccin.
Multparas.
Corioamnioitis.
Induccin del TP con oxitocina.
Uso de relajantes del musculo uterino
como el sulfato de magnesio o
inhibidores de los canales de calcio.
Factores de riesgo.
Tono uterino dbil, con poca o
nula respuesta a la estimulacin
manual.
Sangrado trasvaginal rojo
rutilante, constante.
Cuadro de inestabilidad
hemodinmica, shock
hipovolemico.

Cuadro
clnico.
Palpacin abdominal o bimanual.
tero blando posterior a la
expulsin de la placenta y
posterior a la administracin de
oxitocina IV.
Es necesario determinar si la
placenta esta desprendida o no
por medio de maniobras.


Diagnostico.
La presin sobre el fondo
uterino se transmite al
cordn si la placenta esta
fija.
invertido: la traccin del
cordn se trasmite al
fondo uterino si no hay
desprendimiento.
Signo de Strassmann.
Mantenimiento de acceso venoso (2 vas), para la administracin de sustancias expansoras de
volumen y hemoderivados.
Oxitocina.
20U en 500 ml de
solucin glucosada.
En otra va se puede
usar fisiolgico o
Ringer para reponer
volumen.
Ergonovina .
.2 mg IM dosis nica.
CI: insuficiencia
heptica, hipertensin
severa, incluida
toxemia gravdica,
hipocalcemia,
disfuncin renal y
sepsis.
Carbetocina
100 mcg IV bolo DU en
:
Pacientes con
contraindicacin
para ergonovina.
Pacientes con pobre
respuesta a la
oxitocina o
ergonovina, previa
liberacin de los
receptores con 200
ml solucin
fisiolgica
En pacientes con alto riesgo de atona uterina deber utilizarse de
primera eleccin Misoprostol 800 a 1000 mcg via rectal DU.
Compresin
bimanual
del tero.
Taponamiento
del tero.
Ligadura
arterial.
Plicatura B-
Lynch.
Histerectoma.
Tcnica sutura compresin tero B-lynch
Tcnica quirrgica en la que se
aplica en torno al tero un par
de puntos verticales de sutura
con catgut crmico 2-0.
Cuando se ajustan y anudan
tienen la apariencia de
abrazadera que une y
comprimen las paredes
anterior y posterior
Empaquetamiento uterino.
El extremo de una sonda foley 24F con
un globo de 30 ml se gua hacia la
cavidad uterina y se llena con 60-80 ml
de solucin salina.
El extremo abierto permite el drenaje
del tero.
Se retira a las 12-24 horas.
Ingurgitacin mamaria.
Inicio al 2-3 das postparto.
Origen: exceso en produccin
de leche, ingurgitacin venosa
y linftica, pacientes que no
amamantan.
Hasta el 50% necesita
analgesia, 10% manifiesta
dolor hasta 14 das despus.
Cuadro clnico.
Bilateral.
Mama tensa, dura,
nodular.
Fiebre: hasta el 13%
manifiesta temperaturas
entre los 37.8-39 grados
Dolor
Tratamiento.
Hielo.
Sostn ( sostenes
deportivos).
Analgsicos.
Vaciamiento mecnico.
Mastitis.
Se desarrolla hasta en un tercio de las
mujeres en la lactancia.
Los sntomas de la mastitis supurativa
aparecen por lo general a la segunda o
tercera semana postparto.
Cerca del 10% evoluciona a abscesos.
Es unilateral, antecede a una ingurgitacin
notoria, mamas dolorosas, eritematosas,
fiebre, taquicardia.
Factor de Riesgo:
Primparas, mala tcnica
de lactancia, grietas.
Etiologa.
S. aureus.
40%.
Estafilococo
coagulasa
negativo.
S. viridans.
Origen: nariz y faringe del
lactante.
Va de entrada: abrasiones o
fisuras del pezn.
Cuadro clnico.
Dolor localizado.
Fiebre 38-39 grados.
Escalofros.
Endurecimiento.
Eritema.
Adenopata axilar.
Diagnostico.
Signos y sntomas.
Tratamiento.
Extraccin
frecuente y
efectiva de leche.
Higiene y atencin
de las fisuras.
Limpiar las mamas
con agua antes y
despus de cada
comida.
Lanolina tpica en
fisuras.
Dicloxacilina 500 mg VO
cada 6 hrs por 7-10 das.
Eritromicina: 250 mg
cada 6 hrs, por 7-10
das.
Antibiticos.
Absceso mamario.
Se debe de sospechar cuando no hay
respuesta al tratamiento en 48-72 horas o
cuando se encuentra tumoracin palpable.
Tratamiento tradicional:
Drenaje quirrgico.
Incisin se realiza
siguiendo las lneas
de langer en la piel.
ASOCIADO A
ANTIBIOTICOS.
Infeccin en herida quirrgica
postcesarea.
Incidencia del 2-16%
Requiere evidencia de
signos y sntomas
clnicos mas que
evidencia
microbiolgica.
Se tiende a
subestimar la
infeccin ya que
muchas de las veces
ocurre cuando la
paciente fue dada de
alta.
Duracin del
parto,
tactos, Corioamnionitis. obesidad,
duracin de la
ciruga.
prdida
sangunea
Infeccin superficial de la
incisin.
Ocurre los 30 das posteriores.
Involucra piel y tejido
subcutneo.
Pacientes refieren dolor,
inflamacin, eritema y aumento
de la temperatura local.
realizacin de cultivos para
corroborar el
microorganismo causal.
En cesreas el mas
frecuente es el S.
coagulasa negativo. 30.9%
diagnostico:
Prevencin.Correccin
de anemia.
Tratamiento de focos
infecciosos
preexistentes.
Controlar niveles de
glucosa.
Correcta tcnica de
asepsia y antisepsia.
Profilaxis antibitica.
(cefalosporinas de
primera generacin.)
Tratamiento.
Se debe
administrar al
paciente el
antibitico que
cubra la flora
patgena mas
frecuente.
Dicloxacilina 100-
200 mg/kg/dia.
Se recomienda
abrir el sitio
quirrgico, tomar
muestra, realizar
curaciones e iniciar
antibioticoterapia.
Si la herida esta
abierta el manejo
debe de ser
intrahospitalario.
Infeccin del sitio insicional profundo.
Involucra tejido blando profundo (fascia y capas musculares) de la
incisin


Sntomas generales, drenaje profundo de la incisin o
absceso.

Clostridium: crepitaciones,, celulitis, necrosis .

Realizar gram y cultivo de secreciones.

Manejo : Desbridar, antibitico.


Episiotoma complicada.
Hemorragia. Desgarros. Hematoma. Edema. Infeccin. Dehiscencia.
Factores de riesgo.
Nuliparidad.
Induccin del trabajo de parto.
Trauma perineal: periodo expulsivo prolongado, distocia de hombros, parto
instrumentado.
Feto mayor a 4000 gr.
Variedad de posicin ( occipitoposterior persistente)
Episiotoma media.
Infeccin genital previa.
Exploracin vaginal mltiple ( mas d4e 5).
Desgarros cervicales, de vagina o perineales.
Prevenir el
riesgo de
desgarro
perineal.
Necesarias y
profilcticas.
Dependen de la
textura y
conformacin
del perin y las
caractersticas
y posicin fetal.
Complicaciones de la
episiotoma.
Tempranas.
Hemorragia, desgarros ,
hematoma, edema, infeccin,
dehiscencia.
Tardas.
Dolor perineal con o sin vida
sexual.
Procesos adherenciales o bridas.
Endometriosis en cicatriz de
episiotoma.
Quiste de la glndula de
Bartholin.
Fistulas recto vaginales.
Son datos de sospecha de
infeccin en la episiotoma la
presencia de;
dolor en el sitio de la
episiotoma.
Secrecin purulenta.
Edema.
Fiebre.
Diagnostico de desgarro.
se hace por medio de inspeccin del
canal del parto.
en pacientes con desgarros el uso de
antibiticos de amplio espectro es
recomendable , asociado al uso de
metronidazol.
Dolor, tumefaccin vulvar, edema
e induracin, tenesmo.
Pacientes con sintomatologa de
perdida de volumen a pesar de la
reposicin.
Diagnostico de hematoma:
Las episiotomas infectadas
se tratan igual que la Hxqx
infectada.
Se retiran los puntos y se
desbrida.
Hacer reparacin en cuanto
desaparecen los datos de
infeccin
Protocolo preoperatorio para la reparacin temprana de la
dehiscencia de la episiotoma.
abrir la herida, retirar las suturas, iniciar antimicrobianos IV.
cuidados de la herida: baos de asiento varias veces al da,
analgesia o anestesia adecuadas, limpiar por cepillado y
solucin de yodopovidona.
Cerrar cuando la paciente este a febril y con tejido de
granulacin sano.
Preparacin intestinal para reparaciones y desgarros de
cuarto grado.
Cerrar por planos,
siguiendo la tcnica
de cierre de
episiotoma.
Ablandadores de
heces.
No introducir
ningn objeto por
recto o vagina hasta
la cicatrizacin
completa.
Complicacin rara de las heridas perineales y vaginales.
FR: inmunodepresin, DM.
Microorganismos causantes similares a los de otras infecciones
perineales.
Abarca tejidos blandos, msculos, fascia.
Se agregan datos de septicemia.
Desbridamiento
extenso, dejando
bordes sanos,
realizar
fasciotomias
Antimicrobianos.
Mortalidad hasta
del 50%