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Tx. Psicosis y ansiedad.

Tx. Psicosis y ansiedad.


Generalidades.
Antipsictico = neurolptico.
Incluyen: fenotiazinas tricclicos, tioxantanos,
dibencepinas, butirofenonas, benzaminas y
otros heterocclicos.
Bloq. receptores D2. Algunos en D1, 5HT2,
alfa adrenrgicos.
Lipoflicos.
De alta potencia: mayor o menor efectos
extrapiramidales. De baja potencia: ms
sedantes, hipotensin y efectos autonmicos.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Generalidades.

Dosis promedio flufenazina o haloperidol 10-
20mg/d. 300-600mg clorpromacina. Dosis
mayores no tiles.
La mayora tienen efectos colat: distona,
acatisia, bradicinesia, discinesia.
Tx. trast. ansiedad: benzodiacepinas,
buspirona (agonista 5HT1A).
Psicofarmacologa: neurolpticos, ansiolticos,
antidepresivos, antimaniacos o estabilizadores
de conducta.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Nosologa.
Psicosis: alt. conducta, pensamiento
incoherente, incomprensin realidad o insight,
ilusiones, alucinaciones. Ej. esquizofrenia.
Trast. cognitivos: confusin, desorientacin, alt.
memoria. Trast. neuropatolgico, metab. o
txico. Ej. demencias, delirium.
Trast. emocionales: Depresin: alt. conducta,
alt. autonmicas (sueo, apetito), alt. edo.
nimo. Enf. bipolar: (maniaco-depresivo).
Trast. ansiedad o neurosis: Trast. gralizado
ansiedad, pnico, fobias, obsesivo-compulsivo,
conversin histrica.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Nosologa.


Trast. personalidad: Paranoide, histrica,
dependiente.
Trast. conductuales: farmacodependencia
(incluyendo OH), antisocial, hipocondriasis, trast.
alimentacin (anorexia, bulimia).

Tx. Psicosis y ansiedad.
Nosologa.
Neurolpticos: Usados en psicosis, delirium,
intox. anfetaminas, depresin psictica, mana,
agitacin x Alzheimer.
Depresin: disminucin norepi. Mana y
esquizofrenia: elevacin dopamina cortical y sist.
lmbico.
Participan factores ambientales y psicolgicos.
Frmacos psicotrpicos: no pueden ser
evaluados en animales x la difcil comparacin
con su respuesta en humanos.
Alcaloides Rawolfia: ya no se usan. Ej. reserpina
dosis altas (depleta monoaminas de vesculas).
Tx. Psicosis y ansiedad.
Antipsicticos tricclicos.


Tambin son antiemticos y antihistamnicos;
potencian analgsicos, anestsicos y sedantes.
Neurolpticos: antag. D2. Efectos
extrapiramidales.
Neurolpticos atpicos. No tienen efectos
extrapiramidales. Ej. clozapina, risperidona.
Tx. Psicosis y ansiedad: Antipsicticos tricclicos.
Estructura qumica:
Fenotiacinas:
3 anillos (tricclico) incluyendo 2 bencenos unidos x un N y
sulfuro.
Posicin 10 da actividad farmacolgica.
Si en posicin 10 N sustitutido x C= se forma un tioxantano.
3gpos de acuerdo a sustitucin en 10. 1) cadena aliftica lat:
clorpromacina, triflupromacina (baja potencia, buena eficacia)
2) anillo piperidina: tioridacina, mesoridacina: menos
extrapiramidales x aumentar accin antimuscarnica central.
3) piperacina: flufenacina, trifluperacina (potentes), poco
anticolinrgicos por ello da extrapiramidales. Menos sedacin y
autonmicos (como hipotensin). Si se agrega esterificacin
mediante c. grasos en el gpo. OH se absorbe e hidroliza
lento, altam. lipoflico.
Fenotiacinas antihistamnicas (prometacina) o anticolinrgicas
(etopropacina, dietacina) solo 2C. N desalquilacin de cadena
lat: disminuye actividad.
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Antipsicticos tricclicos.


Estructura qumica:
Tioxantanos (clorprotixeno):
Pueden haber sustitutos alifticos y piperaznicos.
Piperaznico: clopentixol, flupentixol, piflutixol,
tiotixeno.
Ismeros cis (o alfa) ms activos.
Fenotiacinas y tioxantanos: tienen 3C entre 10 y el N.

Tx. Psicosis y ansiedad.
Antipsicticos tricclicos

Estructura qumica:
Dibencepinas:
Anillo central de 7 miembros.
Familia loxapina y familia clozapina.
Loxapnicos: potentes antidopaminrgicos:
clotiapina, metiapina, loxapina.
Clozapnicos: clozapina, fluperlapina,
olanzapina. Baja potencia, mayor afinidad a
receptores de dopamina, adems con
muscarnicos, 5HT2, H1, alfa adrenrgicos.
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Antipsicticos tricclicos

Estructura qumica:
Butirofenonas:
Haloperidol y espiperonas.
Droperidol: T 1/2 corta, sedante, uso en
anestesia y emergencias psicolgicas.
Otros: fluspirileno, penfluridol, pimocida:
potentes, T 1/2 larga.
Pimocida: Tx Sx Tourette (tics, agresin
verbal obscena, vocalizaciones
involuntarias).
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Antipsicticos tricclicos

Estructura qumica.
Indoles: molindona, oxipertina, butaclamol.

Heterocclicos:
Risperidona (es un benzixozal): anti5HT2 y antiD2.
Poco extrapiramidal (atpico).
Otras benzamidas: metoclopramida y cisaprida
(ambos antiD2 y anti5HT).
Otras benzamidas selectivas: emonaprida,
epideprida, eticloprida, racloprida, remoxiprida,
sultoprida.
Sulpirida: se usa como sedante.
Tx. Psicosis y ansiedad: Antipsicticos tricclicos
Propiedades farmacolgicas.
Fenotiacinas: sedante extrapiramidal hipotensin admon
Clorpromacina +++ ++ ++ a +++ VO, IM
Tioridacina +++ + +++ VO
Flufenacina + ++++ + VO,IM
Perfenacina ++ ++ + VO,IM
Tioxantanos
Tiotixeno +a ++ +++ ++ VO,IM
Dibencepinas.
Clozapina +++ 0 +++ VO
Loxapina + ++ + VO,IM
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Antipsicticos tricclicos


Propiedades farmacolgicas
Heterocclico sedante extrapiramidal hipotensin admon
Risperidona ++ ++ +++ VO
Indol.
Motindona ++ ++ + VO
Tx. Psicosis y ansiedad.
Antipsicticos tricclicos
Propiedades farmacolgicas.
Efecto antidopaminrgico en corteza, lmbico, e
hipotlamo: antipsictico.
Efecto antidopaminrgico en g. basales: extrapiramidal.
En nios menores 12a: clorpromacina, cloprotixeno,
tioridacina, triflupromacina, proclorperacina,
trifluperacina, haloperidol.
Sedantes: (hay tolerancia). Ansiolticos (paradjicam
pueden dar ansiedad y inquietud: acatisia).
Neurolpticos.
Extrapiramidal: diskinesia tarda x uso crnico.
Sx. neurolptico: hipomotilidad, conductas complejas,
abulia, anhedonia, mareo, disminuye velocidad de
respuesta, sin alt. intelectual.
Mejoran comunicacin en autistas.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Antipsicticos tricclicos
Propiedades farmacolgicas.
Disminuye conducta agresiva, impulsiva, exploradora.
Ceden ilusiones, alucinaciones, pensamiento incoherente.
Clorpromacina: bradicinesia, rigidez leve, temblor, acatisia
(Parkinsonismo).
Clozapina el nico no alt. mov. y postura (atpico).
Disminuyen apetito, antiemticos, disminuyen
hiperactividad.
Aumentan tono musc, ptosis tpica, pueden dar catatonia
(pero tambin quitarla).
Dosis letal extraordinariam. alta, no inducen coma.
Normaliza sueo. Aumenta efectos hipnticos y opioides a
dosis sedantes no neurolpticas.
Disminuyen conducta evitadora (condicionada) y de
escape (no condicionada).
Tx. Psicosis y ansiedad: Antipsicticos tricclicos
Efectos en reas.
Corteza:
Prefrontal y temporal profunda (lmbico).
Potencia epilepsia :Clorpromacina, menos tioxantano y
flufenacina, butirofenonas impredecibles, el menos
epileptgeno molindona, clozapina aumenta el riesgo de
epilepsia an en no epilpticos.
G. basales:
Efectos extrapiramidales x efecto antidopaminrgico D2.
Excepto butirofenonas y benzamindas los dems bloq.adems
de D2 a la adenilatociclasa sensible a dopamina va D1.
Fenotiacinas, tioxantanos: bloq. D1, D2, D3, D4.
Butirofenonas y benzamidas: bloq D2, D3, variablem. D4.
Clozapina: alta afinidad D4, baja afinidad D2, por ello pocos
efectos extrapiramidales, sin embargo activa alfa1 antag:
hipotensin, sedacin.
Clozapina y risperidona: 5HT2 antag, moderada afinidad H1 y
muscarnicos.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Antipsicticos tricclicos


Efectos en reas.
Sist. lmbico
Receptores D3. Podra ser ms selectivo tx con
antag.selectivos D3 (menos efectos
extrapiramidales y ms antipsicticos)
Tolerancia en efecto extrapiramidal, no en
antipsictico (anticolinrgico bloq. el recambio de
dopamina en g. basales, no lo hacen en sist.
lmbico).

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Antipsicticos tricclicos

Efectos en reas.
Hipotlamo y sists. endcrinos.
Aumenta prolactina (excepto clozapina) ya que dopamina
es la hormona inhibidora de la liberacin de prolactina
(liberada en el N. arcuato del hipotlamo a la eminencia
media de la adenohipfisis).
Poca tolerancia. Clnicamente galactorrea, ginecomastia.
Contraindicados en CA mama.
Algunos dan amenorrea x disminuir gonadotrofinas,
estrgenos, progesterona, disminuye secrecin H. Crec.
pero no disminuye crec. en nios, ni til en acromegalia.
Clorpromacina: disminuye H. liberadora de corticotropina,
oxitocina, vasopresina, alt. tolerancia glucosa y liberacin
insulina.
Aumentan apetito, aumentan peso.
Alt. autonmicas, hipo-hipertermia.
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Antipsicticos tricclicos
Efecto en reas.
Tallo cerebral.
Hipotensin (x depresin de reflejos vasomotores), poco efecto
en resp.
Zona gatillo.
Antinauseosos, antiemticos.
Butirofenonas, piperazinas: tx nusea x alt. vestibular.
Autonmicas.
Por efecto antihistamnico, antag. alfa, anti5HT2.
Clorpromacina: antag. alfa imp.
Poco antag. alfa: piperacinas, haloperidol, risperidona.
Clorpromacina: anticolinrgicos: constipacin, visin borrosa,
miosis x bloq. alfa,disminuye salivacin y sudoracin. Otras
midriasis. Tioridacina el antag. muscarnico ms potente. Poco
anticolinrgicos: haloperidol y risperidona.
Inhiben eyaculacin: especiam. tioridacina.
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Antipsicticos tricclicos

Efecto en reas.
Renal: clorpromacina: diurtico leve x inhibir liberacin
vasopresina, inhibicin reabsorcin agua y electrolitos a
nivel tubular. Aumenta flujo renal.
Cardiovascular: Clorpromacina y tioridacina: hipotensin
ortosttica (pred. sistlica). Hay tolerancia. Menos
hipotensin: piperacinas, haloperidol, risperidona,
loxapina, molindona. Inotrpicos negativos,
antiarrtmicos quinidina-like. Prolongan QT, PR,
deprimen T y ST. Tioridacina aumentan incidencia alt
QT y T pero raro arritmias ventriculares.
Hgado: Ictericia obstructiva. Puede usarse en enf.
heptica.
Otros: efectos anticolinrgicos, antihistamnicos.
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Antipsicticos tricclicos

Mecanismos Accin.
Litio: inhibe liberacin vesculas dopaminrgicas,
inhibe fosfatasa que libera inositol fosfato.
Dopamina: receptores D1 y D2 postsinpticos, D2
presinpticos. Inactivacin x recaptura y accin MAO
mitocondrial.
D1 prots Gs: activa adenilatociclasa: aumenta AMPc.
D2 prots Gi: inhibe adenilatociclasa: disminuye AMPc, activa
canal K, estimula fosfolipasa C (IP3/DAG).
D2 presinptico: disminuye sntesis dopamina x inhibir tirosin
hidroxilasa, disminuye liberacin dopamina x modulacin K y
Ca.
Neurolpticos bloq. D2 pre y postsinpticos: Algunos
bloq. D1 (fenotiacinas, tioxantanos, clozapina).
Sitios de accin de neurolpticos y litio.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Antipsicticos tricclicos
Farmacodinamia.
Absorcin VO variable. IM aumenta disponibilidad 4-
10v.
Lipoflicas. Unin a PP.
Pasan leche y placenta.
No se eliminan x dilisis.
T1/2 20-40hrs. Dosis 1v/d.
Eliminacin lenta.
Presentaciones IM depot.
Metab heptico: oxidasas microsomales y
conjugacin. Algunos metabolitos activos. Pueden
inducir su propio metab.
Eliminacin biliar y renal.
Ancianos, feto, neonatos: metabolizan lento. Nios
metabolizan ms rpido que adultos.
T de antipsicticos.
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Antipsicticos tricclicos

Farmacodinamia.
Clorpromacina: disminuye su absorcin los alimentos
y anticidos. Metabolito activo 7OH clorpromacina.
Haloperidol T1/2 mayor a 1s, mayor concentracin
cerebral (10v ms que concentracin plasmtica).
Metabolitos inactivos.
Tioridacina x su efecto anticolinrgico: alt. su
absorcin intestinal. Ms hidroflico: mayor
concentracin plasma. Metabolito activo
mesoridacina.
Tolerancia a efecto sedante, antipsictico (menor en
corteza y sist. lmbico).
Dependencia: diskinesia al susp, insomnio,
malestar,aunque gralm. no adictivos.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Antipsicticos tricclicos


Efectos colaterales:
Indice teraputico bajo para clorpromacina y
tioridacina.
Extrapiramidales, autonmicos, anticolinrgicos.
Otros: convulsiones, agranulocitosis (mayor con
clozapina), degeneracin pigmentaria retina (raro).
Fenotiacinas: palpitaciones, anticolinrgicos
incluyendo prostatismo, hipotensin, sncope.
Piperacinas menos hipotensin.
Tx. Psicosis y ansiedad: Antipsicticos tricclicos
Efectos colaterales.
Neurolgicos: diskinesia ag, acatisia, parkinsonimso, Sx.
neurolptico maligno: inician rpido. Temblor perioral, diskinesia
tarda, distonas: inicio tardo.
Distonia ag: espasmos musc. cara, lengua, cuello (tortcolis),
espalda, crisis oculgiras, muerte sbita x distona farngea y
larngea. En 1-5d. Dx y Tx antiparkinsonianos 25-50mg
dimenhidramina IM o benztropina 1-2mg IM o IV lento
seguidos por VO.
Acatisia: inquietud, mov. constante, necesidad de caminar. 5-
60d. Bajas dosis neurolpticos, benzodiacepinas,
antiparkinsonianos, propranolol 20-80mg/d.
Parkinsonismo: bradicinesia, rigidez, facies inexpresiva, alt.
marcha, temblor. 5-30d. Tx. Antiparkinsonianos
(anticolinrgicos) o amantadina.
Sx. neurolptico maligno: catatonia, alt. autonmicas
(hipotensin, hipertermia, alt. FC), estupor, aumento CPK y
mioglobina. Puede durar 1s post. a susp. el frmaco.
Mortalidad 10%. Tx dantrolene o bromocriptina 10-40mg/d.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Antipsicticos tricclicos
Efectos colaterales.
Neurolgicos:
Sx. temblor perioral: conejo. Diskinesias,
distonias, coreoatetoris. Es un tipo de
parkinsonismo. Se presenta a los meses o aos de
Tx. Tx antiparkinsonianos (anticolinrgicos).
Diskinesia tarda: diskinesia orofacial (tics,
espasmos), coreoatetosis, distonia, atetosis
(movs.giratorios). Desaparece con el sueo. A los
meses o aos de Tx o al susp. (diskinesia de
abstinencia). Tx. Insatisfactorio. Ms frec. en
ancianos y deprimidos. Menos frec, con clozapina.
Se debe a elevacin de dopamina. Tx reserpina,
tetrabenazina (depletadores de dopamina) en
diskinesia severa.
E. colaterales de antipsicticos
Tx. Psicosis y ansiedad.
Antipsicticos tricclicos
Efectos colaterales:
Ictericia: Clorpromacina a las 2-4s de Tx. Reaccin
alrgica: infiltracin eosinoflica del hgado,
eosinofilia. Puede darse dosis de desensibilizacin de
clorpromacina.
Discrasias sanguneas: leucocitosis leve, eosinofilia,
leucopenia ms con clorpromaciona y clozapina. A las
8-12s de Tx. Agranulocitosis: clozapina.
Reacciones piel: rash. 5% clorpromacina. A las 1-8s
de Tx. Fotosensibilidad, pigmentacin gris-azulada x
fenotiacinas.
Ojo: Queratopata epitelial (opacidad en crnea):
clorpromacina. Depsitos desaparecen con el tiempo.
Retinopata pigmentaria: tioridacina a dosis mayores
a 1g/d.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Antipsicticos tricclicos
Interacciones con medicamentos.
Potencian: analgsicos, sedantes, OH,
antihistamnicos (tioxantanos y fenotiacinas).
Aumentan depresin resp. de meperidina.
Inhibe levodopa. Clorpromacina inhibe a guanetidina
x bloq. su recaptura.
Hipotensin: ms con otros antihipertensivos.
Tioridacina: inotrpico negativo, aumenta riesgo
taquiarrtmias.
Clozapina, tioridacina: antimuscarnicos. Aumentan
efecto de anticolinrgicos (antiparkinsonianos,
antidepresivos tricclicos).
Neurolpticos aumentan metab. DFH, CBZ.
Inhib. recaptura 5HT: aumentan niveles neurolpticos
x competir x oxidasas hepticas.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Tx Psicosis y otros usos.
Neurolpticos mejor accin en quitar sntomas
eufricos (positivos). Menos accin en alt. de
memoria, juicio, orientacin.
En paranoides: dar IM depot.
Evitar extrapiramidales: clozapina, risperidona,
tioridazina.
De acuerdo a efectos colat.
Pueden no tener respuesta a un tipo de
neurolpticos y si a otro.
Efecto inicial 2-3s. Mx. efecto 6s-6m.
Clozapina, risperidona, benzamidas, piperidinas:
para sntomas negativos.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Tx Psicosis y otros usos.
Parenteral en cuadro ag, agitado. Puede ayudar
benzodiacepinas (loracepam).
Tasa de recurrencia al susp. neurolptico 58% v/s
16% en quienes siguieron Tx (3500
esquizofrnicos).
En uso crnico la dosis se puede disminuir.
Delirium, demencias: haloperidol o piperacinas.
Mania: litio, CBZ, valproato, neurolptico ( en la 1a
semana en lo que acta el litio, no en tx crnico).
Ansiedad: en falla de ansiolticos o antidepresivos.
Dar x corto tiempo.
Sx Tourette: haloperidol, pimocina, clonidina,
antidepresivos.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Tx Psicosis y otros usos
Hiperactividad: metilfenidato, anfetaminas.
En pediatra medicamentos mencionados. Dosis x Kg
peso.
Disminuir dosis en ancianos.
Antinauseosos, antiemticos.
Tx. Corea Huntington (coreoatetosis, sntomas
psicolgicos, demencia, base gentica): haloperidol,
pimocina.
Tx psicosis x OH crnico: Sx. alucinosis alcohlica.
No en Sx. abstinencia x OH, barbitricos y sedantes
x aumentar convulsiones.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Ansiolticos.



Ansiedad: En trast. neurticos (distimia, pnico,
fobias, obsesivo-compulsivo, trast. alimentacin,
trast.personalidad) x alt. regulacin de 5HT,
aumento adrenrgicos.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Ansiolticos
Benzodiacepinas:
Alprazolam, clonacepam, loracepam) en ansiedad con
aumento tono autnomo (pnico).
En ancianos oxacepam x T1/2 corta ya que
benzodiacepinas pueden dar confusin, delirium, cadas.
Los que se usan como ansiolticos: clordiacepxido,
diacepam, oxacepam, cloracepato, loracepam, procepam,
alprazolam, halacepam, clonacepam.
Clordiacepxido acta en la formacin reticular, sist.
lmbico.
Pracepam, clonacepam, oxacepam: absorcin lenta.
Diacepam: rpida. Alprazolam, clordiacepxido,
halacepam, loracepam: intermedia.
La mayora se absorben rpido S/L.
En IM la absorcin es impredecible (excepto loracepam).
Tx. Psicosis y ansiedad.
Ansiolticos
Benzodiacepinas:
Unin PP 85-95%.
Dosis 2-4v/d en ansiedad.
Metab. aumenta con rifampicina.
Loracepam y oxacepam los ms seguros en insuf, heptica x
eliminacin x conjugacin la cual no est restringida al RER.
Alprazolam y loracepam los ms relacionados con Sx.
abstinencia. El cambio a clonacepam se recomienda en tales
casos.
Efectos colat: sedacin, sueos ms vvidos, irritabilidad,
aumento peso (x regreso del apetito), alt.hepticas, rash,
agranulocitosis, irregularidad menstrual, nusea, cefalea.
Teratogenicidad: aumenta defectos lnea 1/2: labios, paladar.
Depresin neonatal.
Tabaquismo intenso disminuye su efectividad.
Tx. Psicosis y ansiedad: Ansiolticos
Otros:
Propanediol carbamatos (metobramato, tibamato),
barbitricos, anticolinrgicos, antihistamnicos (hidroxicina),
propranolol (sntomas adrenrgicos), clonidina (disminuye
autonmicos).
Azapironas (buspirona): leve antidopaminrgico, sin efectos
extrapiramidales. Facilitan GABA. Sin tolerancia o abstinencia.
Sin accin anticonvulsiva. Acta sobre 5HT1A (presinpticos):
agonistas parciales. Otros gepirona, ipsapirona, tiaspirona).
Aumenta catecolaminas x accin presinptica. A dosis altas
aumenta prolactina. Puede disminuir efecto catalptico de
neurolpticos. Su metabolito: gepirona: bloq. alfa2 y poca
accin sobre 5HT. Unin PP 95%. T1/2 2.5hrs. Excrecin renal
post. a metab. heptico. En Tx. ansiedad leve-moderada, no
til en intensa o pnico. Ayuda a inhib. recaptura 5HT en Tx.
de obsesivos. Si se cambian benzodiacepinas a buspirona:
cambio gradual x que buspirona puede elevar sntomas de
abstinencia de benzodiacepinas.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Prospectos.
Fluperlapina (da leucopenia), olanzapina,
zotapina, seroquel en estudio.
Amperozida antag. D2 y 5HT2.
Preclamol, aminoergolina, SDZ-MAR-327,
pramipexol, S(+)11OH-N-propilnoraporfina:
agonistas parciales D2 presinpticos.
Emonaprida, eticloprida, racloprida,remoxiprida
(puede dar A.aplsica): antag. D2 selectivos.
Otros antag. D1 selectivos.
Antag. D3 selectivos.
Antag. D4 selectivos.
Tx. Psicosis y ansiedad.
Prospectos.
Subtipos receptores benzodiacepinas: de acuerdo a
combinacin de subunidades. Ej W1 en cerebelo,
W2 menos prevalente en SNC, W3 tejs. perif e
hgado. Desarrollo de medicamentos especficos al
subtipo de receptor. Alpidem: W1,W3 (pero
hepatotxico).
Benzodiacepinas son antiCCK en SNC (CCKproduce
ansiedad). En estudio antag. CCK1.
Antag. benzodiacepinas, agonistas inversos,
agonistas parciales (bretacenil -en pnico poca
tolerancia y dependencia.-, imidacenil).
Abecarnil (agonista no benzodiacepnico),
pazinaclona (heterocclico).
Tx. Psicosis y ansiedad.
Prospectos



Anlogos 5HT1A, antag. 5HT3 (ondansetrn,
zacoprida).
Propranolol, atenolol, clonidina.