La tuberculosis de la mama fue descrita

por vez primera en 1829 por Astley Cooper,

quien la denomin scrofulous swelling of
the bosom (tumefaccin del seno por
escrfula), pero se le atribuye a Richet, en
1880, la primera gran descripcin de la
tuberculosis mamaria .
Se presenta como un foco extrapulmonar por invasin
de Mycobacterium tuberculosis en la glndula mamaria
si no es detectada a tiempo, puede requerir la
extirpacin de la mama
La mayora de los casos ha sido
registrada en mujeres de 20 a 40 aos
asociada a mujeres
jvenes que han
proporcionado
alimentacin
materna
Las estadsticas indican que la incidencia de TBC
mamaria en el mundo es muy baja, entre 0,1 y
0,52% y se eleva en zonas endmicas,
fundamentalmente en Asia y frica, y en mujeres
con virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Su incidencia en pases latinos es muy baja y
alcanza entre 0,1 y 0,52% y se eleva en zonas
endmicas, en especial en mujeres portadoras del
VIH, sin influencia del factor racial.
Pero, en pases en vas de desarrollo esta afeccin
alcanza a 3 o 4% y en nuestro pas representa el 2%
del total de los casos extra-pulmonares que existen.
Las mujeres con mayor riesgo de padecer
esta enfermedad son aquellas que viven o
estn en contacto con personas
tuberculosas, o que tienen su sistema
inmunolgico deprimido
segn la OMS, el Per tiene, despus de Hait, la
tasa ms alta de tuberculosis de Amrica Latina.
En el ltimo ao, se contabiliz
33 mil casos de tuberculosis
sensible, de los cuales el 59% se
present en Lima.
Tambin, en la capital se concentra
82% de los casos multidrogo-
resistentes (MDR), que llegan a 2
296 en todo el pas, y 92% de los
casos de extra-drogorresistentes
(XDR), que suman 270 a nivel
nacional
(6)
.
DIFCILMENTE DIAGNOSTICADA EN SU ETAPA
INICIAL
El cuadro clnico se suele confundir con una simple
mastitis
Etapas ms avanzadas se puede presentar con una serie de
ndulos indoloros, difusos o circunscritos, la mayora de las
veces no bien definidos, debido a los infiltrados
intersticiales.
Se les puede detectar
mediante la palpacin; y si
no se recibe el
tratamiento de manera
oportuna, la infeccin da
lugar a la aparicin de
lceras superficiales.
En el estudio realizado por Verde y Ormerod (2000), se refiere que, de 436 pacientes
atendidos con tuberculosis, 10 tuvieron tuberculosis mamaria; de estos, solo tres
casos fueron sospechados clnicamente antes de la ciruga; los otros siete tenan
diagnstico de carcinoma.
Plantea que la tuberculosis mamaria debe ser
incluida en el diagnstico diferencial de lesiones de
mama en las mujeres de los grupos tnicos con
mayor riesgo de tuberculosis.
El pus y / o muestras de tejido mamario deben ser sometidas al
cultivo de tuberculosis y al anlisis histolgico, tanto para el
diagnstico de la tuberculosis como para la determinacin de
sensibilidad a los medicamentos
(

En cuanto a su fisiopatologa, se considera que el
bacilo puede ingresar a la mama de cuatro formas,
segn se describi hace ms de 100 aos:
1) a travs de los conductos glandulares
2) por heridas o abrasiones de la superficie
mamaria
3) por va linftica o hematgena (esta es la
ms aceptada y frecuente)
4) por contigidad de un foco esternal o costal
Se considera que la diseminacin
hematgena o linftica a la mama
desde un foco pulmonar que puede
estar activo o no (teora de cooper),
explica la gran mayora de casos
Desde hace varios aos se conoce la infeccin transmitida del lactante
al pezn y en forma ascendente a los canalculos lactferos, provocada
por pequeas abrasiones de la areola y el pezn.
Adems, el aumento de la irrigacin de la mama en
la mujer lactante hace ms fcil la infeccin y
diseminacin del bacilo.
Por esta razn, se considera que la lactancia es uno
de los factores ms importantes que predisponen a
la tuberculosis de las mamas
MANIFESTACIONES CLNICAS
SON LOCALES EN LA MAYORA DE LOS CASOS, EN
FORMA DE MASAS O TUMEFACCIONES
LOCALIZADAS, QUE PUEDEN ASOCIARSE O NO A
DRENAJE Y FORMACIN DE TRACTOS FISTULOSOS.
Hasta el 40 % de
las pacientes
pueden cursar con
adenopatas
axilares asociadas
y slo una quinta
parte tiene
sntomas
sistmicos
constitucionales
No es inusual que se confunda con
carcinoma de mama y
frecuentemente se diagnostica
tuberculosis mamaria en masas
resecadas por sospecha de cncer
CLASIFICACIONES
HISTOPATOLGICAS
MEDIADOS DEL SIGLO PASADO HABLAN
DE CINCO VARIEDADES:
Mastitis tuberculosa obliterans
Tuberculosis mamaria miliar aguda (forma secundaria a diseminacin
miliar)
Esclerosante
Nodular
Difusa o diseminada
Con base en series de casos ms recientes, se
propuso en la India una clasificacin simplificada:
MASTITIS TUBERCULOSA NDULO-CASEOSA
MASTITIS TUBERCULOSA DISEMINADA O CONFLUENTE
ABSCESO DE MAMA TUBERCULOSO
Pero esta clasificacin no es
til para establecer el
tratamiento o el pronstico
DIAGNSTICO
El mtodo diagnstico de referencia es la
identificacin del bacilo por cultivo o por
coloracin de Ziehl-Nielsen en el tejido mamario
El cultivo de la biopsia solo es positivo en el 25 %
de los casos y el ziehl-nielsen es positivo en 12 %
El aspirado de las lesiones con aguja fina, que tiene un
excelente rendimiento en lesiones qusticas o neoplsicas,
no lo tiene en el caso de tuberculosis mamaria, pues se
calcula que se requieren 10.000 a 100.000 bacilos/ml para
que un aspirado por aguja sea positivo, un hecho infrecuente
en esta forma de tuberculosis extrapulmonar.
Por esta razn, las pruebas de
amplificacin de los cidos
nucleicos son tiles en el
diagnstico cuando los
exmenes histolgico y
microbiolgico son negativos
Las pruebas de PCR
con diferentes
iniciadores tienen una
alta sensibilidad y
excelente
especificidad
reportadas,
especialmente con los
iniciadores utilizados
en la PCR- IS6110 .
Los procedimientos ms utilizados para el
diagnstico fueron la biopsia, mamografa,
ecografa mamaria y radiografa de trax.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnstico
diferencial de la tuberculosis
mamaria, por su parecido
clnico e histolgico, es la
mastitis granulomatosa
idioptica.
El diagnstico diferencial de las
lesiones granulo-matosas en la
mama, incluye:
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SARCOIDOSIS
REACCIN GRANULOMATOSA A RADIACIN
Y REACCIN A CUERPO EXTRAO.
Tratamiento para la tuberculosis
El pilar del tratamiento de la mastitis tuberculosa es
el tratamiento mdico con medicamentos
antituberculosos
No existen guas especficas para el tratamiento
de la tuberculosis mamaria, pero la mayora de
series de casos muestran una tasa de xito del
tratamiento mdico superior al 90 %.
La ciruga se indica en pocas ocasiones, especialmente en:
Casos de resistencia al tratamiento antituberculoso
Presencia de lceras dolorosas de gran tamao
Abscesos fros de la axila o de la mama para prevenir la formacin de fstulas.
En la actualidad, raramente se requiere mastectoma simple.
Esta indicado para:
Todo paciente nuevo con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o
extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos
con cultivo BK positivo o negativo).
Todo paciente nuevo con diagnostico de tuberculosis pulmonar y/o
extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos
con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin VIH/SIDA.
ESQUEMA UNO: 2RHEZ/4R2 H2

Los medicamentos que se administran son:
Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida
Duracin: 6 meses.
El tratamiento est dividido en dos fases, la primera de dos
meses, con administracin diaria de las drogas antes
mencionadas y la segunda fase de 4 meses que se
administra dos veces por semana solo con Rifampicicina e
Isoniacida.
ESQUEMA DOS : 2RHEZS - 1RHEZ / 5R 2 H2 E 2

Los medicamentos que se administran son:
Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol,
Pirazinamida e Isoniacida.
Duracin: 8 meses.
En la primera fase que es de 3 meses, el paciente recibir todos los
frmacos antes sealados de manera diaria durante los primeros
dos meses de tratamiento, al tercero se excluir la Estreptomicina,
continuando con la segunda fase por espacio de 5 meses, dos
veces por semana con Rifampicina, Isoniacida y Etambutol.
Para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y
Extrapulmonar antes tratados (recadas o
abandonos recuperados) con BK o cultivo positivo.
La mejor opcin de manejo es el
retratamiento individualizado,
pero las personas con
tuberculosis no siempre cuentan
con resultados de prueba de
sensibilidad en el momento de la
decisin teraputica, lo cual
condiciona la necesidad de
esquemas de tratamientos
intermedios empricos, en el pas
denominado esquema
estandarizado de retratamiento o
esquema emprico de
retratamiento.
TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS
MULTIDROGORESISTENTE (TBMDR)

Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la
prueba de sensibilidad.
Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y
puesto a consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final.
Tiene una duracin aproximada de 24 meses.
Indicado en:
Personas con tuberculosis que cuenten con resultados de pruebas de
sensibilidad para frmacos antituberculosis de primera y/o segunda lnea del
INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin.
ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO TB MDR

Para la elaboracin de dicho esquema se tendr en consideracin lo siguiente:
- El antecedente de frmacos previamente recibidos.
- La prueba de sensibilidad del caso ndice (TB MDR documentado)
- El esquema de retratamiento recibido por el caso ndice.
- El patrn de resistencia local (reas de alto riesgo) o regional.
ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO EMPIRICO PARA
TB MDR

Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que
la persona con tuberculosis recibir hasta que
cuente con una Prueba de Sensibilidad.
Dicho esquema deber ser propuesto por
el mdico consultor y puesto a
consideracin del CERI y/o CERN para su
decisin final.
Todo paciente con indicacin de retratamiento
emprico para TB MDR debe ser evaluado
directamente por el Mdico Consultor Intermedio
quien remitir el caso al CERI del mbito de la
jurisdiccin correspondiente.
Asimismo, se debe asegurar
el envo de dos muestras para
CULTIVO y Prueba de
Sensibilidad, previo al inicio
del retratamiento.
Indicado en:
Paciente NT o AT contacto de TB MDR documentado.
Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de pruebas
de sensibilidad.
Abandono recuperado de retratamiento estandarizado que no cuenta con
resultados de prueba de sensibilidad.
Persona con tuberculosis con antecedente de haber recibido drogas de segunda
lnea por enfermedad TB y que no cuenta con resultados de Prueba de Sensibilidad.
Persona con enfermedad activa TB y contacto de un caso ndice que recibi o
recibe retratamiento para TB MDR (el caso ndice no cuenta con Prueba de
Sensibilidad).
El esquema de retratamiento emprico debe
ser reajustado de acuerdo al resultado de la
Prueba de Sensibilidad (PS) con lo que se
disear un esquema individualizado, previa
presentacin al CERI y CERN.
ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO
ESTANDARIZADO PARA TB MDR
Es un esquema de tratamiento transitorio,
normalizado, que la persona con tuberculosis que
recibir hasta que cuente con una Prueba de
Sensibilidad
Toda persona con tuberculosis con
indicacin de retratamiento
estandarizado para TB MDR debe ser
evaluado directamente por el Mdico
Consultor Intermedio quien remitir el
caso al CERI del mbito de la DISA
correspondiente. Asimismo, se debe
asegurar el envo de dos muestras para
cultivo y prueba de Sensibilidad, previo al
inicio del retratamiento.
El presente esquema incluye las siguientes drogas:
Etambutol, Pirazinamida, Kanamicina, Ciprofloxacino.
Ethionamida, Cicloserina, PAS.
Los aminoglicsidos pueden aplicarse en forma
diaria durante 2-4 meses y luego de manera
intermitente (2-3 veces por semana) , hasta
tener por lo menos el resultado de 6 cultivos
mensuales negativos consecutivos u ocho
meses de tratamiento cronolgico, a partir de
la conversin.
Persona con diagnstico de
TB activa y antecedente de
dos tratamientos previos y
que no cuenta con Prueba de
Sensibilidad al momento de
decidir la terapia.
Indicaciones:
- Cada seis meses el expediente del paciente en retratamiento deber ser
presentado nuevamente al CERI o CERN, segn corresponda. - Los
expedientes de las personas con tuberculosis declarados de alta de
retratamiento en condicin de fracaso por el consultor, deber ser
presentados al CERI y/o CERN. - Toda persona con tuberculosis en el que se
decida prolongar el tratamiento individualizado por ms de 24 meses debe
ser evaluado por el CERI y CERN25.
RECOMENDACIONES PARA CASOS DE TB MDR
Toda persona con tuberculosis que inicie un tratamiento
para TB MDR debe seguir las siguientes recomendaciones:
- Pedir dos Cultivos de M. Tuberculosis (Cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad
ANTES de iniciar el esquema de retratamiento
- Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del Caso ndice.
- Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente la informacin al
Consultor y al CERI para realizar los cambios necesarios en el esquema de tratamiento
- El equipo de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud ser el responsable del
seguimiento de la Prueba de Sensibilidad
- Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso al
tratamiento
- Las personas con tuberculosis que concluyeron cualquier esquema de retratamiento para TB MDR
debern ser seguidos por la estrategia (con baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos: el primer
ao por lo menos cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses).
- Los expedientes de las personas con tuberculosis declarados
de alta de retratamiento en condicin de fracaso por el
consultor, deber ser presentados al CERI y/o CERN
- Cada seis meses el expediente del paciente en
retratamiento deber ser presentado
nuevamente al CERI o CERN, segn corresponda.
- Toda persona con tuberculosis en el que se decida
prolongar el tratamiento individualizado por ms de
24 meses debe ser evaluado por el CERI y CERN
Isoniazida:
Cruza la placenta, obtenindose niveles sanguneos similares tanto en la madre como en el feto.
Estudios en animales no han mostrado un aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal
ni mayor incidencia de malformaciones. Puede tener un efecto desmielinizante en el feto, lo cual
puede ser bloqueado mediante la administracin conjunta de PIRIDOXINA (Vitamina B6) 50 mg/ da.
El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis, por lo cual se recomienda un seguimiento
con pruebas hepticas durante el tratamiento.
Rifampicina:
Diversos estudios tanto en animales como en mujeres embarazadas (incluyendo gestantes del
primer trimestre) no han mostrado aumento en la incidencia de anomalas fetales, aunque un
estudio mostr una incidencia de 4,4% de malformaciones en ratas, mayor a lo encontrado en otras
publicaciones.
Etambutol:
Cruza la placenta. Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos.
Un estudio mostr una incidencia de 2,2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el
medicamento durante la gestacin (la mitad de las gestantes lo recibi en el primer trimestre).
Pirazinamida:
Existe controversia en su uso, ya que hay estudios contradictorios en el potencial efecto
teratognico de esta droga, sin embargo, la mayora de los autores recomienda su uso para tratar la
tuberculosis durante la gestacin.
Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente
incluyen el cido para-aminosalicilico,
Ethionamida, cycloserina.
Estas drogas son efectivas en el tratamiento de la
tuberculosis, pero no deben ser usadas en la
paciente embarazada por sus efectos colaterales
en el feto.
Estreptomicina, kanamicina, amikacina y
capreomicina no se recomiendan en el
embarazo por su potencial efecto ototxico en
el feto.
Otra droga utilizada en el tratamiento
antituberculoso es la etionamida, el cual ha
mostrado efectos teratognicos en el sistema
nervioso central, sistema esqueltico y retardo
en el crecimiento en ratas estudiadas.
Las drogas antituberculosas
de primera lnea llegan al
lactante a travs de la leche
materna en proporcin
variable, pero pueden ser
administradas a la madre en
forma segura, sin efectos
deletreos para el recin
nacido.
A pesar de los potenciales efectos
en el feto de algunas drogas
antituberculosas, se ha visto que el
tratamiento durante el embarazo
es capaz de reducir el impacto
perinatal de la enfermedad, tanto
en la madre como en el neonato.
Debido al aumento en la resistencia
a las drogas antituberculosas de
primera lnea, se han empleado
esquemas de segunda lnea en los
pacientes con bacilos
multirresistentes, con buenos
resultados de tratamiento.
No existe seguridad en el efecto que estas
drogas pueden tener en el feto, por lo cual
debido al potencial efecto teratognico algunos
autores recomiendan el trmino del embarazo
en las pacientes que requieren estas drogas de
segunda lnea.