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CUELLO
Nathalie Murillo
Melanie Moncayo
Cristina Cornejo
CONCEPTO
Los carcinomas epiteliales de cabeza y cuello surgen
de las superficies mucosas de esas zonas y
tpicamente surgen en clulas escamosas.
Comprende: Tumores de los senos paranasales,
cavidad bucal, nasofaringe, bucofaringe,
hipofaringe y laringe.
Difieren de los tumores de las glndulas salivales en
su etiologa, histopatologa, presentacin clnica y
tratamiento
ETIOLOGIA
Factores de Riesgo ms importantes: consumo de
alcohol y tabaco.
Tabaco sin humo: agente causal de ca. de cavidad bucal
Otros carcingenos potenciales: marihuana y
exposiciones laborales como: el refinado de nquel,
exposicin a fibras textiles, la carpintera
Factores alimentarios: poco consumo de frutas y verduras.
Viral: la infeccin con EBV se relaciona con ca.
nasofaringeo.
HPV se relaciona con el 50% de tumores de bucofaringe;
en el lecho amigdalino y base lingual. En poblacin joven
relacionada a sexo oral y >numero de parejas sexuales.
PRESENTACION
CLINICA
PRESENTACION CLINICA
La mayora de los cnceres se encuentran en
pacientes de >50 aos.
Tumores malignos relacionados con HPV -> 50a
Ca. farngeo relacionado con EBV -> A cualq edad.
Las manifestaciones clnicas varan con el estado y
localizacin del tumor primario.
Si hay s/s inespecficos, consultar con el
otorrinolaringlogo, en especial si duran >4semanas.
CANCER NASOFARINGEO
No sntomas precoces. Pero en ocasiones da lugar a
otitis media serosa unilateral o epistaxis.
El ca. avanzado da lugar a neuropatas de los pares
craneales.
CARCINOMAS DE LA CAVIDAD BUCAL
lceras que no se curan, lesiones dolorosas,
problemas en adaptacin de la protesis.
TUMORES DE LA BASE DE LA LENGUA: alteraciones
del habla y disminuyen motilidad de la lengua.
CANCERES DE LA BUCOFARINGE O
HIPOFARINGE
Rara vez causan sntomas precoces, pero pueden
provocar dolor de garganta u otalgia.
Ronquera puede ser sntoma precoz del cncer de
laringe.
Ronquera persistente-> otorrinolaringlogo.
CANCERES DE CABEZA Y CUELLO AVANZADOS
(de cualquier localizacin) pueden provocar:
Dolor intenso
Otalgia
Obstruccin de vias
respiratorias.
Neuropatas
craneales
Trismo
Odinofagia
Disfagia
Disminucin de la
movilidad de la
lengua
Fstulas
Afeccin cutnea
Linfadenopata
cervical masiva,
puede ser unilateral
o bilateral.
EXPLORACION FISICA
Examen cuidadoso de todas
las superficies mucosas
visibles.
Palpacin del piso de la boca
y de la lengua, as como del
cuello.
Tambin puede observarse
leucoplasia o eritroplesia.
El especialista realiza una
exploracin ms profunda.
DIAGNOSTICO
Paciente con adenopatas sin deteccin de
lesin primaria por endoscopia o biopsia:
portadores de un carcinoma primario de
origen desconocido.
Si los ganglios estan en la parte sup del cuello y
las c. tumorales son de tipo epidermoide -> es
probable que el tumor haya surgido de una
superficie mucosa de cabeza o cuello.
DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA EN
CONSULTORIO
FNA de ganglio linfatico
Si hay linfoma,
sarcoma, tumor de
glandula salival
Si hay carcinoma
epidermoide
Estudio diagnostico
especifico.
Panendoscopia y biopsias
directas.
Investigar primario oculto con
biopsias de amigdalas,
nasofaringe, base de la lengua y
seno piriforme.
Tto de multiples
modalidades especifico de
cada etapa.
Considerese
diseccion curativa
del cuello
Radioterapiao quimioterapia posoperatoria
+
-
DETERMINANTES DE
ALTERACIONES EN MATERIAL
GENETICO
Reparar defectos genticos que ocurren durante la
reproduccin celular.
Genes reparadores
Especialmente los relacionados con la expresin excesiva del
receptor para el factor de crecimiento epidrmico (EGFR
Protooncogenes
p53
p16
Rb
Genes supresores
ALTERACIONES EN MATERIAL
GENETICO
Detiene el ciclo celular, en caso de
mutacin. Importancia en la apoptosis.
Si est defectuoso, permite que las clulas
anormales proliferen.
p53
Inhibidor 2A de quinasa dependiente de
ciclina
Regula el ciclo celular. Reduccin de la
divisin y proliferacin de las clulas
alteradas.
p16
Detiene el ciclo celular antes de llegar a
mitosis.
Altera la actividad de los factores de
transcripcin.
Controla la expresin gentica
indirectamente.
Rb
Bien
diferenciados
Moderadamente
diferenciado
Mal diferenciado
(peor
pronstico)
HISTOPATOLOGIA
Carcinomas espinocelulares o epidermoides
de cabeza y cuello:
HISTOPATOLOGIA
Carcinoma epidermoide
queratinizante o diferenciado
Tipo 1
Carcinoma epidermoide no
queratinizante
Tipo 2
Carcinoma indiferenciado
o linfoepitelioma
Tipo 3
HISTOPATOLOGIA: CA
NASOFARINGE
Menos frecuente
Presenta desmosomas ntidos, produccin
intracelular de queratina y perlas crneas.
Queratinizante
Ms frecuente
Clulas presentan un citoplasma escaso,
ncleo vesiculoso con grandes nuclolos.
Agregados de abundantes linfocitos
reactivos, y es comnmente asociado a virus
EBV.
Indiferenciado
Ca
nasofarngeo
no
queratinizante
Linfoepitelioma
HISTOPATOLOGIA: GLANDULAS
SALIVALES
Surgen de glndulas salivales principales (partida,
submaxilar, sublingual) o accesorias (situadas en la
submucosa de los sistemas respiratorio y digestivo
superiores).
Tumores de partida son
benignos,
50% de los
submandibulares y
sublinguales, as como
glndulas salivales
accesorias, son malignos.
Entre los tumores malignos
figuran los carcinomas
mucoepidermoide y
adenoide qustico, as como
los adenocarcinomas.
Cistoadenoma papilar
linfomatoso de glndula
partida
Carcinoma
mucoepidermoide de
la base de la lengua
ESTADIFICACION
Esta clasificacin vara con la localizacin
anatmica especfica.
Existen metstasis distantes en <10% de los
pacientes al momento del diagnstico inicial y
son ms frecuentes en aqullos en etapa
ganglionar avanzada.
En los pacientes con afeccin ganglionar linftica
sin tumor primario visible se debe realizar el
diagnstico por extirpacin del ganglio linftico
TNM NASOFARINGE
T N M
T
0
No existe evidencia de
tumor primario
T
iS
Carcinoma in situ
N
0
No existe afectacin
ganglionar regional
M
0
Ausencia de
metstasis
T
1
Tumor limitado a una
localizacin de
nasofaringe
N
1
Metstasis unilateral
en ganglio(s) linftico(s),
6 cm por arriba de la
fosa supraclavicular
M
1
Presencia de
metstasis
T
2
Tumor que invade
tejidos blandos
parafaringeos
N
2
Metstasis bilateral
ganglionar, 6 cm, por
arriba de la fosa
supraclavicular.
T
3
Tumor que afecta
estructuras seas, senos
paranasales o ambos
N
3
Metstasis
ganglionar(es), >6 cm, en
fosa
supraclavicular/ambas
T
4
Tumor con extensin
intracraneal, afeccin de
nervios craneales, fosa
infratemporal, laringofaringe,
rbita o espacio masticatorio
TNM BUCO FARINGE Y
OROFARINGE
GRAD
O T
Bucofaringe Orofaringe
T1 0-2 cm 0-2 cm
T2 2.1-4 cm Ms de un sitio, 2.1-4 cm
T3 >4 cm >4 cm o fijacin de
hemilaringe
T4a Invasin de laringe,
msculo lingual,
pterigoideo interno,
paladar duro y mandbula.
Cartlago tiroides o
cricoides, hueso hioides,
glndula tiroides, esfago o
invasin a tejidos blandos
de compartimiento central
T4b Invasin de msculo
pterigoideo externo,
lminas pterigoideas,
nasofaringe externa o base
del crneo o encapsulacin
de la arteria cartida
Invasin de fascia
prevertebral, encapsulacion
de arteria cartida o
afeccin de estructuras
mediastnicas
TNM BUCOFARINGE Y
OROFARINGE
Grado N
N0
No hay metstasis a ganglios linfticos
regionales
N1
Metstasis unilaterales a ganglios linfticos, 3
cm en su mxima dimensin
N2
Ganglio linftico ipsolateral nico >3.1, 6 cm,
o mltiples ganglios linfticos ipsolaterales o
contralaterales 6 cm. Metstasis bilateral en
ganglios linfticos, 6 cm en su dimetro
mayor, por arriba de la fosa supraclavicular
N3
Ganglio linftico >6 cm en su dimetro mayor
AGRUPACION POR ETAPA
Tratamiento
Grupos clnicos
Tumores locales
Regionalmente avanzados
Recidivas tumorales o metstasis (o ambos)
Tumores circunscritos
33% de los pacientes tiene tumores en estadio
T1 o T2
Se tratan con intencin cuantitativa con ciruga o
radioterapia
Cncer de laringe: radioterapia
Lesiones de cavidad bucal: ciruga
Enfermedad avanzada de tipo local o
regional
Tumor ganglionar, metstasis ganglionares o
ambas.
Por combinacin:
ciruga
radioterapia
quimioterapia
Quimioterapia de induccin: quimioterapia antes
de la ciruga, radioterapia, o ambas
Quimioterapia y radioterapia concomitantes.
Quimioterapia de induccin
Quimioterapia (docetaxel, cisplatino, fluoracilo)
antes de la ciruga y la radioterapia.
Muchos pacientes presentan reduccin del
volumen tumoral.
En la mitad de los sujetos la respuesta es
completa.
En el cncer larngeo e hipo farngeo permite
omitir la ciruga
Tiene mayor ndice de curacin que usando solo
radioterapia.
Quimioradioterapia simultnea
La estrategia simultnea se enfoca en intensificar
la destruccin de clulas tumorales con
radioterapia en presencia de quimioterapia
Los efectos txicos se agravan si se utiliza
quimiorradioterapia
Aumenta la supervivencia quinquenal un 35-50%
Quimiorradioterapia
Mayor supervivencia sin laringectomia que solo
usando radioterapia en el cncer avanzado de
laringe.
Radioterapia + cisplatino: aumento la
supervivencia en personas con cncer
nasofarngeo avanzado
Quimiorradioterapia basada en cisplatino mejoro
los resultados en los canceres relacionados a
HPV
Quimiorradioterapia
La quimioterapia concomitante ha dado buenos
resultados en las personas cuya enfermedad no
puede ser extirpada.
Es mejor que dar solo radioterapia en neoplasias
de mayor riesgo, con invasin de los ganglios.
Radioterapia y inhibidores EGRF
El cetuximab mejor las ndices de supervivencia
si se usa con radioterapia
Produce sensibilizacin a la radiacin
Menor efectos colaterales sistmicos
Enfermedad recurrente, metastsica
o ambas.
Se tratan con intencin paliativa
Radioterapia regional o local para controlar el
dolor
Respuesta a la quimioterapia solo en el 30-50%
Duracin de la Respuesta: 3 meses
Tiempo de supervivencia: 6-8 meses
Metotrexato, 5FU, cisplatino, paclitaxel.
Combinaciones: cisplatino y 5fu, carboplatino y 5-
FU, carboplatino y docetaxel
Inhibidores del EGRF
Anticuerpos monoclonales como el cetuximab
Inhibidores de tirosina cnas de la via de seales
EGRF: erlotonib o gefitinib
Efectos adversos: erupcion acneiforme y diarrea
Complicaciones
Estn en relacin con la magnitud de la
operacin y la exposicin de tejidos normales a
radiacin.
Malnutricin
Deshidratacin
Mielosupresin
Mucositis
Nefrotoxicosis