DEFINICION

Es la relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un

paciente, as como de su antecedentes y su evolucin en el
tiempo.
Es un documento medico=) caractersticas de la enfermedad
Es un documento legal =)puede emplearse como testimonios
de la enfermedad y de las medidas de Dx y teraputicas.
Es un documento econmico.
Es un documento humano.
ESTRUCTURA
1.DATOS GENERALES
LUGAR
SERVICIO
N CAMA
FECHA H.C
2.ANAMNESIS
I.FILIACION
.Nombre
.Edad
.Sexo
.Raza
.Estado civil
.Ocupacin
.Religin
.Grado de instruccin
.Idioma
.Fecha de nacimiento
.Lugar de nacimiento
.Domicilio actual
.Tipo de historia
II.ENFERMEDAD ACTUAL
.MOTIVO DE CONSULTA. Se debe consignar los sntomas o signos y su
cronologa. E/: Tos ,fiebre y expectoracin, de 3 das de evolucin, indica un
proceso respiratorio agudo.
.TIEMPO DE ENFERMEDAD. Duracin bsica de la enfermedad que aqueja al
paciente.
.FORMA DE INICIO. Brusco-Insidioso
.CURSO DE ENFERMEDAD. Progresivo Intermitente-Estacionario
.RELATO DE ENFERMEDAD. Descripcin y anlisis de los signos y sntomas( inicio,
duracin, localizacin, evolucin cronolgica y estado actual de los sntomas) ,
tratamientos recibidos ,causa de enfermedad ,exmenes auxiliares.

.FUNCIONES BIOLOGICAS
.HAMBRE
.SED
.ORINA
.DEPOSICIONES
.SUEO
III.ANTECEDENTES
1)PERSONALES
A)GENERALES
VIVIENDA . Urbana-rural, luz,agua , desage.
ALIMENTACION. Tipo ,variedad, frecuencia, cantidad.
VESTIMENTA
CRIANZA DE ANIMALES
HABITOS NOCIVOS
B)FISIOLOGICOS
PRENATAL
NATAL
POS NATAL
C)PATOLOGICOS
ENFERMEADDES ANTERIORES
INTERVENCIONES Qx
TRANSFUSIONES SANGUINEAS
ALERGIAS
HOSPITALIZACIONES
2)FAMILIARES Y HEREDITARIOS
PADRE
MADRE
HERMANOS
HIJOS
3.EXAMEN FISICO
I.ECTOSCOPIA
.CONCIENCIA(NIVEL- ESTADO)
.ACTITUD O PASTURA
.HABITO CONSTITUCIONAL
.FACIE
.NUTRICON
.HIDRATACION
ll.FUNCIONES VITALES
-P.A -F.C
-F.R -PULSO
-T -SatO2
Ill.EXAMEN FISICO GENERAL
.PIEL Y FANERAS
.T.C.S .C
.SISTEMA LINFATICO
.SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
IV.EXAMEN FISICO REGIONAL
.CABEZA
.CUELLO
.TORAX
-APARATO RESPIRATORIO
-APARATO CARDIOVASCULAR
.ABDOMEN
.GENITO URINARIO
.NEUROLOGICO
4. RESUMEN SEMIOLOGICO. Esta constituida por los datos positivos
de la anamnesis y del examen fsico.
-Es una H.C abreviada de fcil y rpida lectura.
-Sirve de base para las consideraciones Dx.
5.CONSIDERACIONES Dx. Se fundamentan en los sndromes
clnicos que surgen delos signos y sntomas.
Sobre la base de estos sndromes se hacen disquisiciones sobre
Dx diferenciales y se arriba a uno o mas Dx presuntivos( anatmico,
funcional o etiolgico).Estos ltimos orientan el plan teraputico y
los estudios complementarios necesarios para alcanzar el Dx
definitivo.
6.EVOLUCION DIARIA.
7.EPICRISIS. Parte culminante de la H.C. ,se confecciona en el
momento del alta o fallecimiento.