Citomegaloviruscmvysfiliscongnita 110621183347 Phpapp01

CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Y SFILIS CONGNITA
Dr. Felipe Andrs Palacio Daz
Pediatra U.P.B
Clnica Universitaria Bolivariana
Hospital Manuel Uribe ngel de Envigado
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
CMV
Miembro de una familia de
8 herpes virus (HHV-5)
Es el ms grande
Beta Herpes Virus
Genoma de doble cadena
de DNA que codifica hasta
200 protenas
Transporta RNAm
Virus de crecimiento lento
(24 hrs)
Envoltura lipdica
Linfotropo

CMV: Generalidades
Infeccin limitada a humanos la infeccin
congnita ms comn
Se destruye fcilmente con el lavado de
manos, calor, detergentes.
Distribucin mundial, sin preferencia de
genero, raza o localizacin geogrfica
Dos picos de adquisicin
Infancia temprana
Adulto joven
XII Curso Internacional de Infectologa Peditrica. Cali 2008. Dra Paola Marcela Prez.
Citomegalovirus Congnito Diagnostico - Tratamiento
Se trasmite por contacto cercano con
secreciones
Productos sanguneos y rganos
transplantados
Transmisin vertical: placenta,
intraparto y leche materna

CMV: Generalidades
Semin Pediatr Infect Dis 16:44-49 2004
CMV: Generalidades
No tiene temporadas de aparicin
Seroprevalencia en diferentes
poblaciones: 35-95%
Prevalencia de CMV congnito: 0,15-
2%
El riesgo de transmisin es mayor en
madres primariamente infectadas que
en reactivadas
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 154e159
Infecciones primarias por CMV 1-4%
de mujeres seronegativas con riesgo
de transmisin al feto de 30-40%
Reactivacin de CMV en el embarazo
en 10-30% con riesgo de transmisin
al feto de 1-3%
CMV: Generalidades
CMV: Patofisiologa
3 fases de replicacin: inmediata,
temprana y tarda
Clulas de inclusin citomeglica
grandes con inclusiones intranucleares
(ojos de bho)
Emedicine.com
CMV: Inmunidad
Humoral y celular
La envoltura, derivada de la membrana
nuclear de la clula husped: glicoprotenas
B y H Determinantes mayores de la
respuesta celular
Replicacin lenta
Diseminacin clula a clula por cercana y
fusin. Neutralizacin de los anticuerpos.

CMV: Patognesis
Transmisin del virus a travs de secreciones

Infeccin diseminada a todos los rganos
(clulas citomeglicas)

Inmunidad mediada por clulas: NK, INF y
linfocitos T citotxicos frenan la infeccin

Linfocitos infectados atraviesan la placenta y al feto

CMV puede destruir o hacer parte del DNA celular

No fcilmente reconocible por respuesta inmune

Replicacin en fibroblastos placentarios,
sincitiotrofoblastos y citotrofoblastos, entran a la
circulacin fetal va vena umbilical
CMV: Patognesis
CMV en el lq amnitico y en lq deglutido por el feto

Colonizacin de orofaringe y tracto genitourinario

Transmisin durante o despus del parto
Patognesis intrauterina? Anticuerpos no proveen
proteccin contra la transmisin de la infeccin
CMV: Patognesis
CMV
Potencialmente teratognico
Predileccin por SNC clulas
endoteliales angetis alteraciones
migracionales del cerebro.
Si el CMV se adquiere durante el parto o
por la lactancia no hay efecto en el
neurodesarrollo en RNAT y en RNPT se
pueden presentar sntomas similares a
sepsis
CMV: Clnica
Madre: 5% sintomas de
mononucleosis
85-95% de RN son asintomticos
Manifestaciones nicas o en
combinacin
Enfermedad multiorgnica con
afeccin primaria en sistema monocito
macrfago
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Ictericia
Petequias o prpura
Neumona
Microcefalia
Coriorretinitis
Hipotona

CMV: Enfermedad de
Inclusin Citomeglica
Hidrocefalia
Trombocitopenia
Calcificaciones
cerebrales
periventriculares
RCIU
Convulsiones
AST y Bilirrubinas
elevadas

CMV: Clnica
CMV: Clnica
CMV: Secuelas y Pronstico
Mortalidad 30% en los casos severos
10-20% de pacientes Asx inicialmente
luego presentan secuelas
1/3 de los que tienen la enfermedad
clnica quedan sin secuelas y 80-90%
tienen un adecuado neurodesarrollo
La microcefalia y alteraciones en TAC
estn asociados a ms secuelas
CMV: Secuelas y Pronstico
Retardo mental, Autismo
Epilepsia, Parlisis cerebral
Sordera neurosensorial 10-15%, puede ser
de aparicin tarda (6 aos) o progresiva.
Si es sintomtico en el periodo neonatal la
sordera se presenta en 30-65%
Alteraciones visuales y estrabismo causado
por coriorretinitis, retinitis pigmentaria,
cicatrices maculares, atrofia ptica. (15-30%)
CMV: Diagnstico
Prenatal - Madre
Deteccin temprana
40% de infeccin fetal en primoinfeccin
1% de infeccin fetal en reactivacin
Inmunidad preconcepcional???
Reinfeccin o reactivacin

Semin Perinatol 2007; 31:10 -18
CMV: Diagnstico Materno
Prenatal - Madre
Serologa:
IgG (+) : Infeccin en algn
momento
IgG (-) IgG(+): Infeccin primaria
Aumento de IgG en 4 veces:
Inf. primaria vs reactivacin
IgM (+): Infeccin actual o reciente.

CMV: Test de Avidez
IgG CMV avidez: medida indirecta de la
unin de la fraccin estable del anticuerpo
al antgeno viral
Baja avidez (< 30%): Infeccin en ltimos 3
meses
Alta avidez (>60%): Infeccin pasada o
recurrente
Semana 16 -18: Sensibilidad del 100%
>Semana 20: Sensibilidad del 65%
Journal of Clinical Virology 2008;41:192-197
Pruebas virolgicas en la madre: bajo valor
Rpida clarificacin del virus
Prueba positiva: Pobre indicador de transmisin
intrauterina
Virus puede ser detectado en sangre
Cultivo, PCR o antigenemia
Resultados no se relacionan con riesgo o severidad de
la infeccin
Antigenemia PCR : sensibilidad del 14 47%

CMV: Diagnstico Materno
Solo en mujeres con alta sospecha
Entre la semana 21 -22
Replicacin lenta (6 9 semanas)
A ms temprano mayor severidad de infeccin
Riesgo de infeccin durante el procedimiento
Cultivo: Sensibilidad: 70 -80%
Especificidad 100%
PCR DNA: Sensibilidad 90 -98% -
Especificidad 92 -98%

CMV: Diagnstico
Lquido Amnitico
Ruellan-Eugen 1996; lipitz 1997, Revello 1998; Guerra 2000;
Enders 2001
El Gold Estndar CULTIVO VIRAL
Hacer en las primeras 2 semanas de
nacido
Cultivo de fibroblastos: Crece en 24 hrs
Shell vial: crece en 18 72 hrs
Orina o saliva
CMV: Diagnstico RN
Seminar in fetal Neonatal Medicine 2007;12:154
IgG (+) en sangre de cordn:
Infeccin materna o transferencia de Ac
Repetir 1 - 3 y 6 meses
IgG (-): Descarta infeccin
IgG (+): Congnita/Perinatal??
IgM (+) en sangre de cordn o RN:
Sugiere Dx de infeccin congnita
Sensibilidad del 22% comparada con cultivo
IgM (+) + Sintomatologa : Dx
CMV: Diagnstico RN
Seminar in fetal Neonatal Medicine 2007;12:154
Deteccin de PCR DNA en sangre en primeras
semanas de vida: Igual sensibilidad y
especificidad que cultivo
Antgeno PP65 (Antigenemia)
Fosfoproteina blanco de CD8
Deteccin de los PMN positivos para la PP65
Niveles de antigenemia se correlacionan bien
con la carga viral y el desarrollo de enfermedad
No refleja replicacin viral
Requiere realizar prueba cuantitativa
CMV: Diagnstico RN
Monogr Virol 1998;21:262 J Gen virol 1992;73:437
Sensibilidad de antigenemia 24% (10/34)
Sensibilidad PCR : 100% (44/44)
PCR cuantitativa
> 100 copias/10
5
(39/44)
Mas alta en sintomticos
20 nios con carga viral < 1000 x 10
5
19 sin secuelas
3 nios con carga viral > 10000
2 secuelas

Neonatal Cytomegalovirus Blood Load and Risk of Sequelae
in Symptomatic and Asymptomatic Congenitally
Infected Newborns
Pediatrics 2007;117:e77
CMV: Tratamiento Prenatal
Ganciclovir
Madre VIH + 30 -34 semanas
Madre VIH con PCR CMV + liquido
amnitico
No efectos teratognicos
Requiere estudios controlados
Inhibicin de la replicacin viral?
NEJM 1996;335:721
Transpl Infec Dis 2005;7:71 -74
CMV: Tratamiento al RN
Administrar tratamiento continua siendo
controversial no hay evidencia que lo
avale en neonatos
La terapia antiviral puede suprimir la
replicacin viral temporalmente, pero no
previene secuelas a largo plazo.
No tiene efecto en el neurodesarrollo y las
malformaciones cerebrales son irreversibles
Existen mejora en nios con colestasis y
con coriorretinitis


Ganciclovir
Nuclesido anlogo
sinttico, similar a la
guanina. Requiere
fosforilacin, inhibe
la polimerasa viral
Enfermedad
severa por CMV

Dosis:
6 -12 mg/k/da x
6 semanas
Mielo supresin
Eleva enzimas
hepticas
Eliminacin renal
Resistencia por
mutaciones

Foscarnet
Fosfato anlogo
inorgnico. Inhibe la
DNA polmeras
2 lnea
180 mg/k/da
C/8-12 hrs
Por 14-21 das
90 -120 mg/k/da
Nefrotxico,
desequilibrio
hidroelectroltico

Dosis en RN?

Cidofovir
Anlogo nucletido
fosfonatado. Inhibe
la DNA polimerasa.
Requiere
fosforilacin
adicional
2 lnea
5 mg/k una vez
por semana x 2
semanas
No informacin
en RN
Nefrotoxicidad,
Neutropenia y
acidosis metablica
Eliminacin renal.
Persistencia en clulas
por largo tiempo
MEDICAMENTOS

Cambios en audicin entre nacimiento y
1 ao de edad
J Pediatr 2003;143:16-25
Grupo con Ganciclovir Grupo NO tratado
Empeoramiento
Mejora o
NO cambio
P < 0.01
79%
21%
32%
68%
Globulina Inmune Especifica
Suero de donantes con ttulos altos
de anticuerpos contra CMV
Mecanismo de accin?
Neutralizacin de infectividad viral, por
interaccin con glicoprotenas de la
envoltura
Estudios con efectividad demostrada
en Neumona CMV en trasplantados
(50-70%)
Globulina Inmune Especifica
No buenos resultados en UCIN, en CMV
postrasfusin
Interfiere con respuesta a vacunas de virus
vivos
Megalotect
Dosis profilaxis CMV congnito:
100 UI/kg mensual hasta el parto
Dosis para profilaxis CMV neonatal:
4ml/Kg das 0,4 y 8; luego 2ml/Kg das 12 y 16

CMV: Futuro
Vacuna
Medicamentos antivirales menos
txicos
Continuar con buena higiene y lavado
de manos
Hacer ms estudios para hacer
recomendaciones de tratamiento en la
prctica clnica
SFILIS CONGNITA
SFILIS
Enfermedad de
transmisin sexual
trasmitida de madre a
hijo, durante la gestacin,
el parto, o la lactancia y/o
a travs del contacto
sanguneo.
Causada por la
espiroqueta Treponema
Pallidum.
Desarrolla en:
Etapas agudas.
Infecciones Crnicas.

SFILIS
No son cultivables in Vitro
Slo el conejo reproduce el cuadro del humano
incluso Sfilis secundaria
Inmunidad: Ig.G.
Ig.M.
Ig.A.
Celular
Degrada glucosa: Aerbicamente C02 +
pectasa y Anaerbicamente a Piruvato +
lactato
XII Curso Internacional de Infectologa Peditrica. Cali 2008. Dr Miguel Angel Osorio.
Sfilis Congnita Enfoque Actual
SFILIS: Historia
Famosos muertos
de Sfilis:
Manet
Gauguin
Al Capone
Hernn Corts
Schubert
Se trajo al nuevo
o mundo o fue al
contrario?
1905 Schaudin y
Hoffman
descubrieron el
agente etiolgico

SFILIS GESTACIONAL:
Mujer gestante con prueba serolgica de
seleccin para sfilis (RPR o VDRL)
reactiva en 1:8 o ms diluciones, o en
menor dilucin si ella tiene una prueba
treponnima reactiva.
Caso de Sfilis Congnita
Es el recin, nacido, mortinato o aborto, hijo
de madre con sfilis gestacional con
tratamiento inadecuado o sin tratamiento.

Un tratamiento inadecuado consiste en
cualquier terapia materna con antibitico
diferente a la penicilina, terapia
administrada a la madre con menos de 4
semanas de anterioridad a la terminacin
de la gestacin.

SFILIS: Magnitud del
problema
OMS 12 millones infectados por sfilis cada
ao, 90% en pases en desarrollo.
Un milln de embarazadas anualmente
La mitad terminan en abortos o muerte
perinatal.
2/3 de los RN son asintomticos al nacer.
Pases en desarrollo, no hay polticas claras
sobre el Dx en la embarazada y el seguimiento
en el recin nacido con les.

SFILIS: Transmisin
El humano, husped natural
Contacto sexual solo exclusivo de transmisin
Casi nunca accidentalmente por secreciones en
hospitales - laboratorio
El R.N. es infectado en tero
En el nacimiento, por contacto con lesiones activas
en el parto
Mujer con sfilis temprana no tratada
En Sfilis primaria y secundaria 60 a 100% de
transmisin al RN

SFILIS: Estadsticas
En Antioquia en 2006:
370 casos
Tasa de 3,97 x 1000 nacidos vivos
Sfilis materna en Latinoamrica y el
Caribe: 5-10%
270mil nios nacen en el mundo cada
ao con sfilis congnita

SFILIS: Estadsticas
SFILIS: Factores de riesgo
Riesgo de Exposicin

Madres jvenes no
casadas
No control prenatal o
inadecuado
Uso de drogas ilcitas
Mltiples compaeros
sexuales
Historia o contacto con
personas con E.T.S
Bajas condiciones
socioeconmicas

Riesgo de Sfilis Congnita

No control prenatal
Test serolgico positivo
No realizacin del #
adecuado de test
No test para E.T.S
Demora en el tratamiento
Fallas en el tratamiento
prenatal
Datos insuficientes

La mayora de los neonatos con sfilis
son asintomticos

Sfilis congnita temprana: aparecen antes de
los dos aos de edad

Sfilis congnita tarda: aparecen despus de
los dos aos de edad
SFILIS: Clnica
SFILIS: Temprana
Linfoadenopata
Compromiso del SNC
Trombocitopenia
Anemia hemoltica
Neumonitis
Sndrome nefrtico
Placentitis
R.C.I.U.

Osteocondritis
Periostitis
Rinitis hemorrgica
Rash
Hepatoesplenomegalia
Hidrops
Ictericia
Hallazgos Clnicos
SFILIS: Temprana
SFILIS: Temprana
SFILIS: Lesiones Oseas
GRADO I: engrosamiento epifisiario por
deposito de calcio. Lnea radiodensa en
la epfisis.
GRADO II: zona clara por debajo, que
indica perdida de la sustancia.
GRADO III: lesin osteomieltica. S. de
Wimberger.
GRADO IV: fracturas y deslizamiento
epifisiario.
SFILIS: Tarda
Denticin Dientes de Hutchinson`s

Ojos Keratitis intersticial, Coriorretinitis,
Uvetis, Glaucoma

Odo Sordera

Nariz - Cara Fascies leonina, Silla de montar

S.N.C Retardo mental, Convulsiones,
Parlisis nervios craneanos

Huesos y Articulaciones Articulacin cluttons
Tibia en sable

SFILIS: Tarda
SFILIS: Diagnstico
Pruebas treponmicas
VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory)
RPR (Rapid plasma reagin)
USR (Unheated-serum reagin)
TRUST (Toluidine red
unheated-serum test)
Pruebas No treponmicas
FTA-ABS
y sus variantes:
FTA-ABS-DS (FTA-double
staining)
19S-IgM-FTA-ABS
MHA-TP (Microhemaglutinacin
para T. pallidum)
TPI (T pallidum immobilization)
Categoras Diagnosticas Relativas a la
Confidencia del Diagnostico

Diagnostico Definitivo
Confirmacin de la presencia del treponema por microscopio
campo oscuro examen histolgico o test RIT positivo.
Test serolgico (RPR-VDRL) 4 veces o ms que el de la
madre. Tomados al mismo tiempo.
Diagnostico Probable
Test serolgico (+) (RPR-VDRL) en presencia de secreciones
nasales, pnfigo sifiltico, hepatoesplenomegalia, lesiones
seas.
Test serolgico (VDRL-RPR) (+) en LCR
Anticuerpo treponmico (+) despus de los 15 meses.

Categoras Diagnosticas Relativas a la
Confidencia del Diagnostico

Diagnostico Posible

Test serolgico (RPR VDRL FTA-ABS)
positivo en ausencia de enfermedad clnica.

Diagnostico Improbable

Test serolgico no reactivo antes de los seis
meses.

SFILIS: Tratamiento
Basado en los 4 escenarios
Guas del CDC
Aislamiento de contacto hasta cuando
el tto se haya aplicado durante 24 h
como mnimo

Escenario 1
MMWR Agosto 4 de 2006
Examen fsico anormal consistente con sfilis congnita
VDRL cuatro veces los de la madre
Anticuerpos fluorescentes positivos en campo oscuro de
cualquier liquido corporal
Anlisis de LCR
Hemograma completo
Rx. de huesos largos y trax, pruebas de funcin heptica, examen
oftalmolgico, potenciales auditivos.

Penicilina Cristalina de 100.000 a 150.000 UI/kg/da/10 das
P. Procanica 50.000 UI/kg/dosis IM /10 das

R.N. con Diagnostico confirmado o altamente probable de Sfilis

Escenario 2

R.N. con examen fsico normal, ttulos serolgicos no
treponmicos iguales o menor de 4 veces los ttulos de la madre.

TRATAMIENTO RECOMENDADO
Penicilina Cristalina de 100.000 a 150.000 UI/kg/da/10 das
P. Procainica 50.000 unid./kg/da/10 das
P. Benzatinica 50.000 unid./kg/ IM en una sola dosis
Madre no tratada tratada inadecuadamente, sin
documentacin del tratamiento recibido
Madre tratada con Eritromicina u otro rgimen diferente a la
penicilina
Madre recibi tratamiento menos de 4 semanas antes del
parto
Anlisis del LCR
Hemograma completo
Rx. de huesos largos
Escenario 3

R.N. con examen fsico normal, ttulos no treponmicos
iguales o menores de 4 veces los de la madre

TRATAMIENTO RECOMENDADO
P. Benzatinica 50.000 unid./k/d/ I:M: una sola dosis
Madre tratada durante el embarazo
Tto. apropiado para el estado de la infeccin
Tto. Administrado ms de 4 semanas antes del parto
Madre sin evidencia de reinfeccin o recada
EVALUACIN RECOMENDADA
Ninguna evaluacin es requerida
Escenario 4

R. N. con examen fsico normal, ttulos no treponmicos
iguales o menores de 4 veces los ttulos de la madre
Ningn tto. Es requerido.
Sin embargo si el seguimiento no se puede dar se recomienda:
P Benzatnica 50.000 unid/K/d una sola dosis
Ninguna evaluacin es requerida
Madre tratada adecuadamente antes del embarazo
Los ttulos serolgicos no treponmicos de la madre permanecen
bajos y estables antes, durante el embarazo y el parto
Consideraciones Generales
del Tratamiento
Serologa c/ 2-3 meses hasta que estos se
negativicen o disminuyan por lo menos 4
veces
Se espera que VDRL disminuya a los 3
meses y desparezca a los 6 meses si el
recin nacido no fue infectado o estaba
infectado y fue adecuadamente tratado
Si los ttulos de VDRL estn estables o
aumentan luego de 6 a 12 meses requieren
tto parenteral por lo menos 10 das

Consideraciones Generales
del Tratamiento
Los test treponmicos no deben ser usados
para evaluar la respuesta al tto debido a que
estos pueden permanecer elevados mucho
tiempo despus de terminar el tto.
Acs maternos treponmicos pueden estar
presentes en el lactante hasta los 15m.
Un test treponmico (+) a los 18 meses de
edad es Dx de sfilis congnita.

Criterios de curacin:
Prueba que se torna no reactiva

Ttulo de la misma que disminuya, por lo menos,
en dos diluciones a los tres meses;

Titulo menor de 1:8 a los 12 meses;

En neurosfilis se debe hacer VDRL (-) en LCR y
que no si persista la alteracin en el nmero de
clulas

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