FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

UNAN-MANAGUA.

SIDA
BASADO EN LA EVIDENCIA


DR.CARLOS JIMENEZ V.
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA.
SIDA
BASADO EN LA EVIDENCIA
INTRODUCCION
Se Define la Medicina Basada en la Evidencia como el uso, consciente, explcito y
juicioso de las mejores y actuales pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado
de los pacientes (DAVID SACKETT).
Se define el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida basado en la Evidencia
como aquella enfermedad que permite a los Profesionales poder basar sus
decisiones clnicas de acuerdo con la Mejor Eviendencia Cientfica Disponible.

NIVELES DE EVIDENCIA.
NIVEL I.
Datos de Ensayos Clnicos Aleatorizados con bajo Falso-Positivo (error alfa) y Bajo Falso
Negativo (error beta).
NIVEL II.
Datos de Ensayos Clnicos Aleatorizados con alto Falso Positivo (error alfa) o Alto
Falso Negativo (error beta).

NIVEL III.
Datos de Estudios de Cohorte no Aleatorizados.

NIVEL IV.
Datos de Estudios de Cohorte no Aleatorizados usando Controles Histricos.

NIVEL V.
Datos de Series Clnicas.

FUERZA DE LA RECOMENDACIN.

GRADO A: Apoyado en la Evidencia del NIVEL I.

GRADO B: Apoyado en la Evidencia del NIVEL II.

GRADO C: Apoyado en la Evidencia del NIVEL III, IV y V.
2.DEFINICION.

Es la Etapa ms grave de la Infeccin por el VIH, como resultado de la destruccin
del Sistema Inmunitario de la Persona Infectada.

3.EPIDEMIOLOGIA.




USA:
Los casos de SIDA han aumentado desde el 14% (1981-1987) hasta el 19.7% (1996-
2003).
Latinos representan el 14% de la poblacin de Estados Unidos (incluyendo Puerto
Rico).
En el 2001, 20% de todas las personas viviendo con SIDA eran Latinos.
Los rangos de SIDA son la 2da causa principal de muerte en hombres Latinos
entre 35-44 aos de edad y la 4ta causa principal de muerte es entre 35-44 aos de
edad.
De los casos de SIDA nacionalmente en hombres Latinos, 42% corresponden ha
hombres que han tenido sexo con hombres (74% en Blancos), 34% es debido al
uso de jeringas contaminadas con VIH (9% en Blancos), 8% son aquellos que han
sido infectados heterosexualmente, y el 7% corresponde ha hombres que han
tenido sexo con hombres y por drogas inyectadas. De los casos en mujeres Latinas,
38% es atribuido al uso de jeringas contaminadas con VIH y 47% son aquellas
que han tenido sexo con hombres VIH positivo.

EPIDEMIOLOGIA
Panorama general
El sida mat a ms de 3 millones de personas en todo el mundo en 2002, es decir, a
8.220 personas por da.
Hay 42 millones de personas que viven con VIH/Sida en todo el mundo.
En todo el mundo, entre 5 y 6 millones de personas necesitan urgente tratamiento
antirretroviral debido a la gravedad de su condicin.
La OMS est comprometida con la meta del "3 por 5", una accin urgente para llegar a
la cifra de 3 millones de personas con acceso a los tratamientos para fines de 2005.
Las cifras de Amrica
Unas 2,8 millones de personas en las Amricas estn actualmente viviendo con
VIH/Sida, incluidas las 235.000 que contrajeron el virus el ao pasado.
En Amrica Latina, 1,4 millones de personas estn viviendo con el virus; 420.000 en el
Caribe y 940.000 en Amrica del Norte.
El aumento relativo del nmero de nuevas infecciones es mayor en el Caribe (16 por
ciento), seguido de Amrica Latina (10 por ciento) y Amrica del Norte (5 por ciento).
El Caribe es la segunda regin ms afectada del planeta, despus del Africa
Subsahariana, con cerca de 2 por ciento de la poblacin adulta viviendo con VIH/Sida.
La transmisin heterosexual del VIH sigue siendo responsable de casi tres cuartos de
los casos en el Caribe y Centroamrica.
En los pases andinos y en Canad, Mxico y Estados Unidos, la transmisin entre
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres es responsable de
aproximadamente el 50 por ciento de los casos.

MECANISMOS DE TRANSMISION.(NIVEL DE EVIDENCIA I)
1. TRANSMISION SEXUAL
Producto de la exposicin a travs de una prctia sexual ( vaginal,anal u oral)
con el semen, la sangre o secreciones vagianels de una persona portadora del
VIH (infectada).El riesgo de transmisin por un episodio de exposicin sexual se
estima en un 0.1-0.3%.Relaciones Heteresexuales (22%).La relaciones homo-
bisexuales son causa del 15% de los casos descubiertos en varones.

2. TRANSMISION PARENTERAL.
Por exposicin a sangre, sus derivados o tejidos transplantados.Esto puede
originarse por transfusiones o transplantes sin control sanitario adecuado o por
compartir agujas, jeringuillas u otros utensilios utilizados en el proceso de
preparacin y administracin de la droga, contaminados con sangre de un
portador.Por aguja se estima u riesgo de transmision de VIH del 0.67% y por
exposicin percutnea en un 0.4%.

3. TRANSMISION VERTICAL (PERINATAL).
De madre infectada a su hijo durante el embarazo,el parto o la lactancia. Supone
el 1% de los casos.
4. AGENTE ETIOLOGICO.(NIVEL DE EVIDENCIA I).
Se conocen dos tipos de virus identificados como los agentes etiolgicos del
SIDA y que se han denominado Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH).

Estos dos tipos de virus son gentica y antignicamente diferentes y se han
llamado
VIH-1 y VIH-2.

El VIH-1 se considera que es el responsable de la epidemia a nivel mundial.
El VIH-2 endmico del Africa Oriental y raro fuera de esa regin.

El VIH-2 se diferencia del VIH-1 en que la enfermedad que produce es menos
agresiva, parece evolucionar ms lentamente hacia la destruccin del
sistema inmunitario, su transmisin vertical (madre hijo) parece ser ms
difcil y existe variacin en la regulacin del virus a nivel gentico.

Los genomas del VIH-1 y VIH-2 tienen una similitud de slo el 40 a 50% y el
VIH-2 presenta una homologa del 75% con el virus de la inmunodeficiencia
de los simios (SIV). Sin embargo ambos ocasionan una enfermedad
clnicamente indistinguible.

5. FISIOPATOLOGIA.
Cuando el VIH ingresa al cuerpo, comienza un ciclo que da como resultado
el dao al SISTEMA INMUNITARIO y la predisposicin a sufrir
INFECCIONES OPORTUNISTAS- Inicialmente, el virus libre se une a
receptores celulares e infecta la clula. Dentro de la clula infectada se
producen largas cadenas de protenas de VIH. Estas cadenas salen de la
clula y al hacerlo se llevan la membrana celular. La enzima proteasa corta
o segmenta las cadenas, que pasan a ser protenas individuales que se
combinan para producir un nuevo virus completamente funcional.

El VIH favorece a la clula T CD
4
como el sitio para la REPLICACION del
Virus.Al mismo tiempo, el VIH mata a las clulas T CD
4
, probablemente
empleando varios mecanismos, incluyendo la ruptura de la membrana
celular y reacciones especficas del sistema inmunitario al virus. El
aumento de la cantidad de virus y/o la reduccin de las clulas T CD
4

pueden conducir al desarrollo del SIDA.


6. ETAPAS CLINICAS DEL VIH Y SIDA.
El curso de la infeccin por el VIH y el SIDA
La incidencia y la gravedad de la enfermedad vinculada al VIH varan de una persona a
otra, as como el tiempo que transcurre entre la infeccin por el VIH y el comienzo del
SIDA. No obstante, ciertas etapas tpicas caracterizan el avance de la enfermedad. Son
las siguientes:

Infeccin primaria por el VIH. Muchos pacientes tienen sntomas agudos, incluyendo
fiebre, fatiga, nuseas, erupciones en la piel y ganglios linfticos hinchados a las
semanas de la infeccin primaria. Durante este tiempo, los pacientes suelen tener un
elevada carga viral (la cantidad de VIH detectable en la sangre). No obstante, los
anlisis de anticuerpos VIH no darn positivos ya que lleva aproximadamente de 1 a 3
meses al sistema inmunitario producirlos.
Etapa temprana a intermedia del VIH. A medida que suben los niveles de anticuerpos
del VIH, la carga viral baja en forma pronunciada. La cuantificacin de la carga viral en
esta etapa da lo que se conoce como el "punto viral inicial".


En la actualidad, aproximadamente la mitad de los infectados por el VIH
desarrollan SIDA dentro de un plazo de 10 aos, pero este plazo puede
variar mucho. Durante este perodo a menudo hay una reduccin en el
recuento de clulas T CD
4
otra medida empleada para evaluar el avance
de la enfermedad entre 200 y 300 clulas por mililitro.
157
La carga viral
puede permanecer baja y el cuadro clnico puede estar caracterizado por
episodios de afecciones como herpes zoster bronquitis y neuropata
perifrica. A medida que avanza la enfermedad, las recadas y recidivas de
viejas infecciones se vuelven ms comunes y la reaccin a los antibiticos
puede ser incompleta. Los niveles bajos de carga viral en las etapas iniciales
de la enfermedad han sido vinculados a una enfermedad menos grave y a un
avance ms lento de la enfermedad.

Enfermedad avanzada del VIH y SIDA. El VIH pasa a ser SIDA cuando el
paciente desarrolla una de las enfermedades indicadoras, segn la definicin
de los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (Disease Control
and Prevention o CDC, por su sigla en ingls), muchas de las cuales se
consideran infecciones oportunista.Sin una enfermedad grave, cualquier
persona que tenga un recuento de CD
4
de menos de 200 ser diagnosticada
con SIDA. Los sntomas secundarios, como consuncin, nuseas, diarrea y
debilidad pueden pasar a ser ms problemticos.

7. CRITERIOS DEL SIDA.
Se utiliza la calsificacin de los CDC de 1993 que bsicamente clasifica a los
pacientes segn los datos clnicos (CATEGORIA CLINICA) y el nmero de linfocitos
CD4 (CATEGORIA INMUNOLOGICA). No se considera todava la carga viral a
pesar de ser un parmetro importante tanto para el pronstico , como para el inicio y
seguimiento del tratamiento antirretroviral.

CATEGORI AS CLI NI CAS.

CATEGORIA A:
Se aplica a la infeccin primaria y a los pacientes asintomticos con o sin
linfadenopata generalizada persistente.

CATEGORIA B:Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado
enfermedades relacionadas con VIH o cuyo manejo o tratamiento puedan
verse complicados debido a la presencia de la infeccin por VIH.
Se incluyen las siguientes patologas:
Angiomatosis Bacilar.
Candidiasis oral (muguet).
Candidiasis Vulvovaginal persistente,frecuente o que responde mal al tratamiento
Displasia Cervical o Carcinoma in situ.
Temperatura Superior de 38.5 C o diarrea ms de un mes.
Leucoplasia Oral Vellosa.
Herpes Zoster (dos episodios o uno que afecte a ms de un dermatoma).
Prpura Trombocitopnica idioptica.
Listeriosis.
Enfermedad Inflamatoria Plvica.
Neuropata Perifrica.

CATEGORIA C:
Se aplica a pacientes que presente o hayan presentado alguna de las complicaciones
ya incluidas en la definicion de Sida cuando el paciente tiene una infeccin por el
VIH bien demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencias que puedan
explicarla :
Enfermedades Caractersticas del SIDA:
1. Candidiasis Traqueal,bronquial,pulmonar o esofgica.
2. Criptococosis Extrapulmonar.
3. Criptosporidiasis o Isosporidiasis con diarrea ms de un mes.
4. Infeccin por CMV en el nio de ms de un mes de edad.
5. Retinitis por CMV.
6. Encefalopata por VIH.
7. Herpes Simple que causa una lcera cutnea de ms de un mes de evolucin,
bronquitis,neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que afecten a un
paciente de ms de un mes de edad.
. 8. Histoplasmosis Diseminada.
. 9. Sarcoma de Kaposi.
. 10. Linfoma de Burkitt o equivalente.
. 11. Linfoma inmunoblstico o equivalente.
. 12. Linfoma Cerebral Primario o equivalente.
. 13. Tuberculosis Pulmonar,extrapulmonar o equivalente.
. 14. Infeccin por M.Avium intracelulare o M.Kansaii diseminada o extrapulmonar.
ENFERMEDADES.
15. Infeccin por otras micobacterias extrapulmonar o diseminada.
16. Neumona por P.carinni.
17. Neumona Recurrente (ms de 2 episodios/ao).
18. Leucoencefalopata Multifocal progresiva.
19. Sepsis recurrente por Salmonella Sp.
20. Toxoplasmosis Cerebral.
21. Sndrome Caquctico(Wasting Syndrome).
22. Carcinoma de Crvix Invasivo.
23. Coccidiomicosis Diseminada ( en una localizacin diferente o adems de la pulmonar
o los ganglios linfticos cervicales o hiliares).
CATEGORIAS INMUNOLOGICAS.
CATEGORIA 1.
Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en nmero absoluto o bien
CD4> al 29%.

. CATEGORIA 2.
Linfocitos CD4 entre 200-499/mm3 o bien entre 14-28%.

. CATEGORIA 3.
Linfocitos CD4 menor de 200/ mm3 o bien CD$ menor del 14%.

Se considera afectados de SIDA a los pacientes incluidos en las categoras C1,C2 y C3.
Las categoras A3 y B3 no han sido aceptadas por la OMS para Europa como SIDA.
CLASIFICACION MIXTA:

CATEGORIAS CLINICAS.
____________________________________________________________________
___
CATEGORIA INMUNOLOGICA A B C
------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
1. >/ 500 CD4 CD4>/29% A1 B1 C1

2. 200-499 CD4 CD4 14-28% A2 B2 C2

3. <200 CD4 CD4 < 14% A3 B3 C3
8. DIAGNOSTICO DEL SIDA.
PRUEBAS PRESUNTIVAS.

PRUEBAS DE DETECCION DE ANTICUERPOS TOTALES CONTRA EL
VIRUS: la mayora de los infectados producen una respuesta contra varias de
las protenas virales en las 6-8 semanas siguientes a la infeccin y son:

1. TEST DE ELISA(Sensibilidad :97% Especificidad :94%).

2. AGLUTINACION DE LATEX O PARTICULAS DE GELATINAS ( PRUEBAS
RAPIDAS) , se utilizan para hacer diagnostico en aquellos lugares de poco
desarrollo tecnolgico o cuando se necesiten de carcter urgente.
PRUEBAS CONFIRMATORIAS.
Es una prueba ms especfica, la cual detecta anticuerpos contra los principales
componentes antignicos del virus.

1. TEST DE WESTERN BLOT.(SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD >98%)

Es especifica para VIH 1 o VIH 2.

2. Pruebas Relacionadas con el Diagnstico y el Pronstico:
2.1. Carga Viral
2.2. Recuento de Clulas CD4 < 200cls/mm3.

3. Medicion Cuantitativa del RNA Circulante en el Plasma(CARGA VIRAL).
PCR.(reaccin en cadena de la polimerasa cuantitativa).
RDNA (cadena ramificada de DNA).
PBSAN (prueba basada en la secuencia de acido nucleico).


PRIMERA CONSULTA MEDICA (TEST)
1. Recuentos de Linfocitos CD4 c/3-6 meses.
2. Prueba de Carga Viral c/ 3-4 meses:
Prueba de amplificacin del ARN del VIH.(RT-PCR).
Anlisis de la Cadena Ramificada del ADN (bDNA).
3. Biometria Hematica Completa.
4. Pruebas Funcionales Hepaticas.
5. Exmenes de ETS.
6. Exmenes para otras infecciones tales como Hepatitis,TB,Toxotest.

9. TRATAMIENTO DEL AIDS.(NIVEL DE EVIDENCIA I)

FACTORES A TOMAR EN CUENTA PARA INICIAR TRATAMIENTO:

1. Cuadro Clnico de Enfermedad del HIV.
2. Carga Viral(2-8 semnas despues de iniciar el tratamiento y c/3-4 meses).
3. Recuento de CD4.
CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO
1. CARGA VIRAL >10.000 copias/mm por BDNA o RT-PCR/
2. RECUENTO DE CD4 </ 200 cls/mm3.
3. SINTOMAS GRAVES DE INFECCION POR EL VIH o DIAGNOSTICO
AIDS.
4. RECUENTO DE LINFOCITOS CD4 = 200-350 CLS/mm3.


OBJETIVOS TERAPEUTICOS.
1. CONTROLAR LA REPRODUCCION VIRAL.
2. DETENER LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD POR EL HIV.
3. MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES.
4. AUMENTAR LA ESPERANZA DE VIDA.
FRACASO TERAPEUTICO.(NIVEL DE EVIDENCIA I).
1. FRACASO VIROLOGICO.
Ocurre cuando 48 semanas despus de iniciarse el tratamiento, todava se puede
detectar el HIV en la sangre o se detecta nuevamente despus de que el
tratamiento ya haba disminuido la carga viral a un nivel indetectable.

2. FRACASO INMUNOLOGICO.
Cuando el recuento de CD4 disminuye por debajo del punto de referencia o no
aumenta por encima de ste durante el primer ao de la terapia.

3. FRACASO CLINICO.
Se presenta fracaso clinico cuando usted desarrolla una Infeccin relacionada
con el HIV o su salud empeora a pesar de estar por lo menos por 3 meses en un
tratamiento contra el HIV.
MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES.
1. Combinacin de 3 o mas medicamentos en un rgimen conocido como
Terapia Antirretroviral Altamente Activa (HAART).

FAMILIAS DE ANTIRRETROVIRALES.

1. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANALOGOS DE
LOS NUCLEOSIDOS (NRTIs).

2. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO ANALOGOS DE
LOS NUCLEOSIDOS (NNRTIs).

3. INHBIDORES DE LA PROTEASA .

4. INHIBIDORES DE LA FUSION.
1. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANALOGOS
DE LOS NUCLEOSIDOS.

1. ZIDOVUDINA (AZT-RETROVIR) : 300 mg 2d.

2. DIDANOSINA ( VIDEX) : <60 kg 300 mg ID 150 mg BID.

>60 kg 400 mg ID 200 mg BID.
3. ZALCITABINA(HIVID): 0.75 mg TID.

4. ESTAVUDINA (ZERIT) : <60 kg 30 MG BID.
>60 kg 40 mg BID.

5. LAMIVUDINA (EPIVIR): 150 mg BID.

6. ABACAVIR (ZINAGEN): 300 mg BID.

7. TENOFOVIR (VIREAD) : 300mg ID.
2.INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO ANALOGOS
DE LOS NUCELOSIDOS( NNRTIs).

1. NEVIRAPINA (VIRAMUNE) : 200mg ID x 14 dias seguidas de 200 mg BID
400 mg ID.

2. DELAVIRDINA (RESCRIPTOR): 400mg TID o 600 BID.


3. EFAVIRENZ (SUSTIVA): 600 mg ID.
3.INHBIDORES DE LA PROTEASA.
1. INDINAVIR (CRIXIVAN) : 800mg TID.

2. RITONAVIR (NORVIR) : 600 mg BID.

3. SAQUINAVIR (INVIRASE): 600 MG TID.

4. NELFINAVIR (VIRACEPT) 750 mg TID 1250 mg BID.

5. AMPRENAVIR (AGENERASE) 1200 MG TID.

6. LOPINAVIR (KALETRA) 400 MG BID.

4. INHBIDOR DE LA FUSION.

1.EUFUVIRTIDA (FUZEON).
REGIMENES RECOMENDADOS
1. SUSTIVA + EPIVIR+ (RETROVIR o VIREAD o ZERIT).
2. KALETRA + EPIVIR + (RETROVIR ZERIT).

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS.

1. SUSTIVA + EPIVIR+RETROVIR.
2. SUSTIVA+VIDEX +EPIVIR.
3. VIRAMUNE+EPIVIR +RETROVIR
4. AGENERASE+ DOSIS BAJA DE NORVIR+EPIVIR EMTRIVA.
5. CRIXIVAN +EPIVIR +RETROVIR.
6. CRIXIVAN + DOSIS BAJA DE NORVIR+EPIVIR.
7. KALETRA+EMTRIVA+RETROVIR ZERIT.
8. VIRACEPT+EPIVIR +RETROVIR
EFICACIA TERAPEUTICA.(NIVEL DE EVIDENCIA I).
1. CARGA VIRAL.
2. NUMERO DE LINFOCITOS CD4
3. EVOLUCION CLINICA.


1.CARGA VIRAL.
1. Respuesta Virologica Completa : CV <50 copias/ml a las 16-24 semanas.
2. Respuesta Virologica Parcial: respuesta inicial con disminucin >1 log 10/ml de
plasma a las 4 semanas, sin alcanzar una CV <50 copias ml/ a las 16-24 semanas
3. Falta de respuesta virologica:
3.1. Disminucin Inicial < 1 log10/ml de plasma a las 4-8 semanas
3.2. Incremento de la CV mayor a tres veces o >0.5 log10/ml al valor mnimo sino
se llego a alcanzar una CV indetectable (< 50 copias/ml)
3.3. En los pacientes con una CV indetectable (<50 copias/ml) que vuelva a ser
detectable
2.NUMERO DE LINFOCITOS CD4.
Debe efectuarse una determinacin de las poblaciones celulares CD4/CD8
Cada 3 meses en pacientes asintomticos.

CRITERIOS DE RESPUESTA INMUNOLOGICA
1. Completa: aumento constante de la cifra absoluta de linfocitos CD4.Este
criterio no est bien definido , pero se puede considerar si durante el
primer ao existe un aumento de cmo mnimo 50-100 linfocitos CD4.
2. Incompleta: cuando no se alcanzan las cifras indicadas en el anterior
apartado pero no disminuye la cifra de linfocitos CD4.
3. Ausencia de Respuesta Inmunologica: descenso de la cifra de linfocitos
CD4 por debajo de la basal o por debajo del pico mximo obtenido mayor
del 30%.

3. EVOLUCION CLINICA: Respuesta clinica del Paciente con un control a las
2-4 semanas y posteriormente cada 2-3 meses. Si la adherencia es correcta
no hace falta efectuar la CV a las 4 semanas.
QUIMIOPROFILAXSIS EN HIV.
1. Pneumocystisi Carinii (CD4 <200) : Cotrimoxazol / dapsona+fansidar.
2. Toxoplasma Gondii CD4<100 : Cotrimoxazol/dapsona+fansidar,atovaquona
3. Mycobacteria TB :INH300mg/d 9-12 meses
Pirazinamida+Rifampicina 2 meses
4. Mycobacteria Avium: CD4 <50 : Azitromicina o Claritromicina
5. CMV : CD4<50 : Ganciclovir Oral.
6. Histoplasma Capsulatum: CD4 <50/ml : Itroconazol.
7. Virus Varicela-Zoster : Ig anti-VVz en las primeras 96 hr.postcontacto /
Aciclovir oral.

MUJERES EMBARAZADAS.
1. Con TARV Previo : continuar con el mismo tratamiento ,salvo sin se incluye el
efavirenz,indinavir o hidroxiurea que deben ser sustituidos.
2. Sin TARV Previo: Utilizar TARV triple (incluir AZT) AZT IV durante el
parto, seguido de administracin oral al nio durante 6 semanas y como
alternativa AZT/ TC o Nevirapina.
10.COMPLICACIONES.
1. Encefalitis ( HIV,T.gondii,CMV).
2. Meningitis (TB,Sifilis,C.neoformans).
3. Lesiones Mucocutaneas:
Candidiasis Oral, Vaginitis,Histoplasmosis,Tias,Onicomicosis.
Herpes Simples,Leucoplasia Vellosa,Condilomas,Verrugas Vulgares
Angiomatosis Bacilar,Piodermitis,uretritis no gonococica o gonococica,
Chancro Blando
4. Enfermedad Diarreica Aguda(isospora belli, Entamoeba histolytica..)
5. Enfermedad Pulmonar: Tuberculosis,Histoplasmosis,Neumona por
Gram Negativos,S.Pneumoniae,H.Influenzae.
6. Neumonitis por P.carinni, Cytomegalovirus.
7. Esofagitis,Salmonelosis.etc.