Manejo agudizacin

de asma
Definicin
Episodios con un aumento rpido y progresivo de disnea, tos,
sibilancias y opresin torcica, que tienen un rango variable:
desde crisis leves a graves.

La severidad determinar el tratamiento

Evaluacin de la crisis.

Fisiopatologia
Estrechamiento de la via aerea y la subsecuente obstruccion al
flujo aereo, que de forma caracterstica es reversible. Se
produce por contraccion del musculo liso bronquial, edema e
hipersecrecion mucosa

Disminucin de la CVF , VEF 1 y PEF.

Aumento de CRF y CPT.

Falla ventilatoria hipercpnica con acidosis respiratoria.


La mayora de las crisis son leves, pueden, sin embargo, ser
moderadas y graves, requiriendo de recursos especializados.


Confirmar el diagnstico de asma

Determinar la importancia de la crisis

Distinguir los pacientes potencialmente graves.



Anamnesis
Preguntar por la condicin de asmtico.
Establecer el inicio y la evolucin temporal de la crisis.
Investigar la toma de aspirinas, antiinflamatorios o
betabloqueantes.
Conocer los frmacos que el paciente utiliza.
Ingresos hospitalarios.

Exploracin
Nivel de conciencia
Frecuencia cardaca y respiratoria
Utilizacin de musculatura accesoria
Pulso paradjico.
Deteccin de sibilancias
Diagnstico de asma un reto
en el nio menor de 5

Son muy sugestivos de un diagnstico de asma:
La presencia de frecuentes episodios de sibilancias (ms de
una vez al mes).

Tos y dificultad respiratoria causadas por la actividad fsica.

Tos nocturna en perodos libres de infecciones virales.

Ausencia de variacin estacional de la dificultad respiratoria.

Sntomas que persisten despus de los 3 aos.
Estudio de la funcin
respiratoria.
A travs FEM y el anlisis de la gasometra arterial (GA). El
valor inicial del FEM y su respuesta al tratamiento es el nico
factor con capacidad predictiva en la evolucin de la AGA. En
funcin del FEM se distinguen los niveles de gravedad.
Son de gran valor diagnstico: el VEF 1 y el FEM
Tratamiento
Se clasifican en controladores y de rescate.

La terapia inhalada es la piedra angular del tratamiento del
asma
Broncodilatadores inhalados de accin rpida (de rescate)

Esteroides sistmicos
B2-agonistas de accin prolongada no deben utilizarse como
monoterapia y su indicacin siempre debe ser acompaada con un
esteroide inhalado.
Oxigeno suplementario
Mantener SaO2 > 92% ( adultos )

Mantener SaO2 > 95% ( embarazadas , cardipatas y
nios ).

Esteroides inhalados
medicamentos controladores ms efectivos, en adultos y
nios, para alcanzar todas las metas de tratamiento.
Escaln 1

El primer paso consiste en el uso de agonistas 2 adrenergicos
de accin corta
A demanda y se reserva para los pacientes con sntomas
diurnos.

Medicamentos de eleccin para prevenir la
broncoconstriccion inducida por ejercicio. (10-15 min)
Escaln 2
Glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular.

Pacientes con asma persistente sin tratamiento previo.
200 y 400 g/dia budesonida.

Los glucocorticoides inhalados mejores para el asma
persistente

No agonista 2
Escaln 3
Combinacin de un glucocorticoide a dosis bajas con un agonista
2 de accin larga inhalados.

Otra opcin en este nivel seria aumentar la dosis de
glucocorticoides hasta dosis medias.

Alternativamente, puede utilizarse un glucocorticoide inhalado a
dosis bajas asociado a un antileucotrieno.
Escaln 4

glucocorticoide inhalado a dosis medias con 2 de accin
larga.

Escaln 5
consiste en aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados
hasta una dosis alta en combinacin con un agonista 2 de
accin larga.
Budesonida, hasta cuatro veces al da.

Antileucotrienos y teofilinas de liberacin retardada.
Asma alrgica mal controlada con dosis altas de
glucocorticoide y agonista 2 adrenergico de accion larga se
puede aadir omalizumab.
Escaln 6
En aquellos pacientes cuyo asma permanezca mal controlada
a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados en
combinacin con un 2 de accin larga, con o sin otros
frmacos de mantenimiento, y que tengan limitacin diaria de
sus actividades y exacerbaciones frecuentes, debe
considerarse la adicion de glucocorticoides orales.
Exacerbacin leve
Correcta valoracin clnica del PEF y de la respuesta al
tratamiento en las primeras dos horas.
Administracion de broncodilatadores agonistas 2 de accion
rapida, glucocorticoides orales y oxigeno.
Se emplea salbutamol 200 a 400 g con camara de inhalacion
(de 2 a 4 inhalaciones) cada 20 minutos durante la primera
hora.
Respuesta es buena se continua con salbutamol a dosis de dos
inhalaciones cada 3-4 horas hasta la remisin de la crisis.
Si en las primeras dos horas del tratamiento se constata una
evolucin favorable y esta se mantiene durante 3-4 horas, no
mas tratamientos.

Exacerbacin moderada-grave
Mantener una SaO2 superior al 90%.
Agonista 2 adrenergico de accin corta.
Tres nebulizaciones consecutivas de salbutamol (2,5 mg) cada
30 minutos o 12 pulsaciones (4 cada 10 minutos) si se
administran con inhalador presurizado y camara de inhalacion.
En casos graves a un ritmo de 10 mg/h.
La utilizacin de bromuro de ipratropio nebulizado 0,5 mg
proporciona un incremento significativo de la
broncodilatacion.

Los glucocorticoides sistmicos deben ser administrados
precozmente en todos los pacientes con exacerbaciones
moderadas o graves o que no responden al tratamiento inicial.

Hidrocortisona 100-200 mg al inicio o 40-60 mg de
metilprednisolona.
Glucocorticoides inhalados junto con broncodilatadores de
forma repetida, en intervalos no mayores a 30 minutos y
durante los primeros 90 minutos del tratamiento
Crisis muy graves y mala respuesta al tratamiento se puede
utilizar sulfato de magnesio IV en dosis nica de 1-2 g

Fracaso del tratamiento
En caso de persistencia de insuficiencia respiratoria refractaria
o sntomas o signos de exacerbacion grave a pesar del
tratamiento, utiliza la ventilacin mecnica no invasiva o
remitir al paciente a la UCI para intubacin orotraqueal y
ventilacin mecnica

Broncodilatadores en pacientes
pediatricos
MDI/polvo seco Nebulizacin Oral Parenteral
Bromuro de
ipratropio
(20 g/puff//
42 g/inhalacin)
80-160 g/dosis
250 g/2 ml y
500 g/2 ml
250 g/dosis, con o
sin b2 - adrenrgicos
en nios de peso <
40 kg 500 g/dosis
en nios > 40 kg
Salbutamol 100 g/puff)
100-200 g/dosis
a demanda
5 mg/ml 0,03
ml/kg/dosis
(mximo 1 ml)
Completar hasta 4 ml
SF Flujo de 6-8 l/min
2 mg/5 ml
< 6 aos:
1-2 mg/6-8 h
> 6 aos:
2 mg/6-8 h

0,5 mg/ml
5-15
g/kg/dosis,en
10 min, i . v.
(0,2-4g/kg/min)
8 g/kg/dosis s.c.

Terbutalina 250 g/puff
500 g/inhalacin
250-500 g/dosis
a demanda
10 mg/ ml
0,03 ml/kg/dosis
(hasta 4 ml SF)
Flujo de 6-8 l/min
(1,5 mg/5
mL)
0.075 mg/Kg
3 veces/da
0,5 mg/ml
0,012 mg/kg/
dosis s.c.
(mx: 4 al da)

Salmeterol (25 g/puff//
50 g/inhalacin)
25-50 g/12 h