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EMBARAZO ECTPICO

Embarazo Ectpico deriva del griego (ec: mal, y


topos: lugar), que quiere decir que la
implantacin del huevo fecundado no se
produce en el lugar correcto o bien fuera de la
cavidad uterina (endometrio).

Representa una de las causas ms importantes de
abdomen agudo en ginecologa y la principal causa
de muerte materna, en el primer trimestre del
embarazo (alrededor del 10%)

DEFINICIN
Su incidencia es del 1/200-300 embarazos.
Con el desarrollo de las tcnicas de
reproduccin asistida (TRA), en las ltimas
dcadas, se ha registrado una tendencia al
aumento en los pases desarrollados.
En cuanto a la edad, afecta en el 48% a
mujeres entre los 30-39 aos y en el 36% entre
los 20-29 aos, representando las nulparas el
34% y las que han tenido 1-2 hijos el 23%.
CLASIFICACION
TUBARIO...................95-97%
OVARICO...................5%
CERVICAL..................0.1%
ABDOMINAL.............0.03%
ETIOLOGA
Alteraciones
en el
transporte
del huevo
(bloqueo
por)
Procesos
infecciosos
Adherencias
posquirrgicas
Miomatosis, quistes
de ovario
Disfuncin o
insuficiencia tubaria
Trompas muy
largas y flexuosas
Tuberculosis genital
Alteraciones
funcionales
(aminas, PG,
esteroides)
ETIOLOGA
Maduracin
precoz del
trofoblasto
Aumento en la
capacidad
invasiva del
trofoblasto
Alta capacidad de
decidualizacin de
la mucosa
tubrica
FECUNDACION
IN VITRO
MANIFESTACIONES CLINICAS






Signos de irritacin peritoneal Abd agudo
Signos de hipovolemia choque hemorrgico

DIAGNSTICO

Gonadotropina corionica humana (hcg- B)
-hCG aumenta al doble cada 48 Hrs
Dosaje de subunidad -hCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y
ausencia de saco intrauterino en la ecografa transvaginal.
Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer da no se duplica como
sucede en un embarazo normal (< 66% aumento / 48 Hrs Probable Ectpico)
Progesterona srica: en el 98-99% de los embarazos ectpicos cursan
con valores inferiores a los 25 ng/ml y un valor menor a 5 ng/ml descartan
la viabilidad de un embarzo intra o extra uterino.
En el US abdominal el nivel descriminatorio de hCG tiene un rango de
6.000-6.500 ml/Uml (IRP)
En el US transvaginal tiene una resolucin mayor y una zona
descriminatoria menor superior o equivalente a 2.000 ml/Uml




TRATAMIENTO



CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO MEDICO
Evaluacin pre-tratamiento: Hto, Hb, Hma, test de funcin renal y heptica
Reacciones adversas:
+Usualmente son leves y autolimitadas. Las mas comunes son estomatitis
y conjuntivitis. Raros efectos adversos incluyen gastritis, enteritis, dermatitis,
neumonitis, alopecia, elevacin de enzimas hepticas, supresin de medula
sea.
Precauciones:
+ Evitar nueva concepcin hasta que hCG sean indetectables.
+ Evitar exposicin solar para limitar los riesgos de dermatitis por MTX
+ Evitar consumo de AINEs por su interaccin con MTX puede incrementar
la supresin de medula sea, anemia aplsica o toxicidad gstrica.




1.Signos de alarma
Sangrado vaginal.
Dolor plvico abdominal.
Distensin abdominal.
Palidez marcada.
Desmayos o prdida de conocimiento.
2. Criterios de alta
Los mismos de toda ciruga abdominal. Educar a la paciente y su familia
sobre los signos de alarma que se pudieran presentar; as como sobre los
riesgos de un nuevo embarazo.
3. Pronstico
En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas
gestaciones, y por eso es importante que la mujer conozca los resultados
de la ciruga y que la historia clnica est adecuadamente documentada.
EPIDEMIOLOGIA
Representa de 15-40% de todos los embarazos
Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan
en abortos espontneos.
Es causa importante de muerte materna y de
secuelas que conducen a infertilidad.
En el mundo, la principal causa de muerte de
adolescentes de 15 a 19 aos son los embarazos
tempranos, sus riesgos y complicaciones.
El 75% de estos ocurre antes de la semana 16 de
gestacin y 80% antes de la semana 12


DEFINICION
Terminacin del embarazo antes de las 20 semanas
de gestacin y/o con un feto que pesa <500 g
ETIOLOGIA
Causas ovulares
Aborto aneuploide



Aborto euploide

Alteraciones
cromosmica
s
Cerca del 95% de las anomalas
cromosmicas es secundaria a un error de
gametognesis materna y 5%se debe a
errores del padre
Trisoma autosmica
Monosomia x(45,x)
Monosoma autosmica
Triploidia (degeneracin
placentaria hidrpica)
tetraploides
Los fetos con cromosomas normales
suelen abortarse mas tarde que los
aeuploides
La frecuencia
incrementa
considerablemente
despus de los 35 aos
de edad en la madre
Causas maternas orgnicas
Generales Locales (organopatas plvicas)
Tuberculosis grave Infecciones genitales
Toxoplasmosis Tumores
Enfermedad de chagas Displasias --- hipoplasias
Desgarros cervicales
Alteraciones propias del tero:
(malformaciones, sinequias pos
raspado) incompetencia del orificio del
cuello.
Causas funcionales
Diabetes mellitus hipotiroidismo
Endocrinopatas
extragonadales:
distiroidismos
Endocrinopatias
gonadales:
alteraciones
funcionales del
ovario, trofoblasto o
placenta
Aborto endocrino
corial o endocrino
gonadal
Causas inmunolgicas




Causas psicolgicas




Sndrome antifosfolipidico
Anticuerpos dbilmente
positivos
Incompatibilidad ABO
Trombofilias
Pacientes infrtiles
Causas de origen
toxico carencial




Traumatismos


Abuso de drogas, tabaco, alcohol, cafena

Plomo
Mercurio
Arsnico
Fsforo
etc.
Protenas
Hidratos de
carbonos
Grasas
Vitaminas
Minerales
CUADRO CLINICO
Gestacin menor de 22 semanas con:
Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal
de cuanta variable con o sin cambios cervicales.
Con expulsin o sin expulsin del producto de la
gestacin.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Gestacin menor de 22 semanas.
Sangrado por va vaginal.
Dolor hipogstrico tipo contraccin.
CLASIFICACIN

ABORTO ESPONTANEO
ABORTO ESPONTANEO
Mas del 80% de los abortos espontneos se producen
en las primeras 12 semanas.
50% se debe a una anomala cromosmica.
31% de los embarazos se pierde despus de su
implantacin.
La frecuencia se duplica de 12% en mujeres menores
de 20 aos a 26% en las mayores de 20 aos.
AMENAZA DE ABORTO
Hemorragia de origen intrauterino antes que haya terminado
al semana 20 de gestacin con o sin contracciones uterinas,
sin expulsin de los productos de la concepcin y sin que se
encuentre dilatado el cuello uterino.

Sucede en 20 a 25% de las
mujeres al principio del
embarazo y persiste durante
varios das o semanas
Cerca del 50% de estos
embarazos se abortar
Aparecen en 30
al 40 % de
todos los casos
Hemorragia de
implantacin
Ocurre cerca del
momento de la fecha
probable de menstruacin
Las lesiones del
cuello uterino -------
sobre todo despus
del coito
Plipos cervicales y
reacciones deciduales
No dolor en cuadrante
inferior del abdomen ni
lumbalgia
Hemorragia +
dolor = mal
pronstico
CUADRO CLINICO
- Hemorragia transvaginal
- Dolor: Presente (puede ser moderado) o
ausente, de tipo clico o sensacin de
compresin en abdomen y supra pbica,
lumbalgia
- tero: Tamao corresponde a la edad
gestacional
- Crvix: Cerrado
- Sntomas de embarazo persisten
- HCG: Presente en valores normales
- ECO: Latido cardiaco y mov. fetales
presentes
EXAMENES
Hemorragia persistente o abundante

Ecografa transvaginal
Gonadotropina corinica humana cuantitativa
srica
Progesterona srica




hematocrito
TRATAMIENTO
No hay tratamiento eficaz
Reposo en cama
Paracetamol


Anemia ---- hipovolemia considerables

Interrupcin
del embarazo
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Embarazo ectpico



Torsin ovrica
Es una emergencia en
ginecologa y resulta de una
rotacin espontnea del anejo
sobre su pedculo vascular
ABORTO INEVITABLE
Rotura de membranas que se acompaa de la
salida del liquido amnitico en presencia de
dilatacin del cuello uterino.
Empiezan contracciones uterinas para
provocar un aborto o empieza una infeccin
Liquido se acompaa
hemorragia dolor fiebre
Vaciar
tero
CUADRO CLINICO
- Hemorragia, dolor y Cuello uterino dilatado
- Es inevitable cuando
- Borramiento moderado del cuello
- Dilatacin cervical mayor de 3cm
- Rutura de membranas y salida de liq. amnitico
- Hemorragia mayor de 7 das
- Dolor persistente
- Signos de terminacin del embarazo
ABORTO INCOMPLETO
Expulsin parcial de tejido gestacional
Antes de las 10 semanas el feto y la placenta
suelen expulsarse juntos pero posteriormente lo
hacen por separado
Con frecuencia hay
cogulos mezclados con
productos de la
concepcin
Dilatacin y borrado del
cuello uterino y sangrado.
Dolor abdominal
bajo tipo clico
Embarazo avanzado o con
hemorragia abundante
Se procede a
la evacuacin
de inmediato
En caso de fiebre se le administran los
antibiticos correspondientes antes del
legrado
EXAMENES
Ecografa.
Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Examen de orina.
VDRL.
Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
ABORTO RETENIDO RETENCIN
FETAL
Productos muertos de la concepcin que se
retenan durante varios das, semanas e incluso
meses dentro del tero con orificio de cuello uterino
cerrado.
Al inicio del embarazo su
sintomatologa es normal: amenorrea
nauseas, vmitos , cambios mamarios
y crecimiento uterino
CUADRO CLINICO
- Cesan sntomas de embarazo
- tero de menor tamao
- Cambios mamarios sufren regresin
- Mujer adelgaza
- Amenorrea persistente

Su diagnstico es ecogrfico

Los parmetros son los siguientes:
o No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro
medio de saco gestacional de 25 mm, utilizando la
ecografa abdominal; o de 18 mm si utilizamos ecografa
transvaginal.
o No identificacin de latido cardiaco fetal
EXAMENES
Ecografa para evaluar viabilidad fetal.
Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de
plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial
de tromboplastina; sino cuenta con los reactivos,
solicite tiempo de coagulacin y sangra.
Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
Grupo y factor sanguneo.
Sedimento de orina.
VDRL.
Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
ABORTO SEPTICO
Aborto infectado con diseminacin del proceso
infeccioso por toda la circulacin materna.
Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc.), se
presenta fiebre de 38 grados o ms y/o sangrado
con mal olor.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA
ATENCIN DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE
CAPACIDAD RESOLUTIVA
Manifestaciones mas frecuente de infeccin
despus del aborto

Endomiometritis
Parametritis
Peritonitis
Septicemia
endocarditis
CLOSTRIDIUM
PERFRINGENS
CLOSTRIDIUM
SORDELII
CUADRO CLINICO
- Secrecin ftida de la vagina y cuello
- Dolor plvico y abdominal
- Hipersensibilidad supra pbica
- Datos de peritonitis
- Hipersensibilidad a la movilizacin del
tero
- Fiebre (>= 38 C)
- Ictericia (hemlisis)
- Oliguria secundaria a septicemia

EXAMENES
Hemograma.
Perfil de coagulacin: TP, TPTa, fibringeno, plaquetas.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Glucosa, urea, creatinina.
TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionadas.
Protenas totales y fraccionadas.
Hemocultivo.
Cultivo de secrecin cervical o endouterina.
Urocultivo.
Examen de orina.
Ecografa abdomino-plvica.
Dosaje gases arteriales.
ABORTO RECURRENTE
DIFINICION
Interrupcin espontnea de 3 o ms gestaciones antes de las
20 semanas o con un peso fetal < a 500 grs, independiente
del antecedente del nmero de NV o mortinatos.

Se presenta entre el 0,5 y 1% de las mujeres

Se estima que una de cada 200 o 300 mujeres sufren de esta
falla reproductiva.

Estas pacientes tienen gran tendencia a repetir el tipo de
aborto


Sospechar una causa gentica o cromosmica cuando se
repite ms de una vez un huevo anembrionado, embarazo
con SV y sin embrin o malformaciones embrionarias o
fetales severas.

Considerando una tasa de aborto espontneo de 15%, el
riesgo terico de presentar 2 abortos consecutivos es de
2,3% y de tres abortos sucesivos de 0,34%.

Despus de un 3 aborto, la posibilidad de tener un nio vivo
disminuye un 23% por cada nuevo aborto.

Variables influyentes: edad materna, asociacin con
infertilidad, adems, el modo en que han finalizado los
embarazos previos
Factores asociados:

FACTOR CAUSAL DE
ABORTO RECURRENTE FRECUENCIA (%)

1. Anatmico 10-15
2. Gentico 3-5
3. Endocrinolgico 20-30
4. Infeccioso 1-3
5. Inmunolgico-Aloinmune N/D
6. Inmunolgico-Autoinmune 10-15
7. Desconocido 35
CLASIFICACIN:

Aborto recurrente 1: Cuando todos los embarazos han
terminado en aborto.

Aborto recurrente 2: Cuando una de las gestaciones ha sido
normal. En este caso, el riesgo de aborto es semejante al del
aborto espontneo espordico.
El AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND
GYNECOLOGISTS admite que solo dos tipos de estudios
tienen utilidad neta en la investigacin AER:

Anlisis citogentica de los padres
Mtodos para detectar anticoagulante lupico y anticuerpo
contra cardiolipina

ABORTO INDUCIDO
ABORTO INDUCIDO
Interrupcin mdica o quirrgica del embarazo antes
de la viabilidad fetal.

ABORTO TERAPUTICO
Aborto teraputico: Existen indicaciones para la
interrupcin del embarazo.
Descompensacin cardiaca persistente
Vasculopata hipertensiva avanzada
Carcinoma invasor del cuello uterino
Casos de violacin e incesto
Feto con deformidad anatmica o mental
considerable (gravedad amplia).

ABORTO PROGRAMADO
Aborto programado o voluntario: Interrupcin del
embarazo antes de la viabilidad (final del primer
trimestre) por solicitud de la mujer, ms no por
razones mdicas.
Este procedimiento es el que se realiza ms en la
actualidad y aproximadamente un embarazo de
interrumpe de forma electiva por cada cuatro
nacidos vivos en estados unidos.

ABORTO PROGRAMADO
Asesoramiento antes del aborto programado:
Tres opciones que tiene la mujer que contempla la
opcin de someterse a un aborto:
Continuar el embarazo con sus riesgos y
responsabilidades como madre.
Continuar el embarazo con sus riesgos inherentes
a la adopcin.
Someterse a un aborto con sus riesgos.
Asesores experimentados y compasivos deben
informarles de manera objetiva sobre estas
acciones.

ABORTO QUIRRGICO
Aborto quirrgico: Extraccin mediante ciruga a travs del cuello
uterino dilatado o por va transabdominal por histerectoma o
histerotoma. Para interrumpir un embarazo del primer trimestre
Dilatacin de cuello uterino y luego evacuar
Legrado: la aspiracin con ventosa, que es la variedad ms
comn del legrado por aspiracin, utiliza una cnula rgida unida
a un aspirador que funciona con electricidad.
Aspiracin: la aspiracin manual con ventosa emplea una cnula
similar que se une a una jeringa usada para ejercer el vaco.
Dilatacin y legrado
Dilatacin y extraccin
Aspiracin menstrual
Laparotoma
Histerotoma
Histerectoma

ABORTO QUIRRGICO
Dilatacin y legrado
Dilatacin de cuello uterino y luego evacuar el
embarazo raspando en forma mecnica del
contenido, mediante aspiracin. La aspiracin es
el mtodo ms usado para legrado y se emplea
una cnula rgida unida a una aspiradora elctrica.

ABORTO QUIRRGICO
La probabilidad de complicaciones aumenta despus
del primer trimestre:
Perforacin uterina
Laceracin del cuello uterino
Hemorragia
Extraccin incompleta del feto y placenta
Infeccin: Profilaxis antimicrobiana con doxiciclina
100mg VO c/12 hrs durante 7 das.
Lesiones del intestino delgado y del colon

ABORTO QUIRRGICO
Dilatacin y evacuacin
ABORTO QUIRURGICO

ABORTO QUIRRGICO
Dilatacin y extraccin
Succin del contenido intracraneal despus de
extraer el cuerpo del feto por el cuello uterino
dilatado ayuda a la extraccin y reduce al mnimo
la lesin cervicouterina por instrumentos o huesos
fetales. INDUCCIN DEL PARTO DESPUS DE
LA SEMANA 20.

ABORTO QUIRRGICOS
Dilatadores higroscpicos
El traumatismo que causa la dilatacin mecnica
se puede reducir utilizando aparatos que dilatan
cuello uterino en forma lenta, los cuales absorben
agua de los tejidos del cuello uterino y se expanden
gradualmente, ocasionando su dilatacin.

ABORTO QUIRRGICO
Dilatacin y legrado
ABORTO QUIRRGICO
Laparotoma
Se prefiere recurrir a una histerotoma o histerectoma
abdominal para un aborto en lugar del legrado o la
induccin mdica.
En mujeres que desean interrumpir el embarazo y control
de la natalidad, est indicado realizar una histerotoma
con salpingoclasia o, histerectoma.

ABORTO MEDICO
Alternativa aceptable del aborto quirrgico en
ciertas mujeres con embarazos menores de 49
das de edad menstrual.
Se han utilizado tres frmacos para el aborto
mdico:
MIFEPRISTONA(antiprogestgeno)
METOTREXATO(antimetablico)
MISOPROSTOL(prostaglandina)

ABORTO MEDICO
Contraindicaciones:
Alergia a ciertos medicamentos
Presencia de dispositivo intrauterino
Anemia pronunciadas como hepatopata activa
Enfermedades cardiovasculares
Trastornos convulsivos activos

CONSECUENCIAS DEL ABORTO
PROVOCADO
Mortalidad Materna. El aborto inducido legalmente,
practicado por gineclogos expertos en particular si se realiza
en los primeros dos meses del embarazo , conlleva un ndice
de mortalidad de solo 0.7 por 100000 . El riesgo relativo de
fallecer como consecuencia del aborto se duplica, en
promedio, por cada dos semanas que transcurre de las ocho
semanas de gestacin.

Aborto sptico. El aborto ilegal muy a menudo genera
graves complicaciones , pero incluso los abortos espontneos
y planeados legal se acompaan a veces de infecciones
grave e incluso mortales . Ha sugerido hemorragia, sepsis
grave, choque bacteriano, insuficiencia renal aguda
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Las hemorragias de la primera mitad del embarazo que
siguen en frecuencia al aborto son:

Embarazo ectpico.
Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea
previo.
Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme).
Lesiones del canal vaginal.
Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis,
etc.)
HALLAZGOS CLNICOS Y ECOGRFICOS DE LOS
PRINCIPALES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL ABORTO
ESPONTNEO
CLINICA ECOGRAFIA
EMBARAZO
ECTOPICO
Dolor
Sangrado negruzco y
escaso.
Tamao del tero < a la
amenorrea.
Tumoracin parauterina.
Tumoracin parauterina
inespecfica.
Ausencia de saco
gestacional
Pseudosaco gestacional.
MOLA
HIDATIFORME
Sangrado rojo, a veces
con vesculas.
Tamao uterino > a la
amenorrea.
Quistes ovricos.
tero: imagen tpica con
vesculas.
Ovarios: quistes lutenicos
un o bilaterales
COMPLICACIONES

Shock hipovolmico
Shock sptico
Perforacin uterina
Desgarros de crvix
Pelviperitonitis
PROFILAXIS
Educar a las y los jvenes de manera responsable, abierta y
sin prejuicios en torno a la sexualidad.

Garantizar el abastecimiento de los distintos mtodos
anticonceptivos a precios accesibles.

Insistir en que los hombres se involucren en la planificacin
familiar.

Luchar para que las mujeres tengamos pleno derecho sobre
nuestros cuerpos.