Casos Clnicos

Dr. Rodrigo Elisandro Mendes

Ps-doutorando da Disciplina de Infectologia
Universidade Federal de So Paulo - EPM

Dra. Eliete A. M. Frigatto
Laboratrio Central - Hospital So Paulo
UNIFESP - EPM

Paciente de 49 anos internou com quadro
febril em 25/03/05 apresentando infeco
em lobo inferior esquerdo. Sendo isolado
em hemocultura um BGN e posteriormente
identificado como Enterobacter aerogenes.

Antibiograma:
Cefalotina: 256 g/ml
Cefoxitina: 256 g/ml
Cefotaxima: 32 g/ml
Ceftazidima: 256 g/ml
Cefepima: 2 g/ml
Imipenem: 0,5 g/ml
Piperacilina/Tazobactam: 4 g/ml
Amicacina: 256 g/ml
Gatifloxacina: 1 g/ml
Paciente tratado com cefepima
sem melhora. No quinto dia
aps o incio do tratamento foi
colhido nova hemocultura com
crescimento de Enterobacter
aerogenes.
Antibiograma:
Cefalotina: 256 g/ml
Cefoxitina: 256 g/ml
Cefotaxima: 64 g/ml
Ceftazidima: 256 g/ml
Cefepima: 4 g/ml
Imipenem: 0,5 g/ml
Piperacilina/Tazobactam: 2 g/ml
Amicacina: 256 g/ml
Gatifloxacina: 0,5 g/ml
Caso 1
Caso 1
Teste de disco-aproximao
Caso 1
Teste de discos combinados
Caso 1
Etest
Caracterizao dos mecanismos de resistncia
cefepima e ertapenem em Enterobacter spp. isolados de
infeces de corrente sangunea de pacientes internados
no Hospital So Paulo
93 AMOSTRAS DE
Enterobacter spp.
UMA AMOSTRA DE
Enterobacter amnigenus
UMA AMOSTRA DE
Enterobacter hormaechei
7 AMOSTRAS DE
Enterobacter aerogenes
84 AMOSTRAS DE
Enterobacter cloacae
14 Amostras (15%) apresentaram
sensibilidade reduzida ou resistncia cefepima
Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Imipenem Meropenem Ertapenem Pip/ Taz * Gatifloxacin
1 10.831 E. cloacae
>
256 64
>
256 0.5

0.25 4
>
256 8 222 - 150 - S - 2
2 10.480 E. cloacae
>
256
>
256
>
256 0.5

0.25 4
>
256
>
32 222 - 150 - S - 1
3 13.501 E. cloacae
>
256
>
256
>
256 0.5 0.5 4
>
256
>
32 222 - 150 - S - 1
4 13.550 E. cloacae 32
>
256
>
256 1

0.25 4
>
256 32 222 - 150 - S - 1
5 14.008 E. cloacae 32
>
256
>
256 2

0.25

0.25
>
256
>
32 222 - 150 - S - 1
6 11.334 E. cloacae
>
256
>
256 256 1

0.25 2
>
256
>
32 222 - 150 - S - 8
7 12.035 E. cloacae
>
256
>
256 256 2

0.25

0.25
>
256
>
32 222 - 150 - S - 8
8 10.833 E. cloacae
>
256 64 256 0.5

0.25 8 64 8 222 - 150 - S - 2
9

0.25 4
>
256
>
32 222 - 150 - S - 1
3 13.501 E. cloacae
>
256
>
256
>
256 0.5 0.5 4
>
256
>
32 222 - 150 - S - 1
4 13.550 E. cloacae 32
>
256
>
256 1

0.25 4
>
256 32 222 - 150 - S - 1
5 14.008 E. cloacae 32
>
256
>
256 2

0.25

0.25
>
256
>
32 222 - 150 - S - 1
6 11.334 E. cloacae
>
256
>
256 256 1

0.25 2
>
256
>
32 222 - 150 - S - 8
7 12.035 E. cloacae
>
256
>
256 256 2

0.25

0.25
>
256
>
32 222 - 150 - S - 8
8 10.833 E. cloacae
>
256 64 256 0.5

0.25 8 64 8 222 - 150 - S - 2
9 11.235 E. cloacae
>
256 64 256 0.5

0.25 1 256
>
32 222 - 150 - S - 1
10 10.739 E. aerogenes
>
256 32 32 1

0.25

0.25 64 0.25 222 - 153 - S - 7
11 13.125 E. cloacae
>
256
>
256 32 0.5

0.25

0.25
>
256

0.06 222 - 153 - S - 2
12 10.922 E. cloacae
>
256 256 32 0.5

0.25

0.25 4 1 222 - 150 - S - 4
13 11.247 E. cloacae
>
256
>
256 16 2

0.25
4 >
256
>
32 222 - 150 - S - 7
14 20.096 E. cloacae
>
256
>
256 16 1

0.25 4
>
256
>
32 222 - 150 - S - 1
Ribotype Strain #
MICs g/mL
Specie
*- Pip/Taz Piperacillin/Tazobactam
Tabela 1. Perfil de sensibilidade e tipagem molecular das amostras de Enterobacter spp.
no-sensveis cefepima avaliadas.
CIMs AmpC
FEP Etest

Teste de Hidrlise SYN 2190
10.831 > 256 Negativo Positivo Negativo ESBL
10.480 > 256 Negativo Positivo Negativo ESBL
13.501 > 256 Negativo Positivo Negativo ESBL
13.550 > 256 Negativo Positivo Negativo ESBL
14.008 > 256 Negativo Positivo Negativo ESBL
11.334 256 Negativo Positivo Negativo ESBL
12.035 256 Negativo Positivo Negativo ESBL
10.833 256 Negativo Positivo Negativo ESBL
11.235 256 Positivo Negativo Negativo ESBL
10.739 32 Positivo Positivo Negativo ESBL
13.125 32 Positivo Negativo Negativo ESBL
10.922 32 Positivo Negativo Negativo ESBL
11.247 16 Negativo Negativo Positivo AmpC
20.096 16 Negativo Negativo Positivo AmpC
Amostra
ESBL
Resultado
Tabela 2. -lactamases encontradas nas amostras de Enterobacter spp. no-sensveis
cefepima avaliadas.
>256
ESBL
32-256
ESBL
16
AmpC
36 KDa
35 KDa
Figura 1. Perfil de protenas de membrana externa das amostras de Enterobacter spp.
no-sensveis cefepima avaliadas.
Paciente 6 anos, do sexo feminino, com
diagnstico de leucemia linfoblstica aguda
em 1996.
06/01/99 - Spsis - Hemocultura: Klebsiella oxytoca
(cefepime e tobramicina por 3 semanas);

22/2/99 - Aps QT a paciente volta a ficar sptica e
novamente isolado em hemocultura K. oxytoca
(resistente a cefepime).
Caso 2
Pergunta!!!
A paciente adquiriu uma
nova infeco
por K. oxytoca?

A paciente est tendo
uma recada?
Caso 2
1 2
PFGE: SpeI 37C -
NEB2*, 5- 60, 6
V/cm, 23 horas.
Caso 2
Gel de poliacrilamida 10%
Perfil de protena de membrana
externa (OMP)
Caso 2
Enterobacter spp. com diminuio de
sensibilidade a ertapenem
Durante fevereiro de 2005 foram isolados 14
Enterobacter spp. de pacientes em servio de dilise no
Hospital do Rim UNIFESP EPM;
As amostras bacterianas apresentaram MICs para
ertapenem entre 4 e 16 g/ml e MICs < 0,12 g/ml para
imipenem e meropenem;
Oito amostras isoladas durante o perodo foram melhor
caracterizadas;
Caso 5
Enterobacter spp. com diminuio de
sensibilidade a ertapenem
Entre as 8 amostras avaliadas, 7 apresentaram o
mesmo ribogrupo (222-150-S-1);
Testes de diluio em gar com e sem inibidor de
AmpC (SYN 2190) no demonstraram diferenas
de MICs para nenhum dos carbapenems testados;
Testes de diluio em gar com e sem inibidor de
bomba de efluxo (reserpina) no demonstraram
diferenas de MICs para nenhum dos
carbapenems testados;

Caso 5
Enterobacter spp. com diminuio de
sensibilidade a ertapenem
Teste para avaliao de ponto isoeltrico (pI)
identificou uma forte banda com pI 8.0;


Caso 5
1 2 3
4 C-
Enterobacter spp. com diminuio de
sensibilidade a ertapenem
Avaliao do perfil de protenas de membrana externa
(OMP) demonstrou a diminuio da expresso de duas
OMPs de aproximadamente 49 e 54 kDa;


Caso 5
1 2 3 4 C C

49 kDa
54 kDa
1 8 . 7 5 *
1 9 . 4
2 0 . 5 5
2 2 . 9 5
2 8 . 0 5
4 1 . 5
4 2 *
F l u o r e s c e n c e
Time (seconds)
-25
0
25
50
75
100
125
150
15 20 25 30 35 40 45
1 8 . 7 5 *
1 9 . 5
2 0 . 2 5
2 5 . 8
2 8 . 1 5
4 2 *
F l u o r e s c e n c e
Time (seconds)
-25
0
25
50
75
100
125
150
15 20 25 30 35 40 45
1 8 . 7 5 *
1 9 . 4 5
2 0 . 1 5
2 0 . 9
2 22 3 . 2
2 5 . 7 5
4 2 *
F l u o r e s c e n c e
Time (seconds)
-25
0
25
50
75
100
125
15 20 25 30 35 40 45
1 5 . 8
1 8 . 7 5 *
1 9 . 5 5
2 0 . 2
2 3 . 3 5
2 3 . 7
4 1 . 6 5
4 2 *
F l u o r e s c e n c e
Time (seconds)
-25
0
25
50
75
100
125
15 20 25 30 35 40 45
1 5 . 9 5
1 7 . 4
1 8 . 1 5
1 8 . 7 5 *
1 9 . 6
2 3 . 7
2 62 8 . 2
4 2 *
F l u o r e s c e n c e
Time (seconds)
-25
0
25
50
75
100
15 20 25 30 35 40 45
1
2
3
4
5
5 4 3 2 1 L
Comparao das atividades antimicrobianas de ertapenem e
imipenem contra enterobactrias: O laboratrio de microbiologia
deve rotineiramente testar imipenem e ertapenem?
2307 amostras de Enterobacteriaceae foram avaliadas.
Os resultados de CIMs entre ertapenem e imipenem foram
concordantes em 98,4% (2270/2307) das amostras.
Apenas 1,6% (37/2307) das amostras avaliadas apresentaram
resultados de categorias de sensibilidade entre ertapenem e
imipenem discordantes 0,9% (21/2307) erros leves e 0,7%
(16/2307) erros muito graves).
Estas discordncias foram observadas em K. pneumoniae
produtora de ESBL (05 erros leves e 13 erros muito graves),
Serratia spp. (01 erro leve) e em amostras de Enterobacter spp.
hiperprodutoras de AmpC (15 erros leves e 03 erro muito grave).
Comparao das atividades antimicrobianas de ertapenem e
imipenem contra enterobactrias: O laboratrio de microbiologia
deve rotineiramente testar imipenem e ertapenem?
SENTRY Antimicrobial Surveillance
Program. Janeiro de 2003 a
dezembro de 2004.

Seleo in vivo de mutante com ausncia de expresso
de protenas de membrana externa (OMPs)
Paciente do sexo masculino, de 55 anos, submetido a transplante
heptico no ano de 2005;
Durante ps-operatrio evoluiu com quadro sugestivo de Sndrome do
Desconforto Respiratrio Agudo;
Pneumonia(?) Terapia antimicrobiana com cefepime e clindamicina;
Devido ausncia de melhora clnica e radiolgica do infiltrado
pulmonar novo esquema meropenem, teicoplanina e fluconazol;
LBA (27/04/2005) crescimento de K. pneumoniae (Amostra 1);
Piora clnica novo LBA (23/05/2005), crescimento de K. pneumoniae
resistente imipenem (Amostra 2);
Esquema alterado para polimixina B, vancomicina e anfotericina B;
O paciente evoluiu com piora progressiva e bito em 29/05/2005.
Testes de diluio em gar com e sem inibidor de AmpC
(SYN 2190) no demonstraram diferenas de MICs para
nenhum dos carbapenems testados;
Testes de diluio em gar com e sem inibidor de bomba de
efluxo (reserpina) no demonstraram diferenas de MICs
para nenhum dos carbapenems testados;
Testes de hidrlise enzimtica realizados - Negativos;
Deteco fenotpica da produo de ESBL - Negativos;
Seleo in vivo de mutante com ausncia de expresso
de protenas de membrana externa (OMPs)
Seleo in vivo de mutante com ausncia de expresso de
protenas de membrana externa (OMPs)
Seleo in vivo de mutante com ausncia de expresso de
protenas de membrana externa (OMPs)
1
8
. 6
*
1
9
. 3
5
1
9
. 9
5
2
0
. 8
2
1
. 5
2
3
. 9
2
4
. 4
5
2
6
. 7
5
2
8
. 2
4
1
. 3
*
F
l u
o
r e
s
c
e
n
c
e
Time (seconds)
-50
-25
0
25
50
75
15 20 25 30 35 40 45
1
8
. 6
*
1
9
. 4
5
2
0
. 2
5
2
0
. 9
2
1
. 8
2
2
. 4
5
2
3
. 6
2
4
. 0
5
2
4
. 5
2
6
. 7
5
2
8
. 2
2
8
. 6
4
1
. 3
*
F
l u
o
r e
s
c
e
n
c
e
Time (seconds)
-50
0
50
100
150
15 20 25 30 35 40 45
A
B
B A
acrA
KPNcs 33.003
33.399

KPN1963 28.458
28.604
KPNcs 6.314
6.104

KPN1963 4.564
4.530
Avaliao da expresso de bomba de efluxo (acrA)
a - Ct (critical threshold cycle) numbers represent an average from triplicate tests.
b - Relative expression = 2-T, where T = Ct
target
- Ct
reference
.
c - Ratio between relative expression level of the target gene in the evaluated KPN
1963 strain versus the susceptible K. pneumoniae control strain.
7.09 KPNcs
5.76 KPN1963 rrsE
b
5.06e-09 34.13 KPNcs
13.1 6.62e-08 29.29 KPN1963 acrA
Overexpression
ratio
c

Relative expression/
target vs. reference gene
b

Ct
a
Strain
Target
gene
Caso 6
Paciente de 9 anos com leucemia
mielide aguda, imunoodeprimido,
internou apresentando picos febris
em 02/01/05. Sendo isolado em
hemocultura um BGN e
posteriormente identificado como
Stenotrofomonas malthophilia.

Antibiograma:
Cefalotina: 256 g/ml
Cefoxitina: 256 g/ml
Cefotaxima: 128 g/ml
Ceftazidima: 256 g/ml
Cefepima: 64 g/ml
Imipenem: 0,5 g/ml
TMP/SMT: 0,25 g/ml
Levofloxacina: 1 g/ml
Tetraciclina: 2 g/ml
Consideraes
Antimicrobianos preconizados:
TMP/SMT
Levofloxacina
Minociclina

Resistncia intrnseca aos -lactmicos
Produo de ML L1 e L2
Characterization of Novel Insertion Sequences in bla
IMP-1

Integrons Among Gram-Negative Clinical Isolates in So
Paulo, Brazil.

RE MENDES, M CASTANHEIRA, MA TOLEMAN, HS SADER,
RN JONES, TR WALSH

Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, Brazil
University of Bristol, Bristol, United Kingdom
The JONES Group/JMI Laboratories, North liberty, IA
44th ICAAC, C1-298,
2004.
MECANISMOS DE RESISTNCIA
ANTIMICROBIANA EM GRAM-NEGATIVOS
44th ICAAC, C1-298,
2004.
Hibridizao de plasmdios contendo bla
IMP-1
MECANISMOS DE RESISTNCIA
ANTIMICROBIANA EM GRAM-NEGATIVOS
501

501
694
694
695
695
696
696 5248 5248 9043 9043 9033 13304 9033 11775 13304 11775 4978 pGEM bla
IMP-1
pGEM 4978 3486 3486
Acinetobacter spp. HSP
Acinetobacter spp. HSP
Obrigado
Rodrigo Elisandro Mendes
Laboratrio Especial de Microbiologia Clnica
LEMC
Laboratrio ALERTA
Disciplina de Infectologia
UNIFESP EPM

Supervisor do Setor de Diagnstico Molecular
AFIP/Medicina Laboratorial
rodrigo.mendes@lemc.com.br
www.lemc.com.br