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LER: Fisiopatologia

Ada vila Assuno


Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social
Fac. Medicina/UFMG




Frum Nacional sobre o Fenmeno LER/DORT
www fundacentro.sc.gov.br
De onde falamos...
A forma e a estrutura das sociedades humanas, suas
instituies e suas prticas afetam a natureza das doenas
humanas que ocorrem entre seus membros;

Os mecanismos por meio dos quais isso ocorre so
complexos, mltiplos e interatuantes;

O paciente no precisa provar a sua patologia para
acreditar-se no seu sofrimento;

O fenmeno dor msculo-esqueltica relacionada ao trabalho
controverso.
LER
resultado dos desequilbrios entre as
exigncias das tarefas e as margens
deixadas pela organizao do trabalho
para que o trabalhador, na realizao
de suas tarefas, mobilize as suas
capacidades dentro das suas
possibilidades
DORT
Uma sndrome clnica caracterizada
por dor crnica, acompanhada ou no
por alteraes objetivas e que se
manifesta principalmente no pescoo,
cintura escapular e /ou membros
superiores em decorrncia do trabalho.
INSS/1998

O surgimento das LER
pode estar ligado :
um conhecimento preciso e recente destas
patologias;
uma demanda pela melhoria das condies de vida e
de trabalho;
mudanas na organizao do trabalho resultantes da
poltica de:
aumento da produtividade
melhoria da qualidade
estoque zero
o cliente rei
Sensibilidade
individual
Fatores
psicossociais
insatisfao
percepo negativa
do trabalho
Fatores biomecnicos
esforo
posturas
gestos
repetitividade
FATORES DE RISCO
ANACT, 1999
Organizao
do trabalho
Contrato
de trabalho
Concepo dos
equipamentos
Concepo das
ferramentas
Ambiente
fsico
Organizao
da produo
DETERMINANTES
Sensibilidade
individual
Fatores
psicossociais
insatisfao
percepo negativa
do trabalho
Fatores biomecnicos
esforo
posturas
gestos
repetitividade
FATORES DE RISCO
ANACT, 1999
Musculo-tendinoso
Funcional
Osteo-articular
Compresso
Cervicalgias Artroses
Tendinites
Sndrome do desfiladeiro torcico
Artrose

Sndrome do Tnel do crpio
Sndrome de Guyon
Msculos
Ligamentos
Tendes
Tendinites
Discos, articulaes
Nervo citico
Meniscos
Higromas
Principais localizaes das Leses por Esforos Repetitivos
Adaptado de Meyer & Dyevre
Ada A. Assuno - UFMG
Tenossinovites
Epicondilite
LER - Dificuldades no diagnstico
Um mesmo indivduo apresenta mais de uma
patologia;

Um diagnstico precipita o outro;

Os diagnsticos co-existem e diminuem o limiar das
manifestaes dos quadros clnicos;

Os sintomas dolorosos podem se desenvolver em
stios assintomticos devido aos efeitos da
compensao.
Moon, 1996
LER: no uma entidade unvoca
Os mesmos fatores de risco podem explicar
quadros clnicos distintos;

Quadros clnicos semelhantes podem se
originar de fatores de risco diferentes;

Os fenmenos msculo-esquelticos no
so os nicos efeitos das condies de
trabalho apontadas como fatores de risco;

So o resultado da interatuao de vrios
elementos presentes nas situaes de
trabalho.

LER
No resultam de leses sbitas;
Resultam de traumatismos de fraca intensidade e
repetidos durante longos perodos sobre as
estruturas musculoesquelticas normais ou
alteradas;
Os sinais clnicos so variveis. Em geral: dor
associada de maneira mais ou menos pronunciada a
um desconforto no curso da atividade profissional;
Os gestos e movimentos estando na sua origem
podem encontra-se nas atividades profissionais e
extra-profissionais.
Ayoub & Wittels (1989)

LER - Histria da dor
Surge no curso da atividade de trabalho;
De maneira insidiosa;
Localizada;
Geralmente, o trabalhador considera a dor como
inerente sua ocupao;
No associada com alteraes de humor;
Melhora com o repouso;
Piora nos picos da produo.

contraes
estticas
trabalho
repetitivo
posturas
esforos
musculares
intensos
limitao da amplitude do movimento
perda da fora muscular
perturbaes da percepo sensorial
dor
fadiga muscular
edema
parestesias
LER
Trabalho
degenerao das fibras musculares
inflamao dos tecidos
musculo-esquelticos
diminuio da
conduo
nervosa
atrito do tendo
dilaceraes na
insero msculo-tendo
compresso
do nervo
isquemia
tissular
aumento da presso intramuscular
aumento produo de mtabolitos txicos
diminuio dos nutirentes
acmulo de fadiga
recuperao insuficiente
das contraes musculares
Tecido musculo-esqueltico
(Assuno, 1998)
Contrao
muscular
aumento da presso intra-muscular levando a
compresso dos vasos sangneos intramusculares;

nutrio dos msculos ativos pode ser
temporariamente perturbada;

principalmente quando o nvel de fora elevado.
Contrao muscular
Condies dinmicas
a circulao sangunea s
afetada durante breves
instantes
as presses rtmicas
podem at favorecer a
circulao sangnea
durante certos exerccios
quando h contraes com
alongamento do msculo,
as deformaes e as
rupturas da linha Z podem
surgir
Condies estticas
dficit de oxignio
o msculo funciona em
condies anaerbicas
a fadiga pode surgir
esta fadiga est
condicionada pelo repouso
cuja durao dever ser
proporcional s presses
sofridas
Fora e msculo
Nvel de fora;
Durao da
manuteno de uma
postura ou de um
esforo;
Rapidez na qual a
meta deve ser atingida;
Caractersticas
estticas e dinmicas
da demanda;
Esforos extremos.
A energia mecnica do msculo
A energia mecnica gerada na contrao
muscular oriunda do uso das reservas
qumicas de energia do msculo;

A energia desprendida nas reaes qumicas
transferida para as substncias proticas
actina e miosina e, desta forma, ocorrem
alteraes de posies nas molculas, que
por sua vez encurtam as fibras musculares;

O trabalho do msculo baseia-se, portanto,
na transformao de energia qumica em
energia mecnica.

Modificaes bioqumicas do
msculo hipersolicitado
Acmulo de lactatos;

Insuficincia de glicognio;

Modificaes das concentraes inicas intra e
extra-celulares.
As principais presses que afetam o
tendo
Fora de trao exercida pelo msculo;

Atrito;

Compresso contra os tecidos adjacentes
durante a passagem ao nvel das
articulaes.

Presses sobre os tendes
Esforo cisalhamento - O tendo pode ser
submetido a esforos de compresso que
agem perpendicularmente ao eixo de fibras;

Isquemia - durante a compresso dos
tendes da coifa dos rotatores comprimidos
sob o arco cracoacromial e/ou dos vasos
situados anteriormente.
Uma abduo de 30 graus do ombro provoca
uma isquemia parcial nos vasos situados
anteriormente, os quais irrigam, entre outros, os
tendes;

A insuficincia de lquido sinovial pode ser
devido diminuio deste lquido pelas bainhas
ou qualidade nutritiva desse lquido, como
conseqncia dos processos inflamatrios;

Quando as perturbaes perduram, as arterolas
e as vnulas se hipertrofiam, o nmero dos
fibrcitos aumenta e o tecido conjuntivo prolifera.
leso
resposta
inflamatria
dor
repouso
fraqueza,
rigidez
atividade
Trauma agudo
Uso repetitivo
Gross, Fetto & Rosen; 2000
Exigncias
mecnicas
Deformaes
tissulares
Mudana dos
modos
operatrios
Estratgias individuais
Estratgias coletivas
Repartio
das operaes
Fadiga
Microtraumas
Rupturas
Alteraes isqumicas
Compresses

(Assuno, 1998)
Associao Internacional para o
Estudo da Dor
Dor uma experincia sensorial e
emocional desagradvel, associada a
dano tecidual presente ou potencial, ou
descrita em termos de tal dano
Elementos da dor
nocicepo - deteco da leso tissular
percepo da dor a partir dos estmulos dolorosos
sofrimento ou dor psicolgica - resposta negativa
induzida pela dor
condutas de dor - que o indivduo faz e deixa de
fazer
Questo
Por que as alteraes
do humor no curso
dos DORT?
Hiptese

a dor da perda da sade
a dor da decepo ao ser
excluda do ambiente de
trabalho
a dor do no reconhecimento
a dor da humilhao no lcus
da percia mdica - precisa
provar aquilo que aflige
do porque di e di porque tem
que provar que di
DOR
uma experincia
desagradvel, sensitiva e emocional
pode ou no estar associada com leso
dos tecidos
A dor nas DORT pode se tornar crnica
abuso de medicao
ausncia de proteo social ou ocupacional
dificuldades financeiras
afastamento das atividades pessoais e sociais

Qualquer dor acompanhada de ansiedade
e do impulso para escapar e terminar a sensao
sensao
emoo
Componentes da experincia dolorosa
leso tecidual (real ou potencial)
constituio da pessoa: gentipo, fentipo,
personalidade
ambiente fsico
ambiente cultural
estado afetivo-emocional: ansiedade e
depresso
significado simblico no contexto das
relaes: a dor como linguagem
Riechelmann (2001)


fadiga muscular
ou
inflamatrio sistmico
ou
inflamatrio localizado
ou
degenerativo mecnico
ou
dores difusas no corpo

Fadiga muscular
Inflamatrio sistmico
Inflamatrio
localizado
Degenerativo ou mecnico
Dores difusas
pelo corpo
metades esquerda e direita
acima e baixo da cintura
?
difcil entender a dor crnica
em trabalhadores
Confunde o como e o porqu
No considera a subjetividade
Melhor, abordar em termos de conexes
Rever as concepes em empreendimento
cientfico subjacentes s propostas
investigativas da LER


inaceitvel
1 - Que o paciente tenha que
provar a patologia para que as
instituies acreditem no seu
sofrimento
2 - Ser negligente com as
situaes com fortes exigncias
biomecnicas
Conduta
fazer um diagnstico especfico e preciso
excluir as causas no profissionais da patologia
analisar a histria profissional do indivduo
investigar se os fatores de risco so importantes e
duradouros
pesquisar uma relao temporal entre os fatores de
risco presentes no trabalho e o aparecimento ou
agravo dos sintomas