SEPSIS NEONATAL

Dr. Cesar Zanabria Armas

Pediatra-Neonatologo
DEFINICION
Definicin:
Cuadro clnico caracterizado por signos y
sntomas de infeccin: localizada o
generalizada con hemocultivo positivo.
Terminologa:
-SRIS: Conjunto de signos y sntomas
compatibles con sepsis, con sin cultivo positivo
Las manifestaciones van desde la
clsica sepsis hasta fallo multisistmico
(como resultado de la respuesta
inflamatoria desencadenada por la
infeccin y los mediadores
inflamatorios sobre el rgano blanco
Sepsis probable: Aquella que se asocia a
factores de riesgo, clnica.
Sepsis clnica: Factores de riesgo,
cuadro clnico y RFA positivos
Sepsis comprobada: lo anterior mas
hemocultivo positivo


Sepsis precoz:
Se presenta desde el nacimiento hasta las
96 horas de vida
Est asociado a factores de riesgo
materno-Perinatal ( Infeccin materna,
RPM prolongado, etc.). Germen mas
frecuente: SBH, E. Coli.
Sepsis Tarda: Aquella que se presenta
despus de los 4 das de vida
Se asocia a factores de riesgo postnatal, al
ambiente, procedimientos invasivos


DIAGNOSTICO
FACTORES DE RIESGO


CUADRO CLINICO


EXAMENES DE LABORATORIO
Factores de Riesgo:
Para Infeccin Precoz:
Factores maternos:
-Ruptura prolongada de membranas ( > 18-24 horas)
-Ruptura prematura de membranas ( < 37 semanas)
-Fiebre materna
-Infeccin intramnitica
-Colonizacin materna por SBH
-ITU sin tratamiento
-

Factores de Riesgo Neonatal:
-Prematuridad
Bajo peso al nacer
Apgar < 6 a los cinco minutos
Embarazo mltiple
Inmunidad incompetente
Enfermedad bacteriana invasiva al infante


Factores de Riesgo
Sepsis Neonatal
tarda:
Nosocomial:
UCIN
BPN
RNPT
Procedimientos
invasivos
Terapia parenteral
Ventilacin mecnica
Sepsis Neonatal
tarda:
Comunitaria:

Pobre higiene
Cuidado de cordn
Bibern y frmulas


Baltimore RS, Semin Perinatol 1998;22:25-32
Manifestaciones Clnicas
Manifestaciones Clnicas
No especficas:

Especficas:
SNC:
Fontalena abombada
No fija la mirada
Llanto debil
Irritabilidad
Comatoso
Convulsiones
Cardacas:
Hipotension
Llenado capilar
disminuido
Shock
1. Los signos clnicos
son inespecficos:
2. - Inestabilidad
trmica
3. -Distrs respiratorio
4. Intolerancia a la
alimentacin:
vmitos, leo,
distensin abdominal
5. -Convulsiones,
letargia, apnea,
hipotona, irritabilidad
(meningitis)
6. -Hepatomegalia
7. Ictericia
Manifestaciones Clnicas
Especficas:
Gastrointestinales:
Intolerancia oral
Diarrea - Vmitos
Distensin abdominal
Ileo Paraltico
NEC
Hepticas:
Hepatomegalia
Hiperbilirrubinemia Ind.

Especficas:
Renales:
IRA
Hematolgicas:
Sangrado, purpura
Hiperbilirrubinemia Ind
Dermatolgicas:
Abscesos
Mltiples pstulas
Secrecin umbilical



No luce bien
DIAGNOSTICO
Historia clnica materna:
antecedentes de infeccin materna, y factores
de riesgo, y epidemiolgico
-Examen clnico
-EXAMENES AUXILIARES:
-Pruebas antenatales para diagnostico de
corioamnionitis
-PBF < 7
-PCR > de 40mg/dl
Amniocentesis ( Gram., leucocitos, glucosa)


DIAGNOSTICO POR
LABORATORIO
Hemograma
Plaquetas
PCR
VSG
Procalcitonina
IL1.IL6,IL8...
Ig

Cultivos: sangre,
orina, LCR
Deteccin de
antgenos
bacterianos
Deteccin de DNA
bacteriano por PCR
Estudio por
imgenes
HEMOGRAMA
*Hemograma patolgico :
Leucocitos totales >30
000 o <5 000
Neutrfilos <1 500
Inmaduros/Maduros (A/S)
> 0,2
Inmaduros/Totales (I/T) >
0,16 al nacer
I/T > 0,12 a las 72h
I/T > 0,20 por el
resto del mes
Pediatr Infect Dis J, 2003;22:430-4
Rev Med Santiago. Vol 1. No 2. Ago
1 1998
-Recuento de neutrfilos:
-Neutropenia es el
mejor indicador que
neutrofilia
-RN < 1800
-24 hr. <7200
-48 hr. <3600
> 72 hr. <1800


HEMOGRAMA
En una revisin sitemtica (DARE),de
16 estudios, realizada en el 2003, se
encontr que el Hemograma y sus
ndices presentaron una variacin de
sensibilididad de 17%-90% y de
especificidad de 31%-100%.

Database of Abstracts of Reviews of Efectiveness (
DARE ) 2003;Vol 1.
Pediatr Infect Dis J 1995,14(5),362-366
Evidencia
Neutrofilos < 1750/mm3 tiene VPN: 96-99%
Indice neutrfilos inmaduros/totales:
Valor normal: I/T < 0,16 al nacer
I/T < 0,12 a las 72h
I/T < 0,20 por el resto del mes
Sensibilidad: 58 - 90%
En > 7 das: (I/T) > 0.2 Sens: 90% y VPN 98%
Sepsis neonatal, riesgos y profilaxis
Revista Mdica de Santiago. Vol 1. No 2. Agosto 1998
Eventos que alteran los valores de los
neutrofilos

-Neumotrax espontneo
-SALAM
-Convulsiones
PROTEINA C REACTIVA
La PCR se asocia a injuria tisular
Aumenta en 50-90% casos de sepsis neonatal
Se eleva dentro de 24 horas de infeccin, con
pico a 2-3 das y permanece elevada hasta la
resolucin
No se recomienda como nico indicador de
sepsis neonatal. Sola, no justifica el uso de ATB
Puede usarse en Dx de sepsis, seguimiento de
infeccin: como respuesta a ATB, durante el Tto
y en recada de infeccin

Evidencia
Bsqueda en EMBASE y MEDLINE desde 1988 y
1966, respectivamente, a Mayo de 1994
Se incluy 16 estudios, un total de 2219 patients.
Recuento de leucocitos: Sensibilidad:17-90%
Especificidad: 31-100%
PCR: cualitativo: S: 44-92% y E: 42-93%
cuantitativo: S: 58-100% y E: 68-94%
PCR cualitativo no es mejor que RL en Dx sepsis
neonatal. El cuantitativo podria ser la mejor
herramienta.
Accuracy of leukocyte indices and c-reactive protein for
diagnosis of neonatal sepsis: a critical review.
Pediatric Infectious Disease Journal 1995, 14 (5), 362-366
Evidencia
Serial Serum C-Reactive Protein
Leves in the Diagnosis of Neonatal
Infection
Pediatrics Vol 102 N4 Oct 1998

PRC seriados son tiles en la evaluacin de
sepsis neonatal.
Dos PCRs<1mg/dL con 24 h de diferencia, 8 -
48 horas despus de la presentacin clinica,
indican improbabilidad de la sepsis.

RECUENTO DE PLAQUETAS
RN normales raramente tendrn < 100000/mm3
Trombocitopenia es < 100 000/mm3 en sepsis
Se observa despus que la sepsis neonatal se ha
diagnosticado, luego de una semana y persiste
por 2-3 semanas.
Slo 10-60% de RN con sepsis tienen
trombocitopenia
Debido a la variedad de causas de
trombocitopenia y a su aparicin tarda no es de
ayuda al diagnstico de sepsis neonatal
Evidencia
Se enrolaron 103 neonatos con factores
perinatales predisponentes o sospecha
clnica de sepsis
Neutrofilos Inmaduros/Totales y los
Inmaduros/Maduros fueron indicadores ms
sensibles para diagnosticar neonatos con
sepsis
Esto ms trombocitopenia < 150 000/mm3
tuvo un valor predictivo negativo de 94%

Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematological
scoring system
Indian J Med Sci 2001 Sep;55(9):495-500

Screening para sepsis
Neutrfilos < 1700 1 punto
Leucocitos <= 7500 o >=40000 1 punto
PCR positivo (>0.8mg/dl) >=1mg/dl 1 punto
VSG >10mm/Hr (0-3 das o >15 mm/hr en > 4
das) 1 puntos
>= 5mg/dl 2 puntos
I/T >= 0.4 2 puntos
SCORE > 2 SERA POSITIVO PARA SEPSIS

INTERLEUCINAS
En neonatos con diagnstico de sepsis < 48
horas se ha observado que precozmente se
elevan los niveles de IL-8, IL-6 y factor de
necrosis tumoral
Reactive Hyperemia and Interleukin 6, Interleukin 8, and Tumor Necrosis
Factor- in the Diagnosis of Early-Onset Neonatal sepsis
PEDIATRICS Vol. 108 No. 4 October 2001, p. E61

En RN spticos < y > 48 horas La IL-6 se
eleva hasta 200 veces el VN en sepsis tarda
y slo 4-6 veces en sepsis precoz. No es util
en las primeras 24h de vida
Sepsis neonatal, riesgos y profilaxis
Revista mdica de Santiago. Vol 1. No 2. Agosto 1998
Interleucina-6 y factor de necrosis tumoral-
como marcadores de infeccin neonatal
de transmisin vertical
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):246-51


La determinacin en las primeras horas de vida de
IL-6 contribuye de una forma ms rpida al diagnstico
de infeccin neonatal que otros marcadores clsicos, debido
a su elevacin precoz. La determinacin precoz de
TNF- ha mostrado, al igual que la PCR, una alta especificidad
pero con escasa sensibilidad.
PROCALCITONINA
La determinacin de Procalcitonina es til al
proporcionar un valor excluyente de la
infeccin bacteriana en neonatos porque
tiene un valor predictivo negativo de 93%.
No se ve afectado por la edad gestacional al
nacer
Valor 2,5 mcg/L para apoyo al Dx de sepsis
neonatal

Biochemical markers of neonatal sepsis: value of procalcitonin in the
emergency setting.
Ann Clin Biochem 2002 Mar;39(Pt 2):130-5


Procalcitonin: A Marker of Neonatal Sepsis
Fusun Atl[i, no dot]han; Birsen Akagunduz; Ferah Genel; Mustafa Bak;
Demet Can
Journal of Tropical Pediatrics; Feb 01, 2002; 48, 1; Health & Medical
Complete pg. 10

HEMOCULTIVO
EL 98% de los cultivos
que sern positivos se
identifican a las 72h de la
incubacin por mtodos
tradicionales
La positividad de los
hemocultivos en sepsis
neonatal no supera el 80
85%
Un resultado (-) en
presencia de factores de
riesgo y clnica
compatible no descarta la
infeccin
Hemocultivo: dan el Dx
definitivo, no detecta un
25-35% de casos.
Se recomienda dos
muestras de sangre
volumen mnimo 0.5ml
Una muestra de sangre
detecta 80% de
bacteriemias
Dos hemocultivos detecta
90%
Tres hemocultivos
detectaran 99% de
positividad.

Evidencia
Estudio retrospectivo de 451 hemocutivos
de RN, entre Ene 97 a Dic 98
En un perodo de 36 horas se puede
determinar el diagnstico de sepsis en
neonatos an asintomticos y un perodo
de incubacin de 3 das es suficiente para
descubrir infecciones importantes usando el
sistema de BacT/Alert para descubrimiento
microbiano

Time to positivity of neonatal blood cultures
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:F182-F186 ( November )

OTROS CULTIVOS


UROCULTIVO
De poco valor en las primeras 72 horas de
vida
Si se toma luego de 7 das debe ser por
PSP por riesgo de contaminacin de la
muestra




LCR

-Un 15% de cultivo (+) en LCR tienen hemocultivos (-)
-1/3 de RN spticos desarrollarn meningitis
-El 25% de RN con sepsis hacen meningitis

-Debe el RN estar estable hemodinmicamente

-En RN asintomticos el rendimiento es bajo.
-En los sintomticos debe ser parte de los exmenesde
evaluacin inicial
ANTIGENOS BACTERIANOS
Estan disponibles para
Streptococcus Beta hemoltico
grupo B y E. Coli, test de
aglutinacin en ltex en orina y
LCR
Hay reacciones cruzadas con otras
especies bacterianas, por lo que
puede producir falsos positivos.
Contaminacin de orina en 15%
Se describe sensibilidad muy
variable
DETECCION DE DNA BACTERIANO
POR PCR
(Reaccion de cadena de polimerasa)
Tcnica automatizada por la que se
detecta secuencias de DNA bacteriano.
Demora de 4 a 6horas
No identifica en forma especfica el
germen
Permitira identificar bacteremia en
neonatos, en forma rpida, aunque
inespecfica.
Sepsis neonatal- tratamiento
Medidas generales:
-Termoregulacin
- Normoxemia
-Perfusin adecuada de l+iquidos y
electrolitos
- corregir el estado Acido-Base
-Aporte calrico- nutricional adecuado
-Apoyo inotrpico para mejorar la
perfusin tisulas

Tratamiento especfico:
Antibioticos: tratamiento emprico hasta obtener los
cultivos y la sensibilidad
- Los ATB se indican segn el germen predominante en la
Unidad
Si la sepsis es precoz: Cubrir para SBH/ gram negativos/
listeria:
-Betalactmico + aminoglucsido
Cefalosporina de III generacin y un betalactmico
-En sepsis Tarda: Cubrir para grmenes frecuentes de
sepsis trada:
Vancomicina + aminoglucsido u
Oxacilina + aminoglucsido

Duracin del tratamiento:
-En sepsis documentada sin infeccin
localizada: 7-14 das
En Meningitis: 6-21 das cuando el
LCR es estril
-Si MEC por SBH : 14 das- 21 das


TRATAMIENTO
Posibles esquemas para tratamiento de sepsis por
germen desconocido

1.-Momento de la infeccin: Al nacer( RPM,parto sptico): SBH,E. Coli,
listeria
ATB: Ampicilina+ Gentamicina
2.-Gestante hospitalizada: Gram. negativos intra hospitalarios:
ATB: Ampicilina+ Gentamicina
3.-Hospitalizado en UCIN: Entero-bacterias, Klebsiella PN., Estafilococo
ureos, Pseudo mona Aeruginosa, Staf. Coagulasa negativo,
ATB: Ampicilina+Gentamicina Ampicilina+ cefalosp. III hasta esperar
cultivos
En menores de 1500 gramos con vas centrales: Vancomicina+ Genta.
Candidiasis: Anfotericina B si se sospecha de esta infeccin
TRATAMIENTO
Dosis de ATB:

AMP 25-100mg/k/do, <7d: c/12h. >7d: c/8h
GTM 4mg/k/do, c/24h
AMK 12mg/k/do, c/24h
Cefotaxima 50mg/k/do, <7d: c/12h. >7d: c/8h
Ceftazidima 30mg/k/do, <7d: c/12h. >7d: c/8h
Oxacilina 25-50mg/k/do, <7d: c/12h. >7d: c/8h
Vancomicina 15mg/k/do, c/8h
Metromidazol inicio 30mg/k/do luego 7,5mg/k/do
<7d: c/24h. >7d: c/12h
.

Otras terapias no convencionales
TERAPIA COADYUVANTE
INMUNOGLOBULINAS EV
La adicin de Ig EV a terapias antibiticas
standard es de mnimo pero demostrable
beneficio en la prevencin de sepsis cuando se
administra profilcticamente a nios prematuros
y de bajo peso al nacer.

Meta-Analysis of the effectiveness of Intravenous Immune
Globulin for prevention and treatment of Neonatal Sepsis
Pediatrics Vol 99 N2 Feb 1997


EVIDENCIA
12 estudios reunieron 4933 neonatos. Se
estudi la efectividad de la IgG ev
En el tratamiento de sepsis se encontr una
relacin estadsticamente significante entre la
administracin de IVIG y una mortalidad
disminuida (OR: 0.173, 95% CI,: 0.031, 0.735 p
<0.007).

Meta-analyses of the effectiveness of intravenous immune globulin for
prevention and treatment of neonatal sepsis
Pediatrics 1997, 99 (2 Supplement S), E2-E14

TERAPIA COADYUVANTE
TRANSFUSION DE NEUTROFILOS Y
USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE
CRECIMIENTO DE GRANULOCITOS
Se ha utilizado la transfusin en RN
neutropnicos, con resultados favorables si
se realiza en etapas muy tempranas de la
enfermedad. Se encuentra an en
investigacin.
Teoricamente tanto el uso de G-CSF como
GM-CSF seran de utilidad en el
tratamiento coadyuvante.
EVIDENCIA
El tratamiento con el rhGM-CSF estuvo
asociado con un aumento en el
recuento absoluto de neutrfilos
eosinfilos, monocitos, linfocitos, y el
recuento de plaquetas y disminuy la
mortalidad en neonatos con diagnstico
de sepsis y con neutropenia.
Estos resultados sugieren que los
rhGM-CSF puedan ser eficaces en el
tratamiento de sepsis neonatal con
neutropenia
A Randomized Trial of Granulocyte-Macrophage Colony-
Stimulating Factor in Neonates With Sepsis and Neutropenia
PEDIATRICS Vol. 107 No. 1 January 2001, pp. 36-41
TERAPIA COADYUVANTE
EXANGUINEO TRANSFUSION
Aunque ocasionalmente se ha observado til,
debe ser considerado an un tratamiento
experimental

HEMOFILTRACION Y FILTRACION
ARTERIO-VENOSA CONTINUA
Fundamentalmente para revertir IRA
secundaria a sepsis y eventualmente para
remover productos txicos y citocinas
Se considera experimental.

MEC NEONATAL

DIAGNOSTICO Y
TTO
MEC NEONATAL
Es la inflamacin de las meninges
Se caracteriza por un nmero anormal de
Clulas blancas en el LCR, con cultivos positivos
Ocurre en un 10-20 % de RN con Hemocultivo
positivo
Segn la edad de inicio:
De inicio temprano: 0-5 das
Intermedia: 6-28 das
Tarda: > 28 das

Inicio Temprano.
La manifestacin mas frecuente es la de
sepsis con SDR, en un 10-30% de RN
La Meningitis est asociado a
hemocultivos positivos
Tienen factor de riesgo materno
Los grmenes provienen del canal del
parto: transmisin vertical
La Mortalidad. Es de 15-50%

-Intermedia ( 6-28 das)
Grmenes son gram negativos,
listeria, frecuente por Streptococo
La transmisin es horizontal
(nosocomial) en 60-80% de casos
La mortalidad es de un 10-20%



De inicio tardo:
En RN hospitalizados con tratamiento
Grmen:Estafilococo Aureos,
epidermidis, pseudomona A.
Mortalidad: 5-10%
Sntomas y signos:
Son similares a las de la sepsis:
-Fiebre, letargia,quejido,
ictericia,rechazo al alimento,vmitos,
diarrea, irritabilidad, alteracin del
tono muscular,
Tardamente presentan apnea,
convulsin, fontanela tensa ( signo
de gravedad), oliguria

Diagnstico:
Historia clnica, antecedentes
maternos y factores de riesgo
Exmenes auxiliares
PUNCION LUMBAR:
o Existe considerable debate si
se realiza en las primeras 24
horas de vida.
o Inusual encontrar meningitis
bacteriana en las primeras 24
hrs. de vida.
o La Puncin Lumbar es
innecesaria en RN atrmino
asintomtico.
o Existen controversias en RNPT
.
o En RN atrminos con presencia
de signos inespecficos (distres
respiratorio, apnea) es
recomendado PL.
Estudio del LCR ( puncion
lumbar): citolgico,
bioqumico y gram
Cultivo de LCR: suele ser
positivo a las 48-72horas y
con sntomas neurolgicos.
Puede ser PL (+) con
hemocultivos negativos en
6%


Valores normales de LCR en RN:
Prematuros:
Clulas blancas: 8-32
Proteinas: 90-180
Glucosa: 61+-34
Relacin glucosa LCR/serico: 0.3-10
La glucorraquia depender de la
glicemia

RNT- LCR:
Leuc. 8 +-0-3
Proteinas: 64+- 24
Glucosa: 51+- 13
Relacion glucosa LCR/ serico: 81+- 44

Otros medios diagnostico de laboratorio: los
mismos para sepsis
Ecografa cerebral: Evidencia de ventriculitis,
anormalidades del parenquima cerebral, coleccin
de lquido extracerebral, cambios crnicos,
dilatacin ventricular, lesiones multiqusticas
-TAC: informa el grado de edema cerebralen la
forma aguda
En etapa tarda: dilatacin ventricular,
encefalomalacia multiquistica, grado de atrofia
cortical
-RMN: en etapa temprana: cambios estructurales,
lesion isquremica, edema cerebral.

TRATAMIENTO
Prevencin de infeccion materna
Cuidados de soporte
Manejo especfico de la infeccin segn ger,men
predominante y sensibilidad
Manejo hidroelectroltico: restriccin hidrica las
primeras 24 horas, luego segn balance hidrico
En casos de hidrocefalia aguda: DVP
Manejo de las convulsiones: FB droga de
eleccin


Terapia antibitica: segn sensibilidad del germen
SBH.E. Cli,: Ampi+Aminog.
Listeria:Ampi+ Aminog.
Str. Grupo D: Ampi+ aminog
Stafilo.epid. Vancomicina
Staf. Aureus: Vancomicina
Pseudomona E. Ceftazidime+aminog.
Citrobacter diversus: Cefalosp. III generacin, gentam.
O imipenem
-Duracin del tratamiento:
Evaluar la respuesta con estudiol del LCR a los 2-3 das
de iniciao ATB

Las causadas por gram-negativos: 2
semanas despus que el LCR es negativo
(3sem)
Para Gram. positivos: 3 semanas ( otros 2
semanas)
Hacer estudio del LCR y cultivos a las 48
horas de suspendido el tratamiento.


-Falla en el tratamiento:
LCR anormal cultivo positivo persistente
Deterioro clnico y LCR anormal es mas
frecuente con Gram. negativos
Que los antibiticos no sean de eleccin para el
germen
Dosis insuficiente
Resistencia bacteriana al ATB.
Que estn desarrollando ventriculitis o absceso
intracerebral



Ventriculitis: infeccin localizada e
inacdesible a los ATB
Coleccin de masas intracerebral o
extracerebral
- Hidrocefalia aguda
Aumento de la presin Intracerebral
Causas de HTE:
1.-Edema cerebral: Vasognico
por efecto de los componentes
bacterianos al endotelio, citokinas,
metabolismo del acido araquidnico,
radicales libre, vasculitis
-Edema cititxico: por injuria celular
.-Intoxicacin por agua: SIHAD

2.- Hidrocefalia secundaria a obstruccin del flujo
del LCR
Aracnoiditis y bloqueo extraventricular
Ventriculitis y bloqueo intraventricular
3.-Masas intracerebrales o colecciones
extracraneal: absceso, efusin subdural, empiema
-Apnea severa
Convulsiones
Parlisis del VII nervio craneal, hipoacusia o
sordera
Seguimiento: al alta se deber evaluar el
neurodesarrollo hasta la etapa escolar .


GRACIAS