Puput Indah Pratiwi

1102009224
Nama : An. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 7 tahun
Status : Pelajar
Alamat : Jl. Cempaka Putih Barat No. 40 RT 06
RW 07, Kecamatan Cempaka Putih,
Jakarta Pusat
Pekerjaan : -
Pendidikan : Sekolah Dasar
Agama : Islam
Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih
Tanggal berobat : 02 Juni 2014

Autoanamnesis &
Alloanamnesis (Ibu
pasien)
Anamnesis
Keluar cairan dari
telinga kanan.
Keluhan
Utama
An.R usia 7 tahun mengeluh keluar cairan pada telinga
kanan sejak 2 minggu sebelum ke Puskesmas. Cairan
tersebut berwarna putih kekuningan dan berbau. Keluhan
ini baru pertama kali dirasakan. Pasien juga mengeluh
adanya nyeri telinga bagian dalam dan adanya penurunan
fungsi pendengaran. Keluhan berupa telinga berdenging,
berdengung ataupun rasa penuh di telinga disangkal.
Riwayat panas badan disertai batuk pilek dirasakan sejak 1
minggu sebelum keluar cairan dari telinga. Nyeri telinga
dan panas badan dirasakan berkurang setelah keluar cairan
dari telinga. Tidak ada keluhan pada telinga kiri pasien.
Keluhan sakit tenggorokan, nyeri menelan, suara sengau,
benjolan di leher disangkal.

Riwayat Penyakit
Dahulu
Os tidak pernah
sakit seperti ini
sebelumnya.
Os sering menderita
batuk & pilek yang
berulang.
Riwayat trauma,
suka mengorek
telinga, dan sering
berenang di akui
Riwayat alergi obat
disangkal.
Riwayat Penyakit
Keluarga
Os mengaku
tidak ada
keluarga yang
pernah sakit
seperti ini.
Riwayat alergi
dan asma pada
keluarga
disangkal
penderita
Pasien tinggal bersama dengan ayah dan ibunya. Untuk biaya
hidup sehari - hari pasien diperoleh dari ayah nya yang bekerja
sebagai karyawan dengan penghasilan sebesar Rp.1. 500.000,-
/bulan. Apabila terdapat kekurangan pasien mendapat bantuan
biaya hidup dari saudara . Jumlah tersebut cukup untuk
memenuhi kebutuhan makan sehari-hari dengan lauk seadanya.
Sedangkan sebagian sisanya disisihkan untuk kebutuhan rumah
tangga lainnya seperti, biaya kebutuhan mendadak, biaya
berobat ke dokter, dan lain-lain
Riwayat
Sosial
Ekonomi
Pasien memiliki kebiasaan jajan sembarangan seperti
minum es, mengkorek-korek kuping dan juga
berenang. Pasien biasanya membeli es di tukang es
yang ada di sekitar rumah dan sekolahan. Pasien juga
sering berenang bersama teman-teman nya. Selain itu
ibu pasien sering membersihkan telinga pasien dengan
menggunakan cotton bud. Kebiasaan ini dilakukan jika
pasien sudang mulai mengeluh adanya gatal pada
telinga
Riwayat
Kebiasaan

Pasien lahir dibantu oleh petugas kesehatan yang ada
disekitar rumah dengan bantuan bidan. Pasien lahir
dengan berat 3200 gram dengan panjang badan 45 cm.
Riwayat imuninasi pasien sudah lengkap. Pasien
minum asi sampai umur 2 tahun.
Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : Affebris
Nafas : 24 x/ menit
Nadi : 88 x/ menit

Status Gizi
Berat badan : 20 kg
Tinggi badan : 65cm
BB/U : kurang
TB/U : baik

Bagian Kelainan
Auris
Dextra Sinistra
Preaurikula
Kelainan kongenital
Radang dan tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
Aurikula
Kelainan kongenital
Radang dan tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
Retroaurikula
Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Palpasi
Nyeri pergerakan
aurikula
Nyeri tekan tragus
-
-
-
-
Canalis Acustikus
Externa
Kelainan kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
Cholesteatoma
-
Tenang
+ (bening)
-
-
-
-
-
-
Tenang
-
-
-
-
-
-
Membrana
Timpani
Warna
Intak
Retraksi
Refleks cahaya
Perforasi
Hiperemis
(-)
(-)
(-)
(+)


putih keabu- abuan
(+)
(-)
(+)
(-)
Rhinoskopi anterior Cavum nasi kanan Cavum nasi kiri
Mukosa hidung Hiperemis (+), sekret
(+), massa (-)
Hiperemis (+), sekret (+),
massa (-)
Septum nasi Deviasi (-), dislokasi
(-)
Deviasi (-), dislokasi (-)
Konka inferior
dan media
Edema (+), hiperemis
(+)
Edema (+), hiperemis (+)
Meatus inferior
dan media
Polip (-) Polip (-)
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut
Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle
Gigi geligi
Uvula
Halitosis
Tenang
Bersih, basah,gerakan normal kesegala arah
Tenang, simetris
Caries (-)
Simetris
(-)
Tonsil
Mukosa
Besar
Kripta :
Detritus :
Perlengketan
Tenang
T
1
T
1

Normal - Normal
(-/-)
(-/-)

Faring
Mukosa
Granula
Post nasal drip
Tenang
(-)
(-)
Maksilofasial
Bentuk :Simetris
Nyeri tekan : -
Leher
KGB : Tidak teraba
pembesaran KGB
Massa : Tidak ada
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada
simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan
dan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru,
peranjakan paru-hati (+)
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri,
rhonki basah kering (-/-),
wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea
midklavikula sinistra
Perkusi
Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis
dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea
midklavikula sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea
parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak
terdapat murmur maupun gallop

Abdomen
Inspeksi : Simetris, datar, kelainan kulit (-),
pelebaran vena (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan perut bawah, nyeri
lepas (-), nyeri ketuk (-)
hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Timpani di semua lapang
abdomen, nyeri ketuk (-)
Genitalia
Tidak diperiksa
Ekstremitas
Akral hangat
edema (-)
sianosis(-)
CRT <2
Struktur
Komposisi
Keluarga:
Keluarga Inti
Identitas
Pasangan
Ny. Riska
Identitas Kepala
Keluarga
Tn. Roni
No. Nama
Status
keluarga
Gender Usia Pendidikan Pekerjaan

Keterangan
1. Tn. Roni
Kepala
keluarga
L 35 th SMA Karyawan


-
2. Ny. Riska Istri P 28
th
SMP IRT -
3. An. Rifki Anak ke-1 L 7 th SD Pelajar -
Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
Status kepemilikan rumah: rumah milik sendiri
Daerah perumahan: padat
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah: 100 m
2

Keluarga tinggal di rumah dengan status
kepemilikan rumah sendiri yang terletak di
lingkungan padat penduduk. Rumah tersebut
kurang cukup nyaman untuk ditempati oleh
seluruh anggota keluarga dan tidak memenuhi
syarat-syarat rumah sehat
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 3orang
Luas halaman rumah: tidak ada
Bertingkat/tidak bertingkat: tidak bertingkat
Lantai rumah terbuat dari: keramik & semen
Dinding rumah terbuat dari: tembok
Jamban keluarga: ada
Tempat bermain: tidak ada
Penerangan list rik: 500 watt
Air bersih: ada (PAM)
Tempat pembuangan sampah: ada
Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal
Kepemilikan Barang-Barang Berharga
1 televisi
1 radio
1 kompor
gas single
Kipas
angin
Kendaraan
bermotor
roda dua.
Kamar
tidur
Ruang tamu dan ruang
keluarga
Kamar tidur
Dapur &
ruang makan
K.mandi
B
S
T
U
6m
5
m


Denah Rumah
Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
Tempat Berobat
Sebelumnya
keluarga Tn.
Roni mengobati
sendiri dengan
obat-obat
warung, apabila
sakit tidak
sembuh-
sembuh baru
berobat ke
dokter
Balita
Tidak ada balita
Asuransi/Jaminan
Kesehatan
Kartu Jakarta
Sehat (KJS)
Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Kendaraan
Pribadi/angkutan
umum
Pasien berobat ke puskesmas
berangkat sendiri dengan
menggunakan angkutan umum
dan terkadang oleh sepeda motor.
Menurut keluarganya tarif
berobat di puskesmas cukup
terjangkau, yaitu hanya Rp. 2000
dan sekarang sudah gratis,
kualitas pelayanannya pun dinilai
baik.
Tarif pelayanan
kesehatan
Terjangkau
Kualitas pelayanan
kesehatan
Baik
Tabel 3. Pelayanan Kesehatan
Kebiasaan Makan
Keluarga Tn. Roni makan sebanyak tiga kali
sehari. Biasanya mereka makan pada pagi, siang dan
malam hari. Untuk An. Rifki biasanya hanya diber
Karena keterbatasaan biaya, menu makanan
sehari-hari tidak terlalu bervariasi, contoh
makanannya antara lain ikan, tahu, tempe, telur, sayur
bayam, mie instant ikan uang untuk jajan diluar saat
sekolah
Penerapan Pola Gizi Seimbang
Keluarga Tn. Roni belum dapat memenuhi pola
gizi seimbang. Hal ini dikarenakan kurangnya
pengetahuan tentang gizi seimbang dan keterbatasan
ekonomi keluarga Tn. Roni
Hari Menu Makanan
Jumat / 30-05-2014
Pagi Mie instant satu mangkuk
Siang
Nasi satu piring makan + 1
potong tempe goreng
Malam
Nasi satu piring makan + telur
dadar
Sabtu / 31-05-2014
Pagi
Nasi goreng satu piring makan
Siang
Nasi satu piring makan + mie
instant 1 mangkuk kecil
Malam
Mie Goreng Instan 1 bungkus
Minggu / 01-06-2014
Pagi Bubur ayam 1 mangkuk
Siang
Nasi satu piring makan + 1
potong Tempe
Malam
Nasi satu piring makan + Ikan
goreng ekor
Tabel 4. Food Recall Menu Makanan Harian pasien
Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam
Keluarga
Pasien senantiasa diberikan dukungan Oleh ayah dan
ibu agar dapat sembuh dari penyakitnya dengan cara:
Mengingatkan pasien berobat ke dokter untuk kontrol
penyakit secara rutin.
Ibu pasien melarang pasien untuk jajan sembarangan dan
berenang disembarang tempat
Ibu pasien melarang pasien untuk mengkorek-korek telinga
dengan benda tajam
Memberikan dukungan dan semangat kepada pasien agar
sembuh dari penyakitnya.
Menuntun dan mengajak pasien untuk selalu berdoa agar
diberi kesembuhan oleh Allah.

Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah
dalam Keluarga
Adapun faktor-faktor yang menghambat dalam
kesembuhan pasien antara lain:
Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit yang
diderita oleh pasien.
Kurangnya kesadaran anggota keluarga untuk hidup
sehat, seperti tidak mengkorek-korek telinga
sembarangan, makan makanan yang bergizi seimbang.
Kurangnya kesadaran untuk hidup bersih, seperti
mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, mandi
dengan air bersih
Kurangnya kesadaran pasien sendiri karena saat nyeri
telinga pasien masih mengkorek telinga nya

Bentuk Keluarga:
Nuklear family
Tahapan siklus keluarga:
tahap ke empat, menurut
Duvall (1977) dikutip
dalam Friedman (1998),
Tn. Adi
44 th
Ny.Sari
49th
Ny.Maya
65 th
Ny.Riska
26 th
An.Rifki
7th
Tn.Roni
30 th
Tn. Yudi
69 th
Ny.
Indah
44 th
Family Map
Keterangan gambar:

: Laki-laki : garis keturunan

: Pasien laki-laki ------ : tinggal satu rumah

: perempuan : garis perkawinan
Pasien adalah seorang anak yang tinggal bersama ayah dan ibu dari
keluarga yang kurang mampu
Masalah dalam fungsi biologis
Pasien saat ini di diagnosis Otitis Media Akut yang
sedang dalam pengobatan. Pasien baru pertama kali merasakan
keluhan seperti ini.

Masalah dalam fungsi psikologi
Pasien anak berusia 7 tahun. Pasien belum cukup umur
untuk memiliki pengetahuan mengenai peyakit yang diderita nya
sekarang ini, yang telah di keluhkan selama 2 minggu sebelum
masuk ke Puskesmas.. Ibu dan ayah pasien juga tidak memiliki
pendidikan yang tinggi sehingga mereka pun juga tidak memiliki
pengetahuan yang cukup mengenai penyakit yang diderita oleh
anak nya saat ini

Masalah dalam fungsi ekonomi
Untuk biaya hidup sehari - hari pasien diperoleh dari ayahnya
yang bekerja sebagai karyawan Rp. 1.500.000,-/bulan. Apabila terdapat
kekurangan pasien mendapat bantuan biaya hidup dari saudara. Status
ekonomi keluarga ini termasuk menengah kebawah. Hal ini
menyebabkan belum mencukupi terpenuhi kebutuhan keluarga.

Masalah lingkungan
Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk.
Kebersihan lingkungan disekitar rumah pasien kurang bersih. Sumber
pencahayaan pada rumah pasien sangat kurang. Hanya terdapat dua
jendela dibagian depan namun jarang terkena sinar matahari dan
jendela pun jarang dibuka. serta dalam pemenuhan sirkulasi
pertukaran udara dalam memenuhi syarat ventilasi yang baik belum
terpenuhi.

Masalah perilaku kesehatan
Dalam kesehariannya pasien memiliki kebiasaan memakan
makanan warung, lebih sering memilih makan mie instan. Pasien
memiliki kebiasaan mengkorek-korek telinga, membeli es dari penjual
keliling yang ada di sekitar rumah maupun sekolahan dan juga
berenang bersama dengan teman-temannya. Pasien juga tidak
membiasakan diri mencuci tangan sebelum dan sesudah makan.

Aspek Personal
Pasien datang untuk berobat karena pasien menginginkan
dirinya untuk sembuh dari penyakitnya. Pasien
mengkhawatirkan penyakit yang diderita pasien akan menjadi
lebih parah sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien
berharap pasien dapat sembuh dari penyakit yang dideritanya
dan tidak kambuh lagi serta mendapat langsung pelayanan
medis dari tenaga medis untuk kesehatannya dan mendapat
informasi yang cukup tentang penanganan dan pengawasan
yang diperlukannya.

Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang, dapat disimpulkan sebagai berikut:
Diagnosis Kerja : Otitis Media Akut
Diagnosis Banding : --
Pasien tidak
memiliki kelainan
atau penyakit
menurun dari
orang tua pasien
Genetik :

Pola makan
pasien belum
memenuhi pola
gizi seimbang
Pola makan :
Pasien memiliki
kebiasaan
memakan
makanan warung,
lebih sering
memilih makan
mie instan
Kebiasaan :
Pasien diajarkan
untuk tahu dan
percaya bahwa
penyakit yang di
alaminya adalah
cobaan dari
Allah SWT
Spiritual :
Aspek Resiko Eksternal
Dari sisi keluarga juga terdapat faktor-faktor yang
dapat menghambat dan mendukung kesembuhannya.
Antara lain, keterbatasan ekonomi keluarga dan kurangnya
pengetahuan keluarga tentang penyakit Otits Media Akut.
Sedangkan faktor yang dapat mendukung kesembuhan
pasien yaitu, adanya dukungan dan motivasi dari semua
anggota keluarga baik secara moral dan materi untuk
kesembuhan pasien.

Aspek Fungsional
Secara aspek fungsional, pada penyakit pasien ini,
pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari baik di
dalam maupun di luar rumah. Walaupun terjadi
penurunan pendengaran pada telinga yang sakit.

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan
Aspek personal Menjelaskan kepada pasien bahwa :
1. Otitis Media Akut adalah adalah
peradangan sebagian atau seluruh
mukosa telinga tengah, tuba
Eustachius, antrum mastoid dan
sel-sel mastoid.
2. Memberikan harapan dan
semangat berobat dengan
menyampaikan bahwa Otitis
Media Akut merupakan penyakit
yang dapat disembuhkan dengan
ketaatan dalam pengobatan dan
menghindari hal hal yang
dapatemperberat penyakit.
Pasien dan
keluarga
Pada saat di
puskesmas dan
kunjungan rumah
Pemahaman pasien tentang
penyakit yang diderita . dan
pasien mau terus berobat dan
menjauhi atau menghindari hal
hal yang dapat memperberat
penyakit.
Aspek Klinik
Memberikan pengobatan OMA
secara rutin (obat cuci telinga
H2O2 0,3 %) , Clindamycin (
Antibiotik ) Metil prednisolon (
Kotikosteroid )Pseudoefedrin HCl )
1. Pemberian oral
2. Melakukan pemerikasaan
telinga secara berkala
Pasien dan
Keluarga
Pada saat di
puskesmas dan
kunjungan ke
rumah
Pasien mau rajin kontrol
terhadap penyakitnya,
meminum obat secara
teratur
Aspek risiko
internal
1. Menganjurkan untuk
menerapkan pola hidup sehat
dengan memakan makanan
bergizi seimbang, menghindari
minum-minuman dingin
2. Stop mengkorek-korek telinga
dengan benda tajam
3. Pasien juga dianjurkan
menjaga kebersihan teli nga
dengan baik.
Pasien dan
keluarga
Pada saat di
puskesmas dan
kunjungan rumah
1. Pasien mau makan
makanan bergizi dan
menghindari minuman
dingin
2. Pasien berhenti
mengkorek telinga
dengan benda tajamdan
hidup lebih bersih.
3. Rajin membersihkan
telinga ke poli THT
serta tidak berenang
disembarang tempat
Aspek psiko
sosial keluarga
1. Menganjurkan kepada keluarga
untuk selalu memberi
dukungan kepada pasien agar
menjaga kesehatannya, banyak
makan makanan yang bergizi.
2. Memberi dukungan dan saran
kepada pasien dan kelurga
pasien agar selalu sabar, tidak
mudah putus asa dan bosan
dalam menjalani pengobatan.
3. Menyarankan kepada pasien
agar menghindari mengkorek-
korek telinga dengan benda
tajam
Pasien dan
keluarga
Pada saat
kunjungan ke
rumah
1. Keluarga memberi
perhatian dan dukungan
lebih kepada pasien
2. keluarga pasien dapat
memahami dengan baik
tentang penyakit yang
sedang diderita pasien
dan bisa lebih siap
dalam menerima
apapun keadaan pasien.
3. pasien dapat
mengurangi
mengkorek-korek
telinga dengan benda
tajam
Aspek
fungsional
1. Menyarankan pasien
beraktivitas seperti biasa.
2. Melatih fisik pasien agar tetap
bugar dan sehat
Pasien Pada saat di
puskesmas dan
kunjungan ke
rumah.
Kualitas hidup pasien
meningkat, sehingga
aktivitas fisik yang dilakukan
tidak terbatas.
Quo Ad
vitam:
ad bonam
Quo Ad
sanationam:
bonam
Quo Ad
fungsionam:
ad bonam
Dari hasil kunjungan rumah pasien penderita Otitis Media Akut yang
berdomisili di wilayah kerja Puskesmas Cempaka dapat diambil
kesimpulan sebagai berikut :
Otits Media Akut (OMA) merupakan penyakit yang dapat disebabkab
karna kurang nya menjaga kebersihan dan juga riwayat makanan yang
sering dikonsumsi seperti jajan sembaranngan yang dapat
menyebabkan batuk pilek yang hilang timbul sebagai pencetus adanya
OMA. Sehingga diperrlukan edukasi yang cukup jelas kepada pasien
dan juga keluarga paseien mengenai penyakit yang dideritanya

Dokter keluarga melalui institusi Puskesmas dapat menjadi salah satu
sektor yang berperan dalam menangani kasus Otitis Media Akut yang
mencakup promotif, preventif, kuratif sampai rehabilitative dan
merujuk ke pusat pelayanan kesehatan yang berkompeten dalam
menangani kasus tersebut.

Kerjasama antara petugas kesehatan, pasien dan keluarga menentukan
keberhasilan terapi.

Bagi mahasiswa
Berusaha lebih mendalami, aktif, kreatif, dan variatif dalam
menganalisa permasalahan kesehatan, baik pada keluarga
maupun lingkungannya
Meningkatkan profesionalisme sebelum terjun ke masyarakat
Bagi Puskesmas
Hendaknya terus melakukan pendekatan kepada masyarakat
dengan usaha promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

Terima Kasih