CAZ CLINIC

Cl. Nefrologie
Dr. Mihai Onofriescu


Date generale


S.F. sex feminin, 29 ani, din mediul urban,
de profesie economista.

Motivele internrii


apariia unui sindrom edematos (edeme
gambiere masive, edeme palpabrale)

Antecedente heredo-colaterale

tatl: decedat la 48 de ani de neoplasm de
colon
mama n via, diagnosticat cu HTA si
diabet zaharat de tip 2.
1 sora si 1 frate de 25 i 34 de ani, fr
antecedente patologice semnificative

Antecedente patologice
personale

apendicectomie la 21 de ani
gastrita? la 24 ani
enterocolita? la 25 ani
discopatie lombara n urm cu 2 luni,
(tratament cu AINS - 1 supozitor/zi de
diclofenac timp de 4-5 zile )
Condiii de via si de munca

- bune
- nefumtoare, consumatoare ocazionala
de alcool

Istoricul bolii

Debutul afectiunii insidios, in urma cu 1 luna
inaintea internrii, prin edeme gambiere, care s-
au accentuat n ultimele 5 zile. Ele erau albe,
moi, pufoase, lasau godeu, si erau insotite de
discrete edeme palpebrale. La simptomatologia
prezentata s-a adaugat astenia importanta si
modificarea aspectului urinii care a devenit
hipercroma si spumoasa. Solicita consult
medical in urma caruia este depistat si cu valori
tensionale mari: 180/100 mmHg ( la controalele
anterioare anuale si la angajare, TA nu depise
130/80 mmHg. Medicul de familie recomand
internarea n clinica de nefrologie.

Examenul fizic la internare

Stare general relativ bun. Afebrila.

Tegumente i mucoase normal colorate, fr erupii
cutanate.

Edeme palpebrale discrete, edeme gambiere importante,
bilaterale i simetrice, albe, moi, care las godeu. Fr
semne de insuficien venoas periferic.

Ganglionii periferici nepalpabili.

Examenul fizic la internare
Matitate i abolirea murmurului vezicular la ambele
baze pulmonare.
Examenul cordului normal. FC = 72/min., ritmic. TA
= 180/100 mmHg, n orto- i clinostatism,
Abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat i splin
nepalpabile. Tranzitul intestinal fiziologic.
Lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili, urin
hipercrom, spumoasa.
Stare de constienta pastrata, ROT, RC prezente
bolateral, sensibilitate prezenta, fara semne de iritatie
meningeala.
SINDROM EDEMATOS DE
ORIGINE RENALA


CE ANALIZE
CEREM PENTRU
ELUCIDAREA
ETIOLOGIEI
SINDROMULUI
EDEMATOS?


ANALIZA URINII
examenul sumar de urin:
prezena masiv a proteinelor n
urin (+3 la testul semicantitativ
cu bandeleta urinara)

Sedimentul urinar: hematurie
microscopic important (20
hematii/cmp microsopic cu
rezoluie nalt), hematiile fiind
n proporie de peste 50 %
deformate, precum si prezena
cilindrilor hematici.

proteinuria = 5,8 g/24h
ANALIZA SANGELUI

proteine serice totale = 48 g/l

albumin seric = 27 g/l

colesterol seric total = 311 mg/dl;
trigliceride = 227 mg/dl

Fara retenie azotat : creatinina
seric = 1,1 mg/dl, ureea = 39
mg/dl,


LA CE CONCLUZIE
AJUNGEM?


AVEM ELEMENTE
PENTRU SINDROM
NEFROTIC???



DIAGNOSTIC DE
ETAPA: SINDROM
NEFROTIC
CE FACEM IN CONTINUARE?
Trebuie s raspundem la
ntrebarea :

Sindromul nefrotic este
idiopatic (primitiv, primar)
sau secundar (unei cauze
tumorale, infecioase,
medicamentoase etc)?
PRIN URMARE
VOM EXTINDE SFERA
EXPLORARILOR PENTRU A CAUTA O
CAUZA SECUNDARA!!

DOAR IN ACESTE CONDITII ,
ELIMINAND UNA CATE UNA VOM
PUTEA DECLARA SINDROMUL
NEFROTIC PRIMITIV!!!
Explorri paraclinice:

- probele hepatice - n limite normale

- testele serologice pentru virusurile hepatitice B i C,
HIV, sifilis negative

investigaii imunologice: fraciile C3 i C4 ale
complementului, anticorpii (ANA Screen sau ANA
Totali), anticorpii ANCA, titrul ASLO, factorul
reumatoid, proteina C reactiv - n limite normale

-markeri tumorali: antigenul carcino-embrionar i
alfa-feto-proteina negative.
Explorri paraclinice:

Explorri imagistice:

Radiografia toracic - pleurezie bilateral n
cantitate mic-moderat
Ecografia abdominal fr modificri
patologice; rinichi de dimensiuni normale (115
mm n axul longitudinal), de form i
ecostructur normal.
Endoscopia digestiv superioar fr
modificri patologice
Colonoscopia - fr modificri patologice
Consulturi interclinice: examenul ORL,
stomatologic, ginecologic absenta focarelor
infecioase.

ANALIZAND DATELE
DE PANA ACUM


GLOMERULONEFRIT
IDIOPATIC

In continuare ??
Urmtoarea etap: stabilirea
formei histologice de
glomerulonefrit.

PUNCTIA BIOPSIE RENALA!!!!
PBR
Examenul histopatologic n MO :
ngroare important i difuz a peretelui anselor
capilare, pe seama ngrorii MBG.
absena proliferrilor mesangiale i a leziunilor
fibrotice glomerulare sau tubulo-interstiiale
infiltratul interstiial moderat cu celule de tip
inflamator (polimorfonucleare i limfocite)
Examenul microscopic n IF :
depozite granulare, distribuite difuz, de
imunoglobuline G la nivelul membranei bazale
glomerulare.
Examinarea n ME nu s-a efectuat.

ANALIZAND DATELE
DE PANA ACUM
CE ADAUGAM LA DIAGNOSTIC?

GLOMERULONEFRIT
MEMBRANOASA
CARE ESTE DIAGNOSTICUL
FINAL?


Glomerulonefrit
membranoas
forma nefrotic

CE TRATAMENT PROPUNETI
LA ACEASTA PACIENTA?

regim alimentar: hiposodat si de restrictie hidrica

medicaie anti-proteinuric: IECA enalapril 20
mg/zi

medicatie hipolipemiant : atorvastatin 20 mg/zi

medicatie antiagreganta plachetara: aspirina 75
mg/zi
CREDETI CA ESTE SUFICIENT?

TERAPIA
SIMPTOMATICA
(A EDEMELOR,
A DISLIPIDEMIEI, ETC)

TERAPIA
PATOGENICA
risc mediu: proteinurie moderata + functie
renala normala
Trat igieno dietetic + simptomatic
Mentinerea TA < 125/75 mmHg
Monitorizarea proteinuriei si a
creatininemiei, 6 luni

Proteinurie nefrotica persistenta
tratament imunosupresor

TERAPIA PATOGENICA
REGIMUL Ponticelli:
metil-prednisolon i.v. 1 g/zi, n perfuzie,
timp de 1 or, 3 zile consecutive, urmat de
prednison p.o. 0,5 mg/kgc/zi (zilele 4-30,
n lunile 1, 3 i 5) i
ciclofosfamid 2,5 mg/kgc/zi (n zilele 1-
30 ale lunilor 2, 4 si 6).

EVOLUTIE
Tratamentul a fost bine tolerat.
Nu s-au nregistrat efecte secundare ale
terapiei imunosupresoare.

La 1 luna: absenta edemelor, absenta
lichidului in cavitatile pleurale, valori ale
TA normale, proteinurie in scadere 1,2 g/24
ore, fr modificri ale transaminazelor sau
ale CPK (absenta toxicitatii statinei).


EVOLUTIE
La 2 luni remisiunea total (proteinurie
nedozabil)

La 6 luni se meninea remisiunea total.

Ultimele analize: proteinurie absenta, funcia
renal - n limite normale (uree 39 mg/dl,
creatinin 1,1mg/dl), proteinele serice totale 75
g/l, albumina seric 38 g/l, colesterolul seric total
156 mg/dl, trigliceridele 120 mg/dl.