INFECO DE PELE E

PARTES MOLES
Silvia Castro Caruso Christ
Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo
Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
Classificao
Primrias = sem porta de entrada aparente
Secundrias = complicaes de leses de pele (feridas, leses
abrasivas ou traumas)

Agudas = duram poucos dias
Crnicas = duram meses ou anos

Monomicrobianas = um agente etiolgico
Polimicrobianas = variedade de agentes etiolgicos
Erisipela
Erisipela
Infeco da derme e epiderme, vasos linfticos superficiais

Dor, hiperemia, edema e aumento da temperatura local

Leses elevadas com clara diferenciao entre a rea
acometida e a pele de aspecto normal

Casos mais graves = linfangite, linfonodomegalia regional,
vesculas, bolhas e petquias

Leso extensa = febre e sinais de sepse

Erisipela

Diagnstico clnico!


Exames complementares = apenas em casos graves
Hemograma, protena C reativa
Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em 5% dos
casos
USG = afastar colees


Erisipela
Erisipela
Erisipela
Celulite
Celulite
Infeco profunda que compromete derme, epiderme e tecido
celular subcutneo

No h distino entre a pele saudvel e a afetada

Dor, hiperemia, edema e calor local

Casos graves = linfangite, linfonodomegalia regional, vesculas,
bolhas e petquias
Leses extensas = febre e sinais de sepse

Celulite
Diagnstico clnico!


Exames complementares = apenas em casos graves
Hemograma, protena C reativa
Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em 5% dos
casos
USG = afastar colees

Celulite
Erisipela X Celulite
Fatores predisponentes

Obesidade
Insuficincia venosa e arterial
Edema linftico
Trauma local
Eczema ou outra dermatite
Micose interdigital
Imunodepresso
Infeces cutneas de repetio

Erisipela X Celulite
Na prtica...


Diagnstico diferencial
difcil !
Celulite
Geralmente
associada a uma
porta de entrada
(ferimento)
Estado geral mais
comprometido
Febre
Edema, no
linfedema

Fasceite Necrotizante


Fasceite necrotizante

Infeco com necrose do tecido celular subcutneo e da fscia
muscular

Pode ocorrer comprometimento da musculatura adjacente
(mionecrose)

Dor muito intensa, geralmente desproporcional leso da
pele
Sepse grave = mais frequente


Fasceite necrotizante
Exames complementares:

Hemograma, protena C reativa
Hemoculturas
Rx simples = presena de ar em partes moles
RNM
=
diagnstico precoce

Etiologia e Tratamento
Infeco Etiologia Tratamento de
escolha
Alternativas
Erisipela Streptococcus do
grupo A (pyogenes)
e eventualmente os
do grupo C e G
Penicilina cristalina
0,5 a 4 milhes U EV
4/4 horas OU
Amoxicilina 500mg
VO 8/8 horas
Clindamicina
Celulite Staphylococcus
aureus e
Streptococcus do
grupo A (pyogenes)
Oxacilina 2,0g a 3,0g
EV 6/6 horas OU
Cefalotina 1,0g a
2,0g EV 6/6horas
OU Cefalexina 1,0g
VO 6/6 horas
Clindamicina
Fasceite
necrotizante*
Streptococcus do
grupo A, C e G, S.
aureus,
Enterobacterias, (E.
coli, Enterobacter,
Klebsiella, Proteus),
Bacteroides e
Peptostreptococcus
sp, Clostridium
perfringens
Ampicilina/Sulbacta
m 1,5 a 3,0g EV 6/6
horas OU
Piperacilina/Tazobac
tam 4,5g EV 8/8
horas OU

Ertapenem 1,0g EV
1x/dia

Limpeza cirrgica
ampla
Clindamicina +
Ciprofloxacina


* Tratamento precoce
Etiologia e Tratamento
Esquemas menos apropriados

Ciprofloxacina

Ao deficiente sobre estreptococos
Resistncia em S. aureus
Reservar para osso ou superinfeco
Tratamento
Repouso

Melhorar drenagem linftica
Elevao do membro

Avaliao da Cirurgia Vascular

Tratamento das leses de porta de entrada.

Erisipela de repetio = profilaxia controversa: Penicilina G
benzatina a cada 21 dias
Outras
Outras

Impetigo = leses indolores eritematosas, acompanhadas
de leses pustulares ou bolhosas

Foliculite = ppulas e pstulas centradas por plo com
discreta hiperemia ao redor

Furnculos = ndulos inflamatrios, dolorosos e
profundos que se desenvolvem a partir da foliculite, que
evoluem para drenagem espontnea de material
purulento

Furunculose = furnculos de repetio




Outras
Diagnstico clnico !

Exames complementares = geralmente no h necessidade

Gram e cultura das leses = puno

Outras
Etiologia e Tratamento
Infeco Etiologia Tratamento de
escolha
Alternativas
Impetigo Streptococcus do
grupo A,
Staphylococcus
aureus
Penicilina G
benzatina OU
Cefalexina 500mg
VO 6/6 horas por 7-
10 dias
Sulfametoxazol/
Trimetoprim OU
Clindamicina
Foliculite Staphylococcus
aureus,
Enterobactrias,
Pseudomonas
aeruginosa,
Candida sp e
Malassezia furfur
Cuidados locais



Se houver celulite
ou abscesso local:
antibioticoterapia +
drenagem SN
Furunculose Staphylococcus
aureus
Cuidados locais e
de higiene (roupas
de cama e
vestimentas) +
Cefalexina 500mg a
1,0mg VO 6/6 horas
por 7-10 dias
Sulfametoxazol/
Trimetoprim OU
Clindamicina
lceras crnicas
lceras Crnicas
Etiologia: venosa ou isqumica

Aspecto inflamatrio circundante: comum

Sinais sugestivos de infeco = secreo purulenta, rea
extensa de hiperemia com calor local, febre e aparecimento
de nova regio de necrose

Ao de antimicrobianos quando no h sinais adicionais de
infeco: nenhuma





lceras crnicas
Culturas = diagnstico etiolgico e no de infeco

Coleta somente se suspeita de infeco = tecido profundo,
com tcnica assptica

Colees = puno

Habitualmente positivas = no indicativas de tratamento =
Colonizao X Infeco


lceras Crnicas
A escolha do tratamento varia:

Localizao da leso (sacral e no sacral)
Internao recente
Histria de uso prvio de antibitico
Tempo de evoluo


Etiologia e Tratamento
Infeco Etiologia Tratamento
lcera sacral Polimicrobiana pela proximidade da regio
perianal bacilos Gram negativo, anaerbios
e Enterococos
Sem antibitico ou internao recente:
Ampicilina-sulbactam ou a combinao de
ceftriaxona com metronidazol ou
clindamicina

Antibitico ou internao recente:
Ertapenem ou tigeciclina

Complicao intra-hospitalar:
Piperacilina-tazobactam ou imipenem ou
meropenem

lcera no sacral Bactrias oriundas da pele: Streptococcus
e Staphylococcus sp
Sem antibitico ou internao recente:
Oxacilina EV ou
Clindamicina ou
Ampicilina-sulbactam

Antibitico ou internao recente:
Julgar risco para MRSA

Complicao intra-hospitalar:
Vancomicina ou Teicoplanina ou
Tigeciclina ou Linezolida
> Tempo de evoluo = > agentes colonizantes
Tratamento
Avaliar necessidade de desbridamento cirrgico

Curativos
P Diabtico
P Diabtico
Infeces geralmente polimicrobianas e necrotizantes

Classificao:

0 = Sem lcera
1 = lcera no ultrapassando a derme
2 = Exposio de tendo ou articulao
3 = Exposio ssea com ou sem osteomielite
4 = Gangrena seca ou mida, com ou sem celulite
5 = Gangrena extensa





P Diabtico
P Diabtico
P Diabtico
A escolha do tratamento varia:

Gravidade do quadro

Histria de uso prvio de antibitico

P Diabtico
Alteraes do fluxo arterial = microangiopatia

Infeco
Alterao da circulao local
Necrose e tecidos desvitalizados

Concentrao mxima e meia vida tecidual prejudicadas !
Tratamento cirrgico
Melhorar vascularizao

Reduzir carga bacteriana
Drenagem de colees
Retirada de tecidos desvitalizados
Limpeza

Etiologia e Tratamento
Fatores modificantes Agentes habituais Esquemas sugeridos Alternativas
Sem hospitalizao ou
antimicrobianos
recentes
E. coli , Klebsiella,
Proteus sp,
estreptococos,
estafilococos, B.fragilis
Clindamicina associada
cetriaxona ou
Amoxicilina+Clavulanato

Ampicilina-
sulbactam,
moxifloxacina
Hospitalizao ou
antimicrobianos
recentes
Anteriores mais gram-
negativos produtores
de ESBL;
eventualmente MRSA
Ertapenem Tigeciclina
Superinfeco
hospitalar
Anteriores mais MRSA
e Pseudomonas
aeruginosa
Cobertura para gram-
positivos: vancomicina
Teicoplanina ou
daptomicina ou
linezolida
Cobertura para gram-
negativos e anaerbios:
Piperacilina-tazobactam
Imipenem ou
meropenem, ou
associao de
metronidazol com
cefepima ou
ceftazidima
Casos leves: tratamento ambulatorial com ATB VO
Durao do tratamento
A durao depende de:
Resposta clnica e aspecto local
Necessidade e agressividade do tratamento cirrgico
Presena de osteomielite

No depende de:
Tempo estabelecido
Agente etiolgico
Durao do tratamento

Sem osteomielite
10-14 dias
Desaparecimento da celulite
Clareamento da secreo
Ferida limpa

Com osteomielite
3 a 10 semanas
Infeco aps Mordeduras
Infeco aps Mordeduras
Tipos de leso: puntiforme e laceraes

Mordedura co: infeco secundria > 40%, > 24 horas
Mordedura gato: infeco secundria > 50%, < 12 horas

Principais sndromes: celulite, abscesso, artrite sptica,
osteomielite, sepse e adenopatia

Etiologia e Tratamento
Infeco Etiologia Tratamento de
escolha
Alternativas
Mordedura de co Pasteurella sp,
Capnocytophaga sp,
Staphylococcus sp e
outras bactrias (Gram
negativo)
Ampicilina-sulbactam ou
amoxicilina-clavulanato
por 5 dias
(ou mais se celulite extensa)
Doxiciclina
Mordedura de gato Pasteurella sp,
Bartonella sp
Ampicilina-sulbactam ou
amoxicilina-clavulanato por 5
dias
(ou mais se celulite extensa)
Doxiciclina
Profilaxia Raiva
Lavagem do ferimento com gua corrente abundante e
sabo

Evitar suturas = aumenta o risco de infiltrao do vrus
nas terminaes nervosas = indicada se houver risco de
comprometimento funcional, esttico ou de infeces

O soro anti-rbico, quando indicado, deve ser infiltrado
no local ferido uma hora antes da sutura

http://www.pasteur.saude.sp.gov.br/informacoes/manuais/manual_4/norma_07.htm#7-1
Profilaxia Raiva
Condio do
animal
Desaparecido Desaparecido Animal sadio
rea de
raiva
controlada
Animal sadio
rea de
raiva no
controlada
Animal sadio
rea de raiva
no
controlada
Animal com
sinais
suspeitos de
raiva**
Natureza da
leso
Grave Leve Leve /
Grave
Leve Grave Leve /
Grave
Conduta Soro +
vacinao
Vacinao Observao
10 dias*
Observao
10 dias*
Vacinao 3
doses e
observar 10
dias*
Soro +
vacinao
* Se a observao clnica no for possvel, ou o animal desaparecer antes do trmino
do prazo (10 dias), o paciente deve receber tratamento profiltico.

** O animal deve ser submetido eutansia e seu encfalo (inteiro ou fragmentos)
deve ser encaminhado para anlise laboratorial.

http://www.pasteur.saude.sp.gov.br/informacoes/manuais/manual_4/norma_07.htm#7-1
Infeco aps trauma
Etiologia e Tratamento
Infeco Etiologia Tratamento de escolha Alternativas
Infeco aps trauma * S. aureus Oxacilina 2,0g a
3,0g EV 6/6 horas
OU Cefalotina 1,0g
a 2,0g EV 6/6horas
OU Cefalexina 1,0g
VO 6/6 horas

Clindamicina
* Tratar como celulite

Aps feridas contusas (politrauma), laceradas, perfurantes
(pregos, vidros), feridas por arma branca ou de fogo,
queimaduras e fraturas expostas

Ferimentos de menor risco: superficiais, limpos, sem
presena de corpo estranho e/ou tecidos desvitalizados
Ferimentos de maior risco: extensos e/ou profundos,
sujos, com presena de corpo estranho e/ou tecidos
desvitalizados
Profilaxia Ttano




Limpeza e
Desbridamento da ferida
+
Reforo da Vacina
Limpeza e
Desbridamento da ferida
+
SAT
+
Vacina (3 doses ou reforo)
SIM
NO/ DESCONHECIDO
3 doses de vacina
antitetnica h mais de 5 anos
Profilaxia Ttano
Critrios para Internao
Infeco complicada ou extensa com necessidade de
antibioticoterapia sistmica e/ou drenagem cirrgica

Sinais de sepse

Presena de complicaes ou sinais de gravidade, como
confuso mental, hipotenso, descompensao de
comorbidades e suspeita de fasceite necrotizante

Obrigada
sicaruso@uol.com.br