DIARREA Y

REHIDRATACION
Dr. Oscar Andrs Huenece Castro
CMP. 29601
MEDICO ASISTENTE DPTO PEDIATRIA
HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO
CODIGO CIE -10
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y
COLERA

A00.9

RM N 291-2006/MINSA
DEFINICION:
Evacuacin frecuente de heces fluidas y
con mayor volumen diario que el habitual
(3 o ms en 24 hrs.).
En las diarreas, las deposiciones tienen
ms agua que lo normal y perdidas de
electrlitos.


ETIOLOGIA
Producida mayormente por infeccin enterica.

VIRALES: Rotavirus, Adenovirus atpicos
BACTERIANOS: E. Coli enterotoxigenica, E. Coli
enteroadherente, E.Coli enteropatogena, E.Coli
enterohemorragica, Shigella sp. Salmomnella
no typhi, campilobacter jejuni (enteritidis,
cholerae suis) Salmonella typhi,
Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae,
Aeromonas hydrophila)
PARASITARIAS: Giardia Lamblia,
Criptosporidium, Isospora belli, Entamoeba
histolytica
Las bacterias son mas frecuentes en meses
calidos, y las virus en los meses fros.
FACTORES DE RIESGO
AMBIENTALES
Agua inadecuada o con contaminacin fecal
Inadecuadas condiciones de saneamiento bsico
Inadecuada higiene personal y domestica
Inadecuada preparacin y almacenamiento de
alimentos
Inadecuadas practicas de destete y alimentacin
complementarias.
DEL HUSPED.
Desnutricin
Edad
Deficiencia inmunolgicas
Ausencia de lactancia materna
Deficiencia de vitamina A.
FISIOPATOLOGIA
La Diarrea de causa infecciosa se produce
cuando el volumen de agua y electrlitos
presentado al colon, excede su capacidad
de absorcin, eliminndose de forma
aumentada por las heces.
CUADRO CLINICO
SNTOMAS Y SIGNOS
ESPECFICOS
COMPROMISO DEL
APARATO DIGESTIVO
SNTOMAS Y
SIGNOS
GENERALES E
INESPECFICOS
SIGNOS Y SNTOMAS DE
DESHIDRATACIN
Diarrea
Dolor abdominal tipo
clico
Nauseas vmitos
Fiebre
Decaimiento
Inapetencia
Convulsiones
Ojos hundidos
Llanto sin lagrimas
Fontanela deprimida
Aumento de la sed
Mucosa oral seca
Disminucin franca
de emisin de orina
Tendencia al sueo
franco decaimiento.
Examen Fsico
Observe:
Estado de
conciencia
Ojos
Lgrimas
Boca y lengua
Sed

Bien, alerta

Normales
Presentes
Hmedos
Bebe normal

Intranquilo,
irritable
Hundidos
Disminuidas
Secas
Sediento, bebe
con avidez

Comatoso,
hipotnico
Muy hundidos
Ausentes
Muy secas
Bebe mal o no es
capaz
Explore: Signo
del pliegue
Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
Desaparece muy
lento (>2)
Decida:
Signos cardinales
NO TIENE SIGNOS
DE
DESHIDRATACION
TIENE
DESHIDRATACION
TIENE
DESHIDRATACION
CON SHOCK
TIPOS DE DIARREA:
POR LA DESHIDRATACION
Deshidratacin con Shock
Deshidratacin
Sin Deshidratacin
POR LA DURACIN.
Diarrea Persistente grave
Diarrea Persistente
POR LA PRESENCIA DE SANGRE
Disentera
DIAGNOSTICO
LA NIA O NIO TIENE DIARREA?
si la respuesta es afirmativa preguntar:

Hace cuanto tiempo?

Hay Sangre en las heces?

DIAGNOSTICO OBSERVAR Y EXPLORAR
DETERMINAR EL ESTADO GENERAL DE LA NIA o NIO
La nia o nio esta letrgico o comatoso?
Intranquilo o irritable?
DETERMINAR SI TIENE LOS OJOS HUNDIDOS
DETERMINAR SI LA BOCA Y LENGUA ESTN SECAS
OFRECER LQUIDOS A LA NIA O NIO:
La nia o nio no puede beber?
Bebe vidamente con sed?
Bebe normalmente?
SIGNO DEL PLIEGUE CUTANEO:
La piel vuelve al estado anterior
Muy lentamente (mas de 2 seg?
Lentamente?
De inmediato?
DOS DE LOS
SIGUIENTES SIGNOS:
Letrgico o
comatoso o no puede
beber.
Ojos hundidos.
Signo del pliegue
cutneo: la piel
vuelve muy
lentamente al estado
anterior.



DESHIDRA
TACION

CON
SHOCK
Administrar Plan C:
Trate primero la DH
Luego, interne o Refiera
URGENTEMETE al hospital,
con la madre dndole
frecuentes sorbos de SRO
en el trayecto. Aconsejar a
la madre que continu
dndole el pecho.
Si hay casos de clera en
la zona administrar
antibitico apropiado.

SIGNOS
CLASIFICAR
COMO

TRATAMIENTO

SIGNOS
CLASIFICAR
COMO

TRATAMIENTO
DOS DE LOS
SIGUIENTES
SIGNOS:
Intranquilo, irritable
Ojos hundidos.
Boca y lengua secas
Bebe vidamente,
con sed.
Signo del pliegue
cutneo:
la piel vuelve muy
lentamente
al estado anterior

DESHIDRA
TACION





Administrar plan B: Tratar
la deshidratacin con SRO

Si la nia o nio grave:
Interne o Refiera al hospital
URGENTEMETE, con la
madre dndole frecuentes
sorbos de SRO en trayecto.
Aconsejar a la madre
que continu dndole pecho
Indicar a la madre cuando
debe de volver de inmediato
Hacer consulta de control
en 5 das despus.

SIGNOS
CLASIFICAR
COMO

TRATAMIENTO
No hay suficientes
signos para
clasificar
el caso como:

Deshidratacin

Deshidratacin
grave o

Deshidratacin
con shock.
SIN
DESHIDRA
TACION






Administrar plan A:
Tratar la diarrea en
Casa.

Indicar a la madre
cuando debe de volver
de inmediato.

Si la diarrea continua
Hacer consulta
de control en 5 das
despus.

SIGNOS
CLASIFICAR
COMO

TRATAMIENTO
Hay Deshidratacin



DIARREA

PERSIS
TENTE

GRAVE
Tratar la Deshidratacin
antes de referir a la nia
o nio, salvo que
encuadre en otra
clasificacin grave.

Internar o Referir
URGENTEMENTE
al hospital.

SIGNOS
CLASIFICAR
COMO

TRATAMIENTO
No hay suficientes
Deshidratacin.








DIARREA

PERSIS
TENTE






Explicar a la
Madre como debe
alimentar a la nia
Nio que
Tiene DIARREA
PERSISTENTE.

Hacer consulta
de control en 5 das
despus.



SIGNOS
CLASIFICAR
COMO

TRATAMIENTO
Sangre en las
heces.








DISENTE
RIA






Administrar
Tratamiento durante
5 das con un
Antibitico Oral
recomendado en su
zona para shigella.

Hacer control en
2 das despus.


DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
FIBROSIS QUISTICA
ENTEROPATIA PERDEDORA DE PROTEINAS
SINDROME DE MALA ABSORCION
INTESTINAL
ENFERMEDAD CELIACA
LINFANGIECTASIA INTESTINAL
DEFECTOS ENZIMATICOS CONGENITOS
COLON IRRITABLE
INFECCION VHI/SIDA
ACRODERMATITIS ENTEROPATICA (<ZINC)
Diagnstico Diferencial
Reconocer causas graves
Buscar activamente:
Dolor abdominal y resistencia
Palidez, ictericia, oligoanuria,
hematoquezia
Txicidad fuera de proporcin
Shock

Arch Dis Chil 2001;85: 132-142
EXMENES AUXILIARES
No necesarios en deshidratacin leve-
moderada.
Rehidratacin mejora mayora de
trastornos
AGA, urea, creatinina, electrolitos tiles
en deshidratacin severa y en casos
seleccionados por historia
Considerar cultivos, PCR, glucosa,
segn caso
Arch Dis Chil 2001;85: 132-142
EXAMENES AUXILIARES
Reaccin inflamatoria en heces
Copro cultivo
Copro parasicolgicos
Electrlitos plasmticos
Gases en sangre
Hemograma
Pruebas de pH y sustancias reductoras
fecales.
DIAGNOSTICAR
ALIMENTAR/PREVENIR
HIDRATAR/PREVENIR
DIAGNOSTICAR/PREVENIR
Observe:
Estado de
conciencia
Ojos
Lgrimas
Boca y lengua
Sed

Bien, alerta

Normales
Presentes
Hmedos
Bebe normal

Intranquilo,
irritable
Hundidos
Disminuidas
Secas
Sediento,bebe
con avidez

Comatoso,
hipotnico
Muy hundidos
Ausentes
Muy secas
Bebe mal o no
es capaz
Explore:
Signo del
pliegue

Desaparece
rpidamente

Desaparece
lentamente
Desaparece
muy lento
(>2)
Decida:
Signos
cardinales
NO TIENE
SIGNOS DE
DESHIDRA
TACION
TIENE
DESHIDRA
TACION
TIENE
DESHIDRA
TACION
CON SHOCK
Manejo de Deshidratacin
ESTIMAR GRADO
DE DESHIDRATACION
SIN
DESHIDRATACION
PLAN A
DESHIDRATACION
MODERADA
PLAN B
DESHIDRATACION
SEVERA
PLAN C
MANTENIMIENTO
Y
NUTRICION
SRO 4-6 HORAS
MANTENIMIENTO
Y
NUTRICION
HIDRATACION
ENDOVENOSA
Manejo Ambulatorio

Mensaje:
Aumentar lquidos
Continuar alimentacin
Reconocer signos
Educar para evitar nuevas diarreas

Uso de SRO
SRO: 50-100 (X 75) ml/Kp en 4 Hrs.
Administrar en alicuotas
Mantenimiento: Na 40-60 mEq/L,
hidratacin: Na 75-90 mEq/L
Bajo uso en pases desarrollados
Falla 3.6%
CI: Shock hemodinmico, ileo (RHA-),
intususcepcin u obstruccin


Pediatrics, 1994;93(5):708-711; Pediatrics, 2002;109(4):566-72 Pediatrics 1991;87(1): 28-33

Uso de Sonda Nasogstrica
Indicaciones:
Vmitos
Rechaza lquidos
Ingesta insuficiente
Fracaso de sonda nasogstrica:
3 vmitos
Pediatrics 2002;109(4): 566-72
Uso de Sonda Nasogstrica
Complicaciones:
Hematemesis
Hematoquezia
Colocacin inadecuada
Ventajas (Respecto a EV SF):
Costo
Mejora de acidosis
Educacin
Pediatrics 2002;109(4): 566-72
Cuando Usar Endovenoso?
SPE/LR/SF: 100 ml/Kp en 3 Hrs.
Administrar en alicuotas 1hr 50 ml/Kg,
2hr 25 ml/Kg 3hr 25 ml/Kg.
Deshidratacin severa (shock)
Fracaso de TRO
Sensorio anormal
REEVALUACION ES CRITICA: Descartar
shock sptico, metablico, cardiaco o
neurognico
Pediatrics 2002;109(4): 566-72

Juancito, 7 meses
Plan B?
TE 2 das
SP: Diarrea s/m s/s, 6v/d, 1dia se
agregan fiebre 39C y vmitos
Antecedentes: PT de 32ss, PN 1940g.
Alimentacin a base de LE
Facies Down

Examen Fsico
Observe:
Estado de
conciencia
Ojos
Lgrimas
Boca y lengua
Sed

Bien, alerta

Normales
Presentes
Hmedos
Bebe normal

Intranquilo,
irritable
Hundidos
Disminuidas
Secas
Sediento, bebe
con avidez

Comatoso,
hipotnico
Muy hundidos
Ausentes
Muy secas
Bebe mal o no
es capaz
Explore: Signo
del pliegue
Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
Desaparece
muy lento (>2)
Decida:
Signos
cardinales
NO TIENE SIGNOS
DE
DESHIDRATACION
TIENE
DESHIDRATACION
TIENE
DESHIDRATACION
CON SHOCK
1. Las SRO deben ser
usadas para rehidratar
Gabriel, 1a 6m
Plan B EV?
TE 5d
SP Vmitos, se indica CTMX, empeora,
aparecen diarreas s/m s/s, acude a
HCH (Plan A) y debido a persistir
vmitos y diarreas acude a Posta y a
HEP, finalmente retorna

Examen Fsico
Observe:
Estado de
conciencia
Ojos
Lgrimas
Boca y lengua
Sed

Bien, alerta

Normales
Presentes
Hmedos
Bebe normal

Intranquilo,
irritable
Hundidos
Disminuidas
Secas
Sediento, bebe
con avidez

Comatoso,
hipotnico
Muy hundidos
Ausentes
Muy secas
Bebe mal o no
es capaz
Explore: Signo
del pliegue
Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
Desaparece
muy lento (>2)
Decida:
Signos
cardinales
NO TIENE SIGNOS
DE
DESHIDRATACION
TIENE
DESHIDRATACION
TIENE
DESHIDRATACION
CON SHOCK
Borde en Cepillo
Na+
Glu

Na+
AA

K+

Na+

Na+K+ ATPasa

Absorcin Acoplada Na+
Transporte conservado an en diarrea severa
Uso de SRO
Administrar en alicuotas
Mantenimiento: Na 40-60 mEq/L,
hidratacin: Na 75-90 mEq/L
Bajo uso en pases desarrollados
Falla 3.6%
CI: Shock hemodinmico, ileo (RHA-),
Sx intususcepcin u obstruccin


Pediatrics, 1994;93(5):708-711; Pediatrics, 2002;109(4):566-72
Pediatrics 1991;87(1): 28-33

Soluciones Comerciales
Producto
Concentracin (mMol/L)

Osm
(mM/L)

CHO Na CHO/Na K Base
SRO baja 110 60 1.8 20 30 270
SRO 111 (G) 90 1.2 20 10 310
Cola 700 (F,G) 2 350 0.1 13 750
Gatorade 255(F,G) 20 13 3 3 330
Electrolyte 330 (G,F) 35 10 3 3
Pedialyte 140 45 3.11 20 30 270
Frutiflex 111(G) 50 2.22 20 30 311
Hydrax 13.5g (G) 2.6g 1.5g 2.9g
2. La Rehidratacin debe
ser realizada rpidamente
Abraham, 10 meses
Plan B + sensorio alterado?
TE 5d
SP Diarrea s/m s/s 10v/d, vmitos
primer da. Acude por persistencia de
diarrea
Examen Fsico
Observe:
Estado de
conciencia
Ojos
Lgrimas
Boca y lengua
Sed

Bien, alerta

Normales
Presentes
Hmedos
Bebe normal

Intranquilo,
irritable
Hundidos
Disminuidas
Secas
Sediento, bebe
con avidez

Comatoso,
hipotnico
Muy hundidos
Ausentes
Muy secas
Bebe mal o no
es capaz
Explore: Signo
del pliegue
Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
Desaparece
muy lento (>2)
Decida:
Signos
cardinales
NO TIENE SIGNOS
DE
DESHIDRATACION
TIENE
DESHIDRATACION
TIENE
DESHIDRATACION
CON SHOCK
Manejo de Deshidratacin
ESTIMAR GRADO
DE DESHIDRATACION
SIN DESHIDRATACION
PLAN A
DESHIDRATACION MODERADA
PLAN B
DESHIDRATACION SEVERA
PLAN C
MANTENIMIENTO
Y
NUTRICION
SRO 4-6 HORAS
MANTENIMIENTO
Y
NUTRICION
HIDRATACION ENDOVENOSA
Uso de Sonda
Nasogstrica
Indicaciones:
Vmitos
Rechaza lquidos
Ingesta insuficiente
Fracaso de sonda nasogstrica:
3 vmitos
Pediatrics 2002;109(4): 566-72
Uso de Sonda
Nasogstrica
Complicaciones:
Hematemesis
Hematoquezia
Colocacin inadecuada
Ventajas (Respecto a EV SF):
Costo
Mejora de acidosis
Educacin
Pediatrics 2002;109(4): 566-72
Cuando Usar
Endovenoso?
Deshidratacin severa (shock)
Fracaso de TRO
Sensorio anormal

REEVALUACION ES CRITICA:
Descartar shock sptico, metablico,
cardiaco o neurognico
Pediatrics 2002;109(4): 566-72
3. Para realimentacin
rpida, una dieta
apropiada a la edad y no
restringida debe
empezarse tan pronto se
corrija la deshidratacin
Ganancia de Peso en EDA
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Durante
Rehid
Post Rehid Durante
Hosp
Temprana VO
Tarda VO
JPGN 2001;33(Suppl 2): S13-16
4. Se debe continuar
lactancia materna en
infantes
5. Si se alimenta con
frmula, no es
recomendable diluirla
Sally, 1m 20d
Plan B VO
TE 3d
Sp Deposiciones SA c/m s/s y vmitos
el da del ingreso
LMixta con LE diluida
Pobre ganancia de peso
Examen Fsico
Observe:
Estado de
conciencia
Ojos
Lgrimas
Boca y lengua
Sed

Bien, alerta

Normales
Presentes
Hmedos
Bebe normal

Intranquilo,
irritable
Hundidos
Disminuidas
Secas
Sediento, bebe
con avidez

Comatoso,
hipotnico
Muy hundidos
Ausentes
Muy secas
Bebe mal o no
es capaz
Explore: Signo
del pliegue
Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
Desaparece
muy lento (>2)
Decida:
Signos
cardinales
NO TIENE SIGNOS
DE
DESHIDRATACION
TIENE
DESHIDRATACION
TIENE
DESHIDRATACION
CON SHOCK
Alimentacin Enteral
Mejora funcin y estructura intestinal
Disminuye permeabilidad intestinal
Funcin residual suficiente
Activa disacaridasas
Mejora estado nutricional

J Pediatr 1977;131:801-8
Recomendaciones AAP
Tiempo de inicio de alimentacin:
Final de hidratacin
Componentes de alimentacin:
LMLD
Frmulas lcteas (malabsorcin?)
Volumen, DC, consistencia y osmolaridad
adecuada, barata, disponible y
culturalmente aceptable


J Pediatr 1977;131:801-8
6. SRO adicional debe
administrarse para
prdidas por diarrea
Electrolitos en heces

Tipo de
diarrea
Concentracin (mMol/L)
Na

K
Cl
HCO3
Clera 101 27 92 32
No clera
Rotavirus
ETEC

56
30-40
50-60
25 55 14
Pediatrics 1991;87(1): 28-33, Arch Dis Chil 2001;85: 132-142
Manejo Ambulatorio

Mensaje:
Aumentar lquidos
Continuar alimentacin
Reconocer signos
Educar para evitar nuevas diarreas

Barreras al Uso de SRO??
Uso de SRO no es conveniente en mi
prctica diaria
Mi equipo prefiere terapia IV
Mi equipo requiere entrenamiento
adicional para implementar TRO
La TEV tiene reembolso ms probable
Pediatrics 1994;93(5):708-11
Barreras al Uso de
Alimentacin Enteral Precoz??
Intolerancia a la dieta como causa
principal de sntomas: FALSO
Ayuno disminuye gasto fecal:
EMPIRICO
Alimentacin enteral continua puede
exacerbar malnutricin: FALSO


J Pediatr 1977;131:801-8
Gracias