Universidade Comunitria da Regio de Chapec

rea de Cincias da Sade

Curso de Medicina
Internato em Sade Pblica II


Preceptor: Dr. Jackson B. Mendes
Acadmico: Emilio G. F. Schneider

Estima-se que em pases desenvolvidos cerca de 70%
das mortes sejam precedidas de uma doena ou
situao que tornam sensata a deciso de preparar-se
para morte em um futuro previsvel.

O cncer tem servido de paradigma para o cuidado
paliativo, mas preciso lembrar da insuficincia
cardaca, DPOC, insuficincia heptica crnica,
demncia, entre outros.
EPIDEMIOLOGIA

Esse procedimento pode ser dividido em 7 etapas que
pode ser resumido pelo acrnimo POD-CRER:

P reparar-se para a discusso;
O bter um ambiente adequado;
D iscutir inicialmente sobre as percepes do paciente;
C ompreenso sobre os questionamentos e a necessidade de
informao;
R evelao do seu conhecimento sobre a doena;
E mpatia, emoo deve ser respeitada.
R esumir os planos dos prximos passos da assistncia.
Iniciando: Como dar
ms notcias

Os sintomas fsicos e psicolgicos mais comuns entre os pacientes
com doena terminal consistem em:
- Dor
- Fadiga
- Insnia
- Anorexia
- Dispepsia
- Depresso
- Ansiedade
- Nuseas e Vmitos
OBS:
- Nos ltimos dias de vida o delirium terminal comum.
- Avaliaes feitas para determinar a etiologia devem limitar-se a
anamnese e exame fsico.


Sintomas e seu tratamento

Definir:
- Tipo: Pulstil, em clica, em queimao, etc;
- Periodicidade: Contnua ou eventual;
- Localizao;
- Intensidade;
- Fatores modificadores;
- Efeitos do tratamento;
- Impacto funcional.

OBS: No fim da vida, no h razo para duvidar do relato de
dor do paciente.
DOR

As intervenes farmacolgicas devem seguir a
abordagem em trs etapas para a dor da OMS.


DOR

Os anti-inflamatrios no esterides so uma boa
opo inicial. Evitar em pacientes com histrico de
sangramento grave gastrintestinal. Em gastrite leve e
DRGE pode ser utilizado associado a um inibidor de
bomba de prtons.

O paracetamol deve ser a primeira escolha em casos
de sangramento gastrintestinal prvio.
DOR

Se analgsicos no opiides no forem suficientes, pode-se
iniciar opiides fracos, como a codena. Se o opiide fraco no
for suficiente, deve-se empregar opiides fortes como a morfina
na dose de 5 a 10mg de 4/4h. Pode-se tambm utilizar
formulaes de liberao prolongada.

A dose poder ser aumentada conforme necessrio. Os opiides
nunca devem ser prescritos tomar se dor. A partir do
momento que foram prescritos devem ser tomados de maneira
contnua, sem esperar que ocorra episdio doloroso para o uso
do mesmo.

Sempre associar analgsicos no-opiides aos opiides pois
potencializam o efeitos destes ltimos.
DOR

Ao contrrio dos AINES, os efeitos do opiide nunca alcanam
um teto mximo, sendo a dose ideal a necessria para aliviar a
dor do paciente. Excessiva depresso respiratria ou
dependncia so improvveis em pacientes terminais. A
suspeita de uma possvel drogadio em paciente terminal no
justificativa para suspender o tratamento.

Obstipao, nuseas e vmitos pelo opiide:
- Metoclopramida (utilizar na primeira semana de uso do opiide
para evitar nuseas e vmitos)
- -Metilnaltrexona (Relistor) 1 amp, aplicao subcutnea, 24/24h,
para evitar obstipao, bloqueando os receptores perifricos para
opiides, j que quase todos os pacientes se queixam de obstipao
aps utilizar opiides.
DOR

Gabapentina 100 a 300mg 2 ou 3x/dia o tratamento de
primeira linha para dor neuroptica decorrente de vrias
causas.

Os glicocorticides, como a dexametasona 1x/dia, so
teis para alguns tipos de dor como a ssea, abdominal e
por distenso do trato gastrointestinal ou do fgado.
Tambm aumentam o apetite e a disposio.

OBS: Evitar utilizar isoladamente.
Medicaes Adjuvantes

Relatada por at 87% dos pacientes terminais;

Geralmente causada pelos opiides, pelo efeito
anticolinrgico dos antidepressvos tricclicos e pela dieta
precria de pacientes gravemente enfermos.

Lembrar que, embora dieta rica em fibras + atividade
fsica + hidratao adequada sejam teis, tem resultado
limitado em pacientes gravemente enfermos.

Fibras so contraindicadas durante o uso de opiides.

OBSTIPAO

Laxantes estimulantes:
- Suco de Ameixas pretas 120 240ml/Dia

Laxantes osmticos:
- Lactulose 15 a 30ml VO 6/6h
- Hidrxido de magnsio (leite de magnsia) 15 a 30ml VO

Emolientes fecais:
- Docusolato de sdio 300 a 600mg VO

Enemas:
- Enema de fosfato de sdio (Fleed enema): 1x/dia via retal
OBSTIPAO

At 70% dos pacientes com cncer avanado tem
nuseas.

Estimulao de 4 stios distintos (Trato GI, sistema
vestibular, zona quimiorreceptora do gatilho e o crtex
cerebral).

Suspeita de reduo da motilidade: Metoclopramida.
Suspeita de inflamao do TGI: dexametasona. Nuseas
que seguem a quimio/radio: ondansetron. Causa
vestibular: Anti-histamnicos. Nuseas antecipatrias
mediadas pelo crtex: Benzodiazepnicos como o
lorazepam.
NUSEAS

Mais de 90% dos pacientes com doena em fase terminal
apresentam fadiga e/ou fraqueza.

No fim da vida, a fadiga no ser curada.

Instituir programas de exerccio, de acordo com o que o
paciente suportar, ou fisioterapia caso esteja disponvel.

possvel suspender benzodiazepnicos e opiides, caso a
dor esteja controlada. Esses medicamentos agravam a
fadiga.


FADIGA

O diagnstico de depresso em pacientes seriamente
enfermos complicados. Sintomas do DSM-IV para
diagnstico como insnia, anorexia, perda ponderal,
diminuio da libido e dificuldade de concentrao
fazem parte do processo de morte.
Perguntas simples como Com que frequncia voc
se sente abatido e para baixo? e Voc se sente
deprimido a maior parte do tempo? podem ser
empregadas.
As intervenes farmacolgicas continuam sendo a
base do tratamento.
DEPRESSO

Para pacientes com expectativa de vida de vrios
meses ou mais, os ISRS, como a fluoxetina, sertralina
e paroxetina so o tratamento preferido por sua
eficcia e menores efeitos colaterais.

De maneira geral, iniciar com a metade da dose para
esses pacientes. Ex: Fluoxetina 10mg/dia.
DEPRESSO

uma disfuno cerebral global caracterizada por
alteraes da cognio e conscincia. Geralmente
causado por encefalopatia metablica oriunda de
insuficincia heptica ou renal, hipoxemia, infeco,
desequilbrio hidroeletroltico, hipercalcemia,
sndromes paraneoplsicas, desitratao ou
metstases cerebrais.

Diag: Inicio agudo de desorientao, cognio
deficiente, sonolncia, nveis flutuantes de
conscincia ou iluses, com ou sem agitao.
Delirium

O principal objetivo da interveno proporcionar aos
pacientes lucidez para se despedir das pessoas que amam.

O ideal que, ao primeiro sinal de delirium (ex: troca do
dia pela noite com alteraes do raciocnio) em pacientes
terminais, o mdico conseguisse falar para o familiar que
esse o momento de se certificar de que tudo que o
paciente queira dizer tenha sido dito.

O tratamento inicial geralmente feito com neurolpticos
como o Haloperidol na dose de 1 at 20 mg/dia divididas
em 6/6h.
Delirium

Dificuldade de dormir por pelo menos 3 noites por
semana ou dificuldade de dormir que compromete
as atividades dirias.

Quando se optar por prescrever benzodiazepnicos, o
mais indicado o lorazepam, pois de ao curta,
sendo prefervel ao diazepam.
INSNIA



HARRISON, T. R. Medicina interna. 18. ed. Porto
Alegre: McGraw-Hill, 2013. 2 v.
Referncia Bibliogrfica