DIARREA AGUDA:

MANEJO ACTUAL
DIARREA
A pesar de los avances en el estudio
de la enfermedad diarreica, se ha
observado que sigue provocando una
alta morbi-mortalidad, a predominio
en pases sub-desarrollados, con una
INCIDENCIA de 3 a 9 episodios al ao.
DIARREA
Este sntoma, tan frecuente en los nios,
especialmente en los lactantes, consiste en
un trastorno en la frecuencia y consistencia
de las deposiciones, donde hay excesiva
prdida de agua y minerales que de no ser
sustituidos en forma oportuna, pueden llevar
con rapidez a deshidratacin.
DIARREA AGUDA
PROCESOS INFECCIOSOS QUE AFECTAN EL
TRACTO DIGESTIVO.
Infecciones extrnsecas: ITU, Neumona.
Problemas de alimentacin: frmulas hiperconcentradas,
escaso aporte.
Defectos anatmicos: malrotacin, duplicacin,
Hirschprung, impactacin fecal, sind. Intestino corto.
Malabsorcin: FQ, dficits de disacaridasas, Enf
Celaca, intolerancia hereditaria a la fructosa

DIARREA AGUDA
Endocrinopatas: hipertiroidismo.
Intoxicacin alimentaria: metales, plantas.
Neoplasias: neuroblastomas, feocromoc.
APLV.
Miscelneos: EII, Sind. hemoltico urmico,
enteropata perd. de prot., Kawasaki, uso de
laxantes, apendicitis, snd. intestino irritable
DIARREA: ETIOLOGA
BACTERIAS:
(14%)
E. coli
Vibrio sp
Salmonella sp
Shigella
Campylobacter
Yersinia enteroc
S aureus
C difficile
Bacillus cereus
VIRUS:
Rotavirus (38%)
Norwalk
Adenovirus
entericos
Astrovirus
Calcivirus
PARSITOS:
(1%)
E histolytica
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Isospora belli
Balantidium coli
DIARREA AGUDA
Agente Edad poca Fuente Incub
Caract
Durac
Rotavir
6-24 m Invierno Intraperson
1-3 d
Acuosa
cidas,
grumos
3-7 d
Salmon
< 5 a Verano Alimentos,
aguas cont ,
tortugas
6-72 h
(<24h)
Liq,
moco y
sangre
< 7 d
Campyl Cualq
edad
Todo el
ao
Animales,
agua,
interpers
1-7-d N,
escaso
vol,
moco,
sangre
< 1
sem
80%
DIARREA
LA PRINCIPAL CAUSA DE DIARREA
DIARREA
Los virus, invaden el
intestino produciendo
inflamacin e
irritacin y
estimulando las
clulas que tapizan
el intestino a producir
lquidos, y el
incremento de
lquido, hace que
aumente la
peristalsis.
Principal agente causal de diarrea grave en nios

Se estima que ocasiona una mortalidad anual de 500.000 a 600.000
nios menores de 5 aos
WHO. State of the Worlds Vaccines and Immunization. 2002


En EEUU, es el responsable cada ao de 3 millones de diarreas,
500.000 visitas mdicas, 50.000 hospitalizaciones (90% en <3 aos) y
unas 20-40 muertes


ACIP. MMWR 1999; 48: 1 20


Rotavirus

Rotavirus
Familia Reoviridae
11 Segmentos de ARN, doble cpside,
Codifican 6 Proteinas estructurales (VP)
y 5 no estructurales (NSP).



Infeccin por
Rotavirus
-Transmisin: va feco-oral

- Alta tasa de ataque: la citolisis libera gran nmero de virus
que se eliminan por las heces

- Posibilidad de reinfecciones.
Para la edad de 5 aos
casi todos los nios tienen la infeccin
1 de 65 ser hospitalizado
1 de 293 morir
Enfermedad Democrtica, afecta a todas las
clases socioeconmicas.
. Cada minuto, un nio muere debido a Rotavirus

Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565572


Infeccin por
Rotavirus
Situacin actual del
Rotavirus.

Se calcula que en Amrica la diarrea por
rotavirus causa ms de 15.000
defunciones y 75.000 hospitalizaciones
cada ao
Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565572
EPIDEMIOLOGA
- Los cuadros de mayor gravedad
se producen en nios con edad
comprendida entre 6 y 24 meses
- El periodo de incubacin es de 1
a 3 das.

DIARREA
GASTROENTERITIS AGUDA:

Sndrome caracterizado por aumento del nmero
de deposiciones, que suele ir acompaado de otros
sntomas cmo vmitos, dolor abdominal y fiebre.

Comienzo brusco y carcter autolimitado.

Etiologa variada, siendo la causa ms frecuente la
infeccin del tracto gastrointestinal.

Su potencial gravedad reside en el riesgo de
deshidratacin.


FISIOPATOLOGA
BASES:
Anomala en el transporte de agua y electrolitos:
Por inhibicin reabsorcin de Na+
Por estimulacin secrecin de Na+, K+ y
bicarbonato

Prdida excesiva de agua y electrlitos con riesgo de
deshidratacin.

DIARREA
DIARREA: MANEJO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
Restaurar mantener hidratacin
Corregir desequilibrio hidroelectroltico
Mantener una adecuada nutricin

PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
Valorar la deshidratacin: Riesgo
Presencia y severidad

Terapia de rehidratacin oral: Rehidratacin
Mantenimiento

Manejo nutricional

TERAPIA DE REHIDRATACIN
ORAL
Lancet (1978):
El avance mdico de mayor importancia del siglo XX.

Constituye el Mtodo de eleccin para reemplazar las
prdidas de lquidos y electrolitos.

Indicada para: - Rehidratar
- Mantener la hidratacin
- Prevenir la deshidratacin

Efectividad basada fisiolgicamente en el co transporte
de Na+ y glucosa que estimula la absorcin de agua.

La solucin contiene adems K+, Cl- y bases


MANEJO NUTRICIONAL
CONSIDERACIONES IMPORTANTES:
1. EL DESTETE PRECOZ AUMENTA LA
FRECUENCIA DE LAS DIARREAS.
2. NO DEBE SUSPENDERSE LA LACTANCIA
NATURAL, INCLUSO DURANTE LA
REHIDRATACION.
3. LA ALIMENTACION CONTNUA PROTEGE
AL INTESTINO. SE DEBE SUMINISTRAR
ALIMENTOS CON ALTO CONTENIDO
ENERGETICO EN MAYOR FRECUENCIA Y
EN MENOR CANTIDAD.
MANEJO NUTRICIONAL
RECORDAR QUE DURANTE EL AYUNO:
1. ACTIVIDAD ENZIMATICA DEL INTESTINO
DELGADO.
2. EFECTO TRFICO NEGATIVO SOBRE
FUNCIN Y ESTRUCTURA DEL INTESTINO
DELGADO.
3. HAY UN RETARDO EN LA REGENERACIN
DEL EPITELIO INTESTINAL.
4. PRODUCCIN DE BALANCE CALRICO
NEGATIVO.

DIARREA AGUDA
REALIMENTACION PRECOZ
Probiticos?
Agentes bioteraputicos?
PROBITICOS
Del griego a favor de la vida.
Son bacterias residentes, amistosas,
que forman colonias en el tracto G-I ,
la boca y la vagina.
Guardin de nuestro organismo.
Productos con microorganismos vivos,
no patgenos, de origen humano, en
suficiente nmero, capaces de sobrevivir
en el tracto gastrointestinal, adherirse,
colonizar y producir mejora del balance
microbiano intestinal con beneficio a la
salud del husped.
CURRENT OPI N GASTROENTEROLOGY, 2001
PROBIOTICOS
PROBITICOS
Recientemente se ha recomendado
que la definicin de Probiticos sea
sustituida por la de Agentes
Bioteraputicos, que los definira
como microorganismos con
propiedades teraputicas
especficas
PROBITICOS
Ej.: Lactobacillus GG y Lactobacillus
plantarum inhiben la adherencia de la
E. coli.
Saccharomyces boulardii inhibe la
adherencia de E. histolytica.

PROBITICOS
- Compiten por nutrientes de otro modo
consumidos por grmenes patognicos.
Ej.: el consumo de monosacridos por un
probitico reduce el crecimiento de
Clostridium difficile que es dependiente de
un monosacrido para crecer.
- Estimulan la produccin de anticuerpos.
Ej.: Lactobacillus GG contra Rotavirus.
SRO + FOS
SRO + FOS es una solucin de
electrlitos, fructooligosacridos y
dextrosa para uso oral, la cual
proporciona por litro 30 mEq de Sodio,
20 mEq de Potasio, 4 mEq de Magnesio,
4 mEq de Calcio, 30 mEq de Cloruro, 28
mEq de Lactato, 3 gramos de
fructooligosacridos y 45,5 gramos de
glucosa.

SRO + FOS
La presencia de FOS permite
regenerar la flora intestinal para
tratamiento oral de la deshidratacin
leve a moderada que se presenta
como consecuencia de diarrea de
cualquier etiologa, tanto en adultos
como en nios, reduciendo el tiempo
de la misma.
FRUCTOOLIGOSACRIDOS
Los FOS son oligosacridos
que contienen fructosa,
elemento natural de plantas y
vegetales.
SRO + FOS
FOS es fibra soluble que no es digerible
por las enzimas intestinales, pero que se
aprovecha por la flora intestinal normal
(bifidobacterias y lactobacilos) por
metabolizacin selectiva.
Este efecto sobre la flora intestinal
favorece la disminucin del pH, y por
ende la disminucin de la colonizacin
por bacterias como E. coli.
DIARREA AGUDA Y NUTRICIN
GLUTAMINA:
J UEGA UN PAPEL IMPORTANTE EN LA
TRANSAMINACIN.
ES COMPONENTE DE LA PROTENA
CELULAR E INTERMEDIARIO DE LOS
CIDOS NUCLEICOS.
PARTICIPA EN MUCHAS REACCIONES DEL
METABOLISMO INTERMEDIARIO.
DIARREA AGUDA Y NUTRICIN
GLUTAMINA:
ES ESENCIAL PARA EL INTESTINO PORQUE
CONSTITUYE UN COMBUSTIBLE ESPECFICO
PARA ENTEROCITOS Y COLONOCITOS.
LA DEPLECIN DE GLUTAMINA PRODUCE
EDEMA, LCERAS Y NECROSIS.


DIARREA AGUDA Y NUTRICIN
GLUTAMINA:
FUENTE: ARROZ, GELATINA Y
REMOLACHA.
DOSIS: 0.1 A 0.3 gr/Kg VO.
0.2 gr/Kg VEV.
RACECADOTRILO
Efecto antidiarreico por accin exclusivamente anti-secretora
No altera la motilidad gastro-intestinal
Reduce el riesgo de deshidratacin asociada a la diarrea
Reduce el nmero de deposiciones y el volumen de las mismas
Mejora los signos y sntomas de la diarrea
No afecta en absoluto el tiempo del trnsito intestinal
No riesgo de estreimiento secundario
No riesgo de sobreinfeccin bacteriana

RACECADOTRILO
Adems se ha demostrado una disminucin de los sntomas y signos
asociados a la diarrea:

Distensin abdominal
Dolor abdominal
Estreimiento de rebote
Anorexia
Nuseas

RACECADOTRILO
EL RACECADOTRILO ES EL PRIMER
INHIBIDOR DE LA ENCEFALINASA
INTESTINAL.
MECANISMO DE ACCIN
En la pared del intestino se
produce el intercambio de agua y
electrolitos

La encefalina acta sobre los
receptores especficos,
RECEPTOR DELTA que inhibe el
paso de ATP a AMPc, inhibiendo
la hipersecrecin intestinal.
Esta unin es la responsable de
que la cantidad de agua que
contienen las heces est
equilibrada.

A su vez la encefalina dispone de
un sistema de regulacin, son las
encefalinasas o enzimas que
inactivan la accin de la
encefalina.

MECANISMO DE ACCIN
En caso de que exista
cualquier tipo de
infeccin ya sean
causadas por bacterias,
toxinas o virus se activa
el paso de ATP a AMPc.
Y, se produce un
desequilibrio en el
mecanismo de secrecin
de agua cuya
consecuencia es la
diarrea.
MECANISMO DE ACCIN
El mecanismo de actuacin
de RACECADOTRILO es
bloquear la encefalinasa para
aumentar el nivel de
encefalina libre ( aumentando
su unin a los receptores
de la mucosa intestinal) y de
esta forma se detiene la
hipersecrecin.

Por lo tanto se RESTABLECE
el equilibrio de:

ABSORCIN/SECRECIN de
agua.
RACECADOTRILO
. La actividad sobre la encefalinasa aparece
a los 30
La actividad mxima inhibitoria se alcanza a
los 60
Se recupera la actividad de la encefalinasa
entre las 4-8h. (3 tomas al da).

RACECADOTRILO
El 90% del metabolito activo se une a protenas plasmticas
RACECADOTRILO no se acumula tras la administracin repetida
cada 8 horas durante una semana
Se elimina completamente por va renal, fecal y pulmonar
La COMIDA: No disminuye el efecto total. La actividad mxima se retrasa
aproximadamente 90 min.
Los ANTICIDOS: No alteran la accin
La EDAD: El efecto es equivalente en personas de edad avanzada.
ESTUDIOS CLNICOS
1. Doble ciego randomizado versus placebo
Czard et al. Francia.
172 nios (3 meses a 4 aos).
Salazar-Lindo et al. Per.
135 nios (3 meses a 35 meses)
2. Estudio abierto randomizado comparativo sobre
consumo de Recursos Sanitarios
166 nios (3 meses a 34 meses)
Cojocaru et al. Francia
3. Estudio comparativo con loperamida
Turk et al. Francia.
102 con una edad media de 5 aos

Jean Pierre Czard, et al. Francia
Eficacia y tolerabilidad del racecadotrilo en la diarrea
aguda infantil. Gastroenterology, 2001
172 nios (3 meses a 4 aos) en tratamiento
hospitalario
Conclusiones.
Disminuye el volumen de la diarrea
Acorta el curso de la diarrea
Disminuye la necesidad de hidratacin

Salazar-Lindo et al. Per.
Racecadotrilo en el tratamiento de la diarrea aguda
en nios
New England Journal of Medicine. 2000
135 nios (3 meses a 35 meses) en tratamiento
hospitalario
Conclusiones:
Disminucin en el No. de evacuaciones.
Acort el tiempo de duracin de la diarrea.
Disminuy la necesidad de rehidratacin oral

Turk et al. Francia.

Comparacin del racecadotrilo con la loperamida
en diarrea aguda infantil
Aliment Pharmacol Therapeutic, 1999
102 nios (2 a 10 aos) en tratamiento ambulatorio
Conclusiones:
No diferencias significativas en cuanto a la
eficacia.
Diferencias en cuanto a los sntomas
asociados.
Diferencias en la incidencia de estreimiento
de rebote.

DIARREA AGUDA
Es importante el papel
protector de la lactancia
materna en forma exclusiva, los
primeros 6 meses de la vida,
frente a los enteropatgenos,.
12
10
8
6
4
2
Nacimiento Destete Adulto Vejez
RECUENTO LOGARITMICO DE BACTERIAS POR g DE HECES
E. Coli, estreptococos
C. perfringens
Bacteroides, eubacterias, peptococos
Bifidobacterias
Lactobacilos
LECHE HUMANA
PRI NCI PAL PREBI TI CO
Tiene el factor bifidus que estimula el
crecimiento de la bifidobacterias y su
colonizacin en el intestino.
Estimula el factor psicolgico entre la
madre y el nio, contribuyendo al progreso
de su estado nutricional, y disminuyendo
la incidencia de las infecciones.
LECHE HUMANA
DIARREA AGUDA
FOMENTAR UNA ALIMENTACIN
ACORDE, COMPLETA Y BALANCEADA
Rotarix

(GSK)
Vacuna Rotavirus Humana
Cepa monovalente humana P[8]G1
Cepa atenuada (89-12 / Rix4414)
Esquema 2 dosis
Segura e inmungena
Dosis ptimas

Bernstein DI, Sack DA, Reisinger K, Rothstein,
Ward RL. J Infect Dis 2002; 186: 1487-9
Gracias por
su atencin