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Dr.

Juan Alberto Daz Plasencia


Mdico Asistente del Departamento de Abdomen
IREN-Norte

Trujillo - 2014
TRATAMIENTO DEL CNCER
GSTRICO
Tratamiento del cncer gstrico
Ciruga
Reseccin endoscpica de mucosa(EMR)
Diseccin endoscpica de submucosa (ESD)
Ciruga laparoscpica
Ciruga abierta
Quimioterapia
Quimioradioterapia
Terapia dirigida (biolgica)
Criterios para RME
NCCN 2011 V2.

1.Cncer gstrico precz (tumores limitados Tis or T1a)
2. Histologa bien diferenciada o moderadamente diferenciada
3.Tumores menores de15mm de dimetro,
4.Ausencia de ulceracin o ninguna evidencia de invasin

Japanese Gastric Cancer Association

1. Adenocarcinoma diferenciado
2. Cncer intramucoso
3. 20 mm de dimetro
4. Sin evidencia de lcera
ERM
MER
MER
1. Difcil de resecar lesiones mayores de 20mm de dimetro
2. Difcil de resecar lesiones ulceradas

Limitacin de las tcnicas de RME
DSE ha sido desarrollada

Diseccin de submucosa endoscpica (CGP)
D
Oita Digestive Organs Hospital
SE
Oita Digestive Organs Hospital
Criterios para DSE
National Cancer Center Hospital In Japan
Tratamiento Quirrgico
A Gastrectomia
subtotal
Lesiones distales
B Gastrectoma total
Lesiones proximales y
del cuerpo

Mrgenes
Proximal 5-6cm
Distal 2cm
Tratamiento Quirrgico
Linfadenectoma
Principios de la operacin radical para cncer gstrico.
1. Margen negativo (reseccin R0, mrgenes adecuados 4 cm )
2. Diseccin ganglionar D2 para cncer gstrico avanzado
3. Gastrectoma subtotal para el cncer gstrico distal
4.Gastrectoma total o proximal para el cncer gstrico proximal.
Tratamiento quirrgico del cncer gstrico
Ciruga abierta para cncer gstrico avanzado
1. Un procedimiento disponible para el CGA
2. Reseccin R0
3. Reseccin R1
4. Reseccin R2

Principios de ciruga en cncer gstrico
avanzado
Gastrectoma con linfticos regionales: ganglios linfticos
perigstricos (D1) y aquellos a lo largo de vasos tributarios del
tronco celiaco (D2), con la meta de examinar 15 o ms ganglios
linfticos.
Gastrectoma con linfadenectoma D2 es el tratamiento estndar para el
cncer gastrico curable.
Gastrectoma y linfadenectoma D2 para cncer gstrico
avanzado. carcinoma
Gastrectoma
Linfadenectoma
Anatomosis de Roux-en-Y Anastomosis Billroth II
Anastomosis
Subtotal gastrectomy
Gastrectoma total
Left gastric A
Hepatic A
Splenic A
No.11 LN
Spleen
Stomach
Greater omentum
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CANCER GASTRICO
SNUH DGCC MSKCC GGCS NCC
Corea Holanda USA Alemania Japn
No. 6,314 331 752 6.730
Estadio Ia (%) 92.6 81 95 85.2 91.5
Estadio Ib (%) 84.0 61 85 69.2 84.6
Estadio II (%) 67.4 42 54 43.7 69.3
Estadio IIIa (%) 50.0 28 37 28.6 50.4
Estadio IIIb (%) 30.6 13 11 17.7 30.6
Estadio IV (%) 13.1 28 7 8.7 5.4

SNUH, Yang HK et al. BJC 2001; 88:1408-12; DGCC, Bonemkamp JJ et al. NEJM 340: 908-14; MSKCC, MS et al. Ann Surg 2000; 232: 362-72;
GGCS, German Gastric Cancer Study Group; NCC. Sasako M et al. Gastric cancer 1997: 223-248.
Metanlisis

Yang SH, et al. An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer. The
American Journal of Surgery 2009; 197: 246251
.
De estos, 14 ensayos (3432 pacientes en 18
artculos) fueron incluidos en el metanlisis.
La sobrevida a 5 aos (6 estudios) fue de 48.7%
en la LDN D1 (482 de 990 pacientes) comparada
con la de 49.7% en la LDN D2 (453 de 912
pacientes); OR: 0.95, IC 95%: 0.79 1.14, p =
0.060.

Metanlisis

McCulloch P, Nita ME, Kazi H, Gama-Rodrigues J. Extended versus limited
lymph nodes dissection technique for adenocarcinoma of the stomach
(Review). The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library
2008; 4: 1 25.

Se analiz dos comparaciones aleatorizadas y dos no
aleatorizadas de diseccin ganglionar limitada (D1 vs.
D2) y 11 estudios de cohortes de reseccin D1 y D2.

El metanlisis de los ensayos aleatorizados no mostr
ningn beneficio en la sobrevida para la diseccin
ganglionar extendida (indice de riesgo = 0.95, IC 95%:
0.83 - 1.09), pero evidenci una mayor mortalidad
postoperatoria (RR: 2.23, IC 95%: 1.45 - 3.45)
ECAs.: Hartgrink HH, van de Velde CJH. Status of extended lymph node
dissection: locoregional control is the only way to survive gastric cancer.
The Netherlands Journal of Surgical Oncology (Seminars) 2005; 90: 153165.
Defectos de los ensayos clnicos
Alta mortalidad operatoria.
13% vs. 6.5% (MRC STO1) ; 10% vs. 4%
(Holands)
Pancreatico-esplenectoma: 57% (MRC), 37%
(Holands)
Falta de experiencia de los cirujanos
400 por 32 cirujanos durante 7 aos
(<2/cirujano/ao) (MRC STO1)
711 pacientes de 80 centros durante 4 aos
(<3/centro/ao) (Holands)

Sobrevida Global
Muertos por neoplasia
Muertos por neoplasia
Recidiva
ENSAYOS CLNICOS COMPARANDO D2 CON D2 + LDN PARA-ARTICA

ESTUDIO PAS COMPARACIN MORBILILIDAD MORTALIDAD SOBREVIDA A
OPERATORIA OPERATORIA CINCO AOS
Ensayo ICOG Japn D2 (n=263) 20.9% 0.8% 69.2%
(1995-2001) D2+LDN PA 28.1% 0.8% 70.3%
Sasako et al. (n=260) (P=0.67) (P=0.99) HR 1.03
(IC 95%,0.77-1.37)
Ensayo Polaco Polonia D2 (n=141) 27% 4.9%
(1999-2003) D2+LDN PA 28.1% 0.8% Bajo anlisis
(n=260) (P=0.67) (P=0.99)
Ensayo Este Japn, D2 (n=135) 26% 0.7% 52.6%
Asitico Corea, D2+LDN PA 39% 3.7% 55.4%
(1995-2002) Taiwn (n=134) (P=0.023) (P=0.107) (P=0.801)

Shigeyuki T. et al. Int J Surg Oncol 2011; 1-8.





Rol de la diseccin para-artica

Yonemura y cols. en un ECA evaluaron la
linfadenectoma D2 (n = 135) con la D2 y
linfadenectoma paraartica extendida (n = 34) y no
encontraron diferencia estadsticamente
significativa entre ambos grupos de pacientes.

Conclusin: Diseccin paraartica profilctica no es
recomendada en pacientes con cncer gstrico
avanzado potencialmente curable debido al mayor
riesgo de mortalidad (5.2% vs. 11.2%)
Yonemura Y, Wu CC, Fukushima N, Honda I, Bandou E, Kawamura T, Kamata T, et al.
Randomized clinical trial of D2 and extended paraaortic lymphadenectomy in patients with
gastric cancer. Int J Clin Oncol 2008; 13:132137
SOBREVIDA A 5 AOS SEGN LA EXPERIENCIA JAPONESA
SOBREVIDA A 5 AOS SEGN LA EXPERIENCIA JAPONESA

Tasas de sobrevida por grado de
LDN. El grupo de LDN D2/D3
mostr una sobrevida
significativamente mejor en
comparacin con aquellos grupos
D1 y D0.

National Cancer Center, Tokyo (1969 -
1991). Maruyama K, Sasako M, Kinoshita
T, et al: Should systematic lymph node
dissection be recommended for gastric
cancer? Eur J Cancer 34:1480-1489, 1998

Gua Japonesa para el tratamiento quirrgico (R0) por estadio

Gua Japonesa para el tratamiento quirrgico (R0) por
estadio
Anlisis del nmero de ganglios linfticos resecados de acuerdo al
tipo de linfadenectoma

Ahora, la Diseccin D2 es:
Recomendada en Europa y USA
Guas de NCCN 2011: La diseccin D2
debera ser el procedimiento estndar
realizado en centros especializados con
experticia quirrgica y cuidado
postoperatorio apropiado.
Sin embargo, D2 ha cambiado!
Simplicidad remarcable
La linfadenectoma fue definida por la
extensin de la gastrectoma sin tener en
cuenta la localizacin del tumor
Ya no se considera D3

Japanese Gastric Cancer Association.
Gastric Cancer 2011; 14: 113-123.
Otros aspectos revisados sobre la
linfadenectoma
No. 7 son ahora includos en la D1 para cualquier
tipo de gastrectoma
No. 13, 14v son removidos en D2, y deberan ser
registrados como M1 si estn comprometidos.
Linfadenectoma D2+ No.13 puede ser una
opcin en una gastrectoma potencialmente
curativa para tumores que invaden el duodeno.
D2 + No. 14v puede ser beneficiosa en los
tumores con aparente metstasis a los ganglios
No. 6

Gastrectoma distal laparoscpica
Historia
La gastrectoma distal asistida por laparoscopa para el cncer
gstrico precoz fue reportada primero por Kitano et al. en
1994.
En 1997, se llev a cabo por primera vez la gastrectoma
radical D2 asistida por laparoscopa por Goh et al. para cncer
gstrico avanzado
La buena eficacia a corto plazo ha ampliado dramticamente
sus indicaciones de cncer gstrico precoz al cncer gstrico
avanzado.
Gastrectoma distal laparoscpica:
Indicaciones
Cncer gstrico precz (T1-2N0 en Japn y T1N0-1 M0, o
T2aN0Mo en Corea)
Cnceres antrales precoces y localmente avanzados
Exploracin y estadiaje
Bypass quirrgico en cncer gstrico avanzado,
Ciruga laparoscpica radical en cncer gstrico
avanzado debera ser adicionalmente explorado
Gastrectoma distal
laparoscpica:Contraindicaciones
Dimetro tumoral > 10 cms.
rea extensa de infiltracin serosa.
Integracin de metstasis ganglionar linftica y vasos
sanguneos mayores circundantes.
Infiltracin extensa de rganos adyacentes.
Adherencias abdominales severas, obesidad severa
Otras contraindicaciones a la ciruga laparoscpica.

Enfermedades cardacas y pulmonares asociadas e incapaces de recibir intubacin
traqueal bajo anestesia general.


http:clinical trials.govcl2showterm KLASS rank1
Ensayo clnico KASS: Comparacin de ciruga
abierta con laparoscpica

Kim HH. Et al. Ann Surg 2010: 251, 417-420
Resultados nterin del ensayo clnico KLASS

Metanlisis y revisiones sistemticas de ensayos
clnicos

La GDAL reduce significativamente la prdida sangunea comparada con la GDA
en cncer gstrico
Prdida sangunea

GDAL significativamente aumenta el tiempo operatorio comparada con la GDA en
cncer gstrico
Tiempo operatorio

GDAL reduce significativamente la morbilidad comparada con la GDA en cncer
gstrico
Morbilidad

GDAL no aument significativamente la mortalidad comparada con la GDA en
cncer gstrico
Mortalidad

GDAL remoni significativamente menos ganglios linfticos comparada con la
GDA en cncer gstrico
Ganglios linfticos removidos

Resultados a largo plazo de Italia
Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with
Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686
PRDIDA SANGUNEA ESTIMADA
Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with
Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686
TIEMPO OPERATORIO
Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with
Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686
MORBILIDAD
Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with
Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686
MORTALIDAD
Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with
Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686
NMERO DE GANGLIOS REMOVIDOS
Huscher et al. Laparoscopic Versus Open Subtotal Gastrectomy for Distal Gastric Cancer.
Five-Year Results of a Randomized Prospective Trial Ann Surg 2005;241: 232237

29 (49.1%) pacientes fueron aleatorizados a recibir gastroctoma subtotal
abierta (GA), mientras 30 (50.9%) pacientes fueron aleatorizados al grupo
laparoscpico (GL).
Resultados: El nmero promedio de ganglios linfticos resecados fue de
33.4 +/- 17.4 en el grupo de GA y de 30.0 +/- 14.9 en el de GL (P no
significativo). Las tasas de mortalidad operatoria fueron de 6.7% (2
pacientes) en GA y 3.3% (1 paciente) en el GL (P no significativo); las
tasas de morbilidad fueron de 27.6% y 26.7%, respectivamente (P no
significativo). Las tasas de sobrevida total y libre de enfermedad fueron
de 55.7% y 54.8% y 58.9% y 57.3% en GA y GLin the OG and the LG,
respectively (P not significant).
Conclusions: Laparoscopic radical subtotal gastrectomy for distal gastric
cancer is a feasible and safe oncologic procedure with short- and long-
term results similar to those obtained with an open approach.
Additional benefits for the LG were reduced blood loss, shorter time to
resumption of oral intake, and earlier discharge from hospital.
Ventajas y desventajas de la gastrectoma distal asistida
por laparoscopa en comparacin con la ciruga abierta
convencional
VENTAJAS
Efectos cosmticos
Menos dolor
Respuesta inflamatoria reducida
Recuperacin ms rpida de la funcin intestinal
Menor prdida de sangre
Mejor funcin pulmonar
Estancia hospitalaria ms corta
Funcin inmune preservada
Costo/beneficio?
DESVENTAJAS
Procedimiento complicado
Tiempo operatorio ms prolongado
Costo/beneficio?
Conclusin
La GDAL es significativamente superior a la GDA con
relacin a la prdida de volumen sanguneo y riesgo de
complicaciones.
No hubo diferencia con respecto a la mortalidad.
La GDAL fue significativamente inferior a la GDA con
relacin al tiempo operatorio y tambin tuvo un nmero
ms pequeo de ganglios linfticos removidos.
Terapia adyuvante
Quimioterapia
Radioterapia
Terapia biolgica
ECF: Epirubicina , Cisplatino, 5-Fu
FOLFOX: Oxaliplatino, 5-Fu, CF
SOX: S-1, Oxaliplatino
XELOX: Capecitabina, Oxaliplatino
DCF: Docetaxel, Cisplatino, 5-Fu

Qumioterapia
Quimioterapia preoperatoria
Quimioterapia postoperatoria
Quimioterapia neoadyuvante

No hay actualmente ningn estudio en fase III que soporte
una estrategia puramente neoadyuvante para cncer gstrico
resecable.
El Ensayo Europeo EORTC 40954 en fase III fue diseado para
evaluar la eficacia de tratamientos preoperatorios.
La adopcin de estrictos criterios de seleccin dificult la seleccin de
pacientes y fue prematuramente concluido.
Este ensayo compar la combinacin de cisplatino, 5-FU y cido folnico
(PLF) administrada en dos ciclos antes de la ciruga comparada con la
ciruga sola.
El protocolo de estudio fue cerrado debido al pobre reclutamiento y,
aunque se ha reportado una mayor tasa de resecciones R0 (81.9% vs
66.7%, P = 0.036), no se demostr ningn efecto significativo en la
sobrevida. (HR 0.84, 95% CI 0.521.35; P = 0.466).

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
El ensayo Holands FAMTX tambin fue prematuramente
cerrado despus que 59 pacientes fueron enrolados cuando
en el intern se demostr tasas inadecuadas de reseccin
curativa en el grupo de quimioterapia.
Los pacientes fueron randomizados para recibir 4 cursos de 5-
fluorouracilo, doxorubician y metotrexate (FAMTX) antes de la
ciruga o para recibir slo ciruga.
Las tasas de resecabilidad fueron similares para ambos grupos
y a pesar que se registr una respuesta parcial o completa en
el 32% del grupo FAMTX, la sobrevida media desde la
randomizacin fue slo de 18 meses en el grupo FAMTX
versus 30 meses en el brazo de ciruga sola (P = 0.17).

Resmen de los principales ensayos en fase III publicados comparando la quimioterapia adyuvante vs.
ciruga. Batista TP, Santos CAAL, Almeida GFG. Perioperative chemotherapy in locally advanced gastric
cancer. Arq Gastroenterol v. 50 no. 3 - jul./set. 2013


Quimioterapia perioperatoria (neo-adyuvante y adyuvante): MAGIC: Epirrubicina,
cisplatino y 5-FU (ECF); ACCORD-O7: Cisplatino y 5-FU (CF). Batista TP, Santos CAAL,
Almeida GFG. Perioperative chemotherapy in locally advanced gastric cancer. Arq
Gastroenterol v. 50 no. 3 - jul./set. 2013

Masa ulcerada en el antro de 4 a 5 cm de dimetro.
La lesin es de 1-2 cm de dimetro
Despus de 3 cursos de FOLFOX
Quimioterapia pre-operatoria
Regresin post-Qt
neoadyuvante
CT-scan axial realzada con
contraste antes (A) y
despus (B) del componente
neoadyuvante del
tratamiento con
quimioterapia peri-
operatoria (DCF docetaxel,
cisplatino y 5FU). Note la
metstasis ganglionar
voluminosa en la curvatura
menor del estmago
alrededor del tronco celiaco
(flecha, A), y su disminucin
de tamao despus del
regimen de quimioterapia
neoadyuvante (circulo, B)

Despus de 3 cursos de
XELOX
Quimioterapia preoperatoria
Our experience
Linfadenectoma de los grupos 7,8,9
Hgado despus de la quimioterapia
Our experience
Clulas de espuma en la lmina propia
(4010)
Terapia biolgica
Herceptin Inhibidor del receptor Herb-2
Iressa Inhibidor del EGFR
Avastin Inhibidor del VEGFR
Otras intervenciones de la medicina molecular del cncer gstrico
1.Activacin de Oncogenes y terapia dirigida.
2.Inactivacin de genes supresores tumorales y terapia
relacionada.
3. Terapia dirigida a la apoptosis.
4. Terapia Anti-metastasis
5. Terapia de inhibicin de la Telomerasa
6. Quimioterapia dirigida a los genes.
7. Immunoterapia
Tratamiento Paliativo
Paliacin quirrgica
Reseccin o slo bypass o en conjunto con tcnicas percutneas,
endoscpicas o de radioterapia.
Recanalizacin con Laser o dilatacin endoscpica con o sin
colocacin de stent.
Terapias No-operatorias
Infeccin por H. pylori y carcinoma gstrico
Activacin de Cyclooxygenase-2 Activation y
carcinoma gstrico
Operacin mnimamente invasiva
Ganglio centinela
Quimioterapia neoadyuvante
Micrometstasis
Tratamiento individualizado
Terapias moleculares dirigidas
Avanzada: carcinoma gstrico
Universidad Privada Antenor Orrego
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Experiencia en el manejo del
cncer gstrico resecable IREN
Norte 2008 - 2011
Dr. Juan A. Diaz Plasencia
Director del Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas
de Trujillo Luis Pinillos Ganoza
Trujillo Per
2012

Caractersticas clnicas
Tipo de ciruga
Valor p (**) Laparoscpica
n = 4 (%)
Convencional
n = 39 (%)
Edad, aos
< 60
> 60

0 (0,0)
4 (100,0)

16 (41,0)
23 (59,0)
0,279
Sexo
Masculino
Femenino

0 (0,0)
4 (100,0)

17 (43,6)
22 (56,4)
0,140
Hemoglobina srica
< 10 g/dl
> 10 g/dl

2 (50,0)
2 (50,0)

15 (38,5)
24 (61,5)
1,000
Caractersticas clnicas de pacientes con
carcinoma gstrico resecable















(**) Chi cuadrado o test exacto de Fisher si fue necesario, valor p < 0.05 como estadsticamente significativo
Caractersticas patolgicas
Tipo de ciruga
Valor p
Laparoscpica
n = 4 (%)
Convencional
n = 39 (%)
Tamao del tumor, cm 8,25 1,44 7,35 3,45 0,357
Localizacin tumoral
Tercio superior-medio
Tercio inferior
Todo

0 (0,0)
4 (100,0)
0 (0,0)

20 (51,3)
16 (41,0)
3 (7,7)
0,079
Tipo histolgico
Intestinal
Difuso
Mixto

2 (0,0)
2 (0,0)
0 (0,0)

14 (35,9)
21 (53,8)
4 (10,3)
0,736
Tumor primario (T)
T1 (mucosa)
T2 (muscular propia)
T3 (subserosa)
T4 (serosa expuesta)
T4b (serosa infiltrante)

0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
4 (100,0)
0 (0,0)

2 (5,1)
5 (12,8)
9 (23,1)
21 (53,8)
2 (5,1)
0,529
Estado ganglionar regional (N)
N0 (0 ganglios)
N1 (1 2 ganglios)
N2 (3 6 ganglios)
N3 (> 7 ganglios)

2 (50,0)
0 (0,0)
2 (50,0)
0 (0,0)

9 (23,1)
6 (15,4)
9 (23,1)
15 (38,5)
0,240
Estadio clnico TNM
I
II
III
IV

0 (0,0)
2 (50,0)
2 (50,0)
0 (0,0)

6 (15,4)
7 (17,9)
19 (48,7)
7 (17,9)
0,374
Caractersticas patolgicas de pacientes con carcinoma gstrico resecable
(**) Chi cuadrado o test exacto de Fisher si fue necesario, valor p < 0.05 como estadsticamente significativo
Caractersticas clnicas
Tipo de ciruga
Valor p (**)
Laparoscpica
n = 4 (%)
Convencional
n = 39 (%)
Tipo de gastrectoma
Total
Subtotal

0 (0,0)
4 (100,0)

6 (15,4)
33 (84,6)
1,000
Tipo de linfadenectoma
D1
D2

0 (0,0)
4 (100,0)

6 (15,4)
33 (84,6)
1,000
Intencin de la ciruga
Curativa
Paliativa

4 (100,0)
0 (0,0)

30 (76,9)
9 (23,1)
0,564
Morbilidad quirrgica
Presente
Ausente

0 (0,0)
4 (100,0)

14 (35,9)
25 (64,1)
0,286
Mortalidad quirrgica
Presente
Ausente

0 (0.0)
4 (100,0)

1 (2,6)
38 (97,4)
1,000
Caractersticas quirrgicas de pacientes con
carcinoma gstrico resecable Iren Norte
CONCLUSIONES
La poltica de slo bistur sola para el cncer gstrico localmente avanzado ha
sido en la actualidad superada.
La quimioterapia adyuvante ahora se recomienda para los pacientes que no han
recibido tratamientos perioperatorio despus de la reseccin completa del
cncer gstrico, especialmente cuando se realiza una diseccin D2.
Si bien no hay evidencia clara de utilizar neoadyuvante sola, los ensayos MAGIC
y ACCORD-07 ensayos apoyan la quimioterapia perioperatoria (neoadyuvante y
adyuvante) como un nivel A en el abordaje estndar del manejo del
adenocarcinoma localmente avanzado resecable de estmago, no importa si son
proximales o distales. Sin embargo, un mayor esfuerzo an es necesario para
determinar el mejor plan de tratamiento.
Una manera posible y fcil de mejorar su eficacia es modificar la cronologa de la
administracin de frmacos mediante la aplicacin de mayora de los ciclos
antes de la ciruga con el fin de aumentar la integridad del protocolo. Otra
manera prometedora es la de combinar la quimioterapia con agentes biolgicos.