Mdico Asistente del Departamento de Abdomen IREN-Norte
Trujillo - 2014 TRATAMIENTO DEL CNCER GSTRICO Tratamiento del cncer gstrico Ciruga Reseccin endoscpica de mucosa(EMR) Diseccin endoscpica de submucosa (ESD) Ciruga laparoscpica Ciruga abierta Quimioterapia Quimioradioterapia Terapia dirigida (biolgica) Criterios para RME NCCN 2011 V2.
1.Cncer gstrico precz (tumores limitados Tis or T1a) 2. Histologa bien diferenciada o moderadamente diferenciada 3.Tumores menores de15mm de dimetro, 4.Ausencia de ulceracin o ninguna evidencia de invasin
Japanese Gastric Cancer Association
1. Adenocarcinoma diferenciado 2. Cncer intramucoso 3. 20 mm de dimetro 4. Sin evidencia de lcera ERM MER MER 1. Difcil de resecar lesiones mayores de 20mm de dimetro 2. Difcil de resecar lesiones ulceradas
Limitacin de las tcnicas de RME DSE ha sido desarrollada
Diseccin de submucosa endoscpica (CGP) D Oita Digestive Organs Hospital SE Oita Digestive Organs Hospital Criterios para DSE National Cancer Center Hospital In Japan Tratamiento Quirrgico A Gastrectomia subtotal Lesiones distales B Gastrectoma total Lesiones proximales y del cuerpo
Mrgenes Proximal 5-6cm Distal 2cm Tratamiento Quirrgico Linfadenectoma Principios de la operacin radical para cncer gstrico. 1. Margen negativo (reseccin R0, mrgenes adecuados 4 cm ) 2. Diseccin ganglionar D2 para cncer gstrico avanzado 3. Gastrectoma subtotal para el cncer gstrico distal 4.Gastrectoma total o proximal para el cncer gstrico proximal. Tratamiento quirrgico del cncer gstrico Ciruga abierta para cncer gstrico avanzado 1. Un procedimiento disponible para el CGA 2. Reseccin R0 3. Reseccin R1 4. Reseccin R2
Principios de ciruga en cncer gstrico avanzado Gastrectoma con linfticos regionales: ganglios linfticos perigstricos (D1) y aquellos a lo largo de vasos tributarios del tronco celiaco (D2), con la meta de examinar 15 o ms ganglios linfticos. Gastrectoma con linfadenectoma D2 es el tratamiento estndar para el cncer gastrico curable. Gastrectoma y linfadenectoma D2 para cncer gstrico avanzado. carcinoma Gastrectoma Linfadenectoma Anatomosis de Roux-en-Y Anastomosis Billroth II Anastomosis Subtotal gastrectomy Gastrectoma total Left gastric A Hepatic A Splenic A No.11 LN Spleen Stomach Greater omentum RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CANCER GASTRICO SNUH DGCC MSKCC GGCS NCC Corea Holanda USA Alemania Japn No. 6,314 331 752 6.730 Estadio Ia (%) 92.6 81 95 85.2 91.5 Estadio Ib (%) 84.0 61 85 69.2 84.6 Estadio II (%) 67.4 42 54 43.7 69.3 Estadio IIIa (%) 50.0 28 37 28.6 50.4 Estadio IIIb (%) 30.6 13 11 17.7 30.6 Estadio IV (%) 13.1 28 7 8.7 5.4
SNUH, Yang HK et al. BJC 2001; 88:1408-12; DGCC, Bonemkamp JJ et al. NEJM 340: 908-14; MSKCC, MS et al. Ann Surg 2000; 232: 362-72; GGCS, German Gastric Cancer Study Group; NCC. Sasako M et al. Gastric cancer 1997: 223-248. Metanlisis
Yang SH, et al. An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer. The American Journal of Surgery 2009; 197: 246251 . De estos, 14 ensayos (3432 pacientes en 18 artculos) fueron incluidos en el metanlisis. La sobrevida a 5 aos (6 estudios) fue de 48.7% en la LDN D1 (482 de 990 pacientes) comparada con la de 49.7% en la LDN D2 (453 de 912 pacientes); OR: 0.95, IC 95%: 0.79 1.14, p = 0.060.
Metanlisis
McCulloch P, Nita ME, Kazi H, Gama-Rodrigues J. Extended versus limited lymph nodes dissection technique for adenocarcinoma of the stomach (Review). The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008; 4: 1 25.
Se analiz dos comparaciones aleatorizadas y dos no aleatorizadas de diseccin ganglionar limitada (D1 vs. D2) y 11 estudios de cohortes de reseccin D1 y D2.
El metanlisis de los ensayos aleatorizados no mostr ningn beneficio en la sobrevida para la diseccin ganglionar extendida (indice de riesgo = 0.95, IC 95%: 0.83 - 1.09), pero evidenci una mayor mortalidad postoperatoria (RR: 2.23, IC 95%: 1.45 - 3.45) ECAs.: Hartgrink HH, van de Velde CJH. Status of extended lymph node dissection: locoregional control is the only way to survive gastric cancer. The Netherlands Journal of Surgical Oncology (Seminars) 2005; 90: 153165. Defectos de los ensayos clnicos Alta mortalidad operatoria. 13% vs. 6.5% (MRC STO1) ; 10% vs. 4% (Holands) Pancreatico-esplenectoma: 57% (MRC), 37% (Holands) Falta de experiencia de los cirujanos 400 por 32 cirujanos durante 7 aos (<2/cirujano/ao) (MRC STO1) 711 pacientes de 80 centros durante 4 aos (<3/centro/ao) (Holands)
Sobrevida Global Muertos por neoplasia Muertos por neoplasia Recidiva ENSAYOS CLNICOS COMPARANDO D2 CON D2 + LDN PARA-ARTICA
ESTUDIO PAS COMPARACIN MORBILILIDAD MORTALIDAD SOBREVIDA A OPERATORIA OPERATORIA CINCO AOS Ensayo ICOG Japn D2 (n=263) 20.9% 0.8% 69.2% (1995-2001) D2+LDN PA 28.1% 0.8% 70.3% Sasako et al. (n=260) (P=0.67) (P=0.99) HR 1.03 (IC 95%,0.77-1.37) Ensayo Polaco Polonia D2 (n=141) 27% 4.9% (1999-2003) D2+LDN PA 28.1% 0.8% Bajo anlisis (n=260) (P=0.67) (P=0.99) Ensayo Este Japn, D2 (n=135) 26% 0.7% 52.6% Asitico Corea, D2+LDN PA 39% 3.7% 55.4% (1995-2002) Taiwn (n=134) (P=0.023) (P=0.107) (P=0.801)
Shigeyuki T. et al. Int J Surg Oncol 2011; 1-8.
Rol de la diseccin para-artica
Yonemura y cols. en un ECA evaluaron la linfadenectoma D2 (n = 135) con la D2 y linfadenectoma paraartica extendida (n = 34) y no encontraron diferencia estadsticamente significativa entre ambos grupos de pacientes.
Conclusin: Diseccin paraartica profilctica no es recomendada en pacientes con cncer gstrico avanzado potencialmente curable debido al mayor riesgo de mortalidad (5.2% vs. 11.2%) Yonemura Y, Wu CC, Fukushima N, Honda I, Bandou E, Kawamura T, Kamata T, et al. Randomized clinical trial of D2 and extended paraaortic lymphadenectomy in patients with gastric cancer. Int J Clin Oncol 2008; 13:132137 SOBREVIDA A 5 AOS SEGN LA EXPERIENCIA JAPONESA SOBREVIDA A 5 AOS SEGN LA EXPERIENCIA JAPONESA
Tasas de sobrevida por grado de LDN. El grupo de LDN D2/D3 mostr una sobrevida significativamente mejor en comparacin con aquellos grupos D1 y D0.
National Cancer Center, Tokyo (1969 - 1991). Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T, et al: Should systematic lymph node dissection be recommended for gastric cancer? Eur J Cancer 34:1480-1489, 1998
Gua Japonesa para el tratamiento quirrgico (R0) por estadio
Gua Japonesa para el tratamiento quirrgico (R0) por estadio Anlisis del nmero de ganglios linfticos resecados de acuerdo al tipo de linfadenectoma
Ahora, la Diseccin D2 es: Recomendada en Europa y USA Guas de NCCN 2011: La diseccin D2 debera ser el procedimiento estndar realizado en centros especializados con experticia quirrgica y cuidado postoperatorio apropiado. Sin embargo, D2 ha cambiado! Simplicidad remarcable La linfadenectoma fue definida por la extensin de la gastrectoma sin tener en cuenta la localizacin del tumor Ya no se considera D3
Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011; 14: 113-123. Otros aspectos revisados sobre la linfadenectoma No. 7 son ahora includos en la D1 para cualquier tipo de gastrectoma No. 13, 14v son removidos en D2, y deberan ser registrados como M1 si estn comprometidos. Linfadenectoma D2+ No.13 puede ser una opcin en una gastrectoma potencialmente curativa para tumores que invaden el duodeno. D2 + No. 14v puede ser beneficiosa en los tumores con aparente metstasis a los ganglios No. 6
Gastrectoma distal laparoscpica Historia La gastrectoma distal asistida por laparoscopa para el cncer gstrico precoz fue reportada primero por Kitano et al. en 1994. En 1997, se llev a cabo por primera vez la gastrectoma radical D2 asistida por laparoscopa por Goh et al. para cncer gstrico avanzado La buena eficacia a corto plazo ha ampliado dramticamente sus indicaciones de cncer gstrico precoz al cncer gstrico avanzado. Gastrectoma distal laparoscpica: Indicaciones Cncer gstrico precz (T1-2N0 en Japn y T1N0-1 M0, o T2aN0Mo en Corea) Cnceres antrales precoces y localmente avanzados Exploracin y estadiaje Bypass quirrgico en cncer gstrico avanzado, Ciruga laparoscpica radical en cncer gstrico avanzado debera ser adicionalmente explorado Gastrectoma distal laparoscpica:Contraindicaciones Dimetro tumoral > 10 cms. rea extensa de infiltracin serosa. Integracin de metstasis ganglionar linftica y vasos sanguneos mayores circundantes. Infiltracin extensa de rganos adyacentes. Adherencias abdominales severas, obesidad severa Otras contraindicaciones a la ciruga laparoscpica.
Enfermedades cardacas y pulmonares asociadas e incapaces de recibir intubacin traqueal bajo anestesia general.
http:clinical trials.govcl2showterm KLASS rank1 Ensayo clnico KASS: Comparacin de ciruga abierta con laparoscpica
Kim HH. Et al. Ann Surg 2010: 251, 417-420 Resultados nterin del ensayo clnico KLASS
Metanlisis y revisiones sistemticas de ensayos clnicos
La GDAL reduce significativamente la prdida sangunea comparada con la GDA en cncer gstrico Prdida sangunea
GDAL significativamente aumenta el tiempo operatorio comparada con la GDA en cncer gstrico Tiempo operatorio
GDAL reduce significativamente la morbilidad comparada con la GDA en cncer gstrico Morbilidad
GDAL no aument significativamente la mortalidad comparada con la GDA en cncer gstrico Mortalidad
GDAL remoni significativamente menos ganglios linfticos comparada con la GDA en cncer gstrico Ganglios linfticos removidos
Resultados a largo plazo de Italia Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686 PRDIDA SANGUNEA ESTIMADA Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686 TIEMPO OPERATORIO Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686 MORBILIDAD Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686 MORTALIDAD Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686 NMERO DE GANGLIOS REMOVIDOS Huscher et al. Laparoscopic Versus Open Subtotal Gastrectomy for Distal Gastric Cancer. Five-Year Results of a Randomized Prospective Trial Ann Surg 2005;241: 232237
29 (49.1%) pacientes fueron aleatorizados a recibir gastroctoma subtotal abierta (GA), mientras 30 (50.9%) pacientes fueron aleatorizados al grupo laparoscpico (GL). Resultados: El nmero promedio de ganglios linfticos resecados fue de 33.4 +/- 17.4 en el grupo de GA y de 30.0 +/- 14.9 en el de GL (P no significativo). Las tasas de mortalidad operatoria fueron de 6.7% (2 pacientes) en GA y 3.3% (1 paciente) en el GL (P no significativo); las tasas de morbilidad fueron de 27.6% y 26.7%, respectivamente (P no significativo). Las tasas de sobrevida total y libre de enfermedad fueron de 55.7% y 54.8% y 58.9% y 57.3% en GA y GLin the OG and the LG, respectively (P not significant). Conclusions: Laparoscopic radical subtotal gastrectomy for distal gastric cancer is a feasible and safe oncologic procedure with short- and long- term results similar to those obtained with an open approach. Additional benefits for the LG were reduced blood loss, shorter time to resumption of oral intake, and earlier discharge from hospital. Ventajas y desventajas de la gastrectoma distal asistida por laparoscopa en comparacin con la ciruga abierta convencional VENTAJAS Efectos cosmticos Menos dolor Respuesta inflamatoria reducida Recuperacin ms rpida de la funcin intestinal Menor prdida de sangre Mejor funcin pulmonar Estancia hospitalaria ms corta Funcin inmune preservada Costo/beneficio? DESVENTAJAS Procedimiento complicado Tiempo operatorio ms prolongado Costo/beneficio? Conclusin La GDAL es significativamente superior a la GDA con relacin a la prdida de volumen sanguneo y riesgo de complicaciones. No hubo diferencia con respecto a la mortalidad. La GDAL fue significativamente inferior a la GDA con relacin al tiempo operatorio y tambin tuvo un nmero ms pequeo de ganglios linfticos removidos. Terapia adyuvante Quimioterapia Radioterapia Terapia biolgica ECF: Epirubicina , Cisplatino, 5-Fu FOLFOX: Oxaliplatino, 5-Fu, CF SOX: S-1, Oxaliplatino XELOX: Capecitabina, Oxaliplatino DCF: Docetaxel, Cisplatino, 5-Fu
No hay actualmente ningn estudio en fase III que soporte una estrategia puramente neoadyuvante para cncer gstrico resecable. El Ensayo Europeo EORTC 40954 en fase III fue diseado para evaluar la eficacia de tratamientos preoperatorios. La adopcin de estrictos criterios de seleccin dificult la seleccin de pacientes y fue prematuramente concluido. Este ensayo compar la combinacin de cisplatino, 5-FU y cido folnico (PLF) administrada en dos ciclos antes de la ciruga comparada con la ciruga sola. El protocolo de estudio fue cerrado debido al pobre reclutamiento y, aunque se ha reportado una mayor tasa de resecciones R0 (81.9% vs 66.7%, P = 0.036), no se demostr ningn efecto significativo en la sobrevida. (HR 0.84, 95% CI 0.521.35; P = 0.466).
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE El ensayo Holands FAMTX tambin fue prematuramente cerrado despus que 59 pacientes fueron enrolados cuando en el intern se demostr tasas inadecuadas de reseccin curativa en el grupo de quimioterapia. Los pacientes fueron randomizados para recibir 4 cursos de 5- fluorouracilo, doxorubician y metotrexate (FAMTX) antes de la ciruga o para recibir slo ciruga. Las tasas de resecabilidad fueron similares para ambos grupos y a pesar que se registr una respuesta parcial o completa en el 32% del grupo FAMTX, la sobrevida media desde la randomizacin fue slo de 18 meses en el grupo FAMTX versus 30 meses en el brazo de ciruga sola (P = 0.17).
Resmen de los principales ensayos en fase III publicados comparando la quimioterapia adyuvante vs. ciruga. Batista TP, Santos CAAL, Almeida GFG. Perioperative chemotherapy in locally advanced gastric cancer. Arq Gastroenterol v. 50 no. 3 - jul./set. 2013
Quimioterapia perioperatoria (neo-adyuvante y adyuvante): MAGIC: Epirrubicina, cisplatino y 5-FU (ECF); ACCORD-O7: Cisplatino y 5-FU (CF). Batista TP, Santos CAAL, Almeida GFG. Perioperative chemotherapy in locally advanced gastric cancer. Arq Gastroenterol v. 50 no. 3 - jul./set. 2013
Masa ulcerada en el antro de 4 a 5 cm de dimetro. La lesin es de 1-2 cm de dimetro Despus de 3 cursos de FOLFOX Quimioterapia pre-operatoria Regresin post-Qt neoadyuvante CT-scan axial realzada con contraste antes (A) y despus (B) del componente neoadyuvante del tratamiento con quimioterapia peri- operatoria (DCF docetaxel, cisplatino y 5FU). Note la metstasis ganglionar voluminosa en la curvatura menor del estmago alrededor del tronco celiaco (flecha, A), y su disminucin de tamao despus del regimen de quimioterapia neoadyuvante (circulo, B)
Despus de 3 cursos de XELOX Quimioterapia preoperatoria Our experience Linfadenectoma de los grupos 7,8,9 Hgado despus de la quimioterapia Our experience Clulas de espuma en la lmina propia (4010) Terapia biolgica Herceptin Inhibidor del receptor Herb-2 Iressa Inhibidor del EGFR Avastin Inhibidor del VEGFR Otras intervenciones de la medicina molecular del cncer gstrico 1.Activacin de Oncogenes y terapia dirigida. 2.Inactivacin de genes supresores tumorales y terapia relacionada. 3. Terapia dirigida a la apoptosis. 4. Terapia Anti-metastasis 5. Terapia de inhibicin de la Telomerasa 6. Quimioterapia dirigida a los genes. 7. Immunoterapia Tratamiento Paliativo Paliacin quirrgica Reseccin o slo bypass o en conjunto con tcnicas percutneas, endoscpicas o de radioterapia. Recanalizacin con Laser o dilatacin endoscpica con o sin colocacin de stent. Terapias No-operatorias Infeccin por H. pylori y carcinoma gstrico Activacin de Cyclooxygenase-2 Activation y carcinoma gstrico Operacin mnimamente invasiva Ganglio centinela Quimioterapia neoadyuvante Micrometstasis Tratamiento individualizado Terapias moleculares dirigidas Avanzada: carcinoma gstrico Universidad Privada Antenor Orrego FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Experiencia en el manejo del cncer gstrico resecable IREN Norte 2008 - 2011 Dr. Juan A. Diaz Plasencia Director del Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas de Trujillo Luis Pinillos Ganoza Trujillo Per 2012
Caractersticas clnicas Tipo de ciruga Valor p (**) Laparoscpica n = 4 (%) Convencional n = 39 (%) Edad, aos < 60 > 60
15 (38,5) 24 (61,5) 1,000 Caractersticas clnicas de pacientes con carcinoma gstrico resecable
(**) Chi cuadrado o test exacto de Fisher si fue necesario, valor p < 0.05 como estadsticamente significativo Caractersticas patolgicas Tipo de ciruga Valor p Laparoscpica n = 4 (%) Convencional n = 39 (%) Tamao del tumor, cm 8,25 1,44 7,35 3,45 0,357 Localizacin tumoral Tercio superior-medio Tercio inferior Todo
9 (23,1) 6 (15,4) 9 (23,1) 15 (38,5) 0,240 Estadio clnico TNM I II III IV
0 (0,0) 2 (50,0) 2 (50,0) 0 (0,0)
6 (15,4) 7 (17,9) 19 (48,7) 7 (17,9) 0,374 Caractersticas patolgicas de pacientes con carcinoma gstrico resecable (**) Chi cuadrado o test exacto de Fisher si fue necesario, valor p < 0.05 como estadsticamente significativo Caractersticas clnicas Tipo de ciruga Valor p (**) Laparoscpica n = 4 (%) Convencional n = 39 (%) Tipo de gastrectoma Total Subtotal
0 (0,0) 4 (100,0)
6 (15,4) 33 (84,6) 1,000 Tipo de linfadenectoma D1 D2
0 (0,0) 4 (100,0)
6 (15,4) 33 (84,6) 1,000 Intencin de la ciruga Curativa Paliativa
4 (100,0) 0 (0,0)
30 (76,9) 9 (23,1) 0,564 Morbilidad quirrgica Presente Ausente
0 (0,0) 4 (100,0)
14 (35,9) 25 (64,1) 0,286 Mortalidad quirrgica Presente Ausente
0 (0.0) 4 (100,0)
1 (2,6) 38 (97,4) 1,000 Caractersticas quirrgicas de pacientes con carcinoma gstrico resecable Iren Norte CONCLUSIONES La poltica de slo bistur sola para el cncer gstrico localmente avanzado ha sido en la actualidad superada. La quimioterapia adyuvante ahora se recomienda para los pacientes que no han recibido tratamientos perioperatorio despus de la reseccin completa del cncer gstrico, especialmente cuando se realiza una diseccin D2. Si bien no hay evidencia clara de utilizar neoadyuvante sola, los ensayos MAGIC y ACCORD-07 ensayos apoyan la quimioterapia perioperatoria (neoadyuvante y adyuvante) como un nivel A en el abordaje estndar del manejo del adenocarcinoma localmente avanzado resecable de estmago, no importa si son proximales o distales. Sin embargo, un mayor esfuerzo an es necesario para determinar el mejor plan de tratamiento. Una manera posible y fcil de mejorar su eficacia es modificar la cronologa de la administracin de frmacos mediante la aplicacin de mayora de los ciclos antes de la ciruga con el fin de aumentar la integridad del protocolo. Otra manera prometedora es la de combinar la quimioterapia con agentes biolgicos.