Caso Clnico:

Epilepsia
Escola Superior de Cincias da
Sade/SES/DF
Internato em Pediatria - HRAS
Flvia Souto Kalilc
Coordenao: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Caso Clnico
Admisso 09/09/07 s 22:45h

Identificao P.I.S.O.; 5 meses;
masculino; negro; natural e procedente de
Mamba-GO

QP Febre h 02 dias

Caso Clnico
HDA
Menor iniciou, h 2 dias, febre aferida (39,4C)
e evacuaes pastosas (3x/dia) amareladas sem
sangue ou muco. Me buscou atendimento em
Mamba, onde foi prescrito paracetamol.
Permaneceu afebril at s 16h do dia de hoje,
quando apresentou Tax de 39C, tremores
inicialmente em MMII, com progresso para MMSS
e pescoo. Retornou ao mesmo hospital, onde foi
medicado e encaminhado para o HRAS.
Caso Clnico
Antecedentes Pessoais Fisiolgicos
Me: G1P1A0;
Gestao sem intercorrncias;
Pr-natal: 06 consultas;
Sorologias maternas?
Parto cesreo IG: 36+2 Apgar: 7-10
P=2450g E=45cm PC=31cm
Vacinao atualizada
Alimentao atual: SME
Caso Clnico
Antecedentes Pessoais Patolgicos
Sepse precoce e meningite, iniciou tratamento
em Mamba, transferido para o HRAS com 2 dias
de vida.
CPAP nasal por 1 dia
Hemocultura: S. agalactiae grupoB
USG transfontanela:hiperecogenicidade em
tlamo E
Tratamento: ampicilina 21dias
Hemotransfuso
Caso Clnico
Exame Fsico
BEG, afebril, hipocorado(+/4+), hidratado,
eupnico
FA: abaulada e pulstil / Pele sem alteraes
AR: MVF sem RA (FR=30 ipm)
ACV: RCR 2T BNF sem sopro (FC=150 bpm)
ABD: semi-globoso, RHA+, flcido. Fgado a
2,0cm do RCD, bao impalpvel
Ext: boa perfuso
Ausncia de sinais menngeos
Caso Clnico
Hipteses Diagnsticas
GECA?
Meningite?
Distrbio Hidro-eletroltico?
Crise Epilptica?
Infeco Congnita?
Caso Clnico
Conduta
Solicitado: HC, VHS, eletrlitos, glicemia, EAS,
urocultura, hemocultura e puno lombar
Prescrito:
HV 120% Holliday
Ceftriaxona 350mg IV 12/12h
Dexametasona 1mg IV 6/6h
Dipirona 0,3ml IV SOS
Resultados dos Exames da Admisso
Leu 21.800 Hg 9,1
seg 69% Ht 23,3%
bast 05% Glic 108
linf 22% Na 131
mon
o
03% K 3,7
eos 01% Cl 95
PLQ 637.000 Ca 10,2
Hem 3,92
EAS

Dens 1,002 Flora +
pH 5,0 Muco ++
Prot. + Cilind.
Hialinos
6 p/c
CED 6 p/c Nitrito neg
Leuc 3 p/c
Resultados dos Exames da Admisso
Lquor
Levemente turvo, lmpido
aps centrifugao
Glic. 41 Leuc. 180
Prot. 124 Polim 39%
Cl 115 Mono 61%
Hem 125
Culturas
Em andamento
Evolues
10/09 9h - 2 DIH
Afebril, sem intercorrncias
Fontanela abaulada e tensa
Ao fim do exame: crise caracterizada por
espasmos clnicos de MIE, sem perda de
conscincia, sem apnia ou liberao de
esfincteres. S cessou aps 2 dose de
diazepam, durando cerca de 3 min.
Evolues
10/09 9h - 2 DIH
HD
Crise convulsiva a/e
Meningite?
D neurolgica prvia
CD
Solicitado parecer da neuropediatria
Solicitado USG transfontanela
Sequla de meningite?
Infeco congnita? (Toxo,
CMV?)
Evolues
10/09 10:30h Neurologia
PC=38,5cm ( do percentil 5)
FA: abaulada e normotensa
Pares cranianos normais
Mmica facial simtrica
Assimetria dos movimentos do dimdio E, com
tnus e fora +/4+, com tnus esgotvel E,
sem Babinsk
Reflexos radial e patelar exacerbados no dimdio
esquerdo
Evolues
10/09 10:30h Neurologia
Ausncia de sinais menngeos
HD
Crises focais do lactente
Hiperproteinorraquia (adequada para IG, pr-
termo)
Exame motor alterado Infeco congnita
com comprometimento do SNC?
Meningite bacteriana?
Evolues
10/09 10:30h Neurologia
CD
Fenobarbital 5mg/kg/dia
Fundoscopia
USG transfontanela
Sorologia para infeco perinatal crnica

Evolues
10/09 USG transfontanela
Hiperecogenicidade em tlamo E
Dilatao biventricular (6mm)
Afastamento da cisura inter-hemisfrica.
Sugere TC para avaliar atrofia cerebral
Evolues
11/09 - 3 DIH - Admisso DIP
Solicitado TC de crnio
21:45h - Crise focal MIE t= 10min CD:
Diazepam 0,4ml
00:30h - Crise focal MIE, repetido Diazepam
01:15h - Crise focal MIE, 3 dose Diazepam
01:30h - Persistncia da crise, agora em todo
dimdio E. CD: Hidantal 15mg/Kg IV em 30 min
Evolues
12/09 4 DIH
Sono tranqilo aps Hidantal
FA ainda abaulada, ainda febril
Prescrito Hidantal 5mg/kg/dia
Avaliao da oftalmologia: fundoscopia normal
Urocultura (09/09): > 100.000 UFC/ml
Proteus mirabilis sensvel ceftriaxona
HD: ITU mantido ATB
Evolues
13/09 5 DIH
2 picos febris, sem crises no perodo
Solicitados exames de controle e USG
abdominal aspecto ecogrfico normal
Evolues
14/09 6 DIH
Afebril, BEG, neurologicamente estvel
Lquor (09/09): Cultura negativa e
Bacterioscopia: ausncia de bactrias
Hemocultura (09/09): negativa
Urocultura (13/09): negativa
CD mantida
Evolues
19/09 11DIH
Mantm quadro neurolgico estvel
Fim da ATB Ceftriaxona 10 dias
Marcada TC de crnio e retorno no ambulatrio
de neuropediatria para 11/10/07
Alta hospitalar com:
Hidantal 5mg/kg/dia
Fenobarbital 5mg/kg/dia
09/09 14/09 18/09 09/09 14/09 18/09
Hem 3,92 3,78 - Na 131 137 138
Hg 9,1 8,6 8,9 K 3,7 5,7 6,0
Ht 23,3% 27,3% 27,3% Cl 95 - 104
Leu 21.800 10.600 10.400 Ca 10, 2 9,9 -
seg 69% 41% 34%
bast 05% 01% 02%
linf 22% 57% 49% Glic 108 84
mono 03% 00 03% Ur - 12 20
eos 01% 00 11% Cr - 0,3 0,4
PLQ 637.000 601.000 743.000
VHS - 50mm 57mm PCR 11,7
Epilepsia em
Pediatria
Escola Superior de Cincias da Sade
Internato em Pediatria - HRAS
Flvia Souto Kalil

Definies
Epilepsia em Pediatria: Definies
Epilepsia
Distrbio cerebral causado por predisposio
persistente do crebro a gerar crises epilpticas
e por conseqncias neurobiolgicas, cognitivas,
psicossociais e sociais da condio,
caracterizada pela ocorrncia de pelo menos
uma crise epilptica (ILAE, 2005)*


*International League Against Epilepsy (ILAE)

Epilepsia em Pediatria: Definies
Crise Epilptica
Sinais e/ou sintomas transitrios devidos
atividade anormal excessiva ou sncrona de
neurnios cerebrais (ILAE, 2005)

Convulses
Crises epilpticas com manifestaes
motoras
Epidemiologia
Epilepsia em Pediatria: Epidemiologia
Aproximadamente 50 milhes de pessoas
no mundo sofrem de epilepsia
2 causa mais frequente de distrbio
neurolgico em adultos jovens
Pases desenvolvidos crianas e idosos
Pases em desenvolvimento adultos
jovens (15 a 40 anos)
Epilepsia em Pediatria: Epidemiologia
Incidncia
Em pases desenvolvidos, varia de 20 a
70/100.000 pessoas/ano.
Prevalncia
Nos pases industrializados, est em torno de
0,5 %
5 a 7% da populao apresentaro pelo
menos uma crise epilptica ao longo da vida.
Epilepsia em Pediatria: Epidemiologia
Prognstico
Geralmente bom
10-20% quadro refratrio
Muitos durao autolimitada
Cerca de 1/2 das crianas que apresentam
a primeira crise apresentar uma outra
H dados em estudos animais indicativos
de que crises so lesivas ao crebro

Etiologia
Epilepsia em Pediatria: Etiologia
Etiologia
Crises Epilpticas (distrbio metablico
agudo; crises febris)
Epilepsia Idioptica (no lesionais
susceptibilidade gentica)
Epilepsia Sintomtica (leses cerebrais bem
definidas)
Epilepsia Criptognica (provavelmente
lesionais)
Epilepsia em Pediatria: Etiologia
Maioria: desordens originadas fora do
crebro febre elevada, infeco,
sncope, trauma, hipxia, toxinas e
arritmias cardacas
Primrias < que 1/3 dos casos
Origem psiquitrica
Podem sinalizar uma desordem subjacente
potencialmente grave do SNC
Epilepsia em Pediatria: Etiologia
Principais fatores etiolgicos das crises convulsivas
sintomticas nas crianas
Leses adquiridas no perodo intra-uterino ou peri-natal
Distrbios do desenvolvimento cortical
Malformaes vasculares cerebrais
Seqelas de DIP do sistema nervoso central
Leses ps TCE
Tumores do SNC
Fisiopatogenia
Epilepsia em Pediatria: Fisiopatogenia
Mecanismos precisos so desconhecidos
Neurotransmissores excitatrios
(glutamato, aspartato) causam estimulao
neuronal agindo em receptores especficos
Sistema inibitrio: GABA
Epilepsia em Pediatria: Fisiopatogenia
reas de morte neuronal desenvolvimento de
sinapses hiperexcitveis (ex: gliomas,
hamartomas)
Fatores Genticos: a posio cromossmica
em diversas epilepsias familiares foi identificada
Substncia negra: sua imaturidade funcional
pode ter papel na suscetibilidade aumentada
convulses no crebro imaturo.
Classificao
Epilepsia em Pediatria: Classificao
PARCIAL ou FOCAL
GENERALIZADA
CRISES NO CLASSIFICADAS
Epilepsia em Pediatria: Classificao
PARCIAIS ou FOCAIS
A. Crises parciais simples
1- Com sintomas motores
2- Com sintomas sensoriais
3- Com sintomas autonmicos
4- Com sinais psquicos.

Epilepsia em Pediatria: Classificao
PARCIAIS ou FOCAIS
B. Crises parciais complexas
1- Comea como parcial simples e
progride com perda da conscincia
2- Com alterao do estado de
conscincia desde o incio
C. Crises parciais secundariamente
generalizadas.
Epilepsia em Pediatria: Classificao
GENERALIZADAS
A. 1- Crise de ausncia
A. 2- Crise de ausncia atpica
B. Crises mioclnicas
C. Crises clnicas
D. Crises tnicas
E. Crises tnico-clnicas
F. Crises atnicas
Crises Parciais
Epilepsia em Pediatria: Crises Parciais
Envolvimento inicial de apenas uma parte
de um hemisfrio cerebral.
Tipo mais comum de crises epilpticas
Epilepsia em Pediatria: Crises Parciais
Crises Parciais Simples
Conscincia preservada
Aura parestesias, dor, sensaes viscerais,
crises sensoriais (visuais, auditivas, olfatrias,
gustativas), djvu, o jamais vu
Fenmeno motorcontraes musculares que
recorrem a intervalos de 1 a 2 seg, limitadas a
um membro ou a um hemicorpo.
Movimentos: tnicos e clnico-tnicos
Epilepsia em Pediatria: Crises Parciais
Crises Parciais Complexas
Crises focais que se propagam para a
rea cortical a ponto de comprometer a
conscincia.
Exemplo: crise do lobo temporal
interrupo das atividades, olhar fixo,
automatismos oro-alimentares e
manuais
Crises
Generalizadas
Epilepsia em Pediatria: Crises
Generalizadas
Envolvimento de reas enceflicas amplas
de ambos os hemisfrios cerebrais
Descargas eletrencefalogrficas bilaterais.
Conscincia quase sempre comprometida.


Epilepsia em Pediatria: Crises
Generalizadas
Crises Tnico-Clnicas Generalizadas
Contrao tnica contrao clnica dos
quatro membros fase resolutiva
Fenmenos autonmicos (apnia, liberao
esfincteriana, sialorria e mordedura da lngua)
Durao: cerca de um minuto
Grito epilptico.
Perodo ps-ictal
Epilepsia em Pediatria: Crises
Generalizadas
Crises de Ausncia
Breves episdios de comprometimento da conscincia
Inicio geralmente de 4 6 anos
Manifestaes motoras discretas
Cerca de 10 a 30 segundos
Incio e trmino abruptos, sem confuso ps-crtica
Vrias vezes ao dia
Hiperventilao
Ausncia atpica
Epilepsia em Pediatria: Crises
Generalizadas
Espasmos Infantis
Contrao tnica do pescoo, tronco e membros
Durao de 1 a 15 segundos
Formas limitadas: contrao da musculatura facial ou
queda da cabea
Em salvas
Ao despertar e durante sonolncia
Mais comuns em lactentes
Freqentemente acompanhados de choro
Crises Febris
Epilepsia em Pediatria: Crises Febris
Tipo + comum durante a infncia
Prognstico excelente
IVAS, rosola e OMA so causas + freqentes
Investigar doena infecciosa aguda subjacente
So idade dependente, raras antes de 9 meses
e aps 5 anos
Incidncia 3-4%
Histria familiar de convulses febris nos pais
sugere predisposio gnetica.
Epilepsia em Pediatria: Crises Febris
Temperatura rapidamente
Generalizada, tnico-clnica, dura alguns
seg a 10 min ,
Perodo ps-ictal breve
Crise atpica ou complicada: durao >
15min, crises repetidas no mesmo dia, ou
sintomas focais presentes no perodo
ps-ictal
Epilepsia em Pediatria: Crises Febris
30-50% das crianas tm crises recorrentes
Fatores associados com recorrncia: crises
atpicas, histria familiar +, quadro antes de 9m
de idade, desordem neurolgica pr-existente
EEG: til para avaliar crises atpicas ou com
fatores de risco para epilepsia
Neuroimagem tambm no til para crianas
com crises febris simples
Estado de Mal
Epilptico
Epilepsia em Pediatria: Estado de Mal
Crise epilptica de durao 20 min ou
crises repetidas sem a recuperao da
conscincia
Quando so generalizadas, existe um risco
muito grande de seqelas
Evoluo fatal em 1/3 dos casos
Epilepsia Rolndica
Epilepsia em Pediatria: Epilepsia
Rolndica
Epilepsia Benigna da Infncia com Pontas Centro
Temporais ou Rolndica
Epilepsia idioptica mais freqente na infncia
3 a 14 anos (pico de 5 a 8)
Crianas saudveis e sem evidncias de leso cerebral
Crises parciais motoras, de curta durao, c/ ou s/
generalizao secundria
Preferencialmente durante o sono, motora ou sensitivas
Epilepsia em Pediatria: Epilepsia
Rolndica
Crise tpica: hemifacial clnica, algumas vezes
precedida por parestesia unilateral em lngua,
lbios, gengiva e bochecha
No perde a conscincia
Exames de neuroimagem normais
EEG: descargas epileptiformes com
localizao, morfologia e campo de distribuio
caractersticas e que sofrem ativao pelo sono
Crises em Neonatos
Epilepsia em Pediatria: Crises em
Neonatos
A taxa maior quanto mais baixo peso e em
prematuros.
+ frequente na 1 semana de vida
Hemorragia intracraniana
Erros metablicos (erros inatos do metabolismo,
deficincia de piridoxina, hipocalcemia, hipoglicemia, ou
hipo hipernatremia)
Infecco intracraniana
Anormalidades do desenvolvimento cerebral
Sndrome epilptica neonatal
Idioptica

Convulso no recm-nascido
Autor(es): Paulo R. Margotto
Diagnstico
Epilepsia em Pediatria:Diagnstico
Avaliao da Primeira Crise
Procurar causas potencialmente tratveis
meningite, sepse, trauma, ingesto de drogas e
intoxicaes
Determinar se o incio focal ou generalizado
Crises parciais no adulto geralmente indicam
leso localizada, na infncia nem sempre
Epilepsia em Pediatria:Diagnstico
Avaliao da Primeira Crise
Pesquisar se foi precedida por aura
Comportamento da criana imediatamente
antes e aps a crise
Presena de cianose, de perda do controle
dos esfncteres
Estado pos-ictal (sono e cefalia)
Epilepsia em Pediatria:Diagnstico
Histria: pesquisar doena de base, uso de medicao.
crianas propensas a epilepsia podem experimentar a
1 crise na vigncia de doena viral ou febre
+ de 2 crises no provocadas em 24 horas sugere
presena de desordem epilptica
Irritabilidade, mudanas de comportamento, cefalia
podem preceder por diversos dias
Exame fsico, oftalmolgico e neurolgico presso
intracraniana, anormalidades estruturais do crebro,
coriorretinite
Epilepsia em Pediatria:Diagnstico
Medida de eletrlitos no recomendada como uma
prtica rotineira
Puno Lombar considerada em crianas com crises
repetidas e outra aterao neurolgica
EEG determina o tipo de epilepsia e prognstico futuro
Neuroimagem considerada na avaliao de crianas
com diagnstico recente de epilepsia, com deficits
neurolgicos ou crise parcial
Epilepsia em Pediatria:Diagnstico
EEG
A demonstrao de descargas paroxsticas no
EEG durante uma crise diagnstico
EEG normal no descarta epilepsia
Gravao interictal normal +/- 40% dos
pacientes
Procedimentos de ativao, hiperventilao,
fechamento dos olhos, foto-estimulao e
deprivao de sono
Diagnstico
Diferencial
Epilepsia em Pediatria: Diagnstico
Diferencial
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sncope e crise de perda de flego
Distrbios de sono
Mioclonia benigna do sono
Ataque isqumico transitrio
Distrbios de movimento (tremor, distonia, mioclonia no
epilptica)
Crises no-epilpticas psicognicas
Desordens psiquitricas
Intoxicao aguda
Efeito de drogas (metoclopramida e haloperidol)
Outros.
Epilepsia em Pediatria: Diagnstico
Diferencial
Sncope
Distrbio paroxstico
Natureza no-epilptica
Sbito, com perda da conscincia e
diminuio do tnus.
Se prolongada (> 20 - 30 seg), surgem abalos
musculares ou hipertoniaSncope
Convulsiva
Epilepsia em Pediatria: Diagnstico
Diferencial
Perda de Flego
Desencadeada por choro associado a
frustrao, raiva, medo ou dor e pode
apresentar manifestao de palidez ou de
cianose
Tratamento
Epilepsia em Pediatria: Tratamento
Tratamento da Crise Febril
VAS e ventilao, funo cardaca, temperatura, PA
e glicemia
Via de acesso venoso para realizao de exames
sanguneos e administrao de medicamentos
Antitrmicos
Hidratao quando necessria
Antimicrobianos quando h suspeita de doena
infecciosa
Tratamento endovenoso com benzodiapnicos deve
ser institudo
Epilepsia em Pediatria: Tratamento
Tratamento Medicamentoso Profiltico da
Crise Febril
Tema controverso
necessrio avaliar os riscos e os benefcios,
Nas crianas com maior risco de recorrncia
fenobarbital e cido valprico
Diazepam via oral, de forma intermitente na
vigncia da febre, parece no ser mais eficaz
do que o placebo
Epilepsia em Pediatria: Tratamento
Tratamento do estado de mal epilptico
UTI
Leito com proteo lateral para evitar
traumatismo craniano
Cnula de Guedel entre os dentes para evitar
laceraes na lngua e facilitar a aspirao.
Os sinais vitais e a temperatura monitorados
Vias areas mantidas desobstrudas.
Se necessrio, intubao e oxigenao
Epilepsia em Pediatria: Tratamento
Tratamento do estado de mal epilptico
Veia calibrosa (coleta de exames de sangue e
administrao de soluo glicosada a 5%)
Diazepan
0,2 mg/kg, IV
no > 2 mg/minuto.
Fenitona
20 mg/kg, IV, em bolus ou em infuso, diluda em
soluo salina
velocidade de infuso < 0,75 mg/min/kg peso

Epilepsia em Pediatria: Tratamento
Tratamento do estado de mal epilptico
Fenobarbital sdico
20mg/kg em soluo salina
Sedao com tiopental
Nas crianas pequenas sem fator etiolgico
definido para o estado de mal, pode-se usar a
piridoxina endovenosa para afastar sua
deficincia como causa
Epilepsia em Pediatria: Tratamento
Tratamento das Epilepsias Focais
Carbamazepina 10 a 20 mg/kg/dia em 2 ou 3 tomadas
dirias
Oxcarbazepina 20-30 mg/kg/dia em 2 tomadas
Outras opes: fenitona, valproato, fenobarbital,
lamotigina, topiramato e gabapentina
Sempre iniciar como monoterapia (< dificuldade de
adeso ao tratamento, < custo e interao
medicamentosa)
Epilepsia em Pediatria: Tratamento
Tratamento das epilepsias com crises
convulsivas generalizadas
Evitar fatores desencadeantes (privao de sono)
1escolha: valproato e o divalproato (20 a 60
mg/kg/dia, divididas em 2 ou 3 tomadas)
Efeitos colaterais: intolerncia gstrica, ganho
excessivo de peso, queda de cabelos e tremores;
mais graves: falncia heptica e pancreatite
Benzodiazepnicos e a lamotrigina podem ser
usados
Obrigada!!!