GLOMERULOPATIAS

PRIMARIAS
SIDROMES
GLOMERULARES
Proteinuria aislada
Hematuria persistente o recidivante
Sndrome nefrtico
Proteinuria aislada
Exceso de
produccin
Disfuncin tubular
Disfuncin glomerular



Estrs fisiolgico
Proteinuria ortosttica
<1 gr/da
La MBG tiene una
selectividad de carga y
tamao que impide la
filtracin de protenas de
ms de 150 kD y tambin
tiene una selectividad en
la forma.

Hematuria persistente o
recidivante
Nl excretar 10
5
eri/12 hrs
Presencia de un nmero excesivo de hemates en la
orina > 2 eritrocitos por campo de gran aumento -
(por lesin renal o cualquier regin del aparato
urinario).
Microscpica
Macroscpica
Puede producirse por:
Enfermedades glomerulares (<10%)
Deformados (acantocitutia)
Acompaado de proteinuria > 2gr/da, Hb o cilindros eritrociticos
Sndrome nefrtico
Proteinuria
Adultos: 3.5 g/da
Nios 40 mg/h por m
2

Edema
Hiperlipidemia
Hipoproteinemia
Hipoalbuminemia: 3.5 g/dL
Hipotiroidismo
Peritonitis
Hipercoagulabilidad
Prdidas urinarias de eritropoyetina

MANIFESTACIONES DE
SINDROME NEFRITICO Y
NEFROTICO EN LAS
GLOMERULOPATIAS
GLOMERULOPATIA DE
CAMBIOS MINIMOS
1913 Monk nefrosis lipoidea
Ms frecuente en nios
Sndrome nefrtico
< 10 aos: 70 - 90%
> 10 aos: 50%
Adultos: 10 15 %
No lesiones glomerulares
Mnima protuberancia mesangial segmentaria focal
Presencia de vacuolas de reabsorcin de lpidos y
protenas en cls. Epiteliales tubulares.
D
i
a
g
n

s
t
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c
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d
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c
l
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s
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n

Inmunofluorescencia.
Tincin mesangial suave para IgM y C3
No depsitos mesangiales densos

Microscopia electrnica
Borrado de pedicelos de las cls epiteliales (proteinuria grave)
Proyecciones vellosas desde superficie epitelial a espacio
urinario

GLOMERULOPATIA DE
CAMBIOS MINIMOS
Patogenia no esta clara, pb alteracin de
linfocitos T
Remisin con corticoides y fs alquilantes
Asociacin con enf. Hodking
Inicio sbito de proteinuria (sx nefrtico).
En adultos es ms comn la hipertensin e insuficiencia
renal aguda reversible.
Se relaciona a infecciones vricas, neoplasias malignas,
estados alrgicos y reacciones farmacolgicas.
Laboratorio:
Proteinuria grave Hematuria microscpica < 15%
de Hto y Hb por hipovolemia VSG
Albmina < 2 g/dl LDL y TGC
Seudohiponatremia IgG, IgM e IgE
Prednisona: Nios 60 mg/m
2
/da
Adultos 1 mg/kg (no ms de 80 mg/da)
Remisin completa 4 6 sem. en 90%, adultos hasta 15
sem.
Mantenerse 6 semanas con gradual de la dosis
Biopsia renal cuando no hay respuesta en 4 a 6 semanas de
tx.
Recidivas frecuentes o dependencia de corticoides:
Ciclofosfamida 2 mg/kg por 8 -12 sem.
Clorambucil 0.1 0.2 mg/kg/da por 8 sem. (remisiones + estables, ms efectos
adversos: cistitis hemorrgica, disfuncin gonadal, supresin de MO, cambios mutagnicos)
Resistente a corticoides(< 5%): Metilprednisolona IV en
pulsos
Ciclosporina 5 mg/kg/
Levamisol 2.5 mg/kg, 3veces/sem (3-
4m)

TRATAMIENTO
GLOMERULOESCLEROSIS
SEGMENTARIA Y FOCAL
Sndrome clnico y anatomopatologico de mltiples
causas, mecanismos patognicos y patrones de
lesin histolgica.
Proteinuria.
Consolidacin y cicatrizacin glomerular
segmentaria y focal.
GESF primaria
Tpica
Con lesin del vrtice
glomerular
Colapsante
Perihiliar
GESF secundaria
Con enfermedad VIH (colapsante)
Con consumo de drogas IV
Con glomerulomegalia (perihiliar)
Nmero de nefronas reducido (perihiliar)
Toxicidad farmacolgica (colapsante)
Familiar
ANATOMIA PATOLOGICA
Esclerosis glomerular segmentaria y focal
Comienzan como consolidacin segmentaria
por insudacin de protenas plasmticas que
ocasionan hialinosis, acumulacin de clulas
espumosas, tumefaccin de clulas epiteliales y
colapso de capilares obliteracin de las luces
capilares con aumento de la matriz de la
colgena.
Caractersticas ultraestructurales
inespecficas.
Inmunofluorescencia con tincin irregular para
C3, C1q e IgM en los segmentos esclerticos.
Esclerosis en regiones perihiliares de los glomrulos.
Consolidacin segmentaria en el segmento adyacente al
origen del tbulo proximal.
Colapso segmentario de los capilares con hipertrofia e
hiperplasia de las clulas epiteliales supraadyacentes.

PATOGENIA
No se conoce con exactitud, debe involucra un factor lesivo que
origine la cicatrizacin glomerular segmentaria (por
sobreproduccin de factor de crecimiento transformante 1,
tambin se produce por la prdida de nefronas hipertensin
glomerular compensatoria e hipertrofia de glomrulos restantes.
Hipoxemia
Anemia de cls. Falciformes
Enf. Pulmonar congnita
Cardiopata congnita ciantica
Obesidad
Apnea del sueo
VIH
Formas familiares asociada a alelos de HLA
CARACTERISTICAS
CLINICAS
Proteinuria (rango no nefrtico -1 a 2 g o masiva - > 10gr -) +
frecuente en nios.
Hematuria > 50%
Insuficiencia renal en 1/3 de pacientes
Hipertensin ms frecuente en adultos

Perihiliar: proteinuria en rango no nefrtico.
Colapsante: proteinuria grave, hipertensin, manifestaciones
extrarrenales (diarrea, neumona), varones de raza negra
jvenes. Deterioro rpido.
Vrtice glomerular: edema de rpida instauracin, proteinuria
intensa, hipoalbuminemia, creatinina, IRA reversible, varones
de raza blanca de mayor edad.

Mal pronstico: proteinuria > 10 gr/da, elevacin de la creatinina
srica. Fibrosis intersticial y atrofia tubulara.
Remisin de sndrome nefrtico

TRATAMIENTO
Prednisona 60 mg/m
2
/da (mx 60 mg/da) por 4 semanas.
Continuar con 40 mg/m
2
/da 3 das consecutivos a la
semana por 4 semanas y posteriormente una pauta
descendente por otras 4 semanas.
Pacientes con remisin duradera otro ciclo de corticoides
puede inducir nuevamente a la remisin.
Resistentes a prednisona: metilprednisolona 30 mg/kg/da (mx.
1 gr) en das alternos por 6 dosis, posteriormente misma dosis
semanal por 10 semanas.
Ciclosporina empeora la atrofia tubular y la fibrosis.
IECA reducen la proteinuria y la progresin a nefropata
terminal.
IECA, ARA II: mejora de sntomas de sx nefrtico (pac. Con
proteinuria < 3 gr/da o glomerulomegalia)
Mofetil micofenolato ???
GLOMERULOPATIA
MEMBRANOSA
Causa de sndrome nefrtico en adultos.
Idioptica o secundaria a:
Enfermedades autoinmunes
Infecciones
Frmacos
Neoplasias malignas.
La lesin anatompatolgica es la presencia de
depsitos subepiteliales de inmunocomplejos o de
sus consecuencas estructurales (diagnstico por microscopia
electrnica).
Presenta 4 etapas ultraestructurales descritas por
Ehrenreich y Churg.
Inmunofluorescencia con tincin intensa para IgG y
C3 (tincin granular difusa y global de la pared capilar para Igs y
complemento).
LES,
tiroiditis,
hepatitis B,
C,
penicilamina,
oro, cncer
de pulmn,
colon
Fase I. Depsitos
densos subepteliales sin
reaccin de la membrana
basal adyacente.

Fase II. Presencia de
proyecciones de la
membrana basal
adyacente a los depsitos.

Fase III. Depsito
rodeados por la
membrana basal.

Fase IV. Membrana
basal engrosada con
zonas lcidas irregulares.
B
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o
p
s
i
a

r
e
n
a
l

e
n

f
a
s
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I

o

I
I

PATOGENIA
Se da por depsito de
inmunocomplejos en zona subepitelial
de capilares glomerulares, los
antgenos nefritognicos pueden ser
endgenos o exgenos.
En las formas idiopticas se observan
anticuerpos contra endotelinas I y III.
Se ha relacionado al HLA DR3 clase II
con la glomerulopata membranosa.
CARACTERISTICAS
CLINICAS
Presencia de sndrome nefrtico en 80 a 70%. Sin
prdromos o antecedentes de infecciones. En un inicio
sin hipertensin arterial.
De producirse insuficiencia renal progresiva esta es
indolente.
1/3 de los pacientes tienen Ac anti MBG y algunos
ANCA.
Si se produce un rpido deterioro en la funcin renal
puede ser secundario a tombosis aguda de ambas venas
renales e hipovolemia secundarias al sndrome nefrtico.
Uso de AINES, diurticos y antimicr.obianos nefritis
intersticial aguda o NTA.
Proteinuria persistente 8 g/d por 6 meses o ms tiene
66% de probabilidad de progresin a IRC. (, > 50, HAS
mal controlada, FG en etapas inciales, presencia de
semilunas o esclerosis segmentarias).
TRATAMIENTO
1.Medidas inespecficas
2.Corticoides
3.Agentes alquilantes
No se recomienda tx. VO con corticoides, es
infrecuente que respondan a esteroides.
Cliclofosfamida y clorambucil con efecto
beneficioso. Iniciar con pulsos de
metilprednisolona 1 g/d los primeros 3 das, con
administracin diaria de corticoide VO (0.5 mg/kg/d
metilpredinsolona o 0.4 mg/kg/d de prednisona) alternando cada
mes con clorambicil a 0.2 mg/kg/d con
acortamiento significativo de la duracin del sx
nefrtico y remisin total o parcial de proteinuria.
Ciclofosfamida presenta menos efectos txicos
(50% con remisin completa).
Mofetil micofenolato ??
Anticuerpos monoclonales C5
??
IECA
ARA II
Hipolipemiantes
Anticoagulantes
GLOMERULOPATIA
MESANGIOPROLIFERATIVA
8 16 aos
Tipo I: 90%
Tipo II: 70%
: 1.2:1
GNMP TIPO I
Engrosamiento difuso y global de la pared
capilar y la hipercelularidad endocapilar.
La consolidacin de estos cambios acenta
la segmentacin.
Es caracterstico la duplicacin y replicacin
ms compleja de la MBG
Ante presencia de trombos hialinos en luces
capilares sospechar LES o crioglobulinemia
como causa.
En ocasiones con semilunas.
Tincin de inmunofluorescencia perifrica
con disposicin granular a C3 e Igs, en los
depsitos intensos de inmunocomplejos
subendoteliales.
Caracterstica ultraestructural: interposicin
mesangial de un espacio subendotelial
expandido y que contiene inmunocomplejos
electron densos.

Enfermedad de depsitos
densos (patognomnico)
aparicin de bandas
discontinuas electrn
densas en el interior de la
MBG asociado a depsitos
mesangiales densos,
esfricos o irregulares.
Inunofluorescencia con
tincin de la pared capilar
para C3 en patrn lineal o
en banda.
La minora desarrollan
semilunas.
GNMP TIPO II
PATOGENIA
Enfermedad mediada por inmunocomplejos en la mayora
de los pacientes se desconoce el antgeno nefritognico.
La hipocomplementemia es una caracterstica comn en
todos los tipos de GNMP. La tipo I a travs de la va
clsica y la tipo II a travs de la va alternativa.
Causas
Idioptica
Secundaria a:
Infecciones (hepatitis B y C)
Enf. Reumatolgicas (LES, esclerodermia,
Sjogren)
Neoplasias malignas (carcinoma, linfoma,
leucemia)
Enf. Hereditarias (def. alfa 1 antitripsina,
deficiencia de componentes del complemento)
CARACTERISTICAS
CLINICAS
Sndrome nefrtico 50%.
Proteinuria y hematuria asintomticas 25%.
Sndrome nefrtico agudo con hematuria,
cilindros hemticos, hipertensin e insuficiencia
renal 25-30%.
La GNMP tipo III muy infrecuente y se presenta
en nios u adultos jvenes, similar al tipo I.

Mal pronstico:

GNMP tipo I: hipertensin, deterioro de FG,
sndrome nefrtico o semilunas en biopsia.
GNMP tipo II: se asocia a glomerulonefritis
con semilunas y nefritis tubulointersticial crnica en
biopsia

TRATAMIENTO
GNMP tipo I:
33% remisin espontnea
33% progresin de la enfermedad
33% mejora y recadas

Tratar la causa subyacente
Prednisona a dosis bajas puede mejorar la funcin
renal.
Inmunosupresores
Anticoagulantes
Ciclosporina (mejora significativa)

GNMP tipo I:
No hay tratamiento.
La enfermedad recurre en los transplantes


GLOMERULONEFRITIS
Oliguria
Hematuria: cilindros eritrocitarios
Proteinuria: < 3 g/da
Edema
Hipertensin
Inicio abrupto
GLOMERULONEFRITIS
POSESTREPTOCOCICA
2 a 6 aos de edad.
< 2 aos y > 40 aos representan el15%.
Ms frecuente en .
Hematuria microscpica.
Epidmica o espordica
Afeccin por estreptococos del grupo A de Lancefiel
(12 cepas con potencial nefitognico)
1, 2, 3, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 59 y 60 del serotipo M y
los tipos 31, 52, 56, 59 y 61.
2, 49, 55, 57 y 60 posterior a un pioderma.
El 49 posterior a pioderma o faringitis
Tambin del grupo C y G.
Pases en vas de desarrollo

ANATOMIA PATOLOGICA
Fase aguda: hipercelularidad global difusa por
entrada de neutrfilos, una minora desarrollar
semilunas
Fase de resolucin: a las pocas semanas del
inicio (6-8) de la enfermedad, desaparece el
infiltrado de neutrfilos y la hipercelularidad
endotelia se resuelve , permaneciendo slo la
mesangial.
La proteinuria aislada puede durar varios meses
Inmunofluorescencia con tincin mesangial y de
pared capilar con patrn granular global y difuso
muy intenso para C3 y variable para IgG.
La biopsia debe realizarse en fases tardas
(exclusiva de C3)
Se apreciarn en microscopa electnica
depsitos densos subepiteliales similares a
jorobas y pequeos depsitos mesangiales y
subendoteliales
PATOGENIA
Etiologa infecciosa
Intervalo asintomtico entre infeccin
estreptococica a nefritis de 12 das a 7
semanas.
El mecanismo se desconoce:
Efecto txico
Lesin mediada por imunocomplejos
CARACTERISTICAS
CLINICAS
Aparicin brusca de:
Hematuria
Proteinuria
Hipertensin (leve-moderada 75%)
Azoemia
Edema 2/3 (presentacin)
Asintomtico IRA oligrica (semilunas)
Periodo de latencia
Farigitis 7-21 das (10)
Pioderma 14-21 das
Mas de 3 semanas o menos 1 semana (nefropatia por IgA
subyancente sx sinfaringitico-)
Sntomas de ICC
Encefalopata (HAS Vs. vasculitis)
Resuelve en 2 semanas
Hematuria hasta 1 ao
Diferencias Nefrtico/Nefrtico
Caractersticas NEFROTICO NEFRITICO
Inicio
Edema
TA
Proteinuria
Hematuria
Cilindros Granulosos
Albmina srica
Insidioso
++++
Normal
++++
Puede/No
Ausentes
Baja
Abrupto
++
Elevada
++
+++
Presentes
Normal/Leve disminuida