WORKSHOP

TERAPI INSULIN
K Heri Nugroho HS
Sub Divisi Endokrin Metabolisme
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Undip / RS Dr Kariadi
Semarang

UNISSULA 23 Juni 2012
Outline
The burden of diabetes mellitus
Who will need insulin treatment ?
Overview of type of insulin agents
Regimen insulin
Emergency in critically ill patients
Summary
The most important issues
Diabetes mellitus is more dangerous comparing
than HIV-AIDS or terrorisms
Every 30 seconds, one foot was amputated
One year, more than one million foot
amputation
85% cases of amputation can be prevented
Every 10 seconds, one people is death that may
be caused by DM complication
The prevalence of diabetes mellitus increased
every year, 90% DMT-2


Diabetic etiology: impaired secretion and insulin
resistance
Natural History of Type 2 Diabetes
Glucose
Relative to normal
100
200
150
300
250
350
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
0
100
200
50
150
Post-prandial glucose
Fasting glucose
Insulin resistance
Insulin level
Years
At risk for diabetes
Beta-cell dysfunction
250
R.M. Bergenstal, International Diabetes Center
mg/dL
(%)
UKPDS
Intensive glycemic control compare conventional
> microvasc compl risk
- A1C 1%, microvasc risk 35%
- Monotherapy (SU, Met, Insulin): maintain
glycemic control :
47%-50% at 3 yrs
34%-37% at 6 yrs
24%-28% at 9 yrs
- After 3 yrs 50% required combination therapy
After 9 yrs 75% required combination therapy
Glycaemic goals for clinical management of
diabetes
HbA1c : < 6,5%
Premeal (fasting) : 5,5 mmol/l (< 100 mg/dl)
2- hour postmeal : 7,8 mmol/l (<140 mg/dl)

Treatment of fasting and postmeal hyperglycaemia should be
initiated simultaneously at any HbA1c level

The frequency of SMBG in non insulin treated diabetes be
individualized to each persons treatment regimen and level of
glycaemic control
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
<6.1 6.16.9 7.07.7 7.8
11.1
7.811.0
<7.8
Fasting glucose (mmol/l) 2
-
h
o
u
r

g
l
u
c
o
s
e
(
m
m
o
l
/
l
)
Decode Study Group. Lancet 1999;354:61721
Hazard Ratios for Death According to the Fasting Glucose
and 2-hour Glucose in Individuals Not Known As Diabetic
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
<6.1 6.16.9 7.07.7 7.8
11.1
7.811.0
<7.8
Fasting glucose (mmol/l) 2
-
h
o
u
r

g
l
u
c
o
s
e
(
m
m
o
l
/
l
)
Decode Study Group. Lancet 1999;354:61721
Hazard Ratios for Death According to the Fasting Glucose
and 2-hour Glucose in Individuals Not Known As Diabetic
Efek insulin dan manfaat terapi
insulin
Efek metabolik karbohidrat, lipid, protein
Anabolik : ambilan glukosa perifer
hambat HGP dan lipolisis, sintesis protein
Hambat faktor transkripsi proinflamasi
Anti apoptosis,anti oksidan, anti trombotik,
anti aterosklerotik, profibrinolitik
Kendali status metabolik (glukosa darah)
dan luaran klinik yg lebih baik pasien kritis
Exogenous insulin is not similar to
endogenous insulin.
a. Day-long circulating endogenous insulin profile is
specific
b. Exogenous insulin administration can not mimick the
endogenous insulin
c. Exogenous insulin is injected peripherally while
endogenous insulin goes directly to the portal system
d. Hexamerisation will occur when supraphysiological
insulin is given.
Kebutuhan insulin bagi penderita diabetes
Pasien T1DM telah kehilangan fungsi sel pankreas
secara total, menyebabkan defisiensi insulin absolut
T2DM adalah penyakit progresif yang menyebabkan
penurunan fungsi sel secara bertahap,
mengakibatkan peningkatan kadar glukosa darah
Pada T1DM, penyuntikan insulin basal dan prandial
eksogen dalam konsep basalbolus sangat penting
untuk mempertahankan kontrol glukosa darah
Pada T2DM, suatu ketika akan membutuhkan
penyuntikan insulin baik berupa insulin basal + OAD
atau dengan insulin basal-bolus
Indikasi tx insulin pada rawat jalan
Indikasi mutlak : DMT1
Indikasi Relatif :
- gagal OHO kombinasi (3-6 bln)
- DMT2 rawat jalan dng : kehamilan, TBC
paru, kaki diabetik dng infeksi, brittle
diabetes, ketoasidosis berulang, post
pankreotomi
Beberapa indikasi khusus :penyakit hati
kronis, ggn fungsi ginjal, steroid dosis tinggi
Terapi insulin yang ideal harus menyerupai sekresi insulin
fisiologis oleh pankreas
The basalbolus insulin regimen
I
n
s
u
l
i
n

(
m
U
/
L
)

06:00 12:00 24:00 18:00
0
15
30
45
06:00
Breakfast Lunch Dinner Physiological insulin
Ideal basal insulin
Ideal prandial insulin
Time
Di adaptasi dari Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:1621
Struktur molekul dari insulin
Human Insulins and Insulin Analogues

The time course of action of any insulin can vary in different people or at
different times in the same person. For this reason, time periods indicated here
should only be considered general guidelines.
Insulin Preparations Onset of Action Peak of Action (h) Duration of Action (h)
Rapid-acting
Regular human insulin
1
30 to 60 minutes 2 to 4 6 to 8
Insulin glulisine 5 to 15 minutes
2
1 to 2
3
3 to 4
4

Insulin lispro/aspart
1
5 to 15 minutes 1 to 2 3 to 4
Intermediate-acting
NPH
1
1 to 3 h 5 to 7 13 to 16
Lente
1
1 to 3 h 4 to 8 13 to 20
Detemir
5,6,7
4 to 6 20 h
Long-acting
Insulin glargine
1
1 to 2 h No Peak 24 h
Ultralente
1
2 to 4 h 8 to 14 <20 h
Premix
Insulin NPL/lispro 75/25
8
10 minutes 1 to 4 10 to 20
Insulin aspart 70/30
9
10 minutes 1 to 4 16 to 20
1. Leahy JL. In Insulin Therapy. Leahy JL and Cefalu WT (Eds.) New York, NY: 2002:87-112; 2. Becker R, Frick A. HMR1964A-1009. CSR No.
F2001CLN0373, Phase I Clinical Development. Frankfurt, Germany: Sanofi Aventis Pharma Deutschland GmbH; 2003; 3. Rave K, et al. Diabetes.
2004;53 (suppl 2):A143; 4. Burger F, et al. Diabetes. 2004;53 (suppl 2):A557; 5. Heinemann L, et al. Diabet Med. 1999;16:332-338; 6. Goldman-Levine
and Lee. Ann Pharmacother. 2005 March, Volume 39. Published online. 18 Jan 2005, www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1E334; 7. Pieber TR, et al.
Diabetes. 2002;51(suppl 2):A53; 8. Humalog

Mix75/25 USPI; 9. Feher MD, Bailey CJ. Br J Diabetes Vasc Dis. 2004;4:39-42. Introduction
DMT-1
Dosis insulin awal 0,5 unit/bb/hari
60% total dosis harian insulin prandial
40% total dosis harian insulin basal
Insulin prandial : diberikan masing-
masing 1/3 dosis total harian sebelum
makan pagi, siang dan malam
Upayakan waktu yang tetap untuk
insulin basal
Sebelum makan
pagi
Sebelum makan
siang
Sebelum makan
malam
Sebelum tidur
IP IP IP IB
IP + IB IP

IP IP

IP + IB TANPA INSULIN IP IB
IP + IB

IP + IB

IP + IB

TANPA INSULIN
DMT-2
Kapan memulai terapi insulin?
Kesepakatan ADA-EASD 2009 dan
AACE?ACE 2009
Langkah 2 dan langkah 3
Pada terapi insulin intensif, golongan
sulfonilurea atau glinid hendaknya
stop !
Saat
diagnosis:
Gaya hidup
+
Metformin
Gaya hidup +
Metformin +
Insulin basal
Gaya hidup +
Metformin +
Sulfonilurea
Gaya hidup +
Metformin +
Insulin intensif
Gaya hidup +
Metformin +
Pioglitazon
Gaya hidup +
Metformin +
GLP-1 agonis
Gaya hidup +
Metformin +
Pioglitazon +
sulfonilurea
Gaya hidup +
Metformin +
Basal insulin
Well validated
core therapies
Less well
validated core
therapies
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3
Nathan DM et al, Diabetes Care 32:193203, 2009
Kadar GDP (mg/dl) Dosis Insulin awal
< 70 Turunkan dosis 2 unit
70 - 130 Pertahankan dosis
> 130 Naikkan dosis 2 U tiap 3 hari
> 180 Naikkan dosis 4 U tiap 3 hari
Dosis insulin basal yang diberikan biasanya 10 unit
Penyesuain dosis insulin basal
Konsep basal plus dan basal bolus
Insulin tambahan yang diberikan
untuk perbaiki kendali glikemik yakni
dengan insulin prandial
Basal plus : penambahan insulin
prandial tuk turunkan glukosa darah
stlh makan ( saat OHO dan insulin
basal gagal)
IP bisa 1 3 kali pemberian
Basal bolus dan basal plus
Basal bolus biasanya IB + 3 kali IP
IP dimulai dengan dosis 0,1 unit /
kgBB atau secara praktis 4 unit
Titrasi dosis naik 2 unit / 3 hari
Perencanaan makan yang tepat,
pemantauan glukosa darah ketat
(SMBG)
Insulin premixed
Campuran kerja cepat atau pendek
dan kerja menengah.
Human insulin dan analog
Tak dianjurkan pada DMT-1
Biasanya setelah gagal OHO atau
insulin basal
Masih dimungkinkan 2-3 kali
Cara praktis konversi dari IB :
total dosis dibagi 2
Cara praktis mengganti insulin premixed 1
kali mjd 2 kali :
bagi dosis menjadi 2 untuk pagoi dan
malam
Cara praktis mengganti insulin premixed 2
kali menjadi 3 kali :
tambah 2-6 U atau 10% total dosis
Bila dosis siang ditambahkan, dosis
pagi mungkin diperlukan dikurangi 2-4
unit
Titrasi 3 hari, atau praktisnya 1 mgg
Stop sulfonilurea, teruskan metformin
Golongan glitazon sebaiknya
dihentikan.

DM Gestasional, wanita hamil dengan
DMT-1 atau DMT-2
FifthInternational Workshop-Conference on GD (2007)
Waktu pemeriksaan Target (mg/dl)
DM Gestasional puasa < 95
1 jam makan < 140
2 jam makan < 120
DMT-1 atau DMT-2 Sblm makan,waktu tidur,
sepanjang malam
60 - 99
Puncak ssdh makan 100 - 129
Pasien rawat nginap
Tidak semua pasien harus insulin
Biasanya datang dengan stres akut akibat
penyakit tambahan, komplikasi akut DM,
perioperatif
Bila perlu regulasi cepat insulin terpilih
Kombinasi oral, insulin SC atau syringe
pump.
Dosis insulin : 0,2 U/kgBB/hari, 50% IB dan
50% IP
Target GDP , 140 mg/dl, GDS < 180 mg/dl
Pasien kritis di ruang intensif
Sasaran glukosa 140 180 mg/dl
Pemantauan ketat GDS harus
dilakukan, evaluasi tergantung situasi
bisa 1 jam sampai diturunkan hingga 4
- 6 jam
Tidak ada protokol baku, terpenting
jgn sampai hipoglikemia !!
Perubahan dosis insulin IV ke SC
Hitung dosis total harian insulin.
Ambil 80% total kebutuhan dosis
Dosis yg ada : 50 % IB dan 50% IP
Dosis IP selanjutnya dibagi 3 (makan
pagi, siang dan malam).
Cara pemberian insulin
Semprit insulin 1 cc
Pen insulin
Pompa insulin (CSII)

Efek samping Insulin :
Hipoglikemia
Peningkatan BB
Edema
Lipoatrofi

KETOASIDOSIS DIABETIKA (KAD)
DEKOMPENSASI METABOLIK AKUT

DEFESIENSI RELATIF ABSOLUT INSULIN

AKIBAT ------ FATAL BISA KEMATIAN

DIAGNOSIS DAN PENANGANAN CEPAT TEPAT
EPIDEMIOLOGI
Insidens :
Indonesia : data pasti ??
AS : 8/1000 pts/ th
Semua kelompok umur
Angka kematian
1922 : 100%
1932 : 29%
1950 : 15%
skrg : 2-9%
Prognosis dipengaruhi
umur,asidosis,kesadaran,hiperosmolaritas, azotemia,
pengelolaan

PATOFISIOLOGI KAD
Insulin Defisiensi
Lipolisis >> Hiperglikemia
Ketogenesis >>
Ketoasidosis
Diuretik Osmotik
hiperosmolaritas
Pure KAD Pure HONK
Faktor Pencetus
Infeksi >> 20 40 %
tr. Urinarius, tr respiratorius
Stroke
Alkoholoisme
Pankreatitis
AMI
Trauma
Obat (KS, thiazide, dobutamin, terbutalin)
Stop insulin mendadak (DM tipe 1)
Psikologis berat


Diagnosis KAD
ANAMNESIS
LABORATORIUM PEMERIKSAAN FISIK
Gejala - tanda kecurigaan KAD
Gejala : haus, lapar, sering kencing,
dehidrasi, turgor kulit kurang, bibir
lidah kering, syok hipovolemik, mual
muntah,nyeri perut, demam, riwayat
stop mendadak insulin
Tanda : nyeri tekan abdomen, kaku
kuduk, nafas bau aseton, nafas
Kusmaull, letargi, ggg kesadaran,
aritmia
Laboratorium
Glukosa darah 250 mg/dl
pH < 7,35
HCO3 rendah
Anion gap tinggi
Keton serum positif
Prinsip- prinsip tatalaksana KAD
R ehidrasi dan ci elektrolit

I nsulin

T rigger

M onitoring - E valuasi

Insulin
Kalium
Biknat Fosfat
Suportif
Mon - Ev
Cairan +
Elekt
KAD
7 hal yang perlu dilakukan pada penanganan KAD
Treatment protocol
Umpierrez GE, Diabetes Care 2004 ; 27 : 1873-1878
Apa yang perlu diawasi dan dievaluasi
Keadaan umum
Tanda vital
Kadar gula darah
Keton darah urin
Elektrolit : Na, K, Ca, Mg
AGD
Dosis Insulin dan cara pemberian
Intake cairan dan kalori, produksi urin
Balance cairan
Komplikasi KAD
Hipokalemi
Hipoglikemia
Hipofosfatemia
Hipokalsemia
Edema paru
Respirasi distres sindrom
Jrg (anak) : edema otak, trombosis vena,
emboli paru
Ringkasan
Insulin sebagai salah satu pilar terapi
pengelolaan diabetes melitus.
Untuk bisa memberikan terapi insulin
dengan baik, harus memahami
patofisiologi dengan baik, pemahaman
tentang insulin yang benar, dengan
memperhatikan indikasi dan situasi
pasien.