UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
CASO CLNICO


Puente William
Quijano Andrea
Quezada Yadira
Quishpe Adriana
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN
Sexo: Masculino
Edad: 4 aos 8 meses
Lugar de Residencia: Quito
Sector: 24 de Mayo
Raza: Mestiza
Grado de Instruccin: Primaria
Religin: Catlica
Grupo Sanguneo: Desconoce
Transfusiones: Negativo.


ANTECEDENTES PRENATALES
Embarazo no planeado.
Madre sin uso de mtodo anticonceptivo.
Producto de 2 gesta.
Primera gesta: 10 aos.
Segunda gesta: actual.
Controles prenatales 8 normales
Ecos 4 normales
Infeccin de vas urinarias Ninguna
Medicamentos Ninguno
Enfermedades durante el embarazo Ninguna
ANTECEDENTES NEONATALES
Parto cfalo vaginal, de 39 semanas de gestacin
Talla:43 cm
APGAR: 7 - 9
Peso:3 kg Permetro ceflico :34 cm
MEDIDAS
ANTROPOMTRICAS
ANTECEDENTES POST NATALES
Lactancia:
Exclusiva hasta los 5 meses.
Alimentacin:
A los 5 meses
Inmunizaciones:
Completas incluyendo influenza , seguimiento
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES Gripes a repeticin
ALERGIAS : No
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
Sin importancia
HBITOS:
Alimentario: 4 veces al da
Miccin: 3 veces al da
Defecatorio: 2- 3 vez al da





MOTIVO DE
CONSULTA


DIFICULTAD
RESPIRATORIA






ENFERMEDAD ACTUAL

Madre refiere que hace 4 das presenta tos seca de moderada
intensidad y fiebre no cuantificada, vomito por dos ocasiones de
contenido mucoso amarillento , madre refiere bajar la fiebre con
paos hmedos con leve mejora.
El da domingo a las 7:00 horas paciente presenta tos seca, dificultad
respiratoria, cianosis labial , dolor abdominal , taquipnea, aleteo
nasal y retraccin intercostal por lo que acude al centro de salud N
1 en donde administran oxigeno por medio de bigotera 2L sat O2
92% 10:30 89% y en donde deciden transferencia al Hospital Baca
Ortiz.


REVISIN DE APARATOS Y
SISTEMAS
Aparato respiratorio Taquipnea, aleteo nasal , retraccin
intercostal
Aparato circulatorio Sin patologa
Aparato digestivo Sin patologa
Aparato urogenital Sin patologa
Aparato endocrino Sin patologa
Sistema muscular Sin patologa
Sistema osteomuscular Sin patologa
Sistema hemolinfatico Sin patologa
EXAMEN FSICO
Signos Vitales:
Frecuencia Cardaca: 110 lpm
Frecuencia Respiratoria: 44 rpm
Saturacin O
2
: 76%
Temperatura: 37,6 C
Peso: 22.5 Kg

Paciente consciente, lucido, taquipneico
PIEL Y TEGUMENTOS: rosada y hmeda
OJOS: conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocoricas
normo reactivas a la luz
FOSAS NASALES : aleteo nasal
BOCA: mucosas orales hmedas , oro faringe congestiva, amgdalas
hipertrficas con criptas, cianosis labial

TORAX: simtrico expansibilidad conservada , retraccion intercostal
PULMONES: murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares mas estertores basales bilaterales, roncus bilaterales
CORAZN: R1 y R2 normo fonticos no ruidos sobreaadidos
ABDOMEN: suave depresible no doloroso a la palpacin RHA +
EXTREMIDADES: simtricas, movilidad y sensibilidad conservadas,
pulsos distales presentes, sin edemas

EXMENES
Biometria hemtica
Glbulos rojos 3.63 x 10
9
Neutrofilos 3.10 x 10
9

Linfocitos 0.29 x 10
9

Monocitos 0.22 x 10
9

Eosinofilos 0.01 x 10
9

Basofilos 0.01 x 10
9

Neutrofilos 85.31%
Linfocitos 8.02%
Monocitos 6.10
Eosinofilos 0.30
Basofilos 0.30
Recuento de globulos rojos 4.23
Hemoglobina 12.80
Hematocrito 35.70
Volumen corpuscular medio 84.42
HB corpuscular medio 30.30
Concentracion HB corpuscular medio 35.90
Ancho de distribucin de GR 12.20
Plaquetas 254
Quimica sangunea
Urea QS 21.92
Glucosa 114
Creatinina 0.46
RX DE TORAX
LISTA DE PROBLEMAS
Dificultad respiratoria
Cianosis labial
Aleteo nasal
Retraccin intercostal
Estertores bilaterales
Roncus bilaterales
Frecuencia Respiratoria: 44 rpm
Oro faringe congestiva
Amgdalas hipertrficas con criptas
Tos
Fiebre
AGRUPACIN SINDRMICA

SINTOMAS SINDROME
CARDIOVASCULAR
SINDROME RESPIRATORIO
Dificultad respiratoria
++ +++
Cianosis labial
++ +++
Aleteo nasal
- ++
Retraccin intercostal
- ++
Estertores bilaterales
- ++
Roncus bilaterales
- ++
Frecuencia Respiratoria: 44
rpm
- ++
Oro faringe congestiva
- ++
Amgdalas hipertrficas con
criptas
- ++
Tos
+ ++
Fiebre
- ++
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SNTOMAS NEUMONA TPICA NEUMONA ATPICA
Dificultad respiratoria +++ ++
Cianosis labial ++ +
Aleteo nasal ++ +
Retraccin intercostal ++ +
Estertores bilaterales ++ +
Roncus bilaterales ++ +
Frecuencia Respiratoria: 44
rpm
++ +
Oro faringe congestiva + ++
Amgdalas hipertrficas con
criptas
++ +
Tos seca ++ ++
Fiebre + ++






DIAGNSTICO


NEUMONA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD

LA NEUMONA ADQUI RIDA
EN LA COMUNIDAD (NAC)
SE DEFI NE COMO UN
PROCESO I NFLAMATORIO
AGUDO DEL PARNQUIMA
PULMONAR, DE ORIGEN
I NFECCIOSO, QUE SE
I NI CIA FUERA DEL
AMBI ENTE HOSPI TALARI O.
ESTA PUEDE SER
DETERMINADA
NI CAMENTE POR
PARMETROS CL NI COS, O
CON LA SUMA DE LOS
HALLAZGOS
RADI OLGICOS.

La NAC se clasifica clsicamente en tres grandes sndromes:
Tpica o bacteriana.
Atpica (producida por virus o bacterias atpicas).
No clasificable (casos que no cumplen criterios que permitan incluirlos en ninguno de los 2
primeros grupos).


LEVE-MODERADA GRAVE
Lactantes
Temperatura<38,5C
FR<50rpm
Retracciones leves
Ingesta normal






Temperatura>38,5C
FR>70rpm
Retracciones moderadas a severas
Aleteo nasal
Cianosis
Apnea intermitente
Quejido
Ayunas
Taquicardia
Tiempo de recapilarizacin>2 s

Nios mayores
Temperatura<38,5C
FR<50rpm
Disnea moderada
No vmitos





Temperatura>38,5C
FR>50rpm
Dificultad respiratoria severa
Aleteo nasal
Cianosis
Quejido
Signos de deshidratacin
Taquicardia
Tiempo de recapilarizacin 2 s
MARTIN A. Andrs. ASOCIACIN ESPANOLA DE
PEDIATRA
Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida
en la comunidad
y sus formas complicadas 2011
ETIOLOGIA SEGN EL GRUPO
ETARIO
FISIOPATOLOGIA
ASPIRACION
Inhalacin
PROPAGACION
hematgena
CONTIGUIDAD
MECANISMOS
Vibrias .
Cornetes.
Ramificaciones del rbol traqueo bronquial.
Mecanismos de eliminacin o limpieza mucociliar.
Factores anti-bacterianos locales.
Reflejo nauseoso y el tusigeno .
Flora normal de la oro-faringe.
Los macrfagos son los responsables de la respuesta inflamatoria que
desencadena el sndrome clnico de neumona
La IL-1 y TNF producen fiebre.
La IL-8 y el G-CGS generan liberacin de neutrfilos, leucocitosis y aumento de
las secreciones purulentas.
Los mediadores inflamatorios ocasionan fuga alveolocapilar como en el SDRA,
pero de manera localizada.
Los eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar manifestndose como
hemoptisis, la fuga capilar
Los sntomas y signos varan con la edad, antecedentes
epidemiolgicos e inmunolgicos.

FIEBRE
ESCALOFRIOS
CEFALEA
ASTENIA
SINTOMAS GI
TAQUIPNEA
RESPIRACION SUPERFICIAL
TOS
EXPECTORACION DE
ESPUTO
DOLOR TORAXICO
ALETEO NASAL
RETRACION INTERCOSTAL
ESTERTORES
Frecuencia respiratoria
mayor de 50 a 60 por
minuto en nios mayores
de 2 a 12 meses de edad y
mayor de 40 por minuto
en nios de 1 a 5 aos de
edad.
Generalmente es sbita, mayor
de 38,5C, asociada con
frecuencia a escalofros en las
infecciones bacterianas, de
forma ms insidiosa y
prolongada en infecciones
virales; en estas ltimas,
comnmente con el
antecedente de una infeccin
de vas areas altas en los 3 a 5
das previos.

Es usual, pero no es una
constante. Casi siempre es seca
al inicio del padecimiento;
posteriormente, hmeda,
acompaada de expectoracin
en los nios mayores de ocho
aos, ya que antes de esta edad
no es posible.

Neumona tpica: (streptococcus pneumoniae, hamophilus
influenzae, Streptococcus pygenes, staphylococus aureus):
Fiebre , escalofros, dolor costal, tos productiva, ausencia de
sintomatologa extrapulmonar.
Neumona atpica (viral y bacterias intracelulares):
Se caracteriza por un comienzo insidioso, fiebre, tos no
productiva, cefalea, malestar general, sintomatologa
extrapulmonar.
Inmunosupresin
Malnutricin
Desnutricin
Hacinamiento
Consumo de tabaco en el hogar.
Bajo peso al nacer y prematuridad.
Ausencia o suspensin precoz de la lactancia materna.
Madre adolescente.
Madre analfabeta.
Concurrencia a guardera infantil.
Falta de inmunizaciones (sarampin-pertusis).
Dficit de vitamina A

DIAGNOSTICO
ANALITICOS
MICROBIOLOGICOS
BIOMARCADORES
IMAGEN
TIPO
RECUENTO DE LEUCOCITOS.
VSG
PCR
IL
PROCALCITONINA
RX DE
TORAX
ECO
TAC
Segn Rx.
Neumona Alveolares
Klebsiella o Neumococo

Neumona Extensa

Bronconeumona
Focos bronconeumnicos
mltiples
Condensacin homognea
No segmentaria
Absceso Pulmonar
Neumona Intersticial
Virus
TRATAMIENTO
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Paciente masculino de 6 aos de edad que presenta al inicio tos
seca que llega al vmito por dos ocasiones que luego se agrava
presentando dificultad respiratoria acompaada aleteo nasal,
retraccin intercostal, cianosis, estertores bilaterales lo mas
adecuado es iniciar tratamiento antibitico ya que el agente
etiolgico mas frecuente es bacteriano a esta edad y para conseguir
reducir los sntomas respiratorios y evitar mayores complicaciones
tales como empiema, derrame pleural.
OBJETIVO TERAPEUTICO
Reducir los sntomas respiratorios como cianosis, dificultad
respiratoria y estertores con el fin de evitar mayores complicaciones
pulmonares y reducir la morbimortalidad infantil.
Erradicacin del Agente causal


HIPOTESIS
La amoxicilina es mejor que otros antibiticos en la resolucin de la
neumona adquirida en la comunidad
El uso de antipirticos orales ayuda a los sntomas de la neumona
TRATAMIENT
O
TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
Reposo relativo.
Alimentacin en funcin de la gravedad: Nutricin parenteral total o parcial, enteral
fraccionada o a dbito continuo por sonda gstrica o transpilrica, alimentacin oral
fraccionada.
Posicin semiincorporado.
Medidas de aislamiento:
Lavado de manos antes y despus de contactar con el paciente.
Si extracciones de sangre, aspiraciones, punciones: guantes, mascarilla y bata no estril.
Utilizacin de material estril (guantes, batas, mascarilla, gorro e instrumental) para
procedimientos invasivos como intubacin o canalizaciones centrales.

GRUPOS
FARMACOLGICOS
EFECTIVOS

FARMACO
PERFIL
FARMACOLOGICO
EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE
AMOXICILINA
Comprimido
250mg
500mg
750mg
Solucin oral
60ml 250mg /5ml
100ml 250mg /5ml
100ml 500mg /5ml
Inhiben la
Inhiben las
ltimas 2 etapas
( 3 y 4) de la
sntesis de la
pared celular
bacteriana

+++
+
Nuseas, diarrea,
erupcin
cutnea, vmitos,
candidiasis
mucocutnea,
colitis
pseudomembran
osa hemorrgica,
prurito, urticaria,
aumento de
enzimas
hepticas,
candidiasis oral,
enf. del suero,
reaccin
anafilctica,
eosinofilia
+++
Hipersensibilidad
Alergia
Mononucleosis
infecciosa
Leucemia
Sarcoma

+++
$0.12
$0.13 CNMB
$0.28

$1.10
$ 1.75 -1.93 CNMB
$1.60
$2.00 CNMB
$2.80 CNMB
$4.50 CNMB
AMPICILINA
Comprimido
250mg
500mg
1000mg
Gotero
20ml 100mg
Solucin Oral
60ml 125mg/5ml
60ml 250mg/5ml
Solucin Iny.
500mg
1000mg
+
No evidencia

+++
$0.14-0.15
$0.10-0.98


$3.88

$1.50 -4.22
$1.41-$4.88

CNMB $0.58 -$1.44
CNMB $0.93 -$1.83
A
m
i
n
o
p
e
n
i
c
i
l
i
n
a
s

s
i
n

I
B
L

FARMACO
PERFIL
FARMACOLOGICO

EFECTO SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE
Amoxicilina +
cido clavulnico

Amoxicilina +
sulbactam


Ampicilina +
sulbactam
Asociacin
de
bactericida
inhibidor de
biosntesis
de la pared
bacteriana
con
inhibidor
irreversible
de -
lactamasas.
+++
-/+
Diarrea y
trastornos
gastrointestinal
es
frecuentes.

Hepatitis
colestasica,
probablemente
debido al acido
clavulanico.
+++

++



A
m
i
n
o
p
e
n
i
c
i
l
i
n
a
s


+

I
B
L

GRUPO
FARMACOLOGICO
PERFIL
FARMACOLGICO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO







AMOXICILINA
+ CIDO
CLAVULNICO


-Impide en las
bacterias la
formacin de
paredes celulares,
provocando la lisis
de la bacteria y su
muerte.

-Inhibidor de
betalactamasas


Estable en
medio cido en
presencia de
jugos gstricos y
puede ser
administrada
por va oral.

Difunde
adecuadamente
en la mayor
parte de los
tejidos y lquidos
orgnicos.




Diarrea, nuseas
y vmitos.

Antecedentes de
reacciones de
hipersensibilidad
inmediata grave
(anafilaxia).

Alergia a las
penicilinas y
cefalosporinas.

Pacientes con
antecedentes de
ictericia o
insuficiencia
heptica grave.

Mononucleosis
infecciosa.

Suspensin
oral
100 ml
$4.92




Comprimidos
A. 500mg
A.C 125mg
$0.91
GRUPO
FARMACOLOGICO
PERFIL
FARMACOLGICO


EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO






CEFALOSPORINAS

CEFUROXIMA
CEFPODOXIMA
CEFDITOREN



-Actan de la
misma manera
que
las penicilinas.

-Bactericidas.




-La mayora de las
cefalosporinas de la
primera generacin
pueden ser
administradas por
la va oral.

-La mayora se
eliminan
principalmente por
la va renal.

-La mayora tienen
vidas medias
menores de 2 horas.



Menos frecuentes
que con el uso de
penicilinas.

Diarrea, dolor
abdominal.

Eosinofilia.

Reacciones
alrgicas.






Reacciones de
hipersensibilidad .


Alergia a las
penicilinas y
cefalosporinas.


+
Cefuroxima

Solucin
oral 70 ml
$10,26

Comprimido
250 mg
$0.85
GRUPO
FARMACOLOGICO
PERFIL
FARMACOLGICO


EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO





FLUOROQUINOLONAS

LEVOFLOXACINO
MOXIFLOXACINO



Actan
inhibiendo la
enzima
bacteriano ADN
girasa.


Bien absorbidos
en el tracto
digestivo, con
una
biodisponibilida
d oral prxima al
100%.
Los alimentos no
modifican la
absorcin oral.
Sufre
metabolizacin
heptica (menos
del 5% de la
dosis).
Eliminacin
renal.


nuseas
vmitos
diarrea
dolor de
estmago
estreimient
o
Hiperglicemi
a
dolor de
cabeza
Insomnio
Vrtigo




Alergia a
quinolonas
Pacientes con
dficit congnito
de glucosa 6
fosfato
deshidrogenasa
(hay mayor
incidencia de
hemolisis).
Reducir la dosis
en insuficiencia
renal y en los
ancianos.
Pacientes
epilpticos
+
Comprimido
500mg

LEVOFLOXAC
INO
$0.93
PRINCIPIOS
ACTIVOS
EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO


AMOXICILINA
+++ +++ +++

Suspensin oral
100 ml

$4.25
AMOXICILINA
+
CIDO CLAVULNICO


+++


+++


+++
Suspensin oral
100 ml
$6.92


CEFALOSPORINAS

+++

+++

+++
Cefuroxima

Solucin oral 70 ml
$10,26



QUINOLONAS


+++


++


++
Comprimido 500mg

LEVOFLOXACINO
$0.93

AMOXICILINA
Presentacin: Solucin oral 100ml, 500mg/5ml
Dosis: 90 mg/kg/da
Intervalos: cada 8
Duracin tto: 7 dias
Costo: $4.50 CNMB



MEDICAMENTO P
Rp:
1) Amoxicilina:
500mg/5ml
Suspensin 100ml Frasco
# 1
Nombre: NN
Fecha: 09/04/2014
Indicaciones:

1) Amoxicilina: 6.8 ml dos veces
al da por 4 das

2) Indicaciones generales
3) Control en 72 h o con signos
de alarma

Firma:
EVIDENCIA
S
Antibiticos para la neumona adquirida en la
comunidad en nios
Estrategia de bsqueda
Se hicieron bsquedas en el Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled
Trials - CENTRAL); la Database of Abstracts of Reviews of
Effects (DARE) (The Cochrane Library, 2007, nmero 3);
MEDLINE (OVID) (enero 1966 hasta septiembre 2007);
EMBASE (Embase.com) (1974 hasta septiembre 2007); y
LILACS (1982 hasta septiembre 2007).
Criterios de seleccin
Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron
la eficacia de tratamiento de corta duracin versus el
tratamiento prolongado con el mismo antibitico para la
neumona adquirida en la comunidad no grave en nios.
Resultados principales
Se incluyeron tres estudios (5763 nios). El anlisis de tres das
versus cinco das de tratamiento con el mismo antibitico para
la neumona no grave en los nios mostr diferencias no
significativas de las tasas de curacin clnica al final del
tratamiento (RR 0,99; IC del 95%: 0,97 a 1,01), del fracaso del
tratamiento al final del tratamiento (RR 1,07; IC del 95%: 0,92 a
1,25) y de la tasa de recada despus de siete das de curacin
clnica (RR 1,09; IC del 95%: 0,83 a 1,42). El anlisis de
subgrupos para evaluar la repercusin de diferentes
antibiticos mostr diferencias no significativas de estos
resultados con tratamientos de diferente duracin.
Conclusiones de los autores
Las pruebas de esta revisin indican que un ciclo corto (tres das) de la antibioticoterapia es tan efectiva como un
tratamiento ms largo (cinco das) para la neumona no grave en los nios menores de cinco aos de edad. Sin
embargo, se requiere una mayor cantidad de ECA bien diseados para apoyar los resultados de esta revisin.
Conclusiones
Las guas clnicas avalan un manejo emprico basndose en la
epidemiologia de las etiologas por edades

No hay datos estadsticamente Significativos para la eleccin en
cuanto a un antibitico u otro enfocndonos principalmente en el
rango de curacin

La duracin del tratamiento se comprueba una igual efectividad
entre un rgimen de 3 das corto como el largo de 5 das con tas
iguales de curacin