LAPORAN KASUS

ODS KATARAK SENILIS IMATUR

ODS PTERIGIUM
Oleh :
Enggar Gumelar
102011101008
Pembimbing :
dr. Bagas Kumoro, Sp. M
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun
Alamat : Jl. Rambutan 3/27
Gambirono Bangsalsari
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Madura
No. RM : 00.94.18
Tgl Pemeriksaan : 12 Juni 2014
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Mata Kiri dan Kanan pandangan keruh.

Riwayat Penyakit Sekarang
OD :
Sejak 1 tahun yang lalu pasien merasa mulai agak keruh. Kekeruhan
dirasakan perlahan seperti ada kabut asap yang menutupi pengltannya. Meskipun
kabur, saat itu pasien masih mampu melihat hitungan jari pada jarak sekitar 5 meter.
Kabur tidak disertai silau ketika melihat sumber cahaya, terkadang disertai rasa
kemeng atau cekot-cekot disekitar mata namun hilang timbul (ketika kadar gula
darah naik), tidak mual muntah, tidak seperti melihat warna merah kuning hijau
seperti pelangi saat melihat sumber cahaya, tidak merasa lapang pandangnya
menyempit, tidak melihat benda kecil melayang ataupun bintik-bintik hitam, tidak
disertai mata merah, tidak berair, tidak terasa mengganjal/ngeres, tidak nyeri waktu
digerakkan ataupun saat ditekan, tidak gatal, tidak belekan, dan kelopak mata tidak
bengkak. Pasien bisa membedakan dan melihat warna, melihat garis lurus tetap lurus,
melihat benda tampak sesuai dengan ukurannya atau tidak tampak lebih besar atau
lebih kecil. Pasien mengatakan bahwa sebelum agak kabur tidak pernah jatuh,
terpukul ataupun tertusuk sesuatu, serta tidak kemasukan benda asing pada matanya.
Karena bagi pasien tidak mengganggu pekerjaannya,pasien membiarkan dan tidak
memeriksakannya. Selain itu mata kanannya terdapat jaringan selaput yang tumbuh
di daerah putih mata, tidak dirasakan nyeri, tidak panas, dan tidak mengganggu
aktifitasnya sehingga dibiarkan saja, karena lebih mengeluhkan kekaburannya, dan
tidak begitu dipentingkan
Sekitar 5 bulan yang lalu pasien masih tetap merasakan
matanya agak kabur. Namun kabut asap yang menutupi
penglihatannya dirasakan agak tebal sehingga saat itu hanya bisa
menghitung jari pada jarak sekitar 3 meter. Sedangkan kondisi
lainnya masih tetap seperti sebelumnya dimana Kabur tidak
disertai silau ketika melihat sumber cahaya, terkadang disertai
rasa kemeng atau cekot-cekot disekitar mata namun hilang
timbul (ketika kadar gula darah naik), tidak mual muntah, tidak
seperti melihat warna merah kuning hijau seperti pelangi saat
melihat sumber cahaya, tidak merasa lapang pandangnya
menyempit, tidak melihat benda kecil melayang ataupun bintik-
bintik hitam, tidak disertai mata merah, tidak berair, tidak terasa
mengganjal/ngeres, tidak nyeri waktu digerakkan ataupun saat
ditekan, tidak gatal, tidak belekan, dan kelopak mata tidak
bengkak. Pasien bisa membedakan dan melihat warna, melihat
garis lurus tetap lurus, melihat benda tampak sesuai dengan
ukurannya atau tidak tampak lebih besar atau lebih kecil.


Sekitar 1 bulan yang lalu kondisi mata kanan pasien tetap seperti 5 bulan
yang lalu dan tidak membaik. Penglihatan mata kanannya masih tetap, terkadang
disertai rasa kemeng atau cekot-cekot disekitar mata namun hilang timbul (ketika
kadar gula darah naik), tidak mual muntah, tidak disertai mata merah, tidak berair,
tidak terasa mengganjal/ngeres, tidak nyeri waktu digerakkan ataupun saat ditekan,
tidak gatal, tidak belekan, dan kelopak mata tidak bengkak.



OS :
Keluhan pada mata kiri dan perjalanan penyakit sama dengan mata kanan,
yaitu sejak 1 tahun yang lalu pasien merasa mulai agak keruh. Kekeruhan
dirasakan perlahan seperti ada kabut asap yang menutupi penglihatannya. Meskipun
kabur, saat itu pasien masih mampu melihat hitungan jari pada jarak sekitar 5 meter.
Kabur disertai silau ketika melihat sumber cahaya, dan terkadang disertai rasa
kemeng atau cekot-cekot disekitar mata namun hilang timbul (ketika kadar gula
darah naik), tidak mual muntah, tidak seperti melihat warna merah kuning hijau
seperti pelangi saat melihat sumber cahaya, tidak merasa lapang pandangnya
menyempit, tidak melihat benda kecil melayang ataupun bintik-bintik hitam, tidak
disertai mata merah, tidak berair, tidak terasa mengganjal/ngeres, tidak nyeri waktu
digerakkan ataupun saat ditekan, tidak gatal, tidak belekan, dan kelopak mata tidak
bengkak. Pasien bisa membedakan dan melihat warna, melihat garis lurus tetap lurus,
melihat benda tampak sesuai dengan ukurannya atau tidak tampak lebih besar atau
lebih kecil. Pasien mengatakan bahwa sebelum agak kabur tidak pernah jatuh,
terpukul ataupun tertusuk sesuatu, serta tidak kemasukan benda asing pada matanya.
Karena bagi pasien tidak mengganggu pekerjaannya,pasien membiarkan dan tidak
memeriksakannya. Selain itu mata kanannya terdapat jaringan selaput yang tumbuh
di daerah putih mata (sama dengan mata kanan), tidak dirasakan nyeri, tidak panas,
dan tidak mengganggu aktifitasnya sehingga dibiarkan saja, karena lebih
mengeluhkan kekaburannya, dan tidak begitu dipentingkan.
Sekitar 5 bulan yang lalu pasien masih tetap merasakan
matanya agak kabur. Namun kabut asap yang menutupi
penglihatannya dirasakan agak tebal sama seperti yang
dikeluhkan mata kanan, namun dirasa lebih tebal dari mata
kanannya. Sedangkan kondisi lainnya masih tetap seperti
sebelumnya dimana Kabur tidak disertai silau ketika melihat
sumber cahaya, terkadang disertai rasa kemeng atau cekot-cekot
disekitar mata namun hilang timbul (ketika kadar gula darah
naik), tidak mual muntah, tidak seperti melihat warna merah
kuning hijau seperti pelangi saat melihat sumber cahaya, tidak
merasa lapang pandangnya menyempit, tidak melihat benda kecil
melayang ataupun bintik-bintik hitam, tidak disertai mata merah,
tidak berair, tidak terasa mengganjal/ngeres, tidak nyeri waktu
digerakkan ataupun saat ditekan, tidak gatal, tidak belekan, dan
kelopak mata tidak bengkak. Pasien bisa membedakan dan
melihat warna, melihat garis lurus tetap lurus, melihat benda
tampak sesuai dengan ukurannya atau tidak tampak lebih besar
atau lebih kecil.


Sekitar 1 bulan yang lalu kondisi mata kanan pasien tetap seperti 5 bulan
yang lalu dan tidak membaik. Dan dirasakan lebih tebal kekeruhanya bila
dibandingkan dengan mata kanan. Penglihatan mata kanannya masih tetap, namun
hanya bisa menghitung jari dari jarak 1 meter saja, terkadang disertai rasa kemeng
atau cekot-cekot disekitar mata namun hilang timbul (ketika kadar gula darah
naik), tidak mual muntah, tidak disertai mata merah, tidak berair, tidak terasa
mengganjal/ngeres, tidak nyeri waktu digerakkan ataupun saat ditekan, tidak gatal,
tidak belekan, dan kelopak mata tidak bengkak. Namun karena sampai sekarang
mata kanannya tetap tidak bisa melihat dan tidak membaik, akhirnya pasien
memeriksakan matanya ke Poli Mata RSD dr. Soebandi Jember pada tanggal 12
Juni 2014 sekalian memeriksakan mata sebelah kanannya.



Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Trauma Mata (-)
Riwayat Penyakit mata sebelumnya (-)
Riwayat Pemakaian Kacamata (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Mellitus (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit seperti
pasien
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku belum pernah berobat sebelumnya untuk
kekeruhan pandangannya
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : TD : 140/80 mmHg
RR : 24x /menit
T : 36,6
o
C
Nadi : 78x/ menit
Status Ophthalmology

OD OS
Visus 3/60 pinhole 1/60 pinhole
Palpebra
tanda-tanda radang(-), Edema
(-), ptosis(-), enteropion(-),
eksteropion(-)
tanda-tanda radang(-), Edema
(-), ptosis(-), enteropion(-),
eksteropion(-)
Konjugtiva Jernih
Hiperemi (-)
Jernih
Hiperemi (-)
Sklera Ikterik(-), hiperemi(-), putih Ikterik(-), hiperemi(-), putih
Kornea Arkus Senilis Arkus Senilis
BMD Cukup dalam Cukup dalam
Iris Simetris, warna coklat,
Sinekia (-),radier
Simetris, warna coklat,
Sinekia (-) radier
Pupil Reguler, 3mm,isokor
RC (+), Leukokorea (+)
Reguler, 3mm,isokor
RC (+), Leukokorea (+)
Lensa Keruh Keruh
Tonometri 19,6 mmHg 17,3 mmHg
PRE MIDRIASIS
OD OS
Status ophthalmology post midriasis

OD OS
Visus 3/60 Pinhole 5/60 1/60 Pinhole (-)
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Konjungtiva Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Kornea Jernih, arcus senilis
+
Jernih, arcus senilis
+
BMD Cukup Dalam Cukup Dalam
Iris Reguler, coklat Reguler, coklat
Pupil 6 mm, RC (+) 6 mm, RC (+)
Lensa Keruh Keruh
Fundus reflek + +
Iris shadow + +
POST MIDRIASIS
OD OS
RESUME
Pasien perempuan, umur 53 tahun, datang dengan
keluhan mata kiri dan kanan keruh sejak 5 bulan yang
lalu. Jika digunakan melihat seperti berembun.
Kekeruhan pandangan di mata kanan tak sekeruh di
mata kiri. Pasien memiliki riwayat diabetes, ketika
gulanya tinggi dikeluhkan pusing dan berat pada mata.
Terdapat pula selaput menebal di kedua mata, tumbuh ke
arah kornea sejak 1 tahun. Riwayat DM (+). Riwayat HT
(-).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 140/80 mmHg,
VOD 3/60 dan VOS 1/60. Lensa ODS tampak keruh,
TOD 19,6 mmHg dan TOS 17,3 mmHg
Diagnosis Kerja
ODS Katarak Senilis Immatur dengan Pterigium
Diagnosis Banding
Pinguekula
Katarak Komplikata
Katarak matur
Glaukoma kronis
SMD (senile macula degeneration)
Retinopati diabetik
Ablasio Retina

Terapi

Pro op OS ECCE + IOL


PLANNING OF ACTION (POA)
POA Diagnosis
Slit Lamp ODS
Funduskopi ODS
Pemeriksaan gula darah
Konsul ke dokter spesialis penyakit dalam
POA Terapi
Slit Lamp untuk mengetahui ketebalan kekeruhan sebanding
atau tidak dengan penurunan visus. Jika pada pemeriksaan
slit lamp ditemukan kelainan segmen anterior maka diterapi
sesuai dengan penyebab kelainan yang ditemukan.
Funduskopi untuk mencari penyulit atau penyakit penyerta
serta komplikasi pada segmen posterior. Jika pada
pemeriksaan funduskopi ditemukan kelainan segmen posterior
maka diterapi sesuai dengan penyebab kelainan yang
ditemukan.
Persiapan pre op: GDA + TD, kontrol interna

POA Edukasi
Mata kanan dan kiri penglihatan kabur disebabkan oleh
karena adanya kekeruhan lensa yang disebut katarak.
Perlu operasi untuk mengatasi kekeruhan lensanya.
Setelah operasi tidak boleh menggosok mata dan tidak boleh
aktivitas berat selama 1 bulan.
Bila hasil pemeriksaan laboratorium gula darah terdapat
kelainan, maka harus dikontrol terlebih dahulu dan
konsultasi ke bagian penyakit dalam sebelum dilakukan
operasi pada OS.
Pasien akan diresepkan obat untuk kedua bola mata dan
diresepkan kacamata untuk membantu tajam penglihatan.
LANJUTAN
Dianjurkan untuk berohlaraga teratur dan
mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran secara rutin
untuk membantu mengurangi resiko penyakit penyakit
degeneratif misal seperti katarak, DM, dan hipertensi.
Dianjurkan periksa dan kontrol 1 minggu post op
Jaringan selaput tersebut dapat memanjang hingga
menutupi kornea sehingga dapat menutupi pandangan.
Disarankan untuk ekstirpasi pterigium bila selaput
menutupi kornea dan mengganggu aktifitas.

POA Rehabilitasi
Terapi medika mentosa
Penggunaan kacamata baca pada mata post operasi ECCE +
IOL dengan add +3 dioptri 2-3 bulan setelah operasi.
PROGNOSIS
Dubia
TERIMA KASIH