Detección temprana del

cáncer

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 Signos y Síntomas de Cáncer
• Alteraciones en el hábito alimentario
• Pérdida del apetito
• Dificultad para la deglución
• Cambio en el hábito intestinal
• Masa o nódulo en cualquier sitio

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 Signos y Síntomas de Cáncer
• Sangrado
• Dolor recurrente inexplicable
• Fiebres recurrentes
• Pérdida de peso sin explicación
• Infecciones a repetición

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 Caso Clínico
• Varón
• 51 años, no fumador
• Sin historia médica previa
• 3 meses de “amigdalitis” tratada con
antibióticos en tres visitas a urgencias.

LemaTeachFiles® - 2009
LemaTeachFiles® - 2009
 Masa superior a la vallécula derecha, que
disminuye la luz faríngea en el lado derecho, no
parece comprometer el pilar amigdaliano

LemaTeachFiles® - 2009
 Masa superior a la vallécula derecha, que
disminuye la luz faríngea en el lado derecho, no
parece comprometer el pilar amigdaliano

Carcinoma escamocelular de amígdala

LemaTeachFiles® - 2009
Guías de remisión por sospecha
de cáncer

NICE Clinical Guideline

Issue date: June 2005
Review date: June 2009
 NICE guías clínicas
• Recomendaciones de buena práctica
basadas en la mejor evidencia
 Los 10 cánceres más asesinos

• Pancreático
• Pulmón • Estómago
• Colorrectal • Linfoma No Hodgkin
• Mama • Ovariano
• Próstata • Leucemia
• Esófago
 Justificación de esta guía
• Avances recientes en el diagnóstico y
tratamiento de cánceres
• Algunos pacientes no son remitidos en
forma oportuna, afectando su curabilidad
• Esta guía ayuda a diferenciar pacientes
con síntomas de enfermedades comunes
de los que sugieren neoplasias
 Lo que cubre la guía
• Proceso de remisión de los siguientes cánceres
- Pulmón - Gastrointestinal superior e inferior
- Mama - Ginecológico
- Urológico - Hematológico
- Piel - Cabeza y cuello (y tiroides)
- Cerebral y SNC - Cáncer de hueso y sarcomas
• Cáncer en niños y personas jóvnees
• Información de apoyo
• Prioridades para su implementación
 Lo que no cubre la guía
• Tamizaje

• Exámenes después de la remisión

• Remisión por posible recaida luego de neoplasia

• Remisión a cuidado paliativo

 Tiempos de espera para remisiones por
cáncer

Hospitalización o
Remisión inmediata Evaluación en pocas
horas

Evaluación en menos de
Remisión urgente
2 semanas

Remisión no urgente Todas las otras remisiones

 Lo nuevo en la guía NICE…

• Esta es una actualización de la publicada

en el 2000
• Guía rápida de remisión con signos y
síntomas y grado de urgencia de la
remisión
Cáncer del pulmón
Cáncer gastrointestinal superior
Cáncer gastrointestinal inferior
Cáncer de mama
Cáncer ginecológico
Cáncer urológico
Cáncer hematológico
Cáncer de piel
Cáncer de piel – Lista de los 7 puntos

Características mayores C. menores

Cambios en tamaño Diámetro >7 mm
Forma irregular Inflamación
Color irregular Rezumación
Cambios sensoriales
Cáncer de cabeza y cuello
Cáncer tiroideo
Cáncer cerebro y SNC
Cáncer óseo y sarcoma
Cáncer en niños y jóvenes
 La prioridad principal es:
educación a los profesionales de la
salud para garantizar:

•Todas las indicaciones de remisión son aprendidas

•Que las maniobras ordenadas son oportunas y
acertadas
•Que los pacientes y sus acudientes obtengan apoyo
e información suficientes
Apoyo e información para pacientes
Suministre
información
a grupo de Tenga en
çespecialistas consideración
Qué sexo de médico
aspectos culturales
prefiere el paciente?
sociales y de
género

Averiguar si
el paciente Solicite al paciente ç
desea ser involucrado que lo contacte
en el proceso de Evaluar las de nuevo
remisión necesidades del
paciente

Informar al
paciente que va Para los niños
a ser remitido a involucre a los
un serivio de padres
cáncer
Proveer
Dar malas noticias oportunidades
después del las para una segunda
recomendaciones opinión
 Dar ‘malas noticias’
• Los efectos de dar malas noticias en
forma inapropiada pueden ser profundos.
Existen técnicas para darlas
• Reconozca las fases del duelo:
Desesperación, negación, ira,
negociación, depresión, aceptación (no
siempre en el mismo orden)
 Factores principales en implementación (1)

Entrenamiento y educación para

asegurarse que los profesionales estén:

Alertas a patrones
Familiarizados
de síntomas Alertas a las
con las
sugestivos o preocupaciones de
presentaciones
fallas no los padres
comunes del
explicadas en la (paciente niño)
cáncer
recuperación
 Factores principales en implementación (2)

Sistema para que los profesionales puedan:

Referir en forma
Iniciar Suministrar
urgente y
estudios sin información y
oportunidad de
detener la apoyo
discusión con
remisión suficiente
especialista
 Implementación para clínicos
• Familiarizarse con la guía
• Conocer las funciones cambiantes de los
médicos primarios
• Revisar las recomendaciones actuales de las
guías
• Considerar las implicaciones y consecuencias
de las necesidades de apoyo e información
• Encontrar oportunidades de colaboración e
integración entre atención primaria y secundaria
• Acérquese a su unidad de cáncer
 Implementación para administradores
• Disemine la guía eficazmente
• Evalúe los procesos de remisión, protocolos y su
práctica
• Desarrolle e implemente un plan de acción
• Evalúe su sistema para establecer qué tan
apropiada es la oportunidad
• Establezca redes con los actores
• Planee con su fuerza de trabajo
• Monitoree, audite y revise los procesos
 Evalúe el costo localmente

• En desarrollo
 Qué servicios son provistos en su
área?
Cree su lista de servicios local!
• Especialista • Asesor
consultante • Radiólogo
• Grupo oncológico • Organizaciones
• Clínicas oncológicas voluntarias
• Enfermera oncóloga
 Criterios de auditoría

e s
Hospitalización o io n
a c
Remisión inmediata d
Evaluación en pocas
n
e
horas
m
c o
r e
l s
a
Remisión urgente ú n Evaluación en menos de
e g 2 semanas
e s
a lú
Ev
Remisión no urgente Todas las otras remisiones
 Más información

• Referencia rápida: resumen de las recomendaciones para los

profesionales de la salud
– www.nice.org.uk/CG027quickrefguide
• Guía NICE: todas las recomendaciones
– www.nice.org.uk/CG027niceguideline
• Guía completa: toda la evidencia y justificación evidenciaria que
apoya la guía
– http://www.nice.org.uk/CG027fullguideline
• Información para el público: En inglés para paciente y acudientes
– http://www.nice.org.uk/CG027publicinfo
www.nice.org.uk
Enfoque del paciente con
cáncer
Sospecha Clínica

Confirmación patológica

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 SIN DIAGNÓSTICO
INCONTROVERTIBLE
(PATOLOGÍA)
NO ES POSIBLE FORMULAR
UN PLAN DE MANEJO
ONCOLÓGICO
ADECUADO

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 Tumor Estrategia diagnóstica
(Obtención de tejido)
Gástrico Endoscopia digestiva
Cérvix Colposcopia
Mama BACAF o B. Excisional
Colon Colonoscopia
Recto Colonoscopia
Pulmón Broncoscopia o Biopsia dirigida
por TAC
Testículo Cirugía (Orquidectomía inguinal)

Linfoma Resección de Ganglio

Ovario CirugíaCreado por: Mauricio Lema Medina -
 Confirmación patológica

Estadificación Estado funcional

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Estadificación Estado funcional

Curabilidad
Capacidad
Para tolerar
Tratamiento
Estrategia (tóxico)
Terapéutica

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 Búsqueda sistemática
De enfermedad
Metastásica en los
Sitios donde es más
común
Estadificación

Localizado

Metastásico

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 Estadificación con el TNM
• T:
– Tumor
• N:
– Compromiso de los ganglios linfáticos
regionales (lymph Nodes)
• M:
– Compromiso a distancia (Metastasis)

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 Ejemplo de Estadificación
T Tis T
1 T T
2 T 3 4

Mucosa
Muscularis mucosa

Submucosa

Muscularis propria

Subserosa
Serosa

Extension
a un órgano adyacente

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 Tumor Estadificación
Gástrico TAC Abdomen, Rx Tórax,
Laparoscopia
Cérvix Urografía excretora,
uterino Rectosigmoidoscopia (o TAC
Abdomen + RM pelvis), Rx Tórax

Mama Eco Abdominal, Rx Tórax,

Gammagrafía ósea
Colon TAC Abdomen + Rx Tórax
Recto TAC Abdomen + Rx Tórax
Pulmón TAC Tórax y cráneo,
Gammagrafía ósea
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 Estado funcional

Correspondencia entre las escalas de ECOG y Karnofsky

ECOG KARNOFSKY
Grado Criterios (simplificados) % Estado Funcional
0 Actividad normal 100 Capaz de activida normal;
no requiere de cuidado especial
90

1 Sintomático pero ambulatorio 80

70 Incapaz de trabajar; puede vivir en casa;

cuida de la mayoría de sus necesidades;
alguna asistencia variable se necesita
2 En cama < 50% del tiempo 60
50
3 En cama > 50% del tiempo 40 Incapaz de cuidarse a si mismo; requiere
institucionalización u hospitalización
30 La enfermedad está progresando rápido
4 En la cama 100% del tiempo 20
10
5 Muerto 0 Muerto

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 Estadío

E: Temprano E: Avanzado
D: Bueno D: Bueno
Desempeño

E: Temprano E: Avanzado
D: Malo D: Malo

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 E: Temprano
D: Bueno
• Usualmente curable
• Usualmente tratable con medidas
locoregionales
– Cirugía
– Radioterapia
• Quimioterapia en algunos casos
– Disminuir riesgos de recurrencia
– Cuando es modalidad fundamental de
tratamiento (i.e. Linfomas)
• Bajo riesgo de muerte por TOXICIDAD del
tratamiento

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 E: Temprano
D: Malo
• Usualmente curable
• Usualmente tratable con medidas
locoregionales
– Cirugía
– Radioterapia
• Quimioterapia en algunos casos
– Disminuir riesgos de recurrencia
– Cuando es modalidad fundamental de
tratamiento (i.e. Linfomas)
• Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del
tratamiento
 E: Avanzado
D: Bueno
• Usualmente incurable
• Terapia sistémica o multimodal es la regla
• Expectativa de curación en algunos:
– Tumores germinales de ovario y testículo
– Enfermedad trofoblástica gestacional
– Linfomas y leucemias
– Carcinoma de células pequeñas
– Carcinoma de mama, etc
• Bajo riesgo de muerte por TOXICIDAD del
tratamiento

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 E: Avanzado
D: Malo
• Usualmente incurable
• Expectativa de vida corta (< 3 meses)
• Terapia para controlar los síntomas
– Dolor
– Disnea
– Ansiedad
– Constipación, etc

• Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del

tratamiento antineoplásico específico

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 Tratamiento
• Cirugía
• Radioterapia
• Quimioterapia
– Citostáticos
– Hormonas
– Terapia biológica
– Terapia altas dosis (trasplante autólogo médula ósea)
• Inmunoterapia
– Convencional
– Trasplante médula ósea alogénico convencional
– Trasplante médula ósea de intensidad reducida
• Medicina Nuclear

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Terapias locorregionales
 Tumor Procedimiento Quirúrgico Usual
Gástrico Gastrectomía
Cérvix uterino Histerectomía radical + Linfadenectomía
retroperitoneal
Mama MRM o BCS + Vaciamiento Axilar o Ganglio
Centinela
Colon Colectomía
Recto Resección abdominoperineal o
Transmesorrectal
Pulmón - NSCLC Lobectomía o Pneumonectomía
Pulmón - SCLC Biopsia
Linfoma Biopsia
Ovario Anexohisterectomía + Omentectomía +
Linfadenectomía retroperitoneal
Próstata Prostatectomía radical

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 Tumor Radioterapia
Gástrico Adyuvante
Cérvix uterino Pélvica + Braquiterapia
Mama Parrilla costal
Colon -
Recto Pélvica
Pulmón - NSCLC Mediastino y lecho
Pulmón - SCLC Mediastino y lecho + Cerebro
Linfoma Campo comprometido
Ovario -
Próstata Pélvica / Braquiterapia

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Terapias sistémicas

Creado por: Mauricio Lema Medina -

 Tumor I II IIIa IIIb IV
Gástrico CQR o QC CQR o QC CQR o CQR o QC Q
QC

Cérvix uterino C o QC QR o QC QR QR Q
Mama CQR CQR CQR QCR Q
Colon C CQ CQ CQ Q
Recto C CQR CQR CQR Q
Pulmón - NSCLC C CQ QCR QCR Q
Pulmón - SCLC QR QR QR QR QR
Linfoma QR QR Q Q Q
Ovario CQ CQ CQ CQ Q
Próstata C C R R Q
Cambios desde 2006-2009
Creado por: Mauricio Lema Medina -
 Tumor Quimioterapias de primera línea
Gástrico FU + (Folinato) +Antraciclina + Cisplatino

Cérvix uterino Cisplatino +/- Paclitaxel +/- Ifosfamida

Mama (F)AC + Paclitaxel +/- Trastuzumab

Colon FU + Folinato + Oxaliplatino
Recto FU + Folinato + Oxaliplatino
Pulmón - NSCLC Cisplatino + Otro
Pulmón - SCLC Cisplatino + Etopósido
Linfoma CHOP o ABVD
Ovario Platino + Paclitaxel
Próstata Docetaxel

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Quimioterapia paliativa
 Cáncer gástrico avanzado

Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for advanced
gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley &
Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2
LemaTeach® Files
2008
 Cáncer del pulmón de células no
pequeñas

Meta-análisis – primera línea

Estadíos 3B y 4

NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group, Chemotherapy in Addition to Supportive Care Improves

Survival in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual
Patient Data From 16 Randomized Controlled Trials. J Clin Oncol 2008 26: 4617-4625
LemaTeach® Files
2008
 Cáncer del pulmón de células no pequeñas

QT + Biológicos – primera línea

Estadíos 3B y 4

Sandler A, Gray R, Perry M. et al. Paclitaxel-Carboplatin Alone or with Bevacizumab for Non-Small-Cell
Lung Cancer. N Engl J Med 2006 355: 2542-2550

LemaTeach® Files
2008
 Cáncer del pulmón de células no pequeñas

Inhibidor EGFR en 2ª y 3ª línea

Estadío 4

Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, et al. the National Cancer Institute of Canada Clinical
Trials Group, Erlotinib in Previously Treated Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2005 353: 123-
132
LemaTeach® Files
2008
Cáncer de próstata hormonorrefractario

Tannock IF, de Wit R, Berry WR. et al, the TAX 327 Investigators, Docetaxel plus Prednisone or
Mitoxantrone plus Prednisone for Advanced Prostate Cancer. N Engl J Med 2004 351: 1502-1512

LemaTeach® Files
2008
 Cáncer de cérvix metastásico

Long HJ, Bundy BN, Grendys E, et al. Randomized Phase III Trial of Cisplatin With or Without
Topotecan in Carcinoma of the Uterine Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol
2005 23: 4626-4633
LemaTeach® Files
2008
 Cáncer de colon y recto metastásico

Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al. Bevacizumab plus Irinotecan, Fluorouracil, and Leucovorin
for Metastatic Colorectal Cancer. N Engl J Med 2004 350: 2335-2342

LemaTeach® Files
2008
 Cáncer de mama metastásico

Miller K, Wang M, Gralow J, et al. Paclitaxel plus Bevacizumab versus Paclitaxel Alone for Metastatic
Breast Cancer. N Engl J Med 2007 357: 2666-2676

LemaTeach® Files
2008
 Carcinoma hepatocelular

Llovet, JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al, the SHARP Investigators Study Group, Sorafenib in Advanced
Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med 2008 359: 378-390

LemaTeach® Files
2008
 Carcinoma de células renales metastásico

Primera línea

Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus Interferon Alfa in Metastatic Renal-Cell
Carcinoma. N Engl J Med 2007 356: 115-124

LemaTeach® Files
2008
 Carcinoma de células renales metastásico

2ª Línea

Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al, the TARGET Study Group, Sorafenib in Advanced Clear-Cell
Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2007 356: 125-134

LemaTeach® Files
2008
 Carcinoma de páncreas metastásico

2ª Línea

Burris HA, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine
as first- line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1997
15: 2403-2413 LemaTeach® Files
2008
 Carcinoma de cabeza y cuello metastásico

Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al. Platinum-Based Chemotherapy plus Cetuximab in Head and
Neck Cancer. N Engl J Med 2008 359: 1116-1127

LemaTeach® Files
2008
 Glioblastoma multiforme

Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials
Group, Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med
2005 352: 987-996
LemaTeach® Files
2008
 Mieloma múltiple

an Miguel, JF, Schlag R, Khuageva, NK, et al, the VISTA Trial Investigators, Bortezomib plus Melphalan
and Prednisone for Initial Treatment of Multiple Myeloma. N Engl J Med 2008 359: 906-917

LemaTeach® Files
2008
 1ª línea 2ª línea 3ª línea

EOX
Gástrico TCF
CF
Pemetrexed
NSCLC Dupleta con platino Docetaxel Erlotinib
Erlotinib

Próstata* Docetaxel

Cérvix Cisplatino + Topotecán

FOLFIRI + Bevacizumab Otro agente

Colon FOLFOX + Bevacizumab Irinotecán u Cetuximab**
FOLFIRI + Cetuximab Oxaliplatino

Taxanos +/- Gemcitabina

Mama Antraciclinas +/- Vinorelbina Otros
Biológicos Capecitabina

*Hormonorrefractario
** No utilizado en líneas previas
Mejor terapia de soporte vs quimioterapia en
enfermedad incurable
- Supervivencia mediana en meses -

LemaTeach® Files
2008
 SOBREVIDA A 5 AÑOS
Cáncer I II III IV
Gástrico 50 29 13 3
Cérvix uterino 85 60 30 10
Mama 90 70 60 40
Colon 90 72 50 15
Recto 90 74 35 2
Pulmón - NSCLC 50 30 15 3
Pulmón - SCLC 60 25 25 5
Linfoma Hodgkin 90 80 65 18
Large Cell NHL 90 70 40 20
Ovario 75 50 20 5
Próstata 87 75 62 29

Creado por: Mauricio Lema Medina -