Вы находитесь на странице: 1из 145

Leucemias Linfoides

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
La amiga de la amiga del club de bridge… 75 años,
sin antecedentes médicos de importancia. Presentó
con cuadro de fiebre, debilidad, linfadenopatías en
el cuello y axilas de crecimiento rápido. Al examen
físico se encontraron unas adenopatías de 3 cm en
el cuello y de 2 cm ambas axilas. El hemograma
mostró unos leucocitos de 98k/ul, hematocrito 30%,
plaquetas de 30k/ul. El extendido de sangre
periférica no pudo ser interpretado por la
bacterióloga porque tenía un 66% de células
grandes, con núcleos grandes, citoplasma escaso
azulado y ausencia de gránulos.
Continuo de las neoplasias
linfoides

Linfoma Linfoblástico Leucemia Linfoide Aguda

Compromiso de médula
Ganglios Linfáticos
Ósea
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfocitosis

Dos presentaciones de la misma entidad


Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Leucemia Linfoide Aguda /
Linfoma Linfoblástico

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
FACTORES PRONÓSTICOS EN
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN
ADULTOS
Edad < 60 años
Leucocitos < 30.000/mm3
Fenotipo T
Hiperdiploidía
Masa mediastinal (Usualmente células T)
Ausencia de t(9;22) o t(4;11) o t(8;14)

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Varón de 63 años, constructor, casado y
con 3 hijos, con historia de hipertensión
arterial. Consulta por dolor lumbar
progresivo de 4 meses de evolución,
fatigabilidad, confusión, náuseas, y
constipación. El hemograma muestra un
hematocrito de 22% con una velocidad de
sedimentación globular de 112 mm / hora.
El recuento de plaquetas es normal, al
igual que el leucograma. El calcio sérico
es 14 mg/dL, La creatinina es 2.1 mg/dL
Leucemia HiperCVAD x1-2
Linfoide Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina, Dexametasona,
Citarabina, Metotrexate, QT Intratecal
Aguda

No Remisión completa Remisión completa

Rescate
HiperCVAD x6-7 (Total 8)

Donante No donante
Alto riesgo

Alotrasplante de médula Mantenimiento – POMP x24


Prednisolona, Vincristina,
ósea Metotrexate, Mercaptopurina
LemaTeachFiles© -

2009
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Frecuencia 0.35% de las neoplasias en adultos. Muy común
en niños
Presentación Fiebre, equimosis, petequias, palidez, fatiga y
sangrado espontáneo, linfadenopatías
Inmunofenotip Varía – marcadores de células B con marcadores
o de inmadurez
Pronóstico Curable en 20-40% según las diferentes series
Tratamiento Quimioterapia de combinación compleja que
óptimo incluye varias fases. Profilaxis del sistema
nervioso central con radioterapia y quimioterapia
intratecal. Requiere de quimioterapia de
mantenimiento por varios años

Trasplante No está indicado


autólogo
Creado por: Mauricio Lema Medina -
Trasplante Situaciones selectas LemaTeachFiles© - 2004
Mieloma múltiple y otras
discrasias de células plasmáticas
Paraproteinemias

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LemaTeachFiles© -

2009
Definición de una paraproteina
Una inmunoglobulina o cadena liviana
producida por la proliferación CLONAL de
células plasmáticas o linfocitos B

(Sinónimos: Banda M, pico M, banda


monoclonal, pico monoclonal, proteina
monoclonal)

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Identificación de paraproteinas

• Electroforesis de proteinas séricas


• Inmunofijación
• Electroforesis de proteinas en la orina

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Entidades con paraproteinas
- las 3 principales -

• Gammapatía monoclonal de significancia


incierta (MGUS – por su sigla en inglés)

• Mieloma múltiple

• Macroglobulinemia de Waldenstrom

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Mieloma Múltiple

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Mieloma Múltiple

Neoplasia de células plasmáticas

Paraprotinemia
Efectos Tumorales
Falla renal
Lesiones óseas
Hiperviscosidad
Falla medular
Amiloidosis
Plasmocitoma
Inmunosupresión

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Célula Plasmática

Rouleaux

Extendido de sangre periférica en Mieloma avanzado


Plasmocitos

Aspirado de medula ósea en mieloma múltiple


Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Lesiones en sacabocados en el cráneo (líticas)
Fractura
en cuña de
vértebra
dorsal
Mieloma Múltiple
• Incidencia
– 3-6/100,000
– Edad mediana 60: M=F: Negros : Blancos 2:1
• Causa
– Desconocida
• Presentación
– Dolor óseo 60% Anemia 15% Renal 10% Azar
10% Otros 5%.
• Diagnosis
– 2 de (a) paraproteina (b) lesiones óseas (c)
Infiltrado plasmocitario en la medula ósea

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Mieloma Múltiple
• Diagnóstico y Estadificación
– Electroforesis de proteinas plasmáticas, orina
– Inmunoglobulinas cuantitativas
– Calcio
– Hemograma
– Creatinina
– Serie ósea (Cráneo, columna, húmeros,
fémures y pelvis)
– Médula ósea
Criterios diagnósticos de Mieloma Múltiple
Criterios Mayores
Plasmocitoma en biopsia
Plasmocitosis medular (> 30%)
Componente M: IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2 g/dL, > 1 g/dL
en la orina
Criterios Menores
1. Plasmocitosis en la médula (10%-30%)
2. Componente M presente pero de menor magnitud
3. Lesiones óseas líticas
4. Inmunoglobulinas normales reducidas (< 50%)
El diagnóstico de mieloma requiere de un criterio mayor y un
criterio menor o 3 criterios menores con la presencia del 1 y 2 en
paciente con síntomas y enfermedad progresiva
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Estadificación de Mieloma Múltiple – Salmon
Durie
Estadío Descripción

I 1.Bajo nivel de proteinas M: IgG < 5 gramos/dL, IgA < 3


gramos/dL, Proteinas de Bence Jones en 24 horas < 4
gramos/dL
2.Lesiones óseas líticas ausentes o solitarias
3.Niveles normales de hemoglobina, Calcio,
Inmunoglobulina (no M)
II Intermedio entre I y III
III Cualquiera de las siguientes:
1.Alto nivel de proteinas M: IgG > 7 gramos/dL, IgA > 5
gramos/dL, Proteinas de Bence Jones en 24 horas > 12
gramos/dL.
2.Múltiples lesiones líticas.
3.Hemoglobina < 8.5 gramos/dL, Calcio sérico > 12
Creado por: Mauricio Lema Medina -
mg/dL LemaTeachFiles© - 2004
MIELOMA MÚLTIPLE
Frecuencia 1% de las neoplasias
Presentación Dolor óseo, anemia, fracturas patológicas,
hipercalcemia
Inmunofenoti Marcadores Kappa, Lambda. Pico monoclonal M
po
Pronóstico No es curable. Sobrevida mediana varía según
estadío al diagnóstico y respuesta al
tratamiento
Tratamiento Quimioterapia con VAD seguido por trasplante
óptimo autólogo luego de altas dosis de melfalán
(único o doble), uso temprano y prolongado de
bisfosfonatos (Pamidronato, Zoledronato o
Clodronato)
Trasplante Parte del tratamiento inicial
autólogo
Trasplante No está indicado Creado por: Mauricio Lema Medina -

alogénico LemaTeachFiles© - 2004


Mieloma Múltiple - Terapia
• Atacar la neoplasia
– quimio, trasplante
• Preservar los huesos
– bifosfonatos
• Tratar los problemas:
– huesos, anemia, infección, riñón, sangrado,
hiperviscosidad
• Prognosis:
– Incurable: Sobrevida mediana 30 meses

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
El riñón y el mieloma múltiple
• Obstrucción de los túbulos por las
cadenas livianas
• Daño de las células tubulares por las
cadenas livianas
• Depósitos de cadenas livianas
• Amiloidosis
• Hipercalcemia

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Macroglobulinemia de Waldenstrom
(Paraproteinemia IgM)

Neoplasia linfoplasmocitoide

Efectos Tumorales
Paraprotinemia
Linfadenopatía
Hiperviscosidad
Esplenomegalia
Neuropatía
Falla medular

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Macroglobulinemia de
Waldenstrom
• Incidencia:
– Cerca de 10% MM
– Ancianos
– Hombres / Mujeres: 2 / 2
• Síntomas:
– Hiperviscosidad, Sangrado, Neuropatía, Fatiga, Síntomas
visuales, Fenómeno de Raynaud
• Diagnóstico:
– Paraproteinemia IgM, Infiltrado linfoplasmocitoide
• Terapia:
– Hiperviscosidad, Quimioterapia
• Prognosis:
– Sobrevida larga si se trata la hiperviscosidad

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Cuándo sospechar una
paraproteinemia?

• Falla medular
• Fracturas patológicas
• Hipercalcemia
• Dolor óseo
• Falla renal
• Linfomas plasmocitoides
• Sindrome de hiperviscosidad
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Gammapatía monoclonal de
significancia incierta (MGUS)

• Paraproteina estable a concentraciones bajas


• No asociada a falla medular
• No causa inmunosupresión
• No asociada a lesiones óseas
• Recuento de plasmocitos en la médula ósea es
normal

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Qué hacer si una paraproteina es
detectada?
• Manejo expectante si:
– El paciente es asintomático
– No hay linfadenopatía
– No hay esplenomegalia
– Hemograma normal
– Función renal normal
– Calcio sérico normal
– No elevada paraproteinemia
• Diagnóstico provisional de MGUS
– Reevalúe en unos meses

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Leucemias

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Leucemias Crónicas

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Leucemias Crónicas
• Significado de la terminología
• Patología de la leucemia linfocítica crónica
• Características clínicas de la LLC
• Patología de la leucemia mieloide crónica
• Características clínicas de la LMC
• Casos clínicos

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Qué son las leucemias?
• Cánceres de los leucocitos o sus
precursores
• Acumulación de las células malignas en la
médula ósea
• La leucocitosis puede ocurrir (o no)

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Tipos de Leucemias
Aguda Crónica
no maduración más maduración más allá
allá de blastos de blastos

LLA LLC
Linfocítica
ToB

LMA LMC
Mieloide
Granulocitos, monocitos, eritrocitos,
plaquetas

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Las Leucemias
• Leucemia linfoide crónica (CLL/LLC)
• Leucemia mieloide crónica
(CML,CGL/LMC)
• Leucemia mieloide aguda (AML/LMA)
• Leucemia linfoide aguda (ALL/LLA)

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
EL RECUENTO DE LEUCOCITOS EN LEUCEMIAS
Recuento de Diferencial
Glóbulos
Blancos
Aguda Bajo, Normal o Si recuento alto, predominan
Alto las formas inmaduras
(blastos). Si normal o bajo,
el recuento de blastos puede
ser muy bajo

Crónica Alto Predminan las células de


apariencia madura – blastos
constituyen menos del 10%
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Leucemia Linfoide Crónica

•La leucemia más común en


adultos
•No afecta a niños
•Constituye aproximadamente
25% de las leucemias

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Patología de la LLC

• Cambio genético en un clon de células B


• Falla en la apoptosis
• Acumulación de células neoplásicas

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
B B

B apoptosis
B B

HSC

B apoptosis
B

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Patología de la LLC

• Acumulación de las células B neoplásicas


– Linfocitosis
– Falla de la medula ósea
– Linfadenopatía
– Esplenomegalia

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LLC – Aspectos Clínicos
• Hallazgo fortuito
• Falla medular
• Síntomas
– Pérdida de peso
– Sudoración nocturna
– Fiebre
• Linfadenopatía
• Esplenomegalia y hepatomegalia

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LLC - Diagnóstico

• Incremento en los linfocitos sanguíneos


• Demostrar un clon de células B con el
inmunofenotipo apropiado
– Análisis de los marcadores de membrana
– Estudios de genéticos de inmunoglobulinas

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Hemograma de LLC
WBC x 109/L 150.0 [4-11]
Hb g/L 98 [120-160]
MCV fl 87 [79-98]
Platelets x 109/L 48 [150-450]

Neuts x 109/L 1.5 [2-7.5]


Lymphs x 109/L 130.0 [1.5-4]
Monos x 109/L 0.5 [0.2-0.8]
Eos x 109/L - [0-0.7]
Basos x 109/L - [0-0.1]

Smudge cells x109 /L 28.0 [0]

Film Comment: appearances suggest CLL


Linfocitos

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Smudge cells

Linfocitos
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Inmunofenotipo

• Normal • CLL
– CD3 85% – CD3 10%
– CD5 84% – CD5 100%
– CD19 15% – CD19 90%
– kappa 9% – kappa 87%
– lambda 6% – lambda 3%

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Inmunofenotipos de las neoplasias que afectan
los linfocitos B maduros
Tipo CD10 smIg CD5 CD43 CD22 CD23 CD25 FMC7 CD103CD11c

LLC - + + + -
Inmunocitom - ++ + - + -
a
L.Prolinfocíti ++ + + - + - -
ca
L.C. Vellosas - ++ - + + - + + + +

LELV ++ + + +
L. Marginal - ++ - - + -
L. del Manto ++ + + - - - -
Creado por: Mauricio Lema Medina -
L. Folicular ++ - - +
LemaTeachFiles© - 2004 - -
Genes de inmunoglobulina

• El clon puede ser demostrado por


– Southern blotting
– PCR

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LLC - Complicaciones
• Falla en la inmunidad celular y humoral
– Infecciones oportunistas
• eg herpes, pneumocystis, bacteria, fungi
• Enfermedad autoinmune
– Anemia Hemolítica autoinmune (anticuerpos Ig
G)
– Trombocitopenia Inmune
– Aplasia pura de células rojas

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Estadificación de Leucemia Linfoide Crónica -
Rai
Estadí Descripción Sobrevid
o a
mediana

0 Linfocitosis sóla 14 años


I Linfocitosis y linfadenopatía
II Linfocitosis con esplenomegalia o 7.5 años
hepatomegalia (o ambas)
III Linfocitosis y anemia (Hemoglobina 2.5 años
< 11 gr/dL
Creado por: Mauricio Lema Medina -

IV Linfocitosis y trombocitopenia
LemaTeachFiles© - 2004
LLC – Principios de tratamiento

• Incurable
• No requiere tratamiento en pacientes
sin síntomas y sin falla medular
• Control de la enfermedad con
quimioterapia es el objetivo en
pacientes sintomáticos

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LLC – Sobrevida mediana
(años)

• Temprana – Linfocitosis (> 10)


• Intermedio - Con linfadenopatía, o
hepatoesplenomegalia (7)
• Avanzada – falla medular (2.5)

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LLC – Causas de la muerte

• No relacionado
• Infección
• Falla medular
• Transformación

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LINFOMA LINFOCÍTICO / LEUCEMIA LINFOIDE
CRÓNICA
Frecuencia 30% de las Neoplasias linfoides, Más común
por larga sobrevida
Grupo Ejemplo clásico del linfoma bajo grado
Presentación Varía desde linfocitosis asintomática hasta
linfadenopatías y megalias
Inmunofenoti Marcadores de células B como CD 20. Exhibe
po CD5 positivo
Pronóstico No se cura con la tecnología contemporánea
Tratamiento Observación en pacientes asintomáticos y sin
óptimo citopenias. Quimioterapia de intensidad
variable en pacientes con anormalidades
reales o inminentes: miniCHOP, Fludarabina
sóla o en combinación
Trasplante No está indicado
autólogo Creado por: Mauricio Lema Medina -

Trasplante Pacientes cuidadosamente seleccionados


LemaTeachFiles© - 2004
Leucemias Mieloides
Crónicas
Una neoplasia de las células madres.
Una enfermedad de 2 fases

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
B
LSC
bcr/abl
T

G
HSC

MSC

P
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Patología de la LMC
• Fase Crónica
– Acumulación de células mieloides
• Médula ósea
• Sangre periférica
• Bazo e hígado
• En otras partes
• Fase Acelerada
– Cambios genéticos adicionales en las células
madres que llevan a una transformación aguda
(LMA)

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LemaTeachFiles© -

2009
CML – Recuento Sanguíneo
WBC x10 9/L 122.0 [4-11]
Hbg/L 98.5 [120-160]
MCVfl 87 [79-98]
Platelets x10 9/L 843 [150-450]

Neuts x10 9/L 80.0 [2-7.5]


Lymphs x10 9/L 2.0 [1.5-4]
Monos x10 9/L 2.0 [0.2-0.8]
Eos x10 9/L 1.0 [0-0.7]
Basos x10 9/L 5.0 [0-0.1]

Blasts x10 9/L 2.0 [0]


Promyelocytes x10 9/L 4.0 [0]
Myelocytes x10 9/L 20.0 [0]
Metamyelocytes x10 9/L 4.0 [0]

NucleatedRBC x10 /L
9
2.0 [0]

FilmComment: appearances suggest CML


Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
neutrófilo

basófilo

mielocitos

metamielocitos

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
F. Crónica
F. Blástica
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Peter Nowell

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
The Philadelphia Chromosome

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
The findings suggest a causal
relationship between the chromosome
abnormality observed and chronic
granulocytic leukemia

1960
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
The Philadelphia Chromosome

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
1973

Janet Rowley

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
abl probe

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LemaTeachFiles© -

2009
LMC – Características
Clínicas

• 20-40 años de edad


• Pérdida de peso, sudoración
• Esplenomegalia
• Gota
• Hallazgo aleatorio

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Diagnóstico de LMC

• Recuento de blancos
• Esplenomegalia
• Análisis genético

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LMC – Análisis Genético

• Estudio de bcr/abl fusion mRNA (RT-PCR)


• Citogenética clásica en la medula ósea

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LMC – Fase acelerada

• Inevitable
• Ocurre con una mediana de 3 años después del
diagnóstico
• Crisis blástica (2/3 mieloblástica, 1/3 linfoblástica)
• Rápidamente fatal a pesar del tratamiento

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LMC – Principios de tratamiento
• Controlar y prolongar la fase crónica
– alpha interferon + quimioterapia
– imatinib mesylate
– quimioterapia (hydroxyurea)
• Erradicar el clon maligno (curativo)
– Alotrasplante
– alpha interferon ?
– imatinib mesylate ?

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Imatinib mesylate
(Gleevec – STI-571)

H H N
N N N
N

N O

A 2-phenylaminopyrimidine
N

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Pronóstico - LMC
(Sobrevida Mediana en Años)

• Sin tratamiento (3)


• Quimioterapia supresora (4)
• Interferon + quimioterapia (6)
• Trasplante (5+)
• Imatinib mesylate ?

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Con busulfán
Stem Cell Transplantation in CML

Hansen JA, N Engl J Med 1998;338:962-8


Survival of Patients with CML Treated with
Interferon Alfa-2a or Conventional
Chemotherapy (Hydroxyurea or Busulfan)

The Italian Study; NEJM, 1994 -- Vol. 330, No. 12


The ‘French Study’ - Interferon Alfa-2b Combined with
Cytarabine versus Interferon Alone in CML

N Engl J Med 1997;337:223-9


IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Frecuencia 0.5% de las neoplasias

Presentació Esplenomegalia, hiperviscosidad,


n incidental en un hemograma
Citogenétic Cromosoma Philadelphia positivo
a t(9;22), bcr-abl expresado
Pronóstico Posiblemente se cura con trasplante
alogénico. No se sabe si se cura o no
con imatinib
Tratamient Citoreducción con diferentes agentes.
o óptimo Posteriormente considerar trasplante
alogénico, imatinib o interferon +
citarabina
Trasplante No está indicado Creado por: Mauricio Lema Medina -

autólogo LemaTeachFiles© - 2004


Leucemias Aguda
• Acumulación de blastos en la medula ósea

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Significado de leucemia aguda
en adultos
• Una urgencias hematológica
• Usualmente fatal en semanas o meses sin
quimioterapia
• Alta mortalidad por el tratamiento o por la
enfermedad
• Interconsulta a hematología si se
sospecha leucemia aguda

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LMA vs LMC

• Extendido de sangre periférica


Mieloides LMC LMA normal
blastos  
promielocitos 
mielocitos 
metamielocitos 
bandas 
neutrofilos   

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Clasificacion de Leucemias
Agudas
LLA LMA
• Niños • > Adultos
• M>F • M>F
• Curación en el 70%
en niños • Curable en 30%
• Curación en adultos
<30%

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Principios de Leucemogénesis
• Multiples pasos
• La células neoplasica es una células madre
multipotencial o precursor mieloide temprano
• Disregulación del crecimiento y diferenciación
celular
• Proliferación de un clon maligno en estadío
temprano y con bloqueo en la maduración

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Causas de leucemia aguda
• Idiopatica (la mayoría)
• Enfermedades hematológicas de base
• Drogas y químicos
• Radiación ionizante
• Virus
• Factores hereditarios y genéticos

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LemaTeachFiles© -

2009
Manifestaciones Clínicas
• Síntomas debido a:
– Falla medular
– Infiltración tisular
– Leucostasis
– Síntomas constitucionales
– Otros (CID)
• Duración corta de síntomas

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Falla medular
• neutropenia:
– Infecciones y sepsis
• anemia:
– Fatiga, palidez
• trombocitopenia:
– Sangrado

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Infiltración de tejidos y órganos
• Bazo, hígado y GL agrandados
• Hipertrofia gingival
• Dolor óseo
• Otros órganos: CNS, piel, testiculo

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Leucostasis
• Acumulación de blastos en la
microcirculación afectando la
microcirculación
• Pulmones: hipoxemia, infiltrados
pulmonares
• SNC: stroke
• WBC > 50 x 109/L

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Síntomas Constitucionales
• Fiebre y sudoración (Común)
• Pérdida de peso (menos común)

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Características de laboratorio
• WBC usualmente elevado pero puede ser
normal o bajo
• Blastos en sangre periférica
• Anemia normocítica
• Trombocitopenia
• CID
• > 20% de blastos en MO

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Médula Ósea en Leucemia
Aguda

• Necesaria para el diagnóstico


• Útil para determinar el tipo
• Útil para el pronóstico

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Distinción de LMA de LLA
• Microscopía de luz
– LMA: Auer, gránulos citoplásmicos
– LLA: no Auer rods ni granulos.
• Tinciones especiales (cytochemistry)
• Citometría de flujo

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LMA

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Bastones de Auer en LMA

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LLA

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
TINCIONES INMUNOHISTOQUÍMICA
FRECUENTEMENTE UTILIZADAS EN LEUCEMIAS

Nombre de la Tipo de Leucemia


tinción
Mieloperoxidasa (MPO) Células Mielomonocíticas

Sudán Negro B (SBB) Células Mielomonocíticas


Esterasa de Células Granulocíticas y sus blastos
cloroacetato (SE)
Esterasa alpha Células Monocíticas
naftilbutirato (NSE)
PAS en bloques Linfoblastos, eritroblastos
PAS en parches Células Mieloides
TdT La mayoría de los linfoblastos,
algunos mieloblastos
Fosfatasa ácida Leucemia de LemaTeachFiles©
Células Vellosas
Creado por: Mauricio Lema Medina -

- 2004
CORRELACIÓN DE LA INMUNOHISTOQUÍMICA Y EL
INMUNOFENOTIPO DE LEUCEMIAS AGUDAS
Clasificación Inmunohistoquímica Inmunofenotipo

del FAB
M0 MPO-, SBB-, SE-, NSE- CD13, CD33, HLA DR, icMPO,
TdT+/-
M1 MPO+, SBB+, SE+, NSE- CD13, CD33, HLA DR, icMPO

M2 MPO+, SBB+, SE+, NSE- CD13, CD33, HLA DR, icMPO

M3 MPO+, SBB+, SE+, NSE- CD13, CD33, icMPO


M4 MPO+, SBB+, SE+, NSE+ CD13, CD33, HLA DR, icMPO,
CD14
M5 MPO+/-, SBB+, SE-, NSE+ CD13, CD33, HLA DR, icMPO,
CD14
M6 MPO+, SBB+, PAS+ CD13+/-, CD33+/-, icMPO,
Glicoforina
M7 MPO-, SBB+/-, PAS+ CD33, CD41, CD61, icMPO
L1, L2 MPO-, SBB-, PAS+ CD19, CD10+/-, sIg-
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
L3 MPO-, SBB-, PAS+ CD19, sIg+, Kappa o Lamda
Tratamiento de las leucemias
El tratamiento es dictado por:
• Tipo (LMA vs LLA)
• Edad
• Intención curativa vs paliativa

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Principios de tratamiento
• Quimioterapia de combinación
– El primer objetivo es remisión completa
– Tratamiento subsiguiente es para evitar
recaidas
• Terapia médica de soporte
– Transfusiones, antibióticos, nutrición
• Apoyo psicosocial
– Paciente y familia

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Quimioterapia para leucemias agudas

• Fases del tratamiento del LLA


– Inducción
– Intensificacion
– Profilaxias del SNC
– Mantenimiento
• Tratamiento del LMA
– Inducción
– Consolidación

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Leucemia
7 + 3 x 1-2
mieloide Citarabina + Idarrubicina
aguda

No Remisión completa Remisión completa

HiDAC x2
Rescate
Altas dosis de citarabina

Donante No donante

Alotrasplante de HiDAC x2
médula ósea Altas dosis de citarabina
LemaTeachFiles© -
Leucemia HiperCVAD x1-2
Linfoide Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina, Dexametasona,
Citarabina, Metotrexate, QT Intratecal
Aguda

No Remisión completa Remisión completa

Rescate
HiperCVAD x6-7 (Total 8)

Donante No donante
Alto riesgo

Alotrasplante de médula Mantenimiento – POMP x24


Prednisolona, Vincristina,
ósea Metotrexate, Mercaptopurina
LemaTeachFiles© -

2009
Trasplante de Médula Ósea
• Permite el “rescate” de terapia por lo
demás demasiado tóxica
• Ventaja adicional del efecto injerto contra
leucemia en trasplantes alogéneicos
• El trasplante alogénico es más eficaz pero
más tóxico

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Categorías Pronósticas en
LMA

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Dastague N, Payen C, Lafage-Pochitaloff M, et al.
Prognostic significance of karyotype in de novo adult acute
myeloid leukemia. The BGMT group.
Leukemia 1995;9:1491–8.

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Slovak ML, Kopecky KJ, Cassileth PA, et al. Karyotypic analysis predicts outcome
of preremission and postremission therapy in adult acute myeloid leukemia: a
Southwest Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study. Blood.
Creado por: Mauricio Lema Medina -
2000;96:4075-4083.
LemaTeachFiles© - 2004
LMA

< 55 años

Donante + Donante -

Inducción 7 + 3 Inducción 7 + 3

+ / - HiDAC x1

+ / - HiDAC x1 HiDAC x 4

Alotrasplante Autotrasplante

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LMA

> 55 años

Inducción con Citarabina


Daunorubicina – Idarubicina - Mitoxantrona

55 – 69 años > 69 años

+ / - HiDAC x1 HiDAC x 1-2 HiDAC x 1-2


(1.5 g/m2 cada 12 h (1.5 g/m2 cada 12 h
x 6 días ) x 6 dosis )
Autotrasplante

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Eficacia del alotrasplante de CMH por grupo
de riesgo en LMA
• Riesgo bajo:

– Alotrasplante no incrementa la sobrevida comparada con


quimioterapia consolidativa
– t(8:21), inv 16
• No ventajas con el alotrasplante
– APL
• Alotrasplante inferior a quimioterapia

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Eficacia del alotrasplante de CMH por grupo
de riesgo en LMA
• Riesgo estándar:

– El MRC M10 mostró un incremento en la sobrevida libre de


enfermedad en los pacientes con riesgo estándar tratados con
alotrasplante, pero no incremento en la sobrevida global.

– Recomendaciones de alotrasplante no claramente definidas en


este grupo

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Eficacia del alotrasplante de CMH por grupo
de riesgo en LMA
• Riesgo alto:

– El MRC M10 mostró un incremento en la sobrevida libre de


enfermedad en los pacientes con riesgo estándar tratados con
alotrasplante con un incremento en la sobrevida

– La quimioterapia consolidativa y el trasplante autólogo son


generalmente poco eficaces en este grupo de pacientes

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Citogenética Conocida / < 55 años
Donante +

Quimioterapia de inducción

Riesgo Riesgo Riesgo


Bajo estándar Alto

Quimioterapia ... AloTCMH


Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
Pronóstico
LMA adulto
Edad CR DFS
<60 75% 30%
>60 50% 5%
LLA adulto
similar o peor que LMA
Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Frecuencia 1% de las neoplasias
Presentación Fiebre, equimosis, petequias, palidez, fatiga y
sangrado espontáneo
Inmunofenoti MPO positiva, CD 33 positiva, CD 13 positiva
po
Pronóstico Curable en un 30% de los casos. Pronóstico
depende de la citogenética
Tratamiento Quimioterapia de inducción con 7+3 seguida
óptimo por trasplante autólogo si tiene donante
histocompatible. Quimioterapia con 7+3
seguida por quimioterapia con citarabina de
altas dosis x 4 seguida por recolección de
células madres hematopoyéticas en primera
remisión
Trasplante Posiblemente eficaz luego de segunda remisión
autólogo en casos seleccionados
Creado por: Mauricio Lema Medina -
Trasplante Como parte del tratamiento inicial- 2004
LemaTeachFiles© o luego de
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Frecuencia 0.35% de las neoplasias en adultos. Muy
común en niños
Presentación Fiebre, equimosis, petequias, palidez, fatiga y
sangrado espontáneo, linfadenopatías
Inmunofenoti Varía – marcadores de células B con
po marcadores de inmadurez
Pronóstico Curable en 20-40% según las diferentes series

Tratamiento Quimioterapia de combinación compleja que


óptimo incluye varias fases. Profilaxis del sistema
nervioso central con radioterapia y
quimioterapia intratecal. Requiere de
quimioterapia de mantenimiento por varios
años
Trasplante En casos seleccionados Creado por: Mauricio Lema Medina -

autólogo LemaTeachFiles© - 2004


4 mensajes:
• Leucemia aguda = Demasiados blastos
en la médula ósea
• 2 categorías principales: LMA vs LLA
• Urgencia hematológica
• Pronóstico pobre en adultos pero bueno
en niños

Creado por: Mauricio Lema Medina -

LemaTeachFiles© - 2004