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ANESTESIA PARA LA

CIRUGIA TORCICA
MAYRA MEJIA Q.
POSTGRADO ANESTESIOLOGIA
La anestesia en ciruga torcica engloba una
amplia variedad de procedimientos
diagnsticos y teraputicos que afectan a los
pulmones, las vas respiratorias y las
estructuras intratorcicas
EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS
PACIENTES DE CIRUGIA TORCICA
Riesgo beneficio

Debe constar todos los factores de una
evaluacin completa: antecedentes, alergias,
frmacos, datos de va area superior, etc

Complicaciones perioperatorias: 15-20%
respiratorias con un 3-4% mortalidad, y
cardiacas con un 10-15%
EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS
PACIENTES DE CIRUGIA TORCICA
Funcin respiratoria: historia detallada
Mecnica respiratoria
Intercambio gaseoso
Interaccin cardio-respiratoria
EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGIA
TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

MECANICA RESPIRATORIA
VEMS volumen espiratorio mxima en 1 seg
CVF capacidad vital forzada
VVM ventilacin voluntaria mxima
VR/CPT proporcin volumen residual
/capacidad pulmonar total
EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGIA
TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

MECANICA RESPIRATORIA
La mas til para predecir complicaciones pos
toracotoma es el VEMS postqx predicho


Los pctes con un VEMSpop > 40% tienen bajo
riesgo de complicaciones postqx, y los que tienen
<30% tienen un riesgo elevado
%VEMSpop = %VEMS x (1-%tejido pulmonar funcional extirpado/100)
EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE
CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

FUNCION PARENQUIMATOSA: evaluar el
intercambio de O2 y CO2 entre el lecho vascular
pulmonar y los alveolos.
Valores de GSA de PaO2 < de 60mm o PaCO2 >
45mmHg son puntos de corte para reseccin
pulmonar.
La prueba mas til es la capacidad de difusin del
monxido de carbono (Dlco), se correlaciona con la
superficie total funcional alveolo capilar, esta
prueba no invasiva esta incluida en la espirometra y
la pletismografia y es un factor predictivo de
mortalidad perioperatoria
EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE
CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria


INTERACCION CARDIOPULMONAR: una prueba
de esfuerzo es el patrn de oro para evaluar la
funcin cardiopulmonar y el consumo mximo
de o2 (VO2max)
El riesgo de morbimortalidad es
inaceptablemente alto si la VO2max es menor de
15ml/kg/min
EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE
CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

INTERACCION CARDIO PULMONAR: La prueba
tradicional y aun muy til en ambulatorios
consiste en subir escaleras
Se realiza al ritmo propio del paciente, pero sin
parar y se suele documentar el numero de pisos
que suben.
La capacidad de subir 5 pisos se correlaciona con
un consumo max de o2 ( VO2max) mayor de
20ml/kg/min y subir 2 pisos corresponde a
12ml/kg/min
EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE
CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

GAMAGRAFIA DE VENTILACION PERFUSION: es
especialmente til en pctes q sern sometidos a
neumonectomia, predice la funcin pulmonar
pos reseccin
Estudio perfusorio normal
Estudio ventilatorio normal

EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE
CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

ESTUDIOS DE FUNCION PULMONAR DIFERENCIAL:
Estas pruebas no presentan la suficiente validez
predictiva pasa su uso universal y se han sustituido
por la espirometra, la capacidad de difusin del
monxido de carbono (Dlco), tolerancia al esfuerzo
y la gammagrafa V/Q

COMBINACION DE PRUEBAS: Ninguna prueba
individual ha demostrado una validez adecuada
como mtodo nico de evaluacin preoperatoria.

EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE
CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

Antes de la qx se debera realizar una estimacin
de la funcin respiratoria en las 3 areas
(mecnica pulmonar, funcin parenquimatosa e
interaccin cardiopulmonar) en cada pcte
(TRIPODE)
CONTROL ANESTESICO POSTORACOTOMIA:
VEMS postoperatorio predicho (%)
EVALUACION PREOPERATORIA: ENFERMEDADES
MEDICAS ASOCIADAS
CARDIOVASCULARES:
ISQUEMIA: la incidencia pos toracotoma es del 5% y
alcanza el mximo a los 2-3 das pop.
Se debe realizar todas las pruebas no invasivas indicadas y
de la misma manera las opciones teraputicas posibles
(angioplastia o derivaciones arterial coronaria antes o
durante la qx)
Diferir la intervencin un mximo de 4-6 semanas tras un
IAM
Optimizar la situacin clnica, hasta q sea seguro
interrumpir ttos (antiagregantes) y los b-bloqueadores
profilcticos pueden ser de utilidad

EVALUACION PREOPERATORIA: ENFERMEDADES
MEDICAS ASOCIADAS
ARRITMIAS: el 60-70% corresponden a FA y este
tipo de cirugas son de alto riesgo para
desencadenar arritmias
Frmacos como b-bloqueadores, verapamilo,
amiodarona disminuyen la incidencia de arritmias,
pero actualmente el Diltiazem es el frmaco mas
til para profilaxis anti arrtmica pos toracotoma.
EDAD: no hay un mximo de edad q constituya un
impedimento para la qx.
EVALUACION PREOPERATORIA: ENFERMEDADES
MEDICAS ASOCIADAS
Sin embargo la tasa de complicaciones respiratorias y
cardiacas (arritmias) fue de casi el doble y el triple en
las poblaciones mas jvenes
La tolerancia al esfuerzo parece ser el principal
determinante del pronostico en ancianos.
ACC/AHA sugieren que en el caso de una capacidad
funcional adecuada (>4METS o subir un piso de
escaleras) los pctes con unos factores predictivos
intermedios de arteriopata coronaria no necesitan
mas evaluacin cardiaca, pero esto no debera
aplicarse en ancianos a quienes debera realizarse
como mnimo un estudio cardiaco (ECO) para
descartar hipertensin pulmonar
EVALUACION PREOPERATORIA: ENFERMEDADES
ASOCIADAS
INSUFICIENCIA RENAL: Antecedentes de IR,
diurticos, neumonectomia, infeccin
postoperatoria y transfusiones estn asociados a
IR y mortalidad elevada.
El uso de AINES no se asocio a IR pero es un factor
a tomar en cuenta en pctes con IR previa
La elevada mortalidad de estos pctes tanto por IR
como por edema pulmonar destaca la relevancia
de la fluidoterapia y la necesidad de monitoreo
intensivo
EVALUACION PREOPERATORIA: ENFERMEDADES
ASOCIADAS
EPOC: la evaluacin de gravedad se ha basado en
el porcentaje del volumen mximo espirado
(VEMS), y de acuerdo a esto evaluar su estado
I >50% (no deberan tener disnea, hipoxemia ni
hipercapnia significativas
II 35-50%
III <30% ESPERANZA DE VIDA < DE 3 AOS
Problemas
concurrentes que
deberan tratarse
antes de la
anestesia en pctes
con EPOC
EVALUACION PREOPERATORIA FINAL
Se realiza justo antes del ingreso del pcte a Qx y
se debe:
Revisar la evaluacin inicial y los resultados de
las pruebas
Evaluar la dificultad del aislamiento pulmonar:
analizar la Rx de trax y la TC
Adems puede haber un informe de una
broncoscopia previa con la descripcin
detallada de la anatoma
El factor predictivo mas til para el manejo de
la via area es la Rx de trax
EVALUACION PREOPERATORIA FINAL
Evaluar el riesgo de hipoxemia durante la ventilacin
monopulmonar :
% elevado de ventilacin o perfusin al pulmn
operado en la gammagrafia V/Q preoperatoria
Baja PaO2 durante la ventilacin bipulmonar,
sobretodo en decbito lateral de forma
intraoperatoria
Toracotoma derecha
Espirometra preoperatoria normal (VEMS o CVF) o
enfermedad pulmonar restrictiva
Decbito supino durante la ventilacin
monopulmonar
Las medidas profilcticas son: uso de CPAP en el
pulmn no ventilado o PEEP en el pulmn declive

MONITORIZACION INTRAOPERATORIA
Son procedimientos de ciruga mayor se realizan en
decbito lateral y con el hemitorax abierto en su
gran mayora, por lo tanto es muy importante la
monitorizacin la T corporal y el volumen de
lquidos
La monitorizacin debera guiarse por el
conocimiento de las complicaciones mas probables:
Hipoxemia cortocircuito intrapulmonar durante
la VMP
Hipotensin grave sbita compresin quirrgica
del corazn o grandes vasos
MONITORIZACION INTRAOPERATORIA
Cambios sbitos de la presin o volumen de
ventilacin movimiento del tubo/bloqueador
endobronquial, fuga de aire
Arritmias irritacin mecnica directa del
corazn
Broncoespasmo estimulacin directa de la via
respiratoria, aumento de la frecuencia de la
enfermedad reactiva de las vas respiratorias
Hemorragia masiva perdida sangunea por los
grandes vasos o pleura inflamada
Hipotermia perdida de calor por el hemitorax
abierto
MONITORIZACION INTRAOPERATORIA
OXIGENACION: la medicin directa de la PaO2
mediante GSA es mas til que la pulsioximetria y es un
gran indicador de riesgo de desaturacin durante la
VMP
Es til medir la PaO2 antes de la VMP y 20 minutos
despus del inicio de la VMP

CAPNOMETRIA: El CO2 tele espiratorio es menos fiable
durante la VMP ya que tiende a aumentar y se
correlaciona menos con la ventilacin minuto alveolar.
Pero tambin refleja los cambios relativos de la
perfusin de los 2 pulmones de forma independiente
durante los cambios de postura y la VMP
MONITORIZACION INTRAOPERATORIA
MONITORIZACION HEMODINAMICA INVASIVA
Va arterial GSA y presin arterial sistmica
continua
PVC manejo de lquidos, las lecturas en decbito
lateral con el trax abierto no son fiables, VYI para
minimizar neumotrax.
Catteres de arteria pulmonar: evaluar riesgo
beneficio de su uso.
Casos especficos (enfermedades cardiacas o renales
graves, procedimientos muy extensos ej
neumonectomia extrapleural)
MONITORIZACION INTRAOPERATORIA
MONITORIZACION HEMODINAMICA INVASIVA
Fibrobroncoscopa para evaluar la colocacin del
TDL, bloqueadores bronquiales, etc,
Espirometra continua especialmente til
durante la reseccin pulmonar, monitoriza
continuamente los volmenes corrientes inspirados
y espirados
Ecocardiografa transesofgica monitorizacin
continua en tiempo real de la funcin cardiaca y de
la precarga.


MONITORIZACION INTRAOPERATORIA
Las posibles indicaciones de la Ecocardiografa
transesofgica serian:
Ciruga torcica con inestabilidad hemodinmica
Derrames pericardios
Afectacin cardiaca por un tumor
Embolia area
Tromboendarterectoma pulmonar
Trauma torcico
Trasplante pulmonar
La enfermedad pleuro pulmonar

TECNICAS DE AISLAMIENTO PULMONAR
Diseadas para facilitar la VMP
Se utiliza para proteger al pulmn de la
contaminacin contralateral (fistulas,
hemorragia, etc)
3 mtodos:
1. TDL
2. Bloqueadores bronquiales
3. Tubo endotraqueal de luz simple
La tcnica mas habitual es el uso del TDL
TECNICAS DE AISLAMIENTO PULMONAR: TDL
Consiste en un tubo bifurcado con una luz endotraqueal y
otra bronquial
Puede utilizarse para lograr el aislamiento de cualquiera de
los dos pulmones
Se lo puede colocar por laringoscopia directa, mediante
intercambiador de tubos o por fibroscopio
VENTAJAS:
Mas rpido de colocar con xito
Pocas veces precisa recolocacin
Permite la broncoscopia y aspiracin del pulmn aislado
El CPAP es fcil de aadir
Puede alternarse la VMP en cada pulmn con facilidad
Se puede colocar aunque no se disponga de broncoscopia

TECNICAS DE AISLAMIENTO PULMONAR: TDL
DESVENTAJAS:
Seleccin del tamao es mas difcil
Difcil de colocar en pctes con vas respiratorias difciles
o anomalas traqueales
Suboptimo para ventilacin postoperatoria
Posible traumatismo larngeo y bronquial


INSERCION:
A ciegas se introduce mediante laringoscopia
convencional directa y despus se gira 90 en sentido
contrario del reloj (izquierdo) despus de haber
sobrepasado las cuerdas vocales con el baln
endobronquial
Debido a que el bronquio principal derecho es mas corto y
dado que el bronquio del lbulo superior derecho se
origina 1.5 2 cm de la carina, las tcnicas de intubacin
derecha debe tomar en cuenta esta localizacin y la
posibilidad de obstruir el orificio de este bronquio
El TDL derecho incorpora un baln modificado o ranura en
el lado endobronquial que permite la ventilacin del
lbulo superior derecho

TECNICAS DE AISLAMIENTO PULMONAR: TDL
TECNICAS DE AISLAMIENTO PULMONAR:
BLOQUEADORES BRONQUIALES
Consiste en el bloqueo de un bronquio principal para permitir
el colapso pulmonar distal
Estos bloqueadores se pueden usar con un tubo endotraqueal
estndar o introducidos en un canal especifico dentro de un
TLS modificado como el Univent
VENTAJAS:
La seleccin del tamao es pocas veces un problema
Fcil de aadir en un TET estndar
Permite la ventilacin durante la colocacin
Mas fcil de colocar en pctes con vas areas difciles y nios
Ventilacin bipulmonar postoperatoria retirando el
bloqueador
Posible aislamiento pulmonar lobar selectivo
Se puede usar CPAP en el pulmn aislado

TECNICAS DE AISLAMIENTO PULMONAR:
BLOQUEADORES BRONQUIALES
DESVENTAJAS:
Requiere mas tiempo para la colocacin
Necesidad de recolocacin mas frecuente
El broncoscopio es esencial para su colocacin
El aislamiento del pulmn derecho es subptimo
debido a la anatoma del lbulo superior derecho
La broncoscopia en el pulmn aislado es
imposible
Mnima aspiracin en el pulmn aislado
Difcil alternar la VMP a cada pulmn
TECNICAS DE AISLAMIENTO PULMONAR: TLS
La ultima alternativa de aislamiento pulmonar es
utilizar un TLS o un tubo endobronquial que se
avanza hacia el bronquio principal contralateral,
de modo que se protege este pulmn mientras se
permite el colapso del pulmn del lado de la
ciruga
Esta tcnica aun se emplea en lactantes y en
nios pequeos, bajo control fibroscpico
peditrico
No permite CPAP , ni aspiracin, VMP del pulmn
derecho difcil
Mas fcil de colocar en pctes con vas areas
difciles
COLOCACION DEL PACIENTE
La mayora de procedimientos se realizan en posicin
lateral
La cabeza el cuello y el TET deben girar en bloque con la
columna toracolumbar
Se debe verificar tanto monitorizacin como ventilacin
luego de cada movimiento, as como las posibles lesiones
neurovasculares principalmente del plexo braquial
L. POR COMPRESION:
Brazo colocado directamente bajo el trax
Presin sobre la clavcula en el espacio retroclavicular
Costilla cervical
Migracin caudal de la almohadilla del trax hacia la axila
(nunca colocar en la axila)
COLOCACION DEL PACIENTE
L. POR DISTENSION:
Flexin lateral de la columna cervical
Abduccin excesiva del brazo >90%
Recolocacin en posicin semiprono o semisupino
despus de fijar el brazo a un soporte

CONTROL ANESTESICO
Adecuado control de lquidos, la administracin
excesiva puede provocar aumento del
cortocircuito y causar edema pulmonar (no tercer
espacio terico)
Evitar la hipotermia intraoperatoria inadvertida
Utilizar una tcnica anestsica que disminuya la
irritabilidad bronquial, el control se har como si
fuera un pcte asmtico
Se sugiere volmenes corrientes entre 5-6 ml/kg
Mantener presiones mximas de la va
respiratoria < 35 cmH2O y presin meseta < 25 cm
H2O
CONTROL ANESTESICO
Presin positiva tele espiratoria de 5cmH2O en pctes
con EPOC no aadir PEEP
Mantener FR de alrededor de 12 por minuto
Se puede usar los modos ventilatorios por presin o por
volumen
Por presin en pctes con riesgo de lesin pulmonar Ej:
bullas, neumonectomias, transplante pulmonar
Tomar en cuenta que el descenso de la oxigenacin
arterial alcanza su mximo efecto a los 20-30 min de
comenzar la VMP y luego se estabilizara o incrementara
a las 2 horas
La mayoria de pctes que desaturan lo haran
rapidamente en los primeros 10 min de VMP
CONTROL ANESTESICO PARA LOS
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS HABITUALES
FIBROBRONCOSCOPIA FLEXIBLE: se puede realizar
con el pcte despierto o bajo anestesia general y
con abordajes orales o nasales
La anestesia topica, bloqueo nervioso, y la
administracion directa de A local a travs del
broncoscopio , con o sin sedacion o
antisialogogos es la opcion
Se puede usar ML cuya ventaja seria la
visualizacion de las cuerdas vocales y de las
estructuras subgloticas, con menor resistencia de
la via respiratoria en comparacion con el TET y es
mas util en vias dificiles
BRONCOSCOPIA RIGIDA: es la tecnica de eleccion para
evaluar obstruccion de la via aerea preoperatoria
Se la puede realizar bajo ventilacion espontanea,
oxigenacion apneica (buena preoxigenacion) , ventilacion a
presion positiva mediante un broncoscopio dotado de
ventilacion y ventilacion a chorro con un inyector portatil.
MEDIASTINOSCOPIA: Para evaluacion de nodulos linfaticos,
la mayoria requiere anestesia general y TET, se debe
monitorizar el pulso del lado derecho porque se puede
comprimir el tronco braquiocefalico por el
mediastinoscopio o el cirujano , este no solo irriga el brazo
derecho sino la carotida comun derecha y aquellos pctes
con mala circulacion colateral corren el riesgo de una
isquemia cerebrovascular
CONTROL ANESTESICO PARA LOS
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS HABITUALES
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
PRINCIPALES COMPLICACIONES PRECOCES:
Insuficiencia respiratoria: hipoxemia
PaO2<60mmHg o de hipercapnia
PaCO2>45mmHg, o el uso de ventilacion mecania
pop durante mas de 24h, reintubacion.
La fisioterapiarespiratoria, espirometria de
incentivo, deambulacion precoz son
fundamentales para minimizar las complicaciones
Herniacion cardiaca: infrecuente, cuando el
pericardio se cierra inadecuadamente, es
inmediato o en las 24 primeras horas, es
potencialmente mortal >50%, inestabilidad
hemodinamica franca, reintervencion.
El adecuado manejo del dolor postoperatorio a
disminuido a menos del 10 % las complicaciones
respiratorias
No hay ninguna tecnica analgesica que por si sola
abarque pueda bloquear todos los estimulos
dolorosos, por lo tanto el manejo analgesico debe ser
multi modal con las diferentes opciones como:
A. SISTEMICA: opioides, AINES, ketamina,
dexmedetomidina
A. LOCALES/BLOQUEOS: B. nervios intercostales,
intrapleural, epidural, bloqueo para vertebral
Es importante tomar en cuenta que los bloqueos no
mejoran el dolor del hombro ipsilateral, por lo que el
uso de Aines y opiodes son especialmente utiles en
este caso
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
GRACIAS POR SU
ATENCION.

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