Se presenta en todas la culturas y razas Prevalencia 1,6% Espectro bipolar prevalencia 3,7 6% H:M 1,3 : 2,1 Inicio mas frecuente: 15 y 19 aos. 59% debuta en niez o adolescencia.
Afecciones crnicas multidimensionales que se caracterizan por un curso irregular de episodios agudos, una elevada frecuencia de sintomatologa subsindromatica entre cada episodio y afecciones comrbidas
MANIA
MANIA DEPRESION HIPOMANIA Trminos Positivos -Abundancia de energa -Productividad -Sentirse muy bien
PERO:
-- Padecimiento mdico serio -- Considerable grado de disforia -- Casi siempre requiere de hospitalizacin La mana debe ser entendida como un estado psicofisiolgico caracterizado por 3 elementos centrales: humor patolgicamente elevado, actividad motora aumentada e ideas de grandiosidad.
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad medica 1.autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminucin de la necesidad de dormir
3. ms hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado.
5. distractibilidad
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora
7. implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves Estado anmico anmalo
Se caracteriza por presentar menor intensidad que la mania y menor deterioro psicosocial en los pacientes.
Duracin 4 das (DSM IV), pero puede durar entre unos pocos das o persistir durante varios meses.
La diferencia con la mana es el grado de deterioro funcional (1)
Puede no ser reconocido por el paciente quien lo considera un Estado placentero de buen humor y alta productividad (1)
Diagnostico poco confiable
Preludio de un episodio maniaco completo o preceder a una depresin profunda.
A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) 1. Autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminucin de la necesidad de dormir 3. Ms hablador de lo habitual o verborreico 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado. 5. Distraibilidad 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitacin psicomotora 7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves
Confusin con estados emocionales no clnicos
Incluye estados disfricos
Los estados depresivos se pueden diferenciar de estados no patolgicos en que en el primero destaca la prdida de capacidad de experimentar placer ms que por el grado de tristeza.
A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser 1 estado de nimo depresivo o 2 prdida de inters o de la capacidad para el placer.
Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable.
2. disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems)
3. prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada da
5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. fatiga o prdida de energa casi cada da
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psictcos o enlentecimiento psicomotor.
Episodios que cumplen criterios completos de mana y depresin simultneamente. Varios autores lo describieron antes de Kraepelin, pero ste los sistematiz. Parti desde la agitacin o depresin de los tres dominios de la vida psquica, expresados en cambios de la actividad psicomotora.
Intelecto. Curso de pensamiento ms que contenido Humor (mood) Voluntad
DSM Mana + Depresin al mismo tiempo.
Duracin: 1 semana a lo menos Discutible, difcil diagnstico
Se describe ms frecuente en mujeres Se asocia a presentacin de inicio tardo. Ideacin e intento suicida ms frecuentes que en mana En estos pacientes es mas frecuente el temperamento depresivo que hipertmico
Aparicin de 4 episodios o ms (mana, hipomana, mixtos o depresin mayor) durante 12 meses, o
2 ciclos completos (2 fases altas y 2 bajas) durante 12 meses.
Se deben cumplir criterios de intensidad sintomtica y duracin en cada episodio
Para delimitar un episodio de otro de igual polaridad anmica debe existir un intervalo mnimo de 8 semanas de eutimia entre ellos. Prevalencia 5 15%
Mas frecuente sexo femenino
Hipotiroidismo gran factor de riesgo para CR
Presenta menor respuesta al Litio, que puede incluso provocar ciclos rpidos por inducir hipotiroidismo.
Persistencia de ciclos rpidos Evaluar:
- Abuso de sustancias - Patologa medica ( apnea del sueo, esclerosis mltiple, lesiones craneales, RM, anomalas EEG)
Corresponde al patrn clsicamente descrito como psicosis manaco-depresiva.
Su sello clnico es la presencia de al menos un episodio de mana.
A menudo tiene su inicio explosivo con sntomas psicticos.
Otros pacientes inician con un episodio mixto.
Pacientes por definicin que presenten episodios depresivos moderados a graves intercalados con episodios de hipomana que duran al menos 4 das. Sin perturbacin significativa.
Sin embargo, pueden ocurrir perodos de disfuncin significativa (por ej. serios intentos suicidas) intercalados con perodos de funcionamiento normal o supernormal.
Pacientes que presentan variaciones cclicas del humor caracterizadas por numerosos perodos de sntomas hipomanacos de menos de 4 das de duracin, alternados con perodos de sntomas depresivos que no alcanzan a constituir un episodio afectivo mayor.
Cuando en ellos se superpone un episodio depresivo mayor, la inestabilidad del animo resultante hace que con frecuencia sean confundidos con TDP limtrofe
Muchos pacientes con episodios maniacos o hipomaniacos espontneos, desarrollan estos cuadros durante el tratamiento con antidepresivos.
Hay depresivos que solo experimentan mana cuando estn con antidepresivos.
Mayor probabilidad En pacientes con tendencia a temperamento ciclotmico, distimia de origen precoz, historia familiar de bipolaridad
Periodos de excitacin estn relacionados con uso o abuso de sustancias o alcohol.
Su identificacin permitira un mayor uso en la prctica clnica de estabilizadores del nimo en estos pacientes.
Pacientes con temperamento hipertimico, en los cuales se superpone tardamente una depresin clnica.
Caractersticas Optimista y sobresaliente Jocoso Habitualmente < 6 hrs. De sueo De temperamento Sper optimista y despreocupado Exceso de confianza - presumido Hipertmico Alta energa, lleno de planes y actividades improvisadas Verstil, distintos intereses MANIA HIPOMANIA DEPRESION TRASTORNOS UNIPOLARES - Depresion mayor NO NO SI - Trastorno distimico NO NO 1-2 aos, sin EDM completo, cronicamente se siente triste TRASTORNOS BIPOLARES
- Bipolar I SI SI Usualmente, no se requiere - Bipolar II NO SI SI - Ciclotimia NO SI 1-2 aos, sin EDM completo,frecuenci a animo alto e inestable - Bipolar SOE NO SI Puede experimentar EDM - Bipolar SOE NO Algunos sntomas hipomana SI La enfermedad bipolar se presenta con frecuencia de manera insidiosa. Recurrente Deterioro progresivo de los enfermos en capacidades cognitivas y psicosociales Estudio longitudinal muestra que la pesquisa y manejo precoz impacta en la evolucin El primer contacto con la red es en atencin primaria
Los profesionales de APS se ven enfrentados a un creciente numero de pacientes portadores de enfermedad del animo. Una evaluacin prospectiva mostro que el 25 % de los pacientes diagnosticados como ansioso o depresivos tenan un TAB.
Esquema de Swann.
La deteccin precoz de estados maniacales e hipomaniacales
Diagnostico diferencial de episodios depresivos
Periodos interepisodicos de la enfermedad con sus comorbilidades TAB comienza frecuentemente con periodos depresivos
Cuando se detecta la mana, es muy probable que la enfermedad comenz varios aos antes.
Es inhabitual que un paciente consulte por episodios de hipomana, son vistos como lapsus de mejora,
Resalta la falta de horas de sueo y aumento de apetito sexual.
Sino no lo sospecha, no lo diagnosticara
Es necesaria la exploracin detallada, para poder pesquisa estos periodos La gran mayora de los episodios sintomticos en la enfermedad bipolar son depresivos.
40% de los pacientes con TAB fueron diagnosticados errneamente como depresin unipolar.
En promedio de 7.5 aos entre primer contacto con la salud mental y diagnstico correcto del desorden bipolar. (Ghaemi et al., 1999)
Sntomas depresivos llevaban al diagnostico de depresin unipolar en el 33 % de los pacientes (Lish et al., 1994)
1.- Aparicin de dificultades conductuales o psiquitricas antes o durante la adolescencia
2.- Oscilaciones frecuentes del animo u otros problemas psiquitricos
3.- Periodos con aumento de energa y menor necesidad de dormir, que no son reconocidos como enfermedad
4.- Mayor susceptibilidad a problemas relacionados con la regulacin anormal de la activacin, motivacin o impulsividad, incluyendo el TDAH, abuso de sustancias y tr de ansiedad
5.- Desarrollo de hipomana con antidepresivos
6.- Falta de respuesta a antidepresivos
7.- Historia familiar de TAB en parientes 1 grado
8.- Antecedentes de episodios sintomticos relacionados con la estacionalidad
9.- Aparicin de episodios anmicos post-parto Mayor enlentecimiento motor
Mas caractersticas de atipicidad o sntomas neurovegetativos inversos: enlentecimiento severo, sensibilidad al rechazo, hipersomnia, aumento apetito y del peso
Episodios mixtos: 3 o mas sntomas maniacales durante un episodio depresivo
Pobre respuesta a antidepresivos
Aparicin de sntomas psicticos
Aparicin sbita de sntomas
Temperamento previo hipertimico o ciclotmico Distinciones clnicas claves.
Los pacientes en una fase depresiva bipolar se ha notado que tienen menos signos y sntomas de ansiedad, quejas fsicas, y clera, en cambio tendiendo a ser ms silenciosamente distantes y retardados, con una tendencia a hipersomnia. (Potter, 1998).
En contraste, los pacientes con el desorden depresivo unipolar han sido notados para ser ms mentalmente y fsicamente activos, pero con ms quejas somticas, perturbaciones de sueo, ansiedad, y clera.(Kupfer et al., 1972; Hartmann, 1968
Labilidad emocional, a menudo exacervada en estados depresivos, es el predictor ms especfico (86%) de depresiones que en forma prospectiva fueron diagnosticadas como TAB II (Akiskal, 1995a)
Entre episodios los pacientes pueden experimentar sntomas residuales; irritabilidad, desgano, deterioro cognitivo o impulsividad.
Se asocian con mayor frecuencia que la poblacin general a problemas de ansiedad o abuso de sustancias (eutimicos)
Al estar eutimicos la sensacin de bienestar es menor que la poblacin general o monopolares
Funciones ejecutivas se encuentran mas comprometidas en los periodos intercriticos que en los unipolares
La atencin y la funcin motora fina tambin puede verse comprometida en pacientes estabilizados
Existen caractersticas de personalidad comunes en pacientes asintomticos
Aumento en la bsqueda de novedad
Aumento de la impulsividad
Mayor susceptibilidad por abuso de sustancia y otras comorbilidades
Los dos primeros tambin se observan en familiares de primer grado. Trastorno de ansiedad: - El trastorno de pnico se encuentra en el 20% de los pacientes. - TOC se encuentra en el 20% de los pctes. TAB, versus 10% en unipolares y 6% pobl.general
Trastorno por abuso de sustancia: - Debut mas precoz, episodios sintomaticos mas frecuentes, mayor riesgo conductas suicidas.
Trastorno de personalidad: - Se encuentra en 1/3 de los pacientes con TAB primer episodio, a medida que aumentan los episodios se puede llegar a presentar hasta en un de los pctes.
Factores de Proteccin Factores de Riesgo
Usar medicamentos profilcticos Abstinencia de alcohol y drogas Horarios estructurados Horarios regulares de sueo y vigilia Horarios de actividad social Soporte familiar, emocional y profesional Psicoterapia constante para sobrellevar los problemas de la vida diaria Dieta balanceada y ejercicios regulares
Suspensin brusca de los medicamentos Uso no adecuado de medicamentos Trastornos del sueo Prdida de soportes Distorsiones cognitivas (desubicacin) Problemas de personalidad Conflictos interpersonales Conflictos laborales Transicin de roles Emociones no controladas Viajes intempestivos, cansancio Estrs excesivo Mal balance de vida
Primer episodio remisin de +- 4,5 aos, episodios subsiguientes se hacen mas cortos y luego se estabilizan.
Durante primeros 10 aos 4 episodios
A largo plazo periodos de elevacin del animo son pocos y mas breves que los depresivos
Paciente disminuye su calidad de vida.
Paciente y familia hacen mayor uso de servicios psiquitricos y medicina general.
El riesgo de toda la vida de al menos un intento de suicidio se extiende del 25 % al 50 % entre pacientes con el desorden bipolar (15% en el desorden depresivo unipolar).(Jamison, 2000
La mayoria de los suicidios en bipolares ocurren durante episodios depresivos o estados mixtos con predominio de depresin
TAB reduce la expectativa de vida en 10 aos
Le cuesta al individuo 9 aos de vida adulta productiva.
Tasas de mortalidad son mas altas en pctes. no tratados y mas altas en los que adems tiene abuso de sustancias o OH.
48% TAB I al menos un intento suicida Cumplimiento o adherencia teraputica, de lo cual depende el pronostico a largo plazo.
Respeto 8 hrs mnimas de sueo, menos horas podra indicar una recada precoz
Abandono de hbitos txicos (dependencia o abuso)
Ingreso a corta estada, si procede o control ambulatorio permanente
Retirada eventual de antidepresivos, segn caractersticas de episodio actual.
Uso de estabilizadores del animo
Facilitar el sueo si es necesario
Uso de antipsicoticos segn el cuadro.
MAS viraje con antidepresivos triciclicos(Calabrese et al., 1999b; Altshuler et al)
MENOS con bupropion, paroxetina y moclobemida. (Sachs et al., 2000;Calabrese et al., 1999b)
Habra asociacin entre el uso de antidepresivos y el incremento de la velocidad del ciclado, sin embargo, pacientes con episodios depresivos ms frecuentes, reciben con mayor probabilidad antidepresivos.