ASPECTOS GENERALES

Diferentes carcingenos presentes en el medio laboral

Interaccin entre estos

Existencia simultnea de otros factores de riesgo
conocidos
Tabaco
Periodo transcurrido entre la exposicin y el desarrollo
de la enfermedad
Falta de informacin sobre las sustancias a las que los
trabajadores estn expuestos)
ASPECTOS GENERALES
En Espaa, segn la base de datos CAREX
(CARcinogen EXposure), se estima que entre 1990 y
1993 haba 3,1 millones de trabajadores (25% de los
empleados) expuestos a sustancias reconocidas como
carcingenos.
El mayor nmero corresponda:
Slice cristalina (400.000)
Humos de motor diesel (275.000)
Radn (280.000)
Benceno (90.000). Segn Garca y Kogevinas en 1991 un
total de 3.011 muertes por cncer en varones y 272 en
mujeres fueron atribuibles a factores laborales,
correspondiendo el 65% de las ocurridas en varones a
cncer de pulmn. El porcentaje total de muertes por
cncer atribuidas a exposicin laboral es del 4%. (OIT,
1998)
ASPECTOS GENERALES

Segn Garca y Kogevinas en 1991:

3.011 muertes por cncer en varones
272 en mujeres fueron atribuibles a factores laborales
El 65% de las ocurridas en varones a cncer de pulmn.
El porcentaje total de muertes por cncer atribuidas a
exposicin laboral es del 4%. (OIT, 1998)
Los carcinomas de Pulmn

Cncer de clula pequea
Clula no pequea (80 % )

(Segn biologa, evolucin, pronstico y manejo)

Ambos tipos pueden coexistir


En Colombia las zonas de mayor riesgo de muerte por
cncer de pulmn son:

Antioquia, Risaralda, Caldas, Quindo y Valle del Cauca.

En Antioquia y Valle se ha observado que la regin
montaosa y algunas zonas mineras tienen el mayor
riesgo.
El mayor riesgo en las zonas cafeteras puede explicarse
por la prevalencia del tabaquismo.

En Colombia el uso del tabaco ha sido ms frecuente
en la poblacin masculina (26,8%) que la femenina
(11,3%)
El hallazgo de zonas de riesgo para mortalidad por
cncer, similares en ambos sexos, podra estar
relacionado con el tabaquismo pasivo.

Los tumores que crecen en las vas areas principales pueden
causar principalmente
tos
sibilancias
hemoptisis.

Tpicamente, sta ltima se presenta como esputo
hemoptoico, y rara vez como hemoptisis masiva.


El crecimiento continuo de los tumores endobronquiales
resulta en atelectasia con sin neumona absceso.

Si la pleura est comprometida, se presenta dolor
pleurtico con sin derrame pleural.

La prdida de la funcin pulmonar se asocia con disnea; la
severidad de sta depender de la cantidad de pulmn
comprometido y de la capacidad funcional de base del
paciente.

Endocrinas:
- Hipercalcemia.
- Sindrome de Cushing.
- Sindrome Carcinoide.
- Hipoglicemia.
- Hipertiroidismo.

Neurolgicas:
- Encefalopata.
- Degeneracin cerebelar subaguda.
- Neuropata perifrica.
- Sindrome de Eaton Lambert.
- Polimiositis.


Esquelticas:
- Hipocratismo digital.
- Osteoertropata pulmonar hipertrfica.

Hematolgicas:
- Anemia.
- Reaccin leucemoide.
- Trombocitosis y Trombocitopenia.
- Eosinofilia.

Cutneas:
- Hipercutneas.
- Dermatomiositis.
- Hiperpigmentacin.

Otros:
- Sindrome nefrtico.
- Anorexia caquexia.
- Hiperamilasemia.

Los signos y sntomas del cncer pulmonar por lo
general son tardos e indican enfermedad avanzada
Cuando el cncer pulmonar est en estados
iniciales generalmente no presenta sntomas
Se diagnostica como hallazgo incidental, en
seguimiento
Tamizaje de pacientes a riesgo.





ACTIVIDADES MNIMAS REQUERIDAS PARA
IDENTIFICAR LA EXPOSICIN A AGENTES
ASMOGNICOS
Inventario de agentes qumicos y biolgicos
Reconocimiento de operaciones y procesos de
produccin
Disponer de una fuente de informacin
Anlisis de las circunstancias de exposicin de la
fuerza laboral
Identificacin de medidas de control existentes




AGENTES CANCIRIGENOS PULMONARES

Arsnico y compuestos de arsnico.
Asbestos.
Berilio y sus compuestos.
Cadmio y sus compuestos.
Cloruro de vinilo.
Compuestos de cromo hexavalente.
Nquel y sus compuestos.
Slice cristalina.
Talco con fibras asbestiformes, y
2, 3,7 y 8 tetraclorodibenzo(b,e)(1,4) dioxina.




Estimacin cualitativa del riesgo

Caja de Herramientas

Grado de riesgo de la sustancia organizada en un grupo
que va de la A a la E, siendo este ultimo (E) el de mayor
riesgo.
Las denominaciones de riesgos pueden ser
identificadas en las etiquetas o en las hojas de
seguridad de los productos, en funcin de las frases R.

(H: Hazard: peligro) P (Prudencia)




Estimacin cualitativa del riesgo

Caja de Herramientas

- La tendencia de la sustancia a pasar al ambiente,
teniendo en cuenta su volatilidad en caso de lquidos
(bajo, medio, alto) que depende del punto de
ebullicin, presin de vapor, temperatura de trabajo y la
capacidad de formar partculas muy finas en caso de
slidos, y






Estimacin cualitativa del riesgo

Caja de Herramientas

- La cantidad utilizada, es decir si se trata de mililitros o
gramos (pequea), kilos o litros (medianas) o toneladas
y metros cbicos (grandes).






Etapas valoracin Caja Herramientas
1. Clasificar el peligro.
2. Determinar la escala de uso de las sustancias.
3. Determinar la capacidad del agente para mezclarse
con el aire (volatilizacin en el caso de gases y vapores o
capacidad de formar aerosoles, slidos o lquidos).
4. Seleccionar la forma de aplicar el control.
5. Encontrar la(s) hoja(s) de orientacin de control
especfica(s) por tareas




Mtodo cualitativo para evaluar en qumicos por piel
Grado de severidad de la sustancia con relacin a
su potencial efecto txico.

Parte del cuerpo en contacto con la sustancia

Tiempo de la exposicin.
Mtodo cualitativo
Grado de severidad del efecto txico

1 Inocuo 1
2 Irritante 10
3 Nocivo 100
4 Txico 1000
5 Muy txico 10000

Mtodo cualitativo
Parte del cuerpo en contacto con la sustancia
1 PCA es una mano.
2 PCA comprende ambas manos o una mano y el
antebrazo.
3 CA incluye ambas manos y el antebrazo o un
brazo completo.
10 PCA incluye miembros superiores y el torso o
las piernas.

Mtodo cualitativo Frecuencia
exposicin
Frecuencia Puntuacin

Ocasionalmente: < 30 minutos por jornada 1

Intermitente: De 30 minutos a 2 horas por jornada 2

Frecuente: De 2 a 6 horas por jornada 5

Permanente: > de 6 horas por jornada 10


Mtodo cualitativo Frecuencia
exposicin
Puntaje Global
Prioridad de
Accin
Caracterizacin del riesgo
> 1000 1
Riesgo probablemente muy alto. Requiere medidas de
intervencin inmediata
100-1000 2
Riesgo moderado. Requiere correctivos. Debe realizarse
una evaluaron ms detallada
< 100 3 Riesgo Bajo. No requiere intervencin
Valores publicados anualmente por ACGIH en
el texto de los TLVs and BEIs (por sus siglas en
ingles),

Son igualmente sugeridos por la resolucin
2400 de 1979 (artculo 154) del Ministerio de
Trabajo y Seguridad Social en Colombia.

Valores lmites permisibles recomendados para
evaluar la exposicin ocupacional a los agentes
qumicos causantes de cncer pulmonar

Si los valores publicados por otras organizaciones
reconocidas
Como los REL (por sus siglas en ingles) de
NIOSH y los PEL (por sus siglas en ingls) de
OSHA resultaren inferiores a los de ACGIH,

se recomienda tener en cuenta estos ltimos.
Valores lmites permisibles recomendados para
evaluar la exposicin ocupacional a los agentes
qumicos causantes de cncer pulmonar
Agente (CAS) NIOSH OSHA ACGIH
1. Arsnico (7440-38-2) y compuestos
de arsnico, como As
- 0.01
mg/m3
0.01 mg/m3
2. Asbestos, todas las formas (1332-21-
4)
0.1 f/cc. 0.1 f/cc 0.1 f/cc
3. Berilio (7440-41-7) y sus
compuestos, como Be ***
0.002
mg/m3
0.002 mg/m3
3. Cadmio (7440-43-9) y sus
compuestos
0.005
mg/m3
0.01 I 0.002 R
mg/m3
5. Cloruro de Vinilo. - 2.6 mg /
m3
2.6 mg / m3
6. Compuestos de Cromo Hexavalente
(VI)
0.001 mg/m3 0.001
mg/m3
0.01 mg/mts3
(i)

0.05 mg/m3 (s)
7. Nquel y sus compuestos 0.015 mg/m3 (s) 1.0
mg/m3 (s)
0.1 mg/m3 (s)
0.2 mg/m3 (i)
8. Slice cristalina (Alfa Cuarzo) 0.05 mg/m3 R - 0.025 mg/m3 R
9. Talco con fibras asbestiformes 0.1 f/cc. 0.1f/cc. 0.1 f/cc.
10. 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-(b,e)(1,4) dioxina -

ndices biolgicos de exposicin o BEIs

Arsnico elemental y sus compuestos inorgnicos solubles,
determinados como arsnico inorgnico ms metabolitos
metilados en orina, en muestras tomadas al final de la
semana de trabajo con un valor de 35 microgramos de
arsnico por litro.

Cadmio y sus compuestos inorgnicos determinados, como
cadmio en muestras tomadas en cualquier instante de la
exposicin, con valores de 5 microgramos por gramos de
creatinina en orina y 5 microgramos por litro en sangre.



ndices biolgicos de exposicin o BEIs


Cromo hexavalente (VI) expresado como humos solubles
en agua, determinado como cromo total en orina con
valores de referencia de 25 microgramos por litro en
muestras tomadas al final de la semana laboral y de 10
microgramos por litro al principio y final de la jornada
laboral.




Ajustes a los VLP en aire cuando las jornadas de
trabajo son diferentes a las
Factor de Correccin, Ajuste Semanal (FCAS)

FCAS = (40/h x (168-h)/128)

Donde: h = horas trabajadas por semana

TLV-TWA corregido = (TLV-TWA 40 horas
semanales) x (FCAS)




Con qu frecuencia se deben realizar campaas de evaluacin
peridica de los agentes carcingenos pulmonares


Por tratarse de agentes carcingenos, la evaluacin o
vigilancia de la exposicin ocupacional deber ser
permanente




Con qu frecuencia se deben realizar campaas de evaluacin
peridica de los agentes carcingenos pulmonares

En lo posible, eliminar o sustituir los materiales, productos u
operaciones identificadas como carcingenos pulmonares.
Propiciar el diseo e instalacin de procesos cerrados o
automatizados que aseguren la no exposicin de los trabajadores
a los agentes carcingenos.
Aplicar sistemas de ventilacin localizada especialmente
establecidas para operaciones especificas que permitan la
captura de los agentes carcingenos en el lugar donde estos son
emitidos.
Reducir al mximo posible las cantidades involucradas en las
formulaciones y preparados qumicos





Con qu frecuencia se deben realizar campaas de evaluacin
peridica de los agentes carcingenos pulmonares
Limitar al mnimo posible el nmero de personas expuestas
durante el desarrollo de operaciones con agentes qumicos
carcingenos pulmonares.
Adelantar campaas permanentes de mantenimiento y
aseo de las instalaciones.
Sealizar las zonas de riesgo de exposicin a los agentes
carcingenos y restringir el acceso de personas que no
tengan relacin con las operaciones desarrolladas.
Asegurarse que todos los recipientes que contengan
agentes carcingenos se encuentren cerrados y etiquetados.






Estrategias de control de tipo administrativo se recomienda aplicar en
los trabajadores expuestos a agentes qumicos carcingenos
pulmonares

En lo posible, reducir el tiempo de exposicin de la jornada de trabajo
del personal en las reas de riesgo.

Establecer programas de seleccin, adquisicin de sistemas de
proteccin personal respiratoria, drmica y ocular.

Dotar a los trabajadores de los elementos de proteccin personal
respiratoria, drmica y ocular.

Establecer programas de educacin permanente para los trabajadores,
orientado a la ejecucin segura de su trabajo, conocimiento del riesgo y
sus efectos, normas de higiene y seguridad, conducta ante situaciones
de emergencia y uso adecuado y monitoreo del uso de elementos de
proteccin personal.





Aspectos bsicos por tener en cuenta en un programa
educativo
Conceptos generales sobre higiene y salud ocupacional
con nfasis en los beneficios de la participacin en la
proteccin de su salud.

Identificacin el riesgo qumico en las reas de trabajo,
procesos y operaciones de produccin en las que se
presente exposicin a los agentes carcinognicos.

Procedimientos y normas de trabajo seguro para
reduccin de niveles de los agentes qumicos.





Aspectos bsicos por tener en cuenta en un programa
educativo
Contenido, significado y uso de las hojas de seguridad
de los materiales (MSDS por sus siglas en ingls).

Sistemas de control (administrativos, en la fuente, en
el medio y en el individuo) existentes en el sitio de
trabajo. Medidas especficas de control en donde se
presenten estos agentes.

Importancia y necesidad de las evaluaciones
ambientales.





Aspectos bsicos por tener en cuenta en un programa
educativo
Proteccin personal incluyendo seleccin, ventajas y
limitaciones, instrucciones para el uso y mantenimiento
adecuados de los elementos de proteccin personal, con
nfasis en la proteccin respiratoria y en la ropa de trabajo.

Comunicacin del riesgo respetando el derecho a saber.

Efectos adversos en la salud por exposicin a la salud por
exposicin a los agentes carcingenos, las medidas de
prevencin y la razn de los programas de vigilancia
mdica. Incluir los efectos por coexposicin a otros agentes
y por el consumo de tabaco.





Aspectos bsicos por tener en cuenta en un programa
educativo

Propsito de las pruebas de tamizaje y del sistema de
vigilancia epidemiolgica e importancia y significado
de la vigilancia mdica. Incluir temas de salud
identificados por los trabajadores.

Seguimiento de las normas higinicas y de seguridad.

Manejo de emergencias qumicas y primeros auxilios.





Factores de riesgo no ocupacionales que han demostrado
sinergia o efecto aditivo con los agentes carcinognicos
pulmonares

Tabaco

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Compromiso de la funcin pulmonar.
La realizacin de estudios complementarios debe tener
en cuenta las siguientes consideraciones:
1. En cada paciente con ndulo pulmonar solitario
siempre debe establecerse una probabilidad clnica
pretest de malignidad.
2. En pacientes con un ndulo pulmonar solitario es
recomendado evaluar las radiografas previas.
3. En pacientes en los cuales se evidencia un
crecimiento de una lesin nodular se recomienda el
diagnstico histolgico excepto en cuando existan
contraindicaciones especficas.

4. En pacientes con un ndulo pulmonar solitario
estable durante dos (2) aos, no se necesitan
estudios adicionales, excepto en los casos en los que
se presente una imagen radiolgica de vidrio
esmerilado. En estos casos se requiere un
seguimiento mayor.

5. No se requieren estudios adicionales en pacientes
con ndulo pulmonar totalmente calcificado.

6. Est indicada la realizacin de una TAC de trax,
en todos los pacientes con evidencia de un ndulo
pulmonar indeterminado en la radiografa simple de
trax.
7. En pacientes con un ndulo pulmonar solitario
indeterminado y una probabilidad de malignidad
baja a moderada (5 al 60%), que mida entre 8-10
mm de dimetro se indica la realizacin del PET
para caracterizar mejor la lesin.
8. En pacientes con un ndulo pulmonar indeterminado
que mida entre 8-10 mm y sean candidatos para ciruga
slo est indicada el seguimiento con TAC en las
siguientes condiciones:
a. Cuando la probabilidad de malignidad es muy baja
(<5 %);
b. Cuando la probabilidad clnica es baja (<30 al 40%) y
la lesin no es hipermetablica en el PET no
aumenta en ms de 15 UH en la TAC dinmica con
contraste.
c. Cuando la biopsia es no diagnstica y no
hipermetablica en el PET.
d. Cuando el paciente prefiere manejo no quirrgico.


En pacientes con un ndulo pulmonar indeterminado
que mida entre 8-10 mm de dimetro y se considere
seguimiento, debe realizarse una TAC al 3, 6, 12 y 24
meses.

Cuando a pesar de todas stas tcnicas no existe
claridad de que se trate de un ndulo pulmonar
benigno si no que se considera que es indeterminado
sospechoso de malignidad es necesario la
confirmacin histolgica por cualquier mtodo
dependiendo de la ubicacin de la lesin es decir si es
central (til la fibrobroncoscopia) perifrica
(biopsia transtoracica guiada por fluoroscopia o
TAC), si no es accesible por algn mtodo no invasivo
se propondrn las tcnicas quirrgicas como la
videotoracoscopia la toracotoma.
De forma prctica los factores de riesgo para Ca de
pulmn se agrupan segn la forma de adquisicin, en
drmicos e inhalatorios, de tal modo que se mas fcil
someterlos a medicin.
La cantidad o concentracin del agente qumico por
considerar en el riesgo por absorcin va drmica depende
de la masa que puede mantenerse en contacto con la piel y
del mecanismo de accin del agente sobre el trabajador.
La gua recomienda utilizar un mtodo propuesto por el
Instituto Nacional para la Investigacin en Seguridad de
Francia (INRS) que tiene en cuenta :
a) Categora de severidad de la sustancia en relacin con su
potencial txico. b) Parte del cuerpo en contacto con la
sustancia. c) Frecuencia de la exposicin.
metodologa e interpretacin de este mtodo:
A la toxicidad del agente en contacto con la piel se le
asignan 5 clases de riesgo y unos valores arbitrarios de 1
a 10.000, segn criterios de menor o mayor nivel de
toxicidad as:
El rea del cuerpo expuesta al agente se le atribuye las
siguientes puntuaciones, as:




Y la frecuencia de la exposicin:

Los valores obtenidos en las puntuaciones anteriores
son multiplicados entre s para obtener un nivel global
de exposicin va drmica: Nivel Global = (Toxicidad) x
(rea expuesta) x (Frecuencia de exposicin) Y su
interpretacin final establece lo siguiente:

a. Arsnico y compuestos de arsnico.
b. Asbestos.
c. Berilio y sus compuestos.
d. Cadmio y sus compuestos.
e. Cloruro de vinilo.
f. Compuestos de cromo hexavalente.
g. Nquel y sus compuestos.
h. Slice cristalina.
i. Talco con fibras asbestiformes, y
j. 2, 3,7 y 8 tetraclorodibenzo(b,e)(1,4) dioxina.
A,B,C,D , F,G, I: plasma de argn acoplado por induccion-
espectrometria de emisin atmica.
E: Cromatografa de gases.


I: inhalable; R: respirable; (i): compuestos insolubles; (s): compuestos solubles; f/cc: fibras por
centmetro cbico; ppm: partes por Milln; mg/m3: miligramos por metros cbicos *** AGCIH
anuncia cambios de este valor por un nuevo TLV TWA, as: 0,00005 mg /m3 (I)

medidas generales para eliminar o reducir la exposicin de
los trabajadores a agentes qumicos carcingenos
pulmonares :

eliminar o sustituir los materiales, productos u operaciones
identificadas como carcingenos pulmonares.
sustitucin: medida preventiva consistente en eliminar un
determinado riesgo, ya sea por el uso de un agente qumico
alternativo o bien empleando otro proceso. En la mayora de
los casos, implicar la aparicin de un nuevo riesgo,
necesariamente de menor magnitud, que deber valorarse y
controlarse de forma adecuada.


Cuando no ha sido posible la sustitucin se deben
implementar controles de ingeniera destinados a reducir al
mximo el riesgo de exposicin, por ejemplo:

Automatizacin de los procesos para evitar el contacto
directo con el contaminante.

Aislamiento de maquinaria y equipo que pueda contaminar
durante su funcionamiento el ambiente de trabajo, o de las
cercanas.

Control de emisiones o vertimientos de residuos
contaminantes, vapores y lquidos.


Instalar sistemas de ventilacin local exhaustiva con el
fin de recolectar el contaminante en la fuente de
generacin, diluirlo y proteger el ambiente laboral.

Reducir al mximo posible las cantidades involucradas
en las formulaciones y preparados qumicos.

Limitar al mnimo posible el nmero de personas
expuestas durante el desarrollo de operaciones con
agentes qumicos carcingenos pulmonares.
Reducir el tiempo de exposicin de la jornada de
trabajo del personal en las reas de riesgo.







Asegurarse que todos los recipientes que contengan
agentes carcingenos se encuentren cerrados y
etiquetados.


Sealizar las zonas de riesgo de
exposicin a los agentes
carcingenos y restringir el acceso
de personas que no tengan
relacin con las operaciones
desarrolladas.

Establecer programas de educacin permanente para
los trabajadores, orientado a la ejecucin segura de su
trabajo, conocimiento del riesgo y sus efectos, normas
de higiene y seguridad, conducta ante situaciones de
emergencia y uso adecuado y monitoreo del uso de
elementos de proteccin personal.

Dotar a los trabajadores de los elementos de
proteccin personal respiratoria, drmica y ocular.

-Guantes y ropas de proteccin: Para prevenir la
toxicidad sistmica de agentes carcingenos
drmicamente adsorbidos, dermatitis por contacto con
polvos, lquidos o abrasin mecnica y lesin
traumtica como cortadura o abrasin.

-Proteccin de la cara y ojos: Caretas y gafas de
seguridad para la proteccin de la piel y el contacto
con los ojos por aerosoles slidos, lquidos y vapores
-Proteccin respiratoria: Debe incluir sistemas de
purificacin de aire (mscaras, respiradores, filtros,
cartuchos qumicos) y/o sistemas de suministro de aire
(auto contenido, lneas de aire) dependiendo de los
niveles de concentracin de los agentes carcingenos
en el aire, su estado fsico, las caractersticas
fisicoqumicas y el factor de proteccin asignado
por los fabricantes.



El tratamiento se basa en ciruga, quimioterapia y radioterapia
concomitante de acuerdo con el tipo histolgico y la estadificacin.

Se recomienda, dejar de fumar a los pacientes fumadores con cncer
pulmonar.


Para pacientes con historia de tabaquismo mayor a 20 paquetes /ao
una historia de cncer

Uso de suplemento que contenga betacarotenos, Vitamina E,
retinoides, N-acetilcistena, budesonida, inhibidores de ciclooxigenasa
y lipooxigenasa, selenio, no estn recomendadas slo en combinacin
como quimio-prevencin primaria secundaria para cncer de pulmn
fuera de un estudio clnico.

El cncer de clulas pequeas por definicin no es
quirrgico an en estados iniciales. Los mejores
resultados en la enfermedad limitada ocurren con la
combinacin de quimioterapia y radioterapia torcica,
luego de la terapia de induccin la radioterapia
profilctica del crneo mejora la supervivencia a 5% a 3
aos en pacientes que han logrado una remisin
completa casi completa.
Para el cncer de pulmn de clulas no pequeas el
tratamiento depende del estado funcional del
paciente as como de la estadificacin y las
preferencias del paciente:
Estados I y II el tratamiento de eleccin para stos
pacientes es la ciruga, la quimioterapia adyuvante
(despus de ciruga). La radioterapia juega un importante
papel para estos estados tempranos que son inoperables
reusan la ciruga
Estado IIIA : quimioterapia adyuvante de rutina despus
de la reseccin completa, en pacientes con enfermedad N2
la quiomioradioterapia de induccin seguida de ciruga no
est recomendada excepto dentro de estudios clnicos.

Estado IIIB en general no son quirrgicos, cuando tiene
enfermedad N3 con adecuado estado funcional, mnima
prdida de peso se considera como mejor opcin la
quimioradioterapia que la radioterapia sola, se ha
propuesto la ciruga en estados T4N0-1MO pero faltan
estudios para poder asegurarlo, as como para poder
asegurar la quimioterapia ideal.

El cncer de Pulmn de clulas pequeas por
definicin NO es quirrgico, debido a la biologa del
tumor, en la mayora de los casos se encuentran en
estados avanzados.