Introduccin a la

Gestin de la Seguridad Operacional

Fuente: Curso SMS de la OACI
Sistemas de Gestin de la Seguridad Operacional
(Safety Management System - SMS
Objetivo
+Al finalizar, los participantes podrn describir las fortalezas
y debilidades de los mtodos tradicionales para la gestin
de la seguridad operacional y describir las nuevas
perspectivas y mtodos para administrar la misma.
Contenido
+ Concepto de seguridad
+ El concepto de causalidad de los accidentes Modelo de
Reason
+ El accidente organizacional
+ Errores y violaciones
+ Cultura organizacional
+ El estereotipo de la seguridad
+ El dilema gerencial
+ Necesidad de una gestin de la seguridad
+ Estrategias para la gestin de la seguridad
+ El imperativo del cambio
+ Gestin de la seguridad Ocho pilares
+ Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad
+ Puntos clave
Concepto de seguridad
+ Qu es la seguridad
Cero accidentes (o incidentes serios)?
Ausencia total de peligros o riesgos?
Evitar errores
El cumplimiento de los reglamentos?
?

Concepto de seguridad
+ Considerando (los puntos dbiles de la nocin de
perfeccin)
La eliminacin de todos los accidentes (e incidentes
serios) es imposible.
Las fallas seguirn ocurriendo, a pesar de los ms
logrados esfuerzos de prevencin.
No hay actividad humana o sistema diseado por el
ser humano que est totalmente libre de riesgos y
errores.
Los riesgos y errores son aceptables en un sistema
implcitamente seguro, siempre que estn bajo
control.
Concepto de seguridad (Doc 9859)
+Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de
lesiones a las personas o daos a los bienes se reduce y
se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del
mismo, por medio de un proceso continuo de
identificacin de peligros y gestin de riesgos.
Gestin de la Seguridad Operacional (con
propsitos funerarios)
+Enfoque tradicional Prevencin de accidentes
Orientado hacia las consecuencias (causas)
Actos inseguros por personal operativo
Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la
seguridad
Se concentra en los problemas de seguridad en cuestin
Identifica:
QU? QUIN? CUNDO?
PORQU? CMO?
+Pero no siempre revela:
La investigacin de seguridad operacional
+Con propsitos funerarios:
Dejar atrs las prdidas sufridas.
Reinstalar la confianza y la fe en el sistema.
Reiniciar las actividades normales.
Satisfacer las expectativas polticas.
+Para aumentar la confiabilidad en el sistema:
Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema.
Desarrollar estrategias para el cambio.
Priorizar la inversin de los recursos.
Un concepto de causalidad
Trayectoria de las condiciones latentes
Defensas Gente Accidente Lugar de trabajo Organizacin
Fuente: James Reason
Procesos organizacionales
Condiciones
latentes
Condiciones del
lugar de trabajo
Defensas Fallas activas
El accidente organizacional
Procesos organizacionales
Actividades sobre las cuales cualquier organizacin mantiene un grado
razonable de control directo
Promulgacin de polticas
Planificacin
Comunicacin
Asignacin de recursos
Supervisin

Procesos organizacionales
Condiciones
latentes
Condiciones del
lugar de trabajo
Defensas Fallas activas
El accidente organizacional
Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se
evidencian por factores desencadenantes.
Identificacin
inadecuada de los
peligros y de la
gestin de riesgos
Normalizacin de las
desviaciones
Procesos organizacionales
Condiciones
latentes
Procesos organizacionales
Condiciones
latentes
Condiciones del
lugar de trabajo
Defensas Fallas activas
El accidente organizacional
Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que
realizan actividades productivas generan y deben controlar.
Tecnologa
Entrenamiento
Reglamentos
Defensas
Procesos organizacionales
Condiciones
latentes
Procesos organizacionales
Condiciones
latentes
Condiciones del
lugar de trabajo
Defensas Fallas activas
El accidente organizacional
Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los
lugares de trabajo de la aviacin.
Estabilidad de la
fuerza laboral
Calificaciones y
experiencia
Moral
Credibilidad
Ergonoma

Procesos organizacionales
Condiciones del
lugar de trabajo
Procesos organizacionales
Condiciones
latentes
Condiciones del
lugar de trabajo
Defensas Fallas activas
El accidente organizacional
Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecnicos,
personal de aerdromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.
Errores
Violaciones
Procesos organizacionales
Condiciones del
lugar de trabajo
Fallas activas
Procesos organizacionales
Condiciones
latentes
Condiciones del
lugar de trabajo
Defensas Fallas activas
Procesos organizacionales
Condiciones
latentes
Condiciones del
lugar de trabajo
Defensas Fallas activas
El accidente organizacional
Mejorar Identificar
Monitorear
C
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R
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Cultura
+La cultura rene a la gente como miembros de un grupo y
da pautas de comportamiento en situaciones normales e
inusuales.
+La cultura influye los valores, creencias y comportamientos
que miembros de distintos grupos sociales comparten
entre s.
Nacional
Tres culturas
Organizacional
Profesional
Nacional
Tres diferentes culturas
+Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada
nacin individualmente.
+Cultura organizacional o corporativa diferencia los
valores y comportamientos de organizaciones especficas
(Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas).
+Cultura profesional diferencia los valores y
comportamientos de grupos profesionales especficos
(Ejemplo: pilotos, controladores, mecnicos, personal de
aerdromos, etc.).
+Ningn emprendimiento humano est libre de influencias
culturales.
Cultura organizacional o corporativa
+Establece las pautas para un comportamiento aceptable
en el lugar de trabajo, estableciendo normas y lmites.
+Provee un marco de referencia para la toma de decisin
por parte de los gerentes y empleados.
Esta es la manera como hacemos las cosas aqu
y como hablamos acerca de cmo hacemos las
cosas aqu.
+La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros
temas, los procedimientos y las prcticas de reporte
por parte del personal operativo.
Cultura de seguridad
+ Una nocin de moda con potencial para percepciones
errneas y malos entendidos.
Una idealizacin, una abstraccin.
Es la consecuencia de una serie de procesos
organizacionales (es decir: un resultado).
+ La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si
mismo, sino un medio para alcanzar los requisitos
previos de una gestin esencial de seguridad operacional:
Reporte de seguridad efectivo.
Reporte de seguridad efectivo Cinco
caractersticas principales.
Informacin
La gente tiene conocimiento de los factores humanos,
tcnicos, organizacionales que determinan la seguridad
operacional del sistema como un todo.
Flexibilidad
Cuando enfrentan
situaciones inusuales, la
gente ejecuta procedimientos
de reporte, adoptando una
forma directa de reporte a fin
de informar ms rpidamente
el nivel de decisin
apropiado.
Aprendizaje
La gente tiene la
competencia para extraer
conclusiones de los sistemas
de informacin de seguridad
operacional y la voluntad de
poner en marcha las
reformas necesarias.
Disposicin
La gente est
preparada para reportar
sus errores y
experiencias.
Responsabilidad
La gente est motivada (tambin recompensada) para proveer
informacin esencial sobre la seguridad operacional. Sin
embargo, la lnea que diferencia un comportamiento aceptable
de un comportamiento inaceptable est claramente definida .
Reporte de
seguridad efectivo
Tres opciones
+Las organizaciones y la gestin de la informacin
Patolgica Esconde la informacin
Burocrtica Restringe la informacin
Generativa Valoriza la informacin
Source: Ron Westrum
Tres culturas organizacionales posible
Escondida
Eliminados
Disimuladas
Evitados
Encubiertas
Restringidas
Organizacin
conflictiva
Ignorada
Tolerados
Encapsuladas
Permitidos
Disculpados
Problemticas
Organizacin
burocrtica
Buscada
Entrenados
Compartidas
Recompensados
Analizados
Bienvenidas
Organizacin
confiable
Patolgica Burocrtica Generativa
Informacin
Mensajeros
Responsabilidades
Reportes
Fallas
Ideas nuevas
Organizacin resultante
Fuente: Ron Westrum
Entendiendo los errores operacionales
+Se considera que el error
humano es un factor que
contribuye a la mayora de los
eventos en la aviacin.
+An personal competente
comete errores.
+Los errores deben ser
aceptados como un componente
normal en cualquier sistema
donde los seres humanos
interactan con la tecnologa.
Errores y seguridad Una relacin no lineal
Estadsticamente, se
cometen millones de
errores operativos antes
que un evento grave
ocurra
Lo esencial es invisible a los ojos
Cantidad de eventos
1 5 Accidentes
30 100 Incidentes serios
100 1000 Incidentes
1000 4000
Condiciones latentes
Los errores ...
son como los mosquitos
Para combatirlos
... hay que drenar el pantano donde se nutren.
El primer sistema industrial ultra-seguro
Sistema frgil (Desde los aos 20 a los aos70)
Gestin individual del riesgo y entrenamiento intensivo
Investigacin de accidentes
Sistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90)
Tecnologa y reglamentaciones
Investigacin de incidentes
Sistema ultra-seguro (Mitad de los 90
hacia adelante)
Enfoque de gestin de la seguridad
basado en principios de administracin
de empresas.
Recoleccin rutinaria y anlisis de
datos operativos.
Menos de un evento
catastrfico por milln de
ciclos de produccin
10
-3

10
-5

10
-7

Porqu SM? Un sistema imperfecto
Deriva prctica
Puesta en marcha
operativa
Diseo
del
sistema
Desempeo terico
Puesta en marcha
operativa
Desempeo terico
Deriva prctica
SMS
Navegar la deriva
Deriva prctica
Desempeo terico
Organizacin
Ayudas a la navegacin
Reactivas Proactivas Predictivas
Gestin de la seguridad reactiva
+Investigacin de accidentes e incidentes serios.
Basado en la nocin de esperar hasta que el sistema
se rompa para arreglarlo.
Es apropiada para:
situaciones que involucran fallas de tecnologa.
eventos inusuales.
El valor del enfoque reactivo a la gestin de la
seguridad depende de la profundidad con que se lleva a
cabo la investigacin, ms all de las causas
inmediatas e incluyendo todos los factores
contribuyentes y las constataciones sobre los riesgos.
Gestin de la seguridad proactiva
+Sistema de reportes mandatorios y voluntarios,
auditoras y encuestas de seguridad.
Basada en la nocin que las fallas del sistema pueden
ser minimizadas:
identificando los riesgos de seguridad existentes en
el sistema antes que el sistema falle; y
tomando las acciones necesarias para reducir los
riesgos que afectan la seguridad.
Gestin de la seguridad predictiva
+Sistemas de reporte confidenciales, anlisis de los
datos de vuelo y vigilancia de operaciones normales.
Basada en la nocin que la gestin de la seguridad se
optimiza saliendo a buscar los problemas y no
esperando que se produzcan.
Bsqueda agresiva de la informacin de diferentes
fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad
emergentes.
Estrategias Resumen
Mtodo reactivo
El mtodo reactivo
responde a los
acontecimientos que
ya ocurrieron tales
como incidentes
y los accidentes
Mtodo proactivo
El mtodo proactivo
busca activamente
identificar riesgos
potenciales a travs
del anlisis de las
actividades
de la organizacin
Mtodo predictivo

El mtodo predictivo
documenta el
desempeo
espontneo del
personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias

Estrategias Niveles de intervencin y
herramientas
Deriva prctica
Desempeo terico
Organizacin
Predictivo
Sper eficiente
FDA
Sistemas de
observacin
directa
Muy eficiente
Proactivo
ASR
Encuestas
Auditorias
Eficiente
Reactivo
ASR
MOR
Insuficiente
Reactivo
Informes de
accidentes
e incidentes
Niveles deseables de
gestin de la seguridad
Niveles de gestin de la seguridad
Es cierto?
Realmente?
Cul es el objetivo primordial de una
organizacin comercial?
+La entrega de servicios requiere un equilibrio constante entre:
Objetivos de Produccin (manteniendo las operaciones
regulares durante un proyecto de construccin de una
pista, por ejemplo), y
Objetivos de Seguridad (manteniendo los mrgenes de
seguridad existentes de las operaciones de aerdromo
durante el proyecto de construccin de la pista)
+Esto origina un dilema potencial para la gerencia.
El equilibrio constante
Gestin de la seguridad Razn de ser
+Para alcanzar los objetivos de produccin, la
administracin de cualquier organizacin de aviacin
requiere la gestin de diferentes procesos empresariales.
+La gestin de la seguridad es uno de tales procesos
empresariales.
+La gestin de la seguridad es una funcin tan esencial
como lo es la gestin financiera, la funcin de los recursos
humanos, etc.
+Esto genera un potencial dilema gerencial.
El dilema gerencial
Niveles gerenciales
Proteccin Produccin
Recursos Recursos
El dilema gerencial
Proteccin
Produccin
Catstrofe
Recursos
El dilema gerencial
Proteccin
Produccin
Bancarrota
Recursos
Construyendo la seguridad operacional
resiliente
Produccin del sistema Mximo Mnimo
R
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Alto
Bajo
Espacio de seguridad
Incidente
Accidente
Objetivos de
produccin
del sistema
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+Los riesgos en materia de seguridad son consecuencia de
las actividades relacionadas con la entrega de los
productos y/o servicios.
+Gestin de la Seguridad Operacional: Un anlisis constante
de los recursos y los objetivos de la organizacin permite:
Una asignacin equilibrada y realista de los recursos
entre los objetivos de protection y produccin;
El apoyo a las necesidades de la organizacin.
aplicando principios de la gestin de
negocios
Bancarrota
Catstrofe
Produccin
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El espacio de seguridad operacional
Gestin
financiera
?
Gestin de la
seguridad
El imperativo del cambio
+A medida que continua creciendo la actividad global y
complejidad de la aviacin, los mtodos tradicionales para
controlar los riesgos de seguridad a un nivel aceptable se
vuelven cada menos eficaces y eficientes.
+Son necesarios mtodos alternativos para entender y
administrar los riesgos de seguridad que estn en
evolucin.
El cambio de guardia
+Tradicional Investigacin de accidentes e incidentes
serios
El sistema de aviacin funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseo
(desempeo terico).
Basado en el cumplimiento de normas.
Orientado hacia las consecuencias.
+En evolucin Gestin de la seguridad
El sistema de aviacin no funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseo
(deriva prctica).
Basado en el desempeo.
Orientado hacia los procesos.
Gestin de la seguridad Ocho pilares
OCompromiso de la alta direccin en la gestin de la
seguridad.
OReporte efectivo de informacin de la seguridad.
OVigilancia permanente a travs de sistemas que
obtienen, analizan y comparten datos de seguridad
operacional de las operaciones normales.

Gestin de la seguridad Ocho pilares
OInvestigacin de los eventos que afectan la seguridad
con el objetivo de identificar las deficiencias sistmicas
de seguridad en vez de asignar culpas.
OCompartir las lecciones de seguridad adquiridas y las
mejores practicas a travs de un activo intercambio de
informacin de seguridad.
OIntegracin del entrenamiento de seguridad (incluyendo
Factores Humanos) para el personal operativo.
Gestin de la seguridad Ocho pilares
OImplementacin efectiva de los procedimientos
estandarizados (SOPs), incluyendo el uso de lista de
verificacin y aleccionamientos (briefings).
OMejora continua del nivel general de la seguridad.

El resultado de implantar los ochos pilares:
Una cultura organizacional que favorece prcticas
seguras, alienta la comunicacin sobre la seguridad
efectiva y gestiona activamente la seguridad con la
misma atencin que le presta a la gestin financiera.
Responsabilidades por la gestin de la
seguridad
Estas responsabilidades estn distribuidas en cuatro
reas bsicas:
ODefinicin de las polticas y procedimientos
relacionados con la seguridad.
OAsignacin de los recursos para las actividades de
gestin de la seguridad.
OIncorporacin de las mejores prcticas de la industria.
OIncorporacin de las reglamentaciones que gobiernan
la seguridad de la aviacin civil.
Resumiendo
+Gestin de la seguridad
Incluye toda la operacin
Enfoque en los procesos (Diferencia clara entre los
procesos y sus consecuencias)
Basado en los datos (Monitoreo constante)
Estrictamente documentado
Mejora gradual en vez de cambios drsticos
Planificacin estratgica en vez de actividades
desconectadas.

Resumiendo
+La gestin de la seguridad requiere recursos.
+La asignacin de recursos es una funcin de la direccin.
+La direccin tiene la autoridad y la responsabilidad de
administrar los riesgos en una organizacin.
Puntos clave
1. El accidente organizacional.
2. Errores y violaciones.
3. Cultura organizacional y reporte efectivo de seguridad
4. La gestin de la informacin de la seguridad
5. El dilema de las dos Ps
6. El espacio de seguridad operacional
7. Porque un SMS? Un sistema ultra-seguro, pero imperfecto.
8. Los mtodos de gestin de la seguridad y su eficacia.
9. El cambio de guardia.
10. Los ocho pilares y las cuatro responsabilidades bsicas de
gestin de la seguridad.