UNIDAD DOCENTE HOSPITALARIA

2007

PATOLOGIA QUIRURGICA HEPATICA

Lóbulo derecho

Lóbulo izquierdo

Ligamento falciforme

Cisura umbilical
Couinaud.C 1957Le Foie. Etudes anatomiques et chirurgicales.
Mason. Paris
ANATOMIA HEPATOBILIAR
ANATOMIA HEPATOBILIAR
IHPBA 2000
División Portal: sectores
ANATOMIA HEPATOBILIAR
IHPBA 2000
División Arterial o biliar: sección
 CLASIFICACION
1. PRIMARIOS
Benignos: Quistes-Adenoma-HNF-Hemangioma

Malignos: HCC-Angiosarcoma-Colangiocarcinoma

2. SECUNDARIOS

Metastásis- infiltración por contigüidad.

 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO
ECOGRAFIA
TOMOGRAFIA COMPUTADA

RESONANCIA MAGNETICA
ANGIOGRAFIA

BIOPSIA
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

BIOPSIA

INDICACIONES

LESIONES BENIGNAS ?? NO

LESIONES MALIGNAS ?? NO

ESTIRPE TUMORAL PARA TRATAMIENTO

ONCOLOGICO
LINFOMAS-SARCOMAS
 Cuadro comparativo
ECO TAC s/c TAC c/c RMN
Hemangioma Hiperecogénica
homogénea
Hipodenso Opacificación tardía
desde la periferia
Hiperseñal
intensa

Adenoma hiperecogénico Hipodenso Hipervascularización hiposeñal

homogeneo inmediato

Isoecogénico isodenso Hipervascularización Hiposeñal con

HNF homogéneo precoz-imagen cicatriz central
estrellada central

HCC Hiperecogénico
heterogéneo
Hipodenso Hipervascularizado
heterogéneo
NO
LIPIODOL

MTS hiperecogénica Hipodensa Opacificación desde el hiperseñal

centro
 NECESIDADES BASICAS
PARA LA CIRUGIA HEPATICA

1.CAMPO OPERATORIO ADECUADO

2.HEMOSTASIA PERFECTA
3.ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA
4.CONOCIMIENTO ANATOMICO
Y LA TECNICA QUIRURGICA
ABORDAJES
ABORDAJES
ABORDAJES
 TIPOS DE CLAMPEOS

INTERMITENTE 15’ Por 10’

CONTINUO 1 HORA
ECO INTRAOPERATORIA
ECO INTRAOPERATORIA
 TECNICAS DE RESECCION

• DIGITOCLASIA
• KELLYCLASIA
• CAVITRON
• BIPOLAR
• MONOPOLAR
 TECNICAS DE RESECCION

Lortat-Jacob

Ton That Tung

Bismuth
 TECNICAS DE RESECCION

BIPOLAR CAVITRON
 RESUMEN
CORRECTA UTILIZACION E INTERPRETACION
DE METODOS DE DIAGNOSTICOS

ADECUADO CAMPO OPERATORIO

CONOCIMIENTO EXACTO DE LA ANATOMIA

HEMOSTASIA PERFECTA

ECOGRAFIA

ENTRENAMIENTO EN LA TECNICA QUIRURGICA

TUMORES HEPATICOS
TUMORES HEPATICOS
BENIGNOS
HEMANGIOMAS
HNF
ADENOMAS
QUISTES
PARASITARIOS
SIMPLES
TUMORES HEPATICOS
MALIGNOS

HEPATOCARCINOMA

METASTASIS
 HEMANGIOMA
TUMOR VASCULAR.
Muy frecuente :7% de la población
Lesión correspondiente a la proliferación de
celulas endoteliales las cuales se organizan
limitando sectores vascularizados.
Tumor esponjoso
Tanto en higado derecho como izquierdo
tamaño variable.
Cuanto mas grande , mas heterogéneo es en las
imágenes.
 HEMANGIOMA
Los hemangiomas estan frecuentemente
adheridos a una vena suprahepática.
SIGNOS
Clínicos:No
Descubierta accidentalmente Dependen de su tamaño
Dolor en HD-Hepatomegalia-Ictericia

Laboratorio:No
 HEMANGIOMA
Imágenes
Ecografía:
Lesión hiperecogénica-redondeada-bien delimitada-
homogenea-relacionada con vena suprahepática.
TAC:
S/C Hipodensa
C/C Opacificación tardía desde la periferia
RMN:
En T2 Hiperseñal intensa.
Arteriografía:imagen hipervascularizada en ovillo.
 HEMANGIOMA
Estrategia diagnóstica
1.hallazgo ecográfico
2.asintomático (clínico y laboratorio)
3.características típicas ecográficas.
Tratamiento
1.lesion chica-asintomática: vigilancia
2.lesión grande-sintomática.: Cirugía
3.lesión complicada: Cirugía-embolización
 HIPERPLASIA NODULAR
FOCAL
Tumor raro : 1% de la población
Tumor caracterizado por un centro fibroso y arterial.
Formados por hepatocitos en su periferia
y vascularizado desde el centro a la periferia.
No capsulado, no suele comlicarse con
hemorragia o necrosis..
 HIPERPLASIA NODULAR
SIGNOS: FOCAL
Clíncos:No Laboratorio:No
Imágenes
Ecografía:tumor isoecogénico.bien limitado-
homogeneo.
TAC: S/C: isodenso
C/C:hipervascularización precoz cicatriz central
estrellada sin toma del contratse
RMN:hiposeñal con cicatriz central
 HIPERPLASIA NODULAR
FOCAL
Estrategia diagnóstica
1.hallazgo ecográfico o tomográfico
2·asintomático
3.joven
4.RMN.imagen estrellada en su centro
Tratamiento
1.en lesiones sintomáticas-duda diagnóstica.
 ADENOMA
Tumor raro: 0.01%
· Proliferación benigna de hepatocitos.
Sin la arquitectura hepática.
Tumor hipervascularizado de la periferia al
centro.
Puede dar hemorragias-necrosis
malignización
Encapsulado
Signos:
ADENOMA
Clínicos: 50% asintomático
Sindrome doloroso abdominal.hemoperitoneo.
Laboratorio:GGT aumentada.
Imágenes:
Ecografía:Hiperecogénico
TAC:
S/C:Hipodensa C/C: Hipervascularización
homogenea inmediata.
RMN: Discreta hiposeñal.similar a la HNF
 ADENOMA
Estrategia diagnóstica
Mujer joven- anticonceptivos orales.
TAC
TRATAMIENTO
Lesiones grandes-duda diagnóstica
 CARCINOMA HEPATOCELULAR
Tumor cada vez mas frecuente
Ligado a la evolución de la cirrosis hepática.
VHC-VHB-OH-HEMOCR
Riesgo de desarrollo de un HCC en cirrosis
diagnosticada hace 10 años.
90% de los HCC se presentan en cirrosis
Definición:Proliferación maligna de hepatocitos.
Caracteristicas macroscópicas.
-secrecion biliar-nodular-hemorragia-necrosis-
heterogéneos-mal limitados-embolos vasculares.
Afinidad vascular
Signos
Clínicos:cirrosis-descompensación
inexplicable.
Ascitis hemorrágica
Sindrome tumoral
Sindrome paraneoplásico
Poliglobulia-hipercalcemia.
Laboratorio:
Alfa feto proteina. > 250ng/ml-colestasis
Imágenes:
Ecografía:hiperecogenico-heterogéneo-TP+
TAC: S/C:hipodenso
C/C:heterogéneo-hipervascularización difusa
Arterio con lipiodol:
El lipiodol se fija en las celulas tumorales.
La realización de una TAC 5 a 6 días despues
permite poner en evidencia otras imágenes.
 TRATAMIENTO DEL HCC

CIRUGIA
TRASPLANTE
QUIMIOEMBOLIZACION
ALCOHOLIZACIÓN
RF
CRIOTEREAPIA
 TRATAMIENTO
CIRUGIA
Tumores < de 5 cm en
pacientes cirróticos Child A/B
 TRATAMIENTO
TRASPLANTE
Pacientes cirróticos cualquier Child
Tumores < a 5 cm
Hasta 3 tumores < de 3 cm
 TRATAMIENTO
QUIMIOEMBOLIZACION

Reducción tumoral
Prequirúrgico opcional
Raro como único tratamiento
 TRATAMIENTO
Radiofrecuencia= cada vez mas utilizada,
como complemento de la resección en
tumores de hasta 3.5cm por vía
percutánea laparoscópica o laparotómica

Alcoholización-crioterapia
Igual utilización que la anterior
 HEPATOCARCINOMA

RADIOFRECUENCIA
Y
RESECCION DEL SEGMENTO V
HEPATOCARCINOMA

RADIOFRACUENCIA Y
RESECCION

DEL SEGMENTO VI
HEPATOCARCINOMA

HEPATECTOMIA
IZQUIERDA
 HEPATOCARCINOMA

HEPATECTOMIA DERECHA
CANCER DE VESICULA
METASTASIS
 Metástasis Hepáticas
Son las más frecuentes de todas las metástasis con
una incidencia global del 36 %
Origen
Tumores primarios de páncreas (73%)
Tubo digestivo (50-41%),
Mama (49%) y pulmón (36%).
Etiología desconocida. 5 %
Entre 15-25% son resecables.
El factor predictivo de la supervivencia más
relevante es el volumen hepático ocupado
por tumor: <25% mejor supervivencia

Sincrónicas (20-30%) que aparecen junto al

tumor primario
Metacrónicas (20-50%) que aparecen
postresección del primario,
fundamentalmente durante los 2 primeros
años
 Clínica
Los pacientes permanecen asintomáticos
durante mucho tiempo hasta que
progresivamente empiezan a desarrollar el
correspondiente síndrome constitucional
acompañado de ascitis, ictericia, dolor, así
como una insuficiencia hepática progresiva
 ESTUDIO DE LAS METASTASIS

• Ecografía : es la técnica de primera línea, por su bajo costo y

porque es incruenta. Su limitación son las lesiones pequeñas y la
dificultad para diferenciar lesiones sólidas de quísticas.
– Eco intraoperatoria: detecta 10-50% de lesiones adicionales,
delimita la lesión y su relación con estructuras próximas.
Dificultad para distinguir hemangiomas y para la detección de
lesiones superficiales.
• TAC con contraste : de elección por ser la técnica de imagen
más Sensible, aunque tampoco distingue las metástasis de
hemangiomas, quistes simples o esteatosis focal.
– TAC helicoidal con contraste: sensibilidad similar a la RMN
aunque mayor especificidad que ésta; su uso preoperatorio es
mejor que la RMN para la detección de enfermedad
extrahepática (las más frecuentes las metástasis pulmonares).
Complementa a la TAC convencional con contraste.
 ESTUDIO DE LAS METASTASIS
• RMN : mayor precisión en la detección de afectación vascular.
RMN con contraste ( óx. Fe): único contraste capaz de marcar las
células de Kupfer de forma selectiva.
• FDG-PET: inespecífica, ya que se basa en el alto consumo de glucosa
por las células cancerígenas y concretamente en la fosforilación de
glucosa-6-fosfato. Complementa la información de la TAC, demostrando
enfermedad extrahepática en 1/3 de los pacientes donde no se
sospechaba.
• Laparotomía/laparoscopia : tiene la ventaja de estudiar de forma
directa la superficie hepática y el interior de la cavidad abdominal.
Detecta 25-30% de lesiones <1cm no detectadas en estudios de rutina.
Inconvenientes: intervenciones previas por adherencias.
• a. Laparoscopia : alteró el estadío de enfermedad resecable en 60% de
los casos, evitando de esta forma un 13% de intervenciones quirúrgicas
(mayor rendimiento diagnóstico si se asocia a eco intraoperatoria)
 Seguimiento
• Seguimiento clínico cada 3-6 meses durante
3 años
• Colonoscopias cada 6-12 meses durante 5
años
• Valor CEA cada 2-3 meses durante 2 años
• Rx,TAC abd o Eco
• Biología hepática: GOT,GPT,GGT,FA
• Marcadores tumorales ( según etiología )
 Cirugia
Resecables
y
sin enfermedad extrahepática

Supervivencia global a 5 años

27-46%; 10 años 20%
Único tratamiento curativo
Falta Poquito…!!
ABSCESO HEPATICO
Tumor Raro de Saúl
QUISTES
fin