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PANCREATITIS AGUDA

GRAVE

Servicio de Cirugía
INJURIA PANCREATICA GRAVE -1ER GOLPE-

INFLAMACION LOCAL DESCONTROLADA

INFLAMACION SISTEMICA AUTODESTRUCTIVA MUERTE


DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE TEMPRANA

SUPERVIVENCIA

SIN INFECCION 2RIA CON INFECCION 2RIA


2DO GOLPE

CURACION DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE

MUERTE TARDIA
TRATAMIENTO INICIAL

OBJETIVO
OBJETIVO:
PREVENCION
PREVENCION Y Y TTO
TTO DE
DE FALLAS ORGANICAS
YY DE
DE LA
LA ISQUEMIA
ISQUEMIA PANCREATICA
PANCREATICA

TTO AGRESIVO de la HIPOVOLEMA


LIQUIDOS EV y PREVENIR HIPOXIA con O2
PROFILAXIS de la
INFECCION
CIPROFLOXACINA + METRONIDAZOL

NUTRICION
PARENTERAL AL SUPERAR EL DESEQUILIBRIO HEMOD Y MTB

SONDA NASOYEYUNAL AL HABER TRANSITO


LESIONES LOCALES
COMPLICACIONES LOCALES

NECROSIS ESTERIL NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA SEUDOQUISTE AGUDO

INFECTADO

ESTERIL

ABSCESO
ALGORITMO de la
EVOLUCION de las
COLECCIONES AGUDAS
ECO y/o TAC AL INGRESO

CON LIQUIDO PERIPANCREATICO

TAC DINAMICA 5-7 DIA

AUMENTO del TAMANO


RESOLUCION
De la COLECCIÓN LIQUIDA
ESPONTANEA

COLECCIÓN AGUDA

COMPLICACION
>4 SEMANAS

SEUDOQUISTE AGUDO
COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA
OCURRE DURANTE LA 1 ER SEMANA,
LOCALIZADA ALREDEDOR DEL
PANCREAS Y SIN PARED FIBROSA O
DE GRANULACION
COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA
 EXUDADO
 LIQUIDO PANCREATICO
 SANGRE
 COMBINACION

 > 50% resuelve espontáneamente


 El resto se complica o transforma en
seudoquiste agudo
COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA
DIAGNOSTICO: ECO o TAC
Generalmente son extrapancreaticas:
espacio pararrenal anterior,
posterior, transcavidad,
retroperitoneo, mediastino.
Monitoreo cada 24-48 hs con eco para
detectar complicaciones (ruptura,
filtración)
COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA
 Tratamiento: 50% reabsorben
espontáneamente.
NECROSIS PANCREATICA
Área no viable de parénquima
pancreático, parcial o difusa,
típicamente asociada a necrosis
peripancreatica. Proceso dinamico.
NECROSIS PANCREATICA
 DIAGNOSTICO: TAC dinámica entre el
4 – 10 dia. Tiene valor pronostico.
Menor valor para la necrosis
peripancreatica.
NECROSIS PANCREATICA
 La mortalidad temprana depende de la
intensidad de la rta inflamatoria y de su
eventual complicación: la falla
multiorgánica; la mortalidad tardía
depende de las lesiones necroticas y de su
infección secundaria.

 La sola existencia de necrosis pancreática


no constituye una indicación para la cirugía
NECROSIS PANCREATICA
ESTERIL
 Tratamiento agresivo inicial en UCI.
Si la rta inflamatoria sistémica se
prolonga por mas allá de los 14 días
del comienzo del ataque pueden ser
candidatos a la cirugía

 Puede considerarse el drenaje


percutaneo previo cirugía.
COMPLICACIONES LOCALES
TEMPRANAS

PARED POSTERIOR DE ESTOMAGO


INFILTRACION PARED INTERNA DE DUODENO
DE LA NECROSIS RAIZ DE MESENTERIO
ANGULO ESPLENICO DEL COLON

PERFORACION VISERAL
EROSION DE VASOS
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA
Necrosis pancreática y peripancreática con
bacteriología positiva, limites imprecisos, escaso
componente liquido en contexto clínico de
respuesta inflamatoria sistémica seguido de sepsis.

 40-70% de las necrosis se infectan. A mas necrosis


mayor probabilidad de infección.

1 er 24%
CULTIVOS POSITIVOS
semana
2 da 36%
3 ra 72%
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA

Punción percutanea con aguja fina


(23G) ECO o TAC guiada

TAC: gas retroperitoneal asociada a


necrosis
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA

Drenaje simple

Drenaje cerrado continuo

Drenaje abierto
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA - TRATAMIENTO
1.
-
Diagnostico topográfico de la necrosis por TAC.
2. Incisiones abdominales transversas según localización de la
necrosis.
3. Abordaje de la necrosis por vía gastrocolica
transmesocolonica, sin decolamiento de los ángulos colonicos
ni maniobras de vautrin kocher.
4. Necrosectonias en etapas, con maniobras romas
5. Taponamiento de espacios peripancreaticos y lecho
pancreático con gasas vaselinada estéril.
6. Yeyunostomia alimentaria
7. Aislamiento de las asas intestinales y del colon
8. Cierre con 4-5 puntos totales sin afrontar por completo los
bordes de la herida.
9. Curaciones en quirófano cada 24-48-72 hs, según
condiciones locales y generales.
10. Cierre por 2 da del abdomen mediante 2 o mas curaciones
diarias sin anestesia en sala de interacción.
COMPLICACION IOP: HEMORRAGIA DEL LECHO DE NECROSECTOMIA
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA
COMPLICAIONES POSOPERTATORIAS:
Sepsis persistente/recurrente
Fístula pancreática
intestinal
biliar
Retardo de la evacuación gástrica
Insuficiencia exocrina y endocrina posnecrosectomia
Candidiasis sistémica
Déficit de granulación
Seudoquiste posnecrosectomia
Hipertensión portal
Litiasis residual
eventración
NECROSIS PANCREATICA
INF.
– TTO MINIIVASIVO _
 Videolaparoscopica
 Catéteres percutaneos
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA + SIRS

ORGANIZADA NO ORGANIZADA

OPORTUNIDAD OPORTUNIDAD
TEMPRANA TARDIA
NECROSECTOMIA
LAPAROSCOPICA
INTRACAVITARIA
NECROSECTOMIA NECROSECTOMIA
ABIERTA CON EN 1 TIEMPO CON
CURACIONES CIERRE 1RIO ABD
RESOLUCION PROGRAMADAS

FRACASO
NECROMA PANCREATICO
 NECROSIS EXTRAPANCREATICA CAVITADA

 Formación sólida de restos de tejido


necrótico con pared propia que se
observa varios meses o años
después de un ataque de
pancreatitis aguda necrotizante.
NECROMA PANCREATICO
 No es necesario tratamiento, salvo se
infecte, puede causar un estado de
sepsis crónica.
SEUDOQUISTE
PANCREATICO AGUDO
 Colección de jugo pancreático
originada en una pancreatitis aguda
con mas de 4 semanas de evolución
y rodeada por una pared no
epitelizada.
SEUDOQUISTE
PANCREATICO AGUDO
PATOGENIA RUPTURA DE CONDUCTO PANCREATICO

JUGO AL RETROPERITONEO

RESPUESTA INFLAMATORIA

ENCAPSULAN TEJIDOS MUERTOS

2 RIOS
A COLECCIÓN AGUDA NO RESUELTA

< 5 CM SE REABSORBEN

> 5 CM RARA REABSORCION, COMPLICAN 30-50%


SEUDOQUISTE
PANCREATICO AGUDO
 Diag x Imágenes: TAC, ECO.

TAC dinámica evalúa monto de necrosis


pancreática asociada.

ECO evalúa necrosis intraquistica.


SEUDOQUISTE
PANCREATICO AGUDO
SEUDOQUISTE
PANCREATICO AGUDO –
Complicaciones -
AGRANDAMIENTO: aumento de tamaño o falta de
resolución espontánea en seudoquiste mayores
a 6 cm., con necrosis pancreática mayor del
30%, son de tto quirúrgico.
RUPTURA: hacia cavidad peritoneal o tracto
digestivo. SIRS y traslado a UTI.
INFECCION: presencia de gérmenes o pus.
Punción percutanea diagnostica si 10 días con
signos clínicos de infección. Tto drenaje
percutaneo.
HEMORRAGIA: fulminante, tratamiento taponaje
abierto
OBTRUCCION: duodenal, colédoco
SEUDOQUISTE
PANCREATICO AGUDO –
TTO -
 Drenaje percutaneo transperitoneal, transgastrico o
transhepatico.
 Tratamiento endoscopico con catéter

 Tratamiento quirúrgico, si necrosis glandular mayor al


30%.
Anastomosis cistodigestiva.
Remover la necrosis durante el drenaje del seudoquiste.
>10 cm. cistoyeyunostomia. Retirar necrosis para
prevenir su infección, prevenir la ectasia y la
recurrencia.

OPRTUNIDAD QUIRURGICA: 4-5TA SEMANA


ABSCESO PANCREATICO
 Colección intrabdominal circunscripta de
pus, originada en exudados inflamatorios,
con mínima o ninguna necrosis asociada y
generalmente lejos del páncreas

 TTO drenaje percutaneo vía anterolateral o


posterior TAC o ECO guiado. Vía
transhepatico o transgastrico