TRASPLANTE RENAL

objetivos
Resumir los parmetros de estudio general y especfico que ha
cumplido como requisito un donador y un receptor renal.
Enumerar los exmenes de laboratorio y gabinete pertinentes a
la evaluacin anestsica a solicitar en el paciente receptor de
rin.
Hacer las consideraciones especficas en cada fase del manejo
anestsico del paciente receptor renal con nfasis en las medidas
para optimizar la diuresis y mejorar la viabilidad del injerto.
Defina brevemente el rechazo renal: hper agudo, agudo, crnico
y sus diferentes alteraciones a considerar para un acto quirrgico-
anestsico.
Hacer una consideracin del uso peri anestsico de los frmacos
anti rechazo (azatioprina, ciclosporina y esteroides) en el
paciente trasplantado crnico
TRASPLANTE RENAL
Es la terapia de eleccin para las mayora de
las causas de insuficiencia renal crnica
terminal. Ofrece la mayor posibilidad de
restablecer una vida productiva, saludable en
la mayora de los enfermos, mejora la calidad
de vida y supervivencia frente a la dilisis.
Tratamiento de Eleccin para la Insuficiencia
Renal Avanzada.

EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
TIPOS DE DONADORES
Donador vivo:
relacionado
no relacionado

Donador cadavrico

TRANSPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO:
RELACIONADO
BENEFICIOS
Resultados de supervivencia, superiores a los
obtenidos con donantes cadver.
Permite evitar o acortar el tiempo de dilisis.
Menor agresividad de las pautas de
inmunosupresin.
CRITERIOS BSICOS
Ausencia de enfermedad renal
Ausencia de infeccin
activa
Ausencia de enfermedad transmisible
Garantizar al donante vivo una funcin renal cercana a la
normal tras la nefrectoma unilateral.
Correcta Evaluacin del Candidato
CONTRAINDICACIONES
DONADOR VIVO
DONANTE CADVERICO
MUERTE CEREBRAL
Cese irreversible de todas las funciones enceflicas:
1. Ausencia de respiracin espontnea
2. Alteraciones en la regulacin vasomotora y en la
secrecin hormonal
3. Prdida del control de la temperatura corporal
EVALUACIN DEL DONANTE EN
MUERTE CEREBRAL
1. Historia clnica detallada.
2. Exploracin fsica.
3. Evaluacin del periodo de ingreso en el hospital y la UCI.
4. Datos analticos, Parmetros de funcin renal.
5. Serologas.
6. Cultivos.
7. Marcadores tumorales.
8. Pruebas de imagen y estudios morfolgicos
9. Extraccin de ganglios para el tipaje HLA.
10. Calidad del rgano.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
DE DONANTE CADVER
Insuficiencia renal crnica
VIH
Sepsis no controladas
Tuberculosis
Hepatitis agudas
Encefalitis de etiologa desconocida
Neoplasias metastatizantes
CONTRAINDICACIONES
DE RECEPTOR DE ORGANOS

EVALUACIN
ESTUDIOS OBLIGATORIOS
Historia clnica y vacunaciones.
Exploracin fsica y examen
ginecolgico.
Hemograma, bioqumica y estudio
de coagulacin.
EKG, Rx trax y abdomen.
Arteriografia o angiografia renal
Ecografa abdominal.
Urocultivo.
Grupo sanguneo ABO.
Tipaje HLA (A, B, DR)
Investigacin de anticuerpos HLA y
serologas (HBV, HCV, HIV, CMV,
EBV,VZV)
ESTUDIOS OPCIONALES
Mamografa en mujer > 40 aos (>
35 en alto riesgo)
Evaluacin urolgica.
PSA (varn > 50 aos)
Estudios digestivos.
Ecocardiograma.
Test de estrs cardiaco no invasivo.
Doppler carotdeo y aortoilaco.
Colonoscopia (> 50 aos)
Otras serologas (toxoplasma,
rubola)
Evaluacin psiquitrica
Evaluacin dental.
INDICACIONES PARA
NEFRECTOMA PRETRASPLANTE
Litiasis no eliminadas mediante tcnicas mnimamente
invasivas.
Carcinoma renal o lesiones sospechosas.
Poliquistosis renal: masiva, hematuria, dolor o infeccin.
Niveles persistentes de anticuerpos antimembrana basal
glomerular.
Proteinuria significativa no controlada.
Pielonefritis recurrente.
Hidronefrosis grado 4 5 y reflujo vsico-ureteral con
infecciones frecuentes.
TRANSPLANTE RENAL
CONSIDERACIONES PRE
ANESTESICAS
Procedimiento programado / semiprogramado
Pruebas cruzadas / HLA
Dilisis previa
Valoracin preqx
Accesos dilisis
TABLE 1 -- PATHOPHYSIOLOGIC CONSEQUENCES OF CHRONIC
RENAL FAILURE IMPORTANT FOR THE ANESTHESIOLOGIST
Abnormality
Mechanism of Abnormality/Clinical
Presentation
Anemia Decreased erythropoetin production, diminished
erythrocyte survival (normochromic, normocytic
anemia), diminished erythrocyte production
(fibrosis of the bone marrow)
Platelet dysfunction Qualitative dysfunction (normal platelet count,
decreased platelet factor III activity, abnormal
platelet aggregation), bleeding diathesis
Altered O
2
-carrying
capacity
Balanced between reduced O
2
-carrying capacity
(anemia) and improved O
2
capacity (shift of
oxyhemoglobin dissociation curve to the right)
Cardiovascular
abnormalities
CHF (primary: uremic cardiomyopathy;
secondary: fluid overload), CAD (accelerated
atherosclerosis), uremic pericarditis, cardiac
tamponade, dysrhythmias (hyperkalemia,
hypocalcemia)
TABLE 1 -- PATHOPHYSIOLOGIC CONSEQUENCES OF CHRONIC
RENAL FAILURE IMPORTANT FOR THE ANESTHESIOLOGIST
Arterial hypertension Left ventricular hypertrophy, hypertensive
cardiomyopathy, hypertensive crises (malignant
hypertension)
Peripheral
neuropathy
Muscle weakness (peroneal nerve palsy with foot
drop)
Central nervous
system dysfunction
Behavioral changes, loss of memory,
neuromuscular irritability, lethargy coma
(uremic encephalopathy), myoclonus,
convulsions
Electrolyte and fluid
disturbances
Hyperkalemia (cardiac dysrhythmias),
hypocalcemia (osteodystrophic abnormalities,
osteoporosis, pathologic bone fractures),
hypermagnesemia (hypotension, potentiation of
depolarizing muscle relaxants, coma),
hypervolemia (CHF, pulmonary edema, pleural
effusion, hypertension)
Anesthesiology Clinics of North America, Vol 18 (4) Dec 2000
TABLE 1 -- PATHOPHYSIOLOGIC CONSEQUENCES OF CHRONIC
RENAL FAILURE IMPORTANT FOR THE ANESTHESIOLOGIST
Acidbase
abnormalities
Metabolic acidosis
Gastrointestinal
abnormalities
Uremic gastroenteritis, nausea and vomiting,
peptic ulcer disease, gastrointestinal bleeding
Endocrine
disturbances
Secondary hyperparathyroidism, osteomalacia,
renal osteodystrophy (bone pain, fractures)
Dialysis-related
problems
Dialysis dementia, dysequilibrium syndrome after
acute dialysis (cerebral edema), hypovolemia
(hypotension after anesthetic induction following
recent dialysis), peritonitis (peritoneal dialysis),
systemic anticoagulation (after dialysis)
TRANSPLANTE RENAL
CONSIDERACIONES PRE
ANESTESICAS
Comorbilidad
Donantes vivos*
20 60%
Morbilidad < 2%
Mortalidad rara
Rgos postqx
Edios preqx
Protocolo autotransfusin
Premedicacin
DM HTA ICC EAC
Enf. pulmonar - Malignidad
TABLE 2 -- PERIOPERATIVE PROBLEMS IN PATIENTS WITH
DIABETES IMPORTANT FOR THE ANESTHESIOLOGIST
Abnormality Clinical Relevance Treatment/Precautions
Stiff joint
syndrome
Difficult tracheal intubation
caused by fixation of the
atlanto-occipital joint
Careful laryngoscopy;
consider awake fiberoptic
intubation
Autonomic
neuropathy
Hypotension, bradycardia,
labile blood pressure during
anesthesia
Vasopressors, atropine,
resuscitation; consider
invasive monitoring of
blood pressure
Gastroparesis with delayed
gastric emptying (acid
aspiration precautions)
Sodium citrate,
metoclopramide, H
2
-
blockers
Functional
sympathetic
denervation
Silent myocardial infarction Increased myocardial
infarctio surveillance
Peripheral
neuropathy
Stocking-glove distribution:
loss of sensation in lower
extremities
Careful positioning
andprevention of pressure
necrosis
Electrolyte
imbalance
Cardiac dysrhythmias Treat underlying condition
Diffuse
atherosclero
sis
Vascular insufficiencies:
myocardial infarction, stroke,
peripheral vascular occlusive
disease, and so forth
Surgical or medical
therapy; close
perioperative surveillance
Systolic arterial hypertension Antihypertensives
Hyperglyc. Hyperosmolarity,
hyperkalemia, dehydration,
coma
Frequent determinations
of serum glucose; insulin,
hydration
Hypoglyc. Sweating, tachycardia,
hypertension, coma
Frequent determinations
of serum glucose; glucose
Ketoacidosis Hyperosmolarity,
hyperglycemia,
hyperkalemia, metabolic
acidosis, coma
Insulin, bicarbonate,
correct electrolyte
dysbalance, hydration
Anesthesiology Clinics of North America, Vol 18 (4) Dec 2000
TRANSPLANTE RENAL
CONSIDERACIONES PRE
ANESTESICAS
Premedicacin
Monitoreo
Tcnica anestsica
Regional
General
Sedacin

Profilaxis B/A
-Bsico -CVC
-CAP -LA -ETE
-ENP
-US perf. renal

TRANSPLANTE RENAL
Induccin Rpida?
INDUCCION
Posicin de paciente
Tiopental
Etomidato
Propofol
Prevencin hipotermia
Fraccin libre duplicada
V1/2 depuracin sin
Cambio (TIVA)
TRANSPLANTE RENAL
INDUCCION
Relajante Muscular - v1/2b (hr)
Rocuronio 1.2 1.6
Vecuronio 1.3 1.6
Atracurio 0.3 0.4
Cis-atracurio 0.5 0.6
Mivacurio 2 min 2 min

Sch 2 min 2 min

TRANSPLANTE RENAL
INDUCCION
Opioides
Fentanyl farmacocintica estable

Sulfentanyl depresion ventilatoria

Alfentanyl > Fr. Libre y V.D.

Remifentanyl metabolito GR90291
TRANSPLANTE RENAL
INDUCCION
Manejo de V.A.
Mscara Larngea vs TOT
< requerim. Anestsico
< rgo infeccin V.R.
< rgo atelectasia
< cambio hemodinmico
TRANSPLANTE RENAL
MANTENIMIENTO
Halogenados
Isofluorane

Desfluorane
Biotransformacin, Depr.
Miocardica, fl. renal
Halotano
Enfluorane
Sevofluorane
Hepatitis (dialisis crnica)
> Incidencia rechazo
Compuesto A
N2O?
TRANSPLANTE RENAL
MANTENIMIENTO
T.I.V.A.
Alfentanyl Remifentanyl

Cisatracurio

Propofol
Uso en aumento
Droperidol?
Pediatric Surgery International. 17(2-3):175-9, 2001 Mar.
TRANSPLANTE RENAL
FACTORES QUE AFECTAN LA VIABILIDAD
RENAL
Vivo
Cadver
Hidratacin
TA
*Manejo de donante
*Preservacin del
injerto
*Manejo de
receptor
TRANSPLANTE RENAL
FACTORES QUE AFECTAN LA VIABILIDAD
RENAL
*Manejo de donante
Vivo
*Preservacin del
injerto
*Manejo de
receptor
Cadver
PO2>100
Normocapnia
TAS>100
GU>100
Heparina

TRANSPLANTE RENAL
FACTORES QUE AFECTAN LA VIABILIDAD
RENAL
*Manejo de donante
*Preservacin del
injerto
*Manejo de
receptor
Tiempos
isquemia
Caliente
Fra
TRANSPLANTE RENAL
FACTORES QUE AFECTAN LA VIABILIDAD
RENAL
*Manejo de donante
*Preservacin del
injerto
*Manejo de
receptor
*Diuresis
temprana
TRANSPLANTE RENAL
FACTORES QUE AFECTAN LA VIABILIDAD
RENAL
*Manejo de donante
*Preservacin del
injerto
*Manejo de
receptor
Oligo-
anuria
F. mecnicos
F. no mecnicos
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
Oligo-anuria
F. mecnicos
F. no mecnicos
Pre-renal
Post-renal
vasculares
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
Oligo-anuria
F. mecnicos
F. no mecnicos
Pre-renal
Post-renal obstructiva
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
Oligo-anuria
F. mecnicos
F. no mecnicos
Hipovolemia
Hipotensin
NTA
Rechazo agudo

TRANSPLANTE RENAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
Prevencin
N.T.A.
Vol. Intravascular
Albmina
Diurticos
Manitol
Calcio antagonistas
Dopamina dopexamina
Coctel renal
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
Prevencin
N.T.A.
PVC 10-15
TAS > 120
PMAP > 20
Albmina
40-70 ml/kg plasma
0.8 1.6 g/kg
Vol. Intravascular
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
Prevencin
N.T.A.
Manitol
Diurticos
Na-K ATPasa
Umbral isqumico
FUROSEMIDA
Proteccin
(temprana?)
Riesgos
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
Prevencin
N.T.A.
Dopamina
Ca-antagonistas
Verapamilo
I.O. P.O.
(Discutida proteccin)
(Beneficio?) Dopexamina
Coctel
Renal
Dx 0.45%+SS 0.45 N
Albumina 37.5 g
Manitol 37.5 g
Furosemida 80 mg
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
Complicaciones
Hipertensin
Hipotensin
NTG
Arritmias
Hiperkalemia
IECA
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
Implicaciones
D.M.
IAM silente
Disautonoma
Anemia cel. falciformes
Inmunosupresores
HbS < 40%
OKT3 Tqk E.P.A.
Ciclosporina
Tamao Injerto
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO POST OPERATORIO
Extubacin: mayora despiertos
Reversin RNM
MORFINA
Analgesia P.O.
Depuracin
metabolitos
afectada
Tbosis. A. renal
2-6%....Heparina?
Inmunosupresores
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO POST OPERATORIO
Anuria oliguria P.O.
volemia
inotrpicos
NTA!! Donante cadaver
Vasopresor nefrotx.
Tiempo preservacin
ciclosporina
Causa QX
Rechazo ag.
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO POST OPERATORIO
H.T.A.
TAS > 160 mmHg
Dolor?
Hipoxemia?
Volemia?
Falla cardiaca -I.A.M.
Ed. Pulmonar - A.C.V.
Sangrado suturas
No tto especfico recomendado
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO DEL DONANTE
VIVO
Compatibilidad ABO
Contraindicaciones: DM, HTA, enf. sistmicas
Posicin: puede inducir
hipotensin, alteraciones
de perfusin y
ventilacin.
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO DEL DONANTE
VIVO
Mandatoria adecuada hidratacin
Manitol: previo a clampeo vascular
Hipotensin: preferible no vasopresores
directos (dopamina, efedrina)
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO DEL DONANTE
VIVO
En general sin complicaciones a largo plazo
(aun si son donantes de alto riesgo)
Siebels M et al. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 26482654
Tcnica anestsica: acorde a protocolos de
cada entidad y tipo de intervencin
(nefrectoma laparoscpica vs abierta)
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO DEL DONANTE
CADAVERICO
Contraindicaciones:
Absolutas
Relativas
Hipotensn
Hipotermia
Tr. Colgeno
Alt. Metablicas
Malignidad
Infx. Bacteriana o viral
C.I.D.
Hs B - HIV
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO DEL DONANTE
CADAVERICO
Contraindicaciones:
Absolutas
Relativas
Edad > 70 aos
DM
Vasculopatia
Creatinina elevada
Excesivos vasopresores
TRANSPLANTE RENAL
MANEJO DEL DONANTE
CADAVERICO
Manejo intraoperatorio



Vasopresores NTA
PO2 >100, normocapnia
Volemia adecuada
Hto 30%
TAS > 100
GU > 100 c/hr
Heparina
INMUNOSUPRESIN
FRMACOS
INMUNOSUPRESORES
Prevenir o controlar la respuesta
inmunolgica del receptor contra el
rgano trasplantado, para
conseguir la mxima supervivencia
del injerto y del paciente, con la
mejor calidad de vida.
MECANISMO DE ACCIN DE LOS
DIFERENTES INMUNOSUPRESORES
COMPLICACIONES
TEMPRANAS
Absceso de Pared
Fstula Urinaria
Trombosis Arterial
Trombosis Venosa
COMPLICACIONES
TARDAS
Estenosis Ureteral
Reflujo y Pielonefritis
Aguda
Litiasis Renales
Estenosis de la Arteria
Renal
Fstula arterio-venosa o
arterio-calicial postbiopsia
renal
Linfocele