Hiperplasia benigna de Prstata

Yadira Fienco Prez

Trada de HBP
Obstruccin
del tracto
urinario
inferior
demostrable
Hiperplasia
con aumento
de volumen
(adenoma)
Prostatismo
(sntomas
obstructivos)
Etiologa y Fisiopatologa
Se produce una proliferacin,
tanto del estroma fibroso
como de las clulas
epiteliales glandulares a nivel
de la zona de transicin.
Esto se debe
fundamentalmente a un
desequilibrio entre
proliferacin celular y
apoptosis.
Para que esto ocurra, se
precisan dos factores
principales: la edad y la
presencia de andrgenos.
Normalmente el crecimiento prosttico ocurre en la edad
avanzada, cuando declinan los niveles perifricos de
andrgenos; no obstante, en la edad avanzada, la
prstata preserva un nivel elevado de
dihidrotestosterona (DTH) que es el andrgeno activo a
nivel prosttico.
Adems, en la edad avanzada se preserva un nivel
elevado de receptores andrognicos, lo cual indica que,
como mnimo, los andrgenos desempean un papel
permisivo en el desarrollo de la HBP.
FGF- (fibroblast growth factor), el cual tambin est
involucrado en el crecimiento prosttico.
Crecimiento prosttico y sus factores
La DTH ejerce una funcin de primer orden en el
crecimiento prosttico y probablemente los
estrgenos tambin acten aqu.
Depende tambin de la secrecin paracrina de
sustancias polipeptdicas sintetizadas por las
propias clulas prostticas.
Este crecimiento volumtrico prosttico, da lugar al
llamado factor esttico o mecnico.
Pero existe el llamado factor dinmico, ya que la
prstata no es un tejido inerte y posee una rica
inervacin simptica y parasimptica, a travs de
fibras provenientes del plexo hipogstrico.
Se sabe que es rica en receptores -adrenrgicos
(1 y 2), cuya activacin provoca una estimulacin
de las clulas musculares lisas prostticas y, por lo
tanto, su bloqueo da lugar a una relajacin de las
mismas, facilitando de esa forma la salida de la
orina.
Pacientes con adenoma sintomtico tienen una
mayor densidad de receptores -adrenrgicos.
Vejiga
Las fibras del detrusor, ante la presencia de una
obstruccin mantenida, desarrollan hiperplasia,
hipertrofia y finalmente fracasan los mecanismos
compensadores producindose numerosos
depsitos de colgeno, lo cual explica la aparicin
de sntomas irritativos y con esta descompensacin
se favorece la aparicin de episodios de retencin
aguda de orina.

Epidemiologa
Alta prevalencia
Prevalencia de HBP del 40% de los hombres de ms de
50 aos. En cuanto a el International Prostate Symtome
Score (IPSS)
Aunque hay trabajos que han encontrado diferencias de
prevalencia en distintos pases.

Se han asociado tres parmetros para realizar un
estudio epidemiolgico:
Una puntuacin IPSS > 7
Flujo mximo <15 ml/s
Un volumen prosttico >30 cm3,
Encontrando un 4,5% de prevalencia clnica de HBP en los
espaoles de 41 a 50 aos y del 8,7% a partir de los 70
aos.

Leves 0 - 7 moderados 8 - 19 severos 20 - 35
Caractersticas anatomopatolgicas
La prstata es una glndula con forma semejante a
la de una castaa.
En un adulto joven pesa unos 15 gramos.
Se sita en la profundidad de la pelvis.
Fija entre el pubis por delante, la vejiga por arriba, el
recto por detrs y el piso plvico por debajo.
La referencia ms importante es el veru montanum,
montculo situado en la cara posterior de la uretra,
que da salida a los conductos eyaculadores. ste
determina el lmite entre lo que es la uretra anterior y
la uretra posterior.
Zonas de McNeal
Zona anterior fibromuscular, sin glndulas.
Zona perifrica que rodea casi totalmente la uretra distal, supone el
70% del peso total de la prstata, tambin supone el componente
principal de la cpsula prosttica y es donde se desarrollan la
mayora de los cnceres prostticos.
Zona central, que supone el 25% de la glndula, tiene forma
triangular, est atravesada por los conductos eyaculadores y en ella
se produce el 10% de los cnceres de prstata.
Zona de transicin, que supone el 5% del tejido prosttico restante
y est formada por dos lbulos que rodean la uretra por encima del
veru montanum, esta zona es la nica que constituye la HBP,
comienza creciendo en forma de lbulos pero finalmente este
crecimiento es global; esta zona est separada de la zona central y
perifrica por una barrera fibrosa, que constituye el llamado plano
de diseccin que sirve para la enucleacin quirrgica de la HBP.
La zona de transicin es igualmente importante porque en ella se
localizan el 25% de los cnceres, por lo que es necesario examinar
los fragmentos cuando se realiza una reseccin endoscpica.
Cuadro Clnico
Fase inicial: el aumento en el tamao de la prstata
puede ocasionar escasos sntomas (el detrusor
puede compensar la obstruccin leve al urinario).
Prostatismo silente: escasos sntomas manifiestos,
pero se va produciendo una descompensacin
progresiva del tracto urinario inferior, dando lugar a:
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Insuficiencia renal
Masa hipogstrica, correspondiente a globo vesical.
Sntomas
Progresin de la obstruccin: manifiesta los llamados
sntomas obstructivos:
Dificultad miccional de inicio
Incapacidad para interrumpir la miccin
Disminucin del calibre y fuerza del chorro urinario
Sensacin de vaciamiento incompleto
Retencin urinaria (la mxima expresin de la obstruccin).
Fase posterior: la obstruccin progresa afectando a la
funcin del detrusor, desarrollndose un cuadro de
inestabilidad vesical, que se caracteriza clnicamente por la
presencia de:
Sndrome irritativo con el cual aumenta la frecuencia
miccional diurna y nocturna.
Urgencia miccional
Urgencia-incontinencia.
Sntomas

No es infrecuente el hecho de que
aparezcan otros sntomas orgnicos,
como puede ser la hematuria, por la
rotura de vasos sanguneos
submucosos a nivel del cuello vesical.
El hecho de que se produzca un
residuo urinario postmiccional, a su vez
favorece la aparicin de infecciones
del TUI y la formacin de litiasis
vesical.
Sntomas

El signo principal de la HBP es un tacto rectal (TR)
sugerente de sta.
El tacto rectal se debe practicar tras haber vaciado la
vejiga.
Se introduce el dedo ndice a travs del ano con guante,
previa lubricacin del mismo.
Es importante describir una serie de caractersticas propias
del la prstata que se palpa:
Tamao: se puede evaluar el tamao glandular en cuatro
grados.
Morfologa (simetra): suele ser agrandada, simtrica y lisa.
Consistencia: se define como firme y elstica, pudiendo ser
fibroelstica o nodular fibrosa, pero no ptrea, ya que en
este caso estaramos en una sospecha tpica de carcinoma.
Exploracin fsica (signos)

Una causa de error en el TR para la HBP es la
presencia de un globo vesical, que desplaza los
lbulos hacia abajo, y al presentar una consistencia
idntica, no permite apreciar sus lmites.
El TR puede evaluar el tono anal, su laxitud puede
poner en evidencia una alteracin neurognica a
nivel del sacro, cuyas manifestaciones clnicas
pueden ser muy similares a las de las HBP.
El resto del examen fsico consta de una palpacin
abdominal, para buscar un globo vesical.
Valoracin de signos clnicos de anemia (asociada
a insuficiencia renal crnica)
Examen neurolgico.
Exploracin fsica (signos)
Diagnstico
Exmenes complementarios
Evaluacin de sntomas: (por medio del sistema IPSS) ayuda a
decidir el tipo de tto inicial.
Antgeno prosttico especfico (PSA)
Bioqumica sangunea: elevacin de la creatinina (uropata
obstructiva con repercusin en la funcin renal), Ecografa
(dilatacin en la va urinaria, caractersticas de la vejiga, e
informacin morfomtrica prosttica).
Anlisis urinario: excluye sntomas del TUI, as como
complicaciones derivadas de la HBP (infecciones del tracto
urinario).
Flujometra: refleja la velocidad de salida de la orina durante la
miccin. Se recomienda obtener al menos dos flujos con un
volumen miccionado 150 ml, para que ste sea representativo.
Evaluacin del residuo postmiccional: se evala con ecografa.
Se considera significativo si es mayor de un 10-20% del volumen
miccional.
Exmenes opcionales
Estudio de presin-flujo: nico test que puede distinguir entre
una obstruccin a la salida de la orina y una afectacin contrctil
del detrusor.
Uretrocistoscopia: Se recomienda cuando existen dudas en
cuanto al tamao real de la prstata, podra ayudar a tomar una
decisin en cuanto a la modalidad quirrgica: adenomectoma
abierta vs RTU.
Estudios de imagen del tracto urinario: (Preferiblemente
ecografa), deben realizarse en aquellos hombres a los cuales no
se les ha medido la creatininemia. Para medir el volumen prosttico
y as decidir dentro del tratamiento quirrgico entre un abordaje
endoscpico o abierto es preferible la realizacin de una ecografa
transrectal frente a la abdominal.
Diarios miccionales: tambin pueden ser tiles a la hora de recibir
informacin objetiva sobre la frecuencia y el volumen miccional, la
anotacin de estos parmetros en un diario durante 24 horas es
generalmente suficiente.
Diagnstico Diferencial
Estenosis de uretra (conocer la HC si el paciente ha sido
sometido a instrumentacin uretral previa o ha tenido
uretritis).
Litiasis vesical (hematuria y dolor).
Carcinoma prosttico (tacto rectal sospechoso y una
elevacin significativa del PSA).
Infeccin del tracto urinario (anlisis completo de orina y
un urocultivo ).
Urotelioma vesical (presencia de macro o
microhematuria; citologa urinaria).
Vejiga neurgena (historia de enfermedad neurolgica,
Diabetes mellitus o lesin medular; sensibilidad perineal
disminuida, alteraciones en el tono anal y en el reflejo
bulbo-cavernoso).

Tratamiento
Objetivos:
1. Aliviar los sntomas
2. Mejorar la calidad de vida
3. Evitar la aparicin de complicaciones
Opciones teraputicas: son amplias e incluyen
desde la abstencin teraputica, las terapias
farmacolgicas y mltiples y variadas tcnicas
quirrgicas.
La eleccin de un tipo u otro de tratamiento depende
fundamentalmente de las caractersticas del
paciente (edad, estado general, preferencias
personales), la severidad de los sntomas y el
impacto en su calidad de vida y el tamao del
adenoma.
Manejo expectante
Sntomas leves o moderados
Con poca repercusin de la calidad de vida del
paciente
No existen complicaciones
El control debe ser anual, vigilando la aparicin de
cambios en la sintomatologa, la calidad de vida o la
aparicin de complicaciones.
Evitar el
sedentarismo y
realizar ejercicio
fsico.
Restriccin de
lquidos por la
noche.
Restriccin del
consumo de caf,
alcohol y
determinados
medicamentos
(neurolpticos y
anticolinrgicos).
Modificar los
hbitos
miccionales.
Tratamiento mdico
Sntomas que sean lo suficientemente molestos
para el paciente como para aceptar un tratamiento
mdico crnico, conociendo que su finalidad es
temporal y no curativa.
No debe ofertarse este tipo de tratamiento a
pacientes que presentan indicaciones absolutas
para una intervencin quirrgica.
Bloqueantes de los receptores
-adrenrgicos
Actan disminuyendo el componente dinmico de la
obstruccin prosttica ya que antagonizan los receptores
adrenrgicos responsables de la contraccin del msculo liso
de la prstata y del cuello vesical.
Actualmente estn disponibles bloqueantes -1 que al ser
uroselectivos conllevan una mejora importante en la
tolerancia.
Alfuzosina, doxazosina (ICC), prazosina, terazosina y
tamsulosina (menor hipotensin ortosttica produce pero
mayor probabilidad de eyaculacin retrgrada).
Un mes de terapia. Si esta mejora no se produce tras 8
semanas de tratamiento, no estara indicado continuar con la
medicacin.
Efectos adversos: cefalea, mareos, hipotensin ortosttica,
astenia, disminucin de la agudeza visual, sequedad de boca,
congestin nasal, eyaculacin retrgrada y nuseas.



Inhibidores de la 5-reductasa
Se han sintetizado dos grupos de inhibidores reversibles de la 5-reductasa:
los esteroideos (finasteride y dutasteride) y los no esteroideos. Los nicos
comercializados son los esteroides.
El primero es un inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II, mientras que
el dutasteride es un inhibidor de ambas isoenzimas.
Disminucin de los niveles de DHT a niveles de castracin sin afectar a la
testosterona plasmtica. Esta disminucin es mayor con el dutasteride.
Disminucin de los niveles sricos de PSA total, un 50% en el primer ao de
tratamiento.
Reduccin del volumen prosttico, con mejores resultados en prstatas
mayores de 40 gramos.
Aumento de la velocidad mxima de flujo urinario.
Disminucin del riesgo de retencin aguda de orina (RAO).
Disminucin de la necesidad de ciruga.
Mejora sobre la calidad de vida.
Los efectos adversos se centran fundamentalmente en la esfera sexual. Se
ha descrito la aparicin de disfuncin erctil, alteraciones de la eyaculacin
y disminucin de la libido.


Tratamiento combinado
El tratamiento con un -bloqueante junto con un
inhibidor de la 5-reductasa se ha demostrado
efectivo en pacientes con sntomas del tracto
urinario inferior y agrandamiento prosttico
demostrable.
Fitoterapia
Es la utilizacin teraputica de extractos o productos
de plantas.
Algunos de estos productos son la Serenoa repens,
Pygeum africanum o la Cucubita pepo.
La mayora de ellos contienen fitosteroles y
citosteroles, similares al colesterol.
Los resultados de su utilizacin en la HBP son
contradictorios, siendo necesarios estudios ms
controlados para establecer su utilidad de forma
cientfica.
Tratamiento quirrgico
La ciruga es la nica opcin teraputica que supera
al placebo en todos los parmetros, tanto objetivos
como subjetivos, antes y despus del tratamiento.
Las tcnicas quirrgicas convencionales en el
tratamiento de la HBP son:
Adenomectoma
Consiste en la extirpacin o enucleacin del adenoma
prosttico.
Se puede realizar mediante una incisin sobre la cpsula
prosttica anterior, es la tcnica retropbica o de
Terence- Millin.
Mediante una incisin transcapsular posterior.
Tcnica perineal
O a travs de una incisin sobre la vejiga, tcnica
suprapbica o de Freyer.

La complicacin precoz ms frecuente de la ciruga abierta
de la prstata es la hematuria, insuficiencia renal
obstructiva, infeccin urinaria. Tarda: eyaculacin
retrgrada. Otras: estenosis de uretra, la disfuncin erctil
y la incontinencia urinaria, que se produce por lesin del
esfnter estriado.

Reseccin transuretral de prstata
Terapia de eleccin en la HBP.
Extirpacin del tejido adenomatoso mediante su
reseccin endouretral.
Existen dos tcnicas: RTUP de inicio anterior o de
Nesbit y la tcnica de Barnes o de inicio posterior.
Existe una complicacin especfica de la reseccin
transuretral llamada sndrome post-RTU, que se
produce por la absorcin del lquido de irrigacin
(glicina) que produce una hiponatremia dilucional e
hipervolemia.

Miocapsulotoma endoscpica
Realizacin de una incisin prosttica.
Las indicaciones fundamentales, sin existir criterios
absolutos, incluyen pacientes jvenes, para
preservar la eyaculacin antergrada, con adenomas
de pequeo tamao y sin prominencia del lbulo
medio, aunque si existiera un pequeo lbulo medio,
ste podra resecarse y posteriomente realizar la
miocapsulotomia.
El sangrado y el tiempo quirrgico son menores que
con la adenomectoma y la RTUP, as como la
incidencia de eyaculacin retrgrada.
Terapias mnimamente invasivas
Ablacin con lser
Termoterapia
Prtesis expandibles
HIFU (ultrasonidos de alta frecuencia)
TUNA (radiofrecuencia de bajo nivel)