anatmica por un orificio anatmico o adquirido, o un debilitamiento de la pared msculo-aponeurtica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual. DEFINICON DE HERNIA ABDOMINAL
Protrusin ocasional o permanente, de una vscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatmicamente constituido. ETIOLOGIA Congnitas: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer.
Adquiridas.
Recidivantes: posquirrgico, eventracin
Traumtica.
ANATOMIA REGIN INGUINAL Piel Tej. Celular subcutneo: camp. y ecarp. Aponeurosis oblicuo mayor Musculo oblicuo menor y transverso fascia tranversalis Grasa preperitoneal peritoneo CONDUCTO INGUINAL Cilindro achatado de aproximadamente 4 centmetros en longitud y est situado 2 a 4 centmetros ceflico al ligamento inguinal. Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor, Anillo inguinal profundo: fascia transversalis contiene el cordn espermtico o el ligamento redondo del tero El canal cursa de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de ceflico a caudal.
PAREDES DEL TRAYECTO INGUINAL Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del msculo oblicuo menor .
Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans- versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendn conjunto y ligamentos reflejos de la zona.
Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.
Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle. HERNIA INGUINAL ETIOLOGIA Y PATOGENIA A) Factores Predisponentes
1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.
2. Edad:
Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida, porcentaje de incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran repunte de incidencia por los ejercicios fsicos.
Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta, rara en nio
3. Sexo: Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico testicular. Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared posterior ms resistente. ETIOLOGIA Y PATOGENIA 4. Obesidad: Por aumento de la presin intrabdominal por infiltracin grasa a la pared, epipln y peritoneo, favoreciendo as deslizamiento de serosa, y de esta manera formando as el lipoma preherniario, dando como consecuencia: Infiltracin grasa del msculo transverso, Deterioro musculoaponeurtico especialmente en las directas, Otros factores posturales que a la larga van a relajar los msculos y anillos inguinales.
B) Factores Desencadenantes
Aumento de la presin intraabdominal como principal factor. Otros: Estreimiento. estrechez uretral en la mujer. sndrome prosttico en el hombre. bronquitis crnica. enfisema pulmonar. Asma. levantadores de pesas.
CAUSAS CONGNITAS: Falta de obliteracin del proceso vaginal deformidades plvicas Atrofia de la vejiga Patologas del colgeno
ADQUIRIDAS: Tensiones y esfuerzos durante la vida: Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar objetos pesados. Trauma. DIAGNOSTICO CL NI CO: Abombamiento en la regin inguinal Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento, Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal Parestesia: compromiso de los nervios por compresin
Examen fsico abdominal Paciente de pie: Inspeccin: perdida de simetra en el rea inguinal o abombamiento discreto Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.
Palpacin: Maniobra de Landivar. Clasificacin de Gilbert (1989) Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeo, estrecho, apretado apto para la colocacin de una prtesis prolene de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a travs del orificio
Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamao no mas de 4cm con capacidad an de sostener la protesis Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigstricos.
Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso.
Tipo V: pequeos defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro Clasificacin de Nyhus (1991) Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal, (ej.hernia peditrica) Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos profundos inferiores no desplazados Tipo III: Defecto de la pared posterior A. Hernia inguinal directa B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado, medialmente agrandado o destruyendo la fascia transversalis del tringulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la hernia en pantaln). C. Hernia Femoral Tipo IV: Hernia Recurrente A. Directa B. Indirecta C. Femoral D. Combinada Clasificacin de Bendavid (1993) Tipo 1 o antero-lateral (indirecta): estadio 1: desde el anillo inguinal interno hasta el externo. estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no llega al escroto estadio 3: llega al escroto Tipo 2: antero- medial (directa): Estadio 1: hernia ubicada en los limites del canal inguinal sin sobrepasarlos. Estadio 2: llega al anillo inguinal externo pero no al escroto. Estadio 3: alcanza el escroto.
Clasificacin de stoppa (1996-1998) Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm) Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.
Clasificacin de Campanelli (1996) Hernias recidivantes: Tipo R1: primera recidiva inguinal de hernia indirecta, de dimensin inferior a 2cm en pte no obeso Tipo R2: primera recidiva inguinal de hernia directa, menor de 2 cm y en ptes no obesos Tipo R3: todas las hernias recidivadas mas de una vez
TRATAMIENTO QUIRURGICO TCNICA DE BASSINI TCNICA DE Mc VAY TCNICA DE ANDREWS-Mc VAY TCNICA DE SHOULDICE TCNICA DE LICHTENSTEIN TCNICA DE NYHUS TECNICA LAPAROSCPICA TCNICA DE BASSINI Extirpacin del saco lo mas afuera posible Reduccin de dimetro del orificio inguinal. Aproximacin del tendn conjunto al ligamento inguinal. Hernias inguinales indirectas y pequeas hernias inguinales directas. La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigstricos son expuestos. TCNICA DE Mc VAY Extirpacin del saco lo mas afuera posible Reduccin de dimetro del orificio inguinal. Sutura sin tensin del tendn conjunto al ligamento de Cooper. hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas, de hernias recurrentes de la ingle, y de hernias femorales TCNICA DE ANDREWS-Mc VAY Plisado de la pared posterior de canal inguinal para reforzarla. Sutura en forma de U del m. oblicuo mayor con el menor. Fijacin del tendn conjunto al ligamento de Cooper. TCNICA DE SHOULDICE reparacin de la pared posterior imbricando varias capas anatmicas, conformando 4 lneas de sutura para conseguir el refuerzo de la pared posterior. La operacin se realiza con anestesia local
TCNICA DE LICHTENSTEIN Hernioplastia con malla libre de tensin Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no ms de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo
TCNICA DE NYHUS Herniorrafia preperitoneal Por delante del peritoneo se coloca la malla Incisin 3 a 4 cm sobre el pubis se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatoma de la pared posterior se reduce el saco herniario y se aplica malla (segn defecto) preperitoneal.
TCNICA LAPAROSCPICA visualizar el defecto de la hernia y la anatoma circundante con claridad y ampliacin realzadas. Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creacin de un colgajo peritoneal sobre el rea inguinal posterior Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.
COMPLICACIONES Retencin urinaria: exceso de liquido por va parenteral, uso de opiceos y analgsicos. Infeccin: personas mayores de 60 aos. Recurrencia: no hay tcnica que se salve Atrofia testicular / Orquitis isqumica: seccin y ligadura de las pequeas venas del cordn, dolor escrotal y fiebre Diseyaculacin: sensacin quemante antes y durante la eyaculacin. Seroma: coleccin de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reaccin a cuerpo extrao. Hematomas. Dolor postoperatorio Parestesia escrotal: lesin del nervio ilioinguinal.