No sabias donde mirar y por tanto pasaste por alto todo lo
que era importante.
SHERLOCK HOLMES PERFUSION CT Tcnicas y Aplicaciones clinicas Procedimiento relativamente nuevo, que permite una rpida evaluacin cualitativa y cuantitativa de la Perfusin cerebral, mediante la generacin de mapas de flujo sanguneo cerebral La integracin de la clnica, la fisiologa, y la imagenologia en el abordaje y manejo del ACV, es una estrategia que ofrece resultados promisorios. PERFUSION CT Indicaciones Clinicas En el diagnostico del Accidente cerebro vascular agudo. Evaluacin de la evolucin, post tratamiento de acv isquemico agudo. Para determinar el tipo de vascularizacin de un tumor cerebral y/o corporal
INDICACIONES Diagnostico no invasivo de isquemia e infarto cerebral. Evaluacion de vasoespasmo despues de hsa. Valoracion de reserva cardiovascular en pacientes con estenosis vasculares intracraneales que son candidatos para cirugia con bypass o terapia endovascular. Evaluacion de pacientes a los que se le va a realizar oclusion temporal con balon para determinar presencia de circulacion. Valoracion de permeabilidad microvascular en pacientes con neoplasias Intracraneales, indicativa de la agresividad biologica del tumor PERFUSION CT Objetivos del examen Dr. Ting Lee (Principal Investigador de GE para CT Perfusion) : Uno de los principales objetivos de la perfusin cerebral por ct es estudiar los disturbios cerebrales en pacientes en fase aguda, para distinguir tejido en peligro de infarto (penumbra) del tejido ya infartado
CONCEPTO DE ACV ISQUMICO Sndrome clnico producido por el dficit absoluto o relativo de irrigacin sangunea de una o varias reas del cerebro o del tallo enceflico. "Accidente Cerebro vascular: Esperanza en la Investigacin", NINDS. Diciembre 2008. Publicacin de NIH 01- 2222s. CT Perfusion CT Perfusion ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO AGUDO CARDIOEMBOLICO ATEROESCLEROSIS OCLUSION DE PEQUEOS VASOS ISQUEMIA POR OTRAS ETIOLOGIAS DETERMINADAS ISQUEMIA POR ETIOLOGIA INDETERMINADA CT Perfusion CT Perfusion IDENTIFICACION DE LA ZONA DE INFARTO IRREVERSIBLE Y LA PENUMBRA EN EL ACV ISQUEMICO. Cual es el principio de la CT Perfusion BF BF = BV The Central MTT Volume Principle (Meier & Zieler, J App Physiol, 1954) BF = Blood Flow BV = Blood Volume MTT = Mean Transit Time time time 1.0
Arterial Inlet Venous Outlet FC a (t) C 1 C 2 FC 1 FC 2 time time time time Q(t) 1/F
C a (t) Q(t) Impulse Residue Function Tissue Residue Function Arterial Input Curve An arterial contrast injection results in a Time Density Curve (TDC) on the venous side, shown as Impulse Residue Function ) ( ) ( ) ( t R t C BF t Q a
Arterial TDC Tissue TDC Different concentrations result in different tissue TDCs All Tissue TDCs combined based on all Arterial Input Curves Combined. A process called CONVOLUTION CT Perfusion
BF.R(t) time BF
Area under curve = BV
) ( ) ( ) ( t R t C BF t Q a
Assuming Flow and Impulse Residue Functions are known From deconvolution, plateau height is the Blood Flow (BF) How to arrive at the Volume: Difference between R(t) and R(t+ t) is fraction of contrast medium having transit time t Area of all horizontal strips, like is Mean Transit Time, MTT. Since BF*MTT = BV, total area under curve is thus BV. R(t) R (t+t) t t+t Whats behind it - Deconvolution Whats behind it Bottom line time Arterial Input Curve
Takeaways: 1. GE uses the information of the entire curve: both arterial input and venous outflow 2. Algorithm successfully deals with recirculation 3. No assumptions (such as no venous outflow and regular flow in traumatized region) needed to make model work. It is robust.
PROTOCOLOS DE APLICACION DEL EXAMEN PERFUSION CT CT Perfusion Brain Protocol Stroke Cerebro axial s/cte-PERF CEREB-Cerebro axial c/cte. CT Perfusion, adquisicion adquiere a Nivel de los Ganglios Basales - 1slice 10mm for single slice system - 4i/5mm 0.5 sec interval for multi-slice system - 40ml of 370 contrast - 4ml/sec injection rate (10 sec) Or - 50ml of 300 contrast - 4ml/sec injection rate (12.5 sec) CT Perfusion Protocol En el nivel de los Ganglios Basales se puede visualizar arteria cerebral media, arteria cerebral anterior,Arteria cerebral Posterior y sus territorios. CT Perfusion Brain Protocol Brain Tumor Level of Tumor - 1slice 10mm for single slice system - 4i/5mm 0.5sec interval for multi-slice system - Cine time 55 sec - 0.5ml contrast per Kg of body weight - 4- 5ml/sec injection rate CT Perfusion Protocol Brain Stroke BrightSpeed
Retro Recon into 2 10mm slices with 0.5 sec interval.
CT/i Cine full 1sec, 1-10mm, Head, 80kVp, 200 mA, 45 sec Total Exposure, Prep time - 5sec. Retro Recon set interval to 0.5 sec. Injection Rates - 370mgl/ml Contrast Contrast Volume 40ml 2cc/sec 60 sec 7 sec 40ml 3cc/sec 55 sec 6 sec 40ml 4cc/sec 45 sec 5 sec 40ml 5cc/sec 36 sec 4 sec 40ml 6cc/sec 32 sec 3 sec 40ml 7cc/sec 27 sec 3 sec Injection Rate Scan Time Prep Delay Note: as injection rate changes, Scan Time increases and Prep Delay decreases. Injection Rates - 300mgl/ml Contrast Contrast Volume 49ml 2cc/sec 60 sec 7 sec 49ml 3cc/sec 55 sec 6 sec 49ml 4cc/sec 50 sec 5 sec 49ml 5cc/sec 45 sec 4 sec 49ml 6cc/sec 32 sec 3 sec 49ml 7cc/sec 27 sec 3 sec Injection Rate Scan Time Prep Delay Note: as injection rate changes, Scan Time increases and Prep Delay decreases. Volume of contrast increases when 300mgl is used. PROCESAMIENTO DE LAS IMAGENES.
APLICACION DEL PROGRAMA CT PERFUSION PERFUSION CT Seleccione la serie de imagenes que desea Click en CT PERFUSION Aparecer : Click sobre el protocolo deseado Series View Graph View Functional View Wizard Control Panel User Interface
Click en APPLY REGISTRATION APPLY REGISTRATION es un proceso para minimizar los posibles artefactos de movimento que pudieron haber ocurrido durante la adquisicion. Click en NEXT Defina el valor de threshold para definir el hueso de modo que no haya ningun punto verde en las imagenes y si lineas verdes. Click en NEXT Para medir el ROI en artria y vena s necesrio que el tamao de imagen aumente , reduciendo el DFOV , a travz del boton de en medio del mouse sobre la palabra DFOV mueva el mouse hacia la izquierda , asi reduce DFOV ROI El tamano del ROI deber ser de 2 a 6 PIXEL Depues de aumentar el tamano click en ROI Click en ROI y reduzca maximo 2 a 6 pixel Coloque sobre la artria Oprima modo MANUAL Ponga el mouse sobre la imagen y apiete la tecla enter para aparecer el grfico Click en NEXT Click en ROI y reduzcalo maximo 2 a 6 pixel Coloque sobre la vena Oprima modo MANUAL Ponga el mouse sobre la imagen y apriete la tecla enter para aparecer el grfico Click en NEXT Vena Arteria Aparecer el grfico de artria y vena GRAFICO 1 GRFICO 2 Debera que definir : LAST PRE ENHANCEMENT IMAGE (ltima imagen antes de la llegada del bolus de contraste) FIRST POS ENHANCEMENT IMAGE (primera imagen que define el final del bolus de contraste) O sistema automaticamente muestra el numero de imagen conforme grficos encima . Grfico 1 muestra la fase PR ENHANCEMENT Grfico 2 muestra la fase POST ENHANCEMENT Debera que definir : LAST PRE ENHANCEMENT IMAGE (ltima imagen antes de la llegada del bolus de contraste) LAST POS ENHANCEMENT IMAGE (ltima imagen que define el final de la primera fase del bolus de contraste) LAST SECOND PHASE IMAGE (define a ltima imagen de la segunda fase del bolus) Click en NEXT Next Click en COMPUTE Enseguida el computador leera todos los parmetros y mostrar los mapas de PERFUSION que constar en imagenes de:
BLOOD VOLUME BLOOD FLOW MEAN TRANSIT TIME PERMEABILITY SURFACE
VISUALIZACION DE LOS MAPAS DE PERFUSION CEREBRAL PERFUSION CT CT Perfusion Provee las siguientes variables: - Cerebral or Tumor Blood Volume (CBV) - Cerebral or Tumor Blood Flow (CBF) - Mean Transmit Time (MTT) - Capillary Permeability (PS) for Brain Tumor and Body Tumor protocols. CT Perfusion Flujo Sanguineo (CBF) Definido como el volumen de sangre, que circula por una zona del parenquima cerebral por unidad de tiempo (ml/100gr/min). Utiliza una paleta de 3 colores para mostrar los resultados. Valores Normales: 20-50.V.N. 20-10.Area Isquemica, potencialmente reversible(penumbra) Menor de 10 ml/100gr/minArea de infarto irreversible FLUJO SANGUINEO Es la data de volumen de flujo de sangre a travs de la vasculatura cerebral por unidad de tiempo:
50 ml/100gr/min.
Cuanta sangre en enviada por unidad de tiempo? CT Perfusion Volumen sanguineo (CBV) Cantidad total de sangre en ml por cada 100 gr de tejido cerebral. Utiliza una paleta de colores del arco iris para mostrar los resultados. Valor Normal: 0-1.5 ml/100gr..V.N. VOLUMEN SANGUINEO Es la cantidad de sangre proporcionada a una cantidad de tejido en un tiempo determinado:
4 ml/100gr.
Cuanta sangre en el tejido? CT Perfusion Tiempo de transito medio (MTT) Definido como el tiempo que en promedio tarda la sangre en transitar en una region de parenquima, desde un aferente arterial, hasta un eferente venoso. Resultado en seg. Utiliza una paleta de colores del arco iris invertido, para mostrar los resultados. Valor Normal: 6 segundos. Si es mayor de 6 seg.disturbio hemodinamico no especifico de area de penumbra o infarto. Indicador ms sensible. TIEMPO DE TRANSITO MEDIO Tiempo de promedio tomado para que los elementos sanguneos atraviesen del contribuyente arterial a la salida venosa de la vasculatura cerebral, es tambin Definido como el cociente de CBV/CBF:
5 a 6 seg.
Que tanto tarda en llegar la sangre al tejido? CT Perfusion Permeabilidad capilar (PS) Computed and displayed in ml per 100 gram of tissue per minute. Muestra la cantidad de filtracion intersticial del tejido. Usa la paleta del arco iris . Arteriograma Venograma Perfusion Cerebral completa 50cc de contraste 5 mSv dosis total Protocolo Neuro-ONE Aquilion ONE Protocolo Neurolgico Stroke assessment with 4D Adaptive Spiral 4D Adaptive Spiral 64-slice Up to 4cm @ 1.5s / 300mAs Up to 7cm @ 1.5s / 150mAs *Future 510(k). The information about this product is being provided for planning purposes. The product requires 510(k) review and is not commercially available in the U.S.
Adaptive 4D Spiral Overcoming the limitation of static detector design Future 510(k). The information about this product is being provided for planning purposes. The product requires 510(k) review and is not commercially available in the U.S.
POST PROCESO DEFINITION AS INSPACE 4D ALGUNOS CASOS CLINICOS: PERFUSION CT El paciente con inicio brusco (< 6hrs) de sntomas del isquemia hemisfrica. CT sin contraste muestra signos de normalidad . Normalidad parcial Blood Volume CT. La Perfucion CT demuestra dficit CBF rondando el umbral para ischemia, con alteraciones MTT y CBF, sugiriendo la necesidad para la intervencin. Slo Perfusion CT dicta la necesidad para determinar la viabilidad de tejido en peligro. CBF CBV MTT Hombre, 56 a, 150 min despus de los sntomas Standard Time to Peak CBF 3 das Trombosis de cartida interna, oclusion embolica de cerebral media Control revela infarto solo en las reas criticas Data Bochum University Fibrinolisis selectiva CT Perfusion Brain Tumor Pcte de 71 aos, post tto, con 3 focos de melanoma metastasico. . El cte CT demuestra un foco compatible con la historia de enfermedad metastsica del paciente para el cerebro, localizado en el lobulo izquierdo parietal posterior superior La densidad alta indic hemorragia en el tumor. Los tumores realzan ambos en imgenes tempranas y tardias post contraste. Los ROIs en el tumor y el tejido contra-lateral revelan la superior densidad inicial comparada el tejido de normalidad de contralateral, debido a la hemorragia. El circundante tejido edematoso demostr disminuy valores de CBV y CBF. La permeabilidad Microvascular, la PS , fue particularmente caracterstico en el tumor (* min > 10 ml/100g) comparado para tejido fino normal del cerebro con aproximadamente permeabilidad de cero.
Caso 1 VARON 87 AOS HEMIPLEGIA DER PERFUCION CEREBRAL ANGIO CAROTIDAS CONCLUSIONES
Con el advenimiento del TEM, se hizo posible para la TC, competir con la RMN, en las primeras horas de una isquemia aguda. Entre las 2 tecnicas, difusion-perfusion por RMN, y la perfusion por CT, esta ultima parece ser capaz de proveer eficientemente la informacion clinica mas importante que es el tamao de la penumbra a ser salvado. La factibilidad de la perfusion CT es mayor que con RMN, y los costos son minimos en terminos de cantidad de tiempo que se emplea en el manejo del paciente. CT Perfusion GRACIAS