HISTORIA CLINICA

PEDIATRICA
Dr. Heberto G. Meja M.
Mdico Pediatra
Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.
Semiologa
Es la disciplina que permite buscar
Los sntomas
Signos fsicos e
ndices de laboratorio
de un sujeto e interpretarlos integradamente
para concluir salud o enfermedad
Definicin:
ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO
Semiologa
La anamnesis:
(Races griegas ANA, que significa de nuevo,
repeticin; y MNESIS que significa memoria)
Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia de
ello para poder orientar el diagnostico.
El examen fsico.
Comprende:
1) Enumerar sntomas principales en orden cronolgico y
sealar tiempo de evolucin.
2) Descripcin: por separado describir cada uno de los
sntomas, con la evolucin de sus caractersticas desde
el inicio hasta el momento actual.
3) Resumir globalmente la evolucin en su conjunto desde el
inicio hasta el momento actual.
4) Sealar exmenes complementarios realizados y
tratamiento recibidos.
5) Precisar diagnsticos que se hayan elaborado antes del
ingreso actual.
GUIA PARA LA ELABORACION DE LA
HISTORIA CLINICA
Semiologa
AL interrogar sobre la enfermedad de un
paciente debemos referirnos a:
Su comienzo; qu, Cuando, cuanto y como
La evolucin de todos los sntomas y
Al final el examen fsico.
Interrogatorio:
El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos
el examen fsico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.
Semiologa
Define al paciente:
Lo ubica en el grupo etreo correspondiente,
Grado de desarrollo escolar
Raza a que pertenece
Lugar donde reside
Aspectos culturales o grupales (religin)
Datos generales:
El examen fsico inicia con la observacin del nio.
Semiologa
En los primeros aos de la vida corresponde a
los datos generales maternos:
Nombre
Edad
Ocupacin
Hbitos
Antecedentes obsttricos
Grupo sanguneo y Rh que nos puedan orientar
sobre el origen del paciente a examinar.
Antecedentes familiares no patolgicos :
El examen fsico inicia con la observacin del nio.
Semiologa
Nos proveern informacin de:
Enfermedades crnicas y/o
Hereditarias
Que pueden predisponer la presencia o no
de patologas especficas en el nio a
examinar.
Antecedentes familiares patolgicos :
El examen fsico inicia con la observacin del nio.
Semiologa
Informacin Bsica sobre:
Los aspectos gestacionales y del momento del
nacimiento
APGAR
Datos antropomtricos
La edad gestacional por examen fsico calculada al
nacer.
Aspectos nutricios:
Lactancia materna o
Formulas que incidan en el desarrollo del nio.
Alimentacin complementaria
Edad de incorporacin a la dieta familiar
Caractersticas de la alimentacin
Antecedentes Pre y Post natales:
Estos ltimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del nio.
Semiologa
Informacin Bsica sobre:

Aspectos del desarrollo psicomotor:
Sonre
Sostiene la cabeza
Agarra objetos
Se sienta
Gatea
Camina, etc.
Antecedentes Pre y Post natales:
Estos ltimos determinados por el desarrollo cfalo caudal del nio.
Semiologa
Antecedentes Pre y Post natales:
El hbitat donde se desarrolla este nio
De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de
enfermedades; ejemplo:
Parasitosis
Agentes txicos del medio
Vectores que prevalecen, etc..
Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades
inmunnoprevenibles del nio examinado
Inmunizaciones
Semiologa
Antecedentes Pre y Post natales:
Nos da a conocer el perfil patolgico del nio examinado
Antecedentes personales patolgicos
Se debe tener en consideracin al iniciar el
abordaje de la patologa actual.
Semiologa
Historia de la enfermedad actual
Hay que proceder en orden,
con preguntas simples y claras;
Qu?
Cundo?
Cunto?
Cmo?
Debe de guiarnos el principio de la lnea del
tiempo de la enfermedad.
Esta historia debe ser cronolgica, exhaustiva,
lgica, ordenada y completa.
En la toma de datos para la historia clnica hay una
primera fase general informativa
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Comprende los siguientes procedimientos:
Inspeccin: facies, aptitud, marcha, piel, etc.
Palpacin: vara segn el rgano que se va a
explorar.
Percusin: es indispensable
Auscultacin: puede ser difcil en las edad
peditrica.
El orden en que debe de practicarse el examen fsico
es variable segn los diferentes grupos de edad
Tambin se debe de considerar la etapa del
crecimiento y desarrollo del nio
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Al registrar la anamnesis hay que:
Poner atencin a la madre y
Observar simultneamente al nio
Responderse preguntas sencillas como:
Qu aspecto tiene?
llora?
duerme?
la posicin que adopta?
habla?
se relaciona?
Esto nos permite calificar la urgencia de la situacin y
determinar la gravedad del nio
El examen fsico inicia con la observacin del nio.
Semiologa
Alteracin de la
conciencia
Actividad espontnea
disminuida
Desnutricin severa
Succin pobre
Quejido respiratorio y
aleteo nasal
Palidez alba o terrosa,
cianosis
Signos de deshidratacin
Hipertermia o hipotermia
EL EXAMEN FSICO
Sntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el
Estado del Nio
El examen fsico inicia con la observacin del nio.
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
El Crneo
la apreciacin fsica de este crecimiento representa una valiosa
ayuda para la valoracin del sistema nervioso central.
El crecimiento normal de la cabeza refleja el
desarrollo del sistema nervioso central
Se debe de tener en cuenta:
Tamao
Forma
Circunferencia
ceflica
Simetra
Fontanelas
Suturas
Cuero cabelludo y
Cabello
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
La cara
Ojos
Globos oculares,
Hundimiento,
Tono ocultar,
Hipertelorismo.
Parpados
Ptosis
Edema
Distribucin del
pelo y cejas
Distancia entre la
nariz y la boca
Septum
Forma
Secrecin caracterstica
Serosa
Mucosa
Mucopurulenta
Sanguinolenta,
etc.
Nariz
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
La cara
Es inconcebible un examen fsico en pediatra sin una otoscopia
Odos
Pabellones
Forma
Implantacin
Conducto auditivo externo
Secrecin liquida visible
pus
LCR
sangre
cerumen mas
liquido.
Labios: color, aspecto.
Mucosa bucofarngea: color,
humedad, aspecto, encas,
dientes, paladar y velo,
Lengua: tamao, color,
humedad, simetra
Amgdalas: hipertrofia,
inflamacin y exudados .
Boca
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
La cara
En el examen de cara observar simetra fundamentalmente
Cuello
Tono
Movilidad
Ganglios linfticos
Esternocleidomastoideo
Tiroides
Posicin de la traquea
Auscultacin
Postura
Curvatura
Quistes movilidad
Hacer una inspeccin y
Palpacin cuidadosa en
el recin nacido. .
Columna vertebral
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
El Trax
En el examen del trax observar simetra
Observacin
Deformidad, simetra
Retraccin
Esternal
Subcostal y
Costal
Tipo de respiracin:
Costal
Abdominal y
Mixto.
Frecuencia
Amplitud
Fases
Palpacin;
Ndulo mamario
Enfisema Subcutneo
Frmito
Expansin
Percusin
Resonancia
Vibraciones vocales
Roces tirajes, etc..
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
El Trax
En el examen del trax
observar simetra
Auscultacin
a) Murmullo vesicular:
Es mas intenso soplante en
el nio menor.
Aumentado: acidosis,
fiebre, ejercicio,
Disminuido: asma,
bronquioltis.
b) Ruido laringo traqueal:
Condensacin con bronquios
permeables: ruidos consonantes:
broncofona
soplo tubario o
soplo tubopleural.
Bronquio obstruido:
atelectasia
Interposicin de aire o lquidos
Disminucin o abolicin del ruido
laringotraqueal.
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
El Trax
Auscultacin
c) Ruidos agregados
Respiracin ruda:
Aumento del RLT que se hace
spero (proceso laringeo o
traqueobronquial).
Roncos:
Sonido bronquial inspiratrio
seco
spero, agregado a un RLT
rudo (secresion bronquial
adherente).
Sibilancias:
silbido espiratorio,
puede ser seco o acompaarse de
burbujas finas o medianas.
Crepitos:
Ruido que hace un mechn de pelo
seco al frotarlo entre los dedos.
Se auscultan al final de inspiracin
Son secos.
Otros ruidos son:
Broncofona y
Soplo tubario,
Soplo tubopleural,
Soplo pleurtico y
Frotes
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Cardiovascular
Observacion
Regin precordial
Prominencia
Pulsaciones
Fremitos
Choque de la punta
Frecuencia,
Ritmo,
Carcter de los ruidos
Soplos,
Localizacin,
Intensidad e
Irradiacin,
Variaciones con los
cambios de posicin,
Efecto del ejercicio
Auscultacin
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Cardiovascular
Palpacin
Pulso braquial o radial
Frecuencia
Ritmo
Tensin.
Pulso femoral
Presin arterial, mtodo
palpario auscultatorio y/o por
rubor,
Vasos del cuello, etc.
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Abdomen
Inspeccin
Debe de hacerse con el nio tranquilo, en decbito dorsal, sobre una superficie firme.
Observamos:
Forma
Peristaltismo visible,
Movimientos
respiratorios,
Ombligo.
Evaluar los ruidos hidroaereos:
Frecuencia,
Intensidad,
Tonalidad.
Auscultacin
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Abdomen
Palpacin
Debe de recorrerse el abdomen con la
mano seca y caliente
Pared abdominal:
Tonicidad
Sensibilidad
Masas, etc.
Hgado y bazo:
Limites (en cms),
Consistencia,
Superficie,
Sensibilidad,
Bordes.
Ayuda a establecer el lmite
superior del hgado,
La matidez del bazo
La presencia de ascitis,
Matidez desplazable, etc. .
Percusin
Riones:
Tamao
Superficie
Sensibilidad
Vejiga.
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Genito-Anal
En la ingle:
Pulsos femorales
Buscar ganglios y
Hernias
Conducto inguinal. .
EL Pene
Forma,
Tamao,
Orificio del meato,
Secresion,
Hipospadias,
Epispadias,
Prepucio adherente
uretral
Escroto:
hernias
Testculo
Forma
Tamao
Ubicacin
hidrocele
La evaluacin del nio debe
realizarse completamente desnudo
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Genito-Anal
Genitales Femeninos
Labios mayores y menores,
Vulva,
Vagina con el himen,
Cltoris,
Meato urinario,
Secresion.
Ano:
fisuras
prolapso
erupcin
imperforacin
La evaluacin del nio debe realizarse completamente desnudo
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Ganglios
Debe realizarse en:
Las cadenas ganglionares,
Axila e
Ingle, etc.
Conformacin, Deformidad
Tonalidad
Sensibilidad, Dolor
Articulaciones
Movilidad
Volumen
Ndulo.
Deformidad de manos y pies,
Dedos supernumerarios,
Cianosis distal, etc.
La evaluacin de las extremidades puede requerir deambulacin
Extremidades
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Piel
Se debe describir:
La coloracin,
Textura, turgencia,
Humedad,
Presencia de edema y/o
escleredema,
Lesiones exantemticas u
Otro tipo de erupciones
Forma de aparicin
La distribucin
Las caractersticas de cada
lesin y del conjunto.
Petequias
Equimosis
Excoriacin
Cicatriz
Circulacin colateral.
Pelos
Uas
El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Neurologa
Valorar el estado de
consciencia el estado
emocional.
Estimacin del nivel de
conciencia y funciones
superiores a travs de:
La rapidez y calidad de
respuesta, frente a estmulos
Visuales auditivos,
Tctiles,
Ordenes verbales y
Escritos escolares.
Impresin de su capacidad de
orientacin
Ubicacin en el tiempo
Ubicacin en el Espacio y
Condiciones que lo rodean
actualmente.
Exploracin de las funciones
relacionadas con el
aprendizaje de acuerdo a la
edad.
Hay que evaluar:
El sistema motor
Es sistema sensitivo
Pares craneanos
Sistema cerebeloso
Semiologa
Al registrar la anamnesis:
Poner atencin a la madre
Observar simultneamente
al nio
Responderse preguntas :
Qu aspecto tiene?
llora?
duerme?
la posicin que adopta?
habla?
se relaciona?
Esto nos permite calificar la
urgencia de la situacin y
determinar la gravedad del
nio
Nos proveern informacin de:
Enfermedades crnicas y/o
Hereditarias
Antecedentes familiares
patolgicos :
Semiologa
Los aspectos gestacionales y
del momento del nacimiento
APGAR
Datos antropomtricos
La edad gestacional por
examen fsico
Aspectos nutricios:
Lactancia materna o
Formulas.
Alimentacin
complementaria
Edad de incorporacin a la
dieta familiar
Caractersticas de la
alimentacin
Antecedentes Pre y Post natales:
Antecedentes personales patolgicos
Aspectos del desarrollo
psicomotor:
Inmunizaciones
Semiologa
Historia de la
enfermedad actual
Hay que proceder en orden,
con preguntas simples y claras:
Qu?
Cundo?
Cunto?
Cmo?
Debe de guiarnos el principio
de la lnea del tiempo de la
enfermedad.
La historia debe ser:
Cronolgica
Exhaustiva
Lgica
Ordenada
Completa.
Alteracin de la
conciencia
Actividad espontnea
disminuida
Desnutricin severa
Succin pobre
Quejido respiratorio y
aleteo nasal
Palidez alba o terrosa,
cianosis
Signos de deshidratacin
Hipertermia o hipotermia
EL EXAMEN FSICO
Sntomas y Signos que nos
pueden ayudar a determinar el
Estado del Nio
Semiologa
Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Conclusiones
Plantear sus hiptesis
Diagnosticas de certeza
Probabilidad o posibilidad
Estos diagnsticos hay que
formularlos de
Forma explicita y
Sencilla
Estableciendo
El rgano o sistema
comprometido
El tipo de dao
El sndrome o enfermedad y
El agente etiolgico.
Participacin de los padres:
Variabilidad:
Diferencias entre un prematuro y un
adolescente.
Aspectos ticos y afectivos:
Se dan por la interaccin medico-
madre y nio:
Afecto
Respeto
Paciencia y tranquilidad
Cooperacin.
Semiologa
EL EXAMEN FSICO