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03 de Marzo del 2011

Ginecologa y Obstetricia
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
Docente:
Dr. RICARDO ALARCON GUTIERREZ
Expulsin de un feto con un peso mayor de
500 g o con ms de 20 semanas de edad
gestacional.
Parto a trmino: 37 a 41 semanas completas
Parto postrmino: a partir de las 42 semanas
Pretrmino: antes de las 37 semanas.

Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005)

Activacin de sntesis de
Prostaglandinas
PgF2a > PgE
2
+
Respuesta
a
Oxitocina
Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase 3
Concepcin
Iniciacin
del parto
Comienzo
del parto
Expulsin
del concepto
Fertilidad
Respuesta
uterina
Parto activo
(tres estadios del parto)
Preparacin
para el
parto
Progresin
del
parto
La distensin mecnica del cuello uterino
impulsa la actividad uterina.
La dilatacin mecnica del cuello uterino
causa aumento de la contractibilidad
miometrial.

N Engl J Med 2007;356:271-83

N Engl J Med 2007;356:271-83

N Engl J Med 2007;356:271-83

N Engl J Med 2007;356:271-83

Anillo de retraccin patolgico: Anillo de Bandl

Se retrae
sobre el feto
CUELLO UTERINO ANTES DEL
PARTO

INICIO DEL BORRAMIENTO DEL
CUELLO UTERINO

Primigesta
Multpara


El trabajo de parto corresponde al periodo
desde el inicio de las contracciones uterinas
regulares hasta la expulsin de la placenta.

Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005)
Trabajo de parto normal
__________________________________________________________________________________
Centro Latinoamericano de perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP).
Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la salud (OMS)

Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005)
De 0 a 4 cm de dilatacin
Mayor de 4cm
Cuarto periodo del trabajo de parto. 1 hora
inmediatamente despus del parto.
Riesgo de hemorragia posparto por atona
uterina.
Registrar inmediatamente la PA y pulso
materno c/ 15 min.
Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005)

Situacin longitudinal: 99% de los casos de trabajo de parto a trmino
De vrtice u
occipucio
De sincipucio De frente De cara
TABLE 17-1. Fetal Presentation in 68,097
Singleton Pregnancies at Parkland Hospital,
1995-1999
Presentation Percent Incidence
Cephalic 96.8
Breech 2.7 1:36
Transverse 0.3 1:335
Compound 0.1 1:1000
Face 0.5 1:2000
Brow 0.01 1:10,000
Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005)
Variedad occipital izquierda: 66%
Variedad occipital derecha: 33%

Localizacin de la sutura sagital
Ubicacin de las fontanelas
1. Descenso
2. Encajamiento
3. Flexin
4. Rotacin interna
5. Extensin
6. Rotacin externa
7. Expulsin

Modifica su posicin: sutura sagital ocupa
uno de los dimetros oblicuos (OIIA 75-80%)
Modifica su actitud:
12 cm 9,5 cm
Sinclitismo: sutura sagital desciende
ocupando el eje plvico, equidista de la
snfisis y promontorio.

Asinclistismo: sutura sagital no coincide con
el eje plvico.

El encajamiento ocurre cuando la parte ms
declive de la cabeza fetal alcanza el nivel de
las espinas iliacas.



La cabeza que desciende
cambia de posicin para
hacer coincidir su dimetro
mayor con el eje mayor del
estrecho inferior



Desde OIDA hasta OIA (OP)



De 0 a 4 cm de dilatacin
Mayor de 4cm

TI EMPO MAXI MO
NULIPARAS MULTIPARAS

20 14
1.2 1.5
1 2



2 1



30 30
PRIMER PERIODO :

- Fase latente Max. hrs.
- Dilatacin min. cm/h
- Descenso min.cm/h

SEGUNDO PERIODO

- Expulsivo Max. Hora.

TERCER PERIODO :

- Alumbramiento Max. Min.

Borramiento
Dilatacin cervical
Formacin de la bolsa de las aguas.

Caractersticas de las contracciones:
Frecuencia: 2-3/ 10 min
Duracin: 40 60 s
Intensidad: 30 50 mmHg
Velocidad promedio de dilatacin en la fase
activa:
Nulparas: 1, 2 cm/h
Multparas: 2, 0 cm/h

Velocidad promedio del descenso de la
presentacin:
Nulparas: 1, 0 cm/h
Multparas: 2, 0 cm/h

Rotura de membranas:
Tempestiva
Precoz: durante el primer periodo, antes que
la dilatacin sea completa.
Tarda: ocurre durante el periodo expulsivo
Prematura: ocurre antes del inicio del trabajo
de parto.
Prueba del pH: 7 7, 5 (prueba de la nitracina)
Helechizacin del lquido vaginal


Caractersticas de las contracciones:
Frecuencia: 5/ 10 min
Duracin: 60 90 s
Intensidad: 50 mmHg

Compresin del rectosigmoides y estructuras
nerviosas contraccin involuntaria del
diafragma y msculos abdominales.

Desprendimiento placentario: retraccin del
tero luego de contraerse reduccin del
rea de implantacin.
Control de la hemorragia: contraccin del
tero luego de la separacin de la placenta
(fibras musculares espirales - capa media)

HEMORRGIA DEL ALUMBRAMIENTO: 300
500 ml (> 500 ml: hemorragia patolgica)
El diagnstico del trabajo de parto incluye:
El diagnstico y la confirmacin del trabajo
de parto;
El diagnstico del perodo y la fase del trabajo
de parto
La evaluacin del encajamiento y descenso
del feto;
La identificacin de la presentacin y la
posicin del feto.
Sospeche o anticipe el trabajo de parto si la mujer
tiene:
Dolor abdominal intermitente despus de las 22 semanas de
gestacin;
Dolor a menudo asociado con secrecin mucosa con
manchas de sangre (expulsin del tapn mucoso);
Secrecin vaginal acuosa o un chorro sbito de agua.
Confirme el inicio del trabajo de parto si hay:
Borramiento del cuello uterino, es decir, acortamiento y
adelgazamiento progresivos del cuello uterino durante el
trabajo de parto; y
Dilatacin del cuello uterino, es decir, aumento del dimetro
de la abertura cervical medida en centmetros
Signos y Sntomas Periodo Fase
Cuello uterino no dilatado
TP falso
No hay TP
Cuello uterino dilatado menos de
4 cm.
Primer Latente
Cuello uterino dilatado de 49 cm.
Tasa de dilatacin caracterstica de
1 cm. por hora o ms
Comienza el descenso fetal
Primer Activa
Signos y Sntomas Periodo Fase
Cuello uterino totalmente dilatado
(10 cm)
Contina el descenso fetal
No hay deseos de pujar
Segundo
Temprana
(no expulsiva)
Cuello uterino totalmente dilatado
(10 cm.)
La parte fetal que se presenta llega
al piso de la pelvis
La mujer tiene deseos de pujar
Segundo
Avanzada
(Expulsiva)
(*) El tercer perodo del trabajo de parto comienza con el parto del
beb y termina con la expulsin de la placenta.
El partograma sirve de ayuda para tomar las
decisiones relacionadas con el manejo del
trabajo de parto.
El partograma utilizado por la OMS se ha
modificado se ha eliminado la fase latente y
el registro grfico en el mismo comienza a
hacerse en la fase activa cuando el cuello
uterino tiene 4 cm. de dilatacin.


Informacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez,
paridad, nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso,
y la hora o el tiempo transcurrido desde la rotura de las
membranas.
Frecuencia cardiaca fetal: Registre cada media hora.
Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en
cada examen vaginal:
I: membranas intactas;
R: momento de la rotura de membranas;
C: membranas rotas, lquido claro;
M: lquido con manchas de meconio;
S: lquido con manchas de sangre.

Moldeamiento
1: suturas lado a lado;
2: suturas superpuestas, pero reducibles;
3: suturas superpuestas y no reducibles.
Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y
marque con una cruz (X). A los 4 cm. de dilatacin, comience el
registro en el partograma.
Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm. de
dilatacin del cuello uterino hasta el punto de dilatacin total
esperada, a razn de 1 cm. por hora.
Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la
derecha de la misma.
Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se
refiere a la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por
encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (O) en
cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la
snfisis del pubis.
No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde
que se inici la fase activa del trabajo de parto
(observado o extrapolado).
Hora: Registre el tiempo real.
Contracciones: Registre grficamente cada media
hora, palpe el nmero de contracciones por 10
minutos y la duracin de las mismas en segundos.
Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en
el primer perodo del trabajo de parto son:
Las contracciones regulares, de frecuencia y duracin
que aumentan progresivamente;
Una tasa de dilatacin del cuello uterino de al menos 1
cm. por hora durante la fase activa del trabajo de parto
(dilatacin del cuello uterino sobre la lnea de alerta o a
la izquierda de la misma;
El cuello uterino bien adosado a la parte fetal que se
presenta.
Los hallazgos que sugieren un progreso insatisfactorio en el
primer perodo del trabajo de parto son:
Las contracciones irregulares e infrecuentes despus de la fase
latente;
O una tasa de dilatacin del cuello uterino ms lenta que 1 cm
por hora durante la fase activa del trabajo de parto (dilatacin
del cuello uterino a la derecha de la lnea de alerta);
O el cuello uterino mal adosado a la parte fetal que se presenta.
El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir
a un trabajo de parto prolongado
Hallazgos Diagnstico
Cuello uterino no dilatado
Contracciones no palpables/poco frecuentes
Trabajo de parto
falso
Cuello uterino no dilatado ms all de 4 cm. despus de
8 horas con contracciones regulares
Fase latente
prolongada
Dilatacin del cuello uterino a la derecha de la lnea
de alerta en el partograma
Detencin secundaria de la dilatacin del cuello uterino
y descenso de la parte que se presenta en presencia de
buenas contracciones
Detencin secundaria de la dilatacin del cuello uterino
con caput succedaneum grande, moldeamiento de
tercer grado
Fase activa
prolongada,
Desproporcin
cefaloplvica,
Obstruccin
Hallazgos Diagnstico
Dos o menos contracciones en 10
minutos, cada una de menos de 40
segundos de duracin
Presentacin que no es de vrtice,
con occipucio anterior
Actividad uterina
inadecuada,
Anomala de
posicin o
presentacin

Cuello uterino totalmente dilatado.
Ms de 2 horas en nulparas.
Ms de 1 hora en multparas.
Fase expulsiva
prolongada
Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio
en el segundo perodo del trabajo de parto son:
El descenso constante del feto por el canal de parto;
El inicio de la fase expulsiva (de pujar).
Los hallazgos que sugieren un progreso insatisfactorio en
el segundo perodo del trabajo de parto son:
La ausencia de descenso del feto por el canal de parto;
La falta de expulsin durante la fase avanzada (expulsiva).
Si hay irregularidades en la frecuencia cardaca
fetal (menos de 100 o ms de 180 latidos por
minuto), sospeche sufrimiento fetal
En el trabajo de parto, cualquier posicin o
presentacin que no sea la occpito-anterior con un
vrtice bien flexionado, se considera una anomala
de posicin o presentacin
Si se sospecha progreso insatisfactorio del trabajo
de parto, o trabajo de parto prolongado, maneje la
causa del progreso lento
Evale a la mujer para detectar signos de sufrimiento,
por ejemplo:
Si el pulso de la mujer se est acelerando, puede
estar deshidratada o con dolor. Asegrese de que
reciba una hidratacin adecuada va oral o IV y
administre la analgesia adecuada
Si la presin arterial de la mujer desciende,
sospeche hemorragia
Si hay acetona en la orina de la mujer, sospeche
una nutricin deficiente y administre dextrosa IV.
Una vez que el cuello uterino est totalmente dilatado y la
mujer est en la fase expulsiva del segundo perodo,
aliente a la mujer para que adopte la posicin que prefiera y
para que puje.
Permitir la ingesta de alimentos, mates o lquidos
azucarados, toda vez que lo desee.
Ropa adecuada segn costumbre de la zona.
Permitir la deambulacin.
Acompaamiento de su pareja o familiar.
La gestante adoptar la posicin que le es ms cmoda.
Brindar apoyo psicolgico y recordarle la tcnica de
relajacin y respiracin.
Control de la evolucin del trabajo de parto: control de
dinmica uterina cada hora durante 10 minutos
(frecuencia, intensidad y duracin de la contraccin
uterina).
Elaboracin del partograma de la OMS a partir de los 4
cm de dilatacin.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. MINSA 2007.
Control de descenso de la cabeza fetal (tcnica de los quinto).
Tacto vaginal cada 4 horas, siempre cuando la progresin del parto sea
normal (procurar no hacer ms de 4 tactos).
Auscultacin fetal con estetoscopio de Pinard o Doppler cada 30 minutos.
Si se detecta alteracin de los LF, realizarlo cada 10 minutos.
Control horario de presin arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria.
No realizar ruptura artificial de membrana cuando la evolucin del parto es
normal.
Pasa a sala de expulsin cuando:
Primpara: Dilatado 10 y altura de presentacin ms 2,
Multpara: Dilatado 10 y altura de presentacin 0 ms deseos depujar.
Gran multpara: Dilatado 8.
Si se detecta algn signo de alarma del trabajo de parto, realizar el tratamiento
segn patologa. Si no es posible, referir a un establecimiento FONE.
Permita el acompaamiento por un familiar si la gestante lo desea.
El profesional debe respetar estrictamente las reglas de
bioseguridad: lavarse las manos, utilizar ropa y guantes estriles
Miccin espontnea, o evacuacin vesical con sonda
descartable antes del ingreso a sala de expulsivo.
Posicin a eleccin de la parturienta segn su cultura (de pie,
semisentada, cuclillas, de rodillas, echada, etc).
Preparacin de la mesa con el instrumental adecuado
Higiene vulvo perineal segn tcnica.
Colocacin de campo estril.
Controlar latidos fetales.
Descartar presencia de lquido meconial.
Pdale a la mujer que jadee o de pequeos pujos, acompaando
las contracciones a medida que se expulse la cabeza del beb.
Proteger el perin durante el expulsivo, episiotoma si fuera
necesario

Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de la mano contra la
cabeza del beb para mantenerla flexionadas.
Una vez que ya expuls la cabeza del beb, pdale a la mujer que deje de
pujar.
Verificar si hay presencia de cordn alrededor del cuello. En caso de
encontrarse cordn suelto, deslcelo por encima de la cabeza. Si est
ajustado, pncelo con dos pinzas y crtelo.
Aspirar boca y nariz en caso de lquido meconial.
Permita que la cabeza del beb rote espontneamente.
Parto del hombro, coloque las palmas de la mano a cada lado de la cabeza del
beb (zona de los parietales del beb). Dgale a la mujer que puje suavemente
con la prxima contraccin para extraer el hombro anterior y luego el
posterior.
Sostenga el resto del cuerpo del beb, con una mano, mientras ste, se deslice
hacia afuera.
Coloque al recin nacido sobre la mesa de atencin en un campo de felpa
precalentada, clampar el cordn umbilical y cortar.
Colocar el nio sobre el trax de la madre hasta por treinta minutos para
estimular el pezn, lo que ayuda a mejorar la relacin madre-nio y el inicio
precoz de la lactancia materna en recin nacido sin signos de alarma.




Preparar una jeringa con 10 UI de oxitocina.
A la salida del nico o ltimo feto aplicar 10 UI de oxitocina va
intramuscular.
Proceda a la atencin inmediata del recin nacido, secado y
clampaje del cordn umbilical. Al termino verifiqu los signos de
desprendimiento de la placenta.
Realizar la maniobra de Brandt Andrews, que consta de una
traccin controlada del cordn umbilical con la mano diestra
mientras con la otra mano se realiza la contraccin para evitar la
inversin uterina.
Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin.
Comprobar la integridad de la placenta y las membranas.
De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron
retenidas, referir a la purpera a establecimiento con FONB o
FONE.


Control de la purpera en sala de partos o puerperio inmediato:
Las 2 primeras horas: cada 15 minutos.
Hasta las 24 horas: cada hora.
Luego cada 6 horas.

Se controla:
Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
Vigilar rigurosamente la contraccin uterina y el sangrado vaginal.
Masaje uterino.

De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteracin en los
signos vitales, verificar contraccin uterina (atona uterina),
revisin de canal del parto (presencia de desgarro, etc).