HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Lesiones proliferativas de las glndulas, y
en menor grado, del estroma
endometrial.
Etiologia : Estimulacin estrognica crnica,
sin accin opuesta de progesterona.
Se pueden observar en todos los grupos
etreos.
EPIDEMIOLOGA
La HE est en relacin con ciclos anovulatorios, por lo que
es ms frecuente entorno a la menarquia y la menopausia.
La hiperplasia endometrial SIN ATIPIAS es ms frecuente
en mujeres postmenopusicas
La hiperplasia endometrial CON ATPIAS (HEA) en mujeres
a partir de los 60 aos.
La HEA y el carcinoma de endometrio coexisten hasta en
un 29% de los casos.
Se produce as una disminucin de estradiol
El ovario se ve incapaz de responder a los
estmulos de las gonadotropinas debido a un
agotamiento de los folculos primordiales
disminucin
de la inhibina
hace que NO SE INHIBA la produccin
de FSH (se pierde el feed-back
negativo)
Estarn aumentadas la FSH y la LH, habr
una importante disminucin de estradiol y la
ESTRONA SER EL PRINCIPAL ESTRGENO
sintetizado a partir de la conversin perifrica
de androstendiona y testosterona.
DURANTE LA PERIMENOPUSIA/MENOPAUSIA:
durante la
menopausia
La produccin
endgena
extragonadal o la
administracin
exgena de
estrgenos
los ciclos
anovulatorios
(no se produce
progesterona)
dar lugar a la
estimulacin del
endometrio por
parte de estrgenos
sin efecto protector
de gestgenos,
El endometrio se
convierte en
proliferativo presistente,
hecho que favorece la
aparicin de HE.
Factores de riesgo
Nulparas
Infertilidad
Menopausia 52 aos
Sobrepeso Obesidad
Sd. Ovario Poliqustico
TRH
Tratamiento con Tamoxifeno
Diabetes Mellitus
Clasificacin
Arquitectural y citolgica.
a) Simple : Aumento de la proporcin gls.
respecto del estroma; gls. pueden estar dilatadas
o ser qusticas.

b) Compleja : proliferacin glandular con
aumento de numero, tamao, forma irregular y
con mnimo estroma.

Clasificacin
c) Atpica : Simple o compleja; atipas citolgicas,
nucleos hipercromaticos, nucleolos prominentes,
aumento de la relacion nucleo/citoplasma.


TIPO DE
HIPERPLASIA
PROGRESION A
CARCINOMA
%

SIMPLE

1

COMPLEJA

3
ATIPICA
SIMPLE

8
ATIPICA
COMPLEJA

29
El riesgo de que la HE progrese a carcinoma se
relaciona con la presencia y gravedad de las atipias
citolgicas
Comportamiento de la
hiperplasia :

a) Sin atipas : 80% desaparece, 19% persiste y
2% progresa a cncer.
b) Con atipas : 58% desaparece, 19% persiste y
23% progresa a cncer.

Ms importante factor progresin : ATIPAS.
Tiempo de progresin hiperplasia sin atipas-
AdenoCa es de, aproximadamente, 10 aos;
con atipas 4 aos.
MANIFESTACIONES
CLINICAS
La principal manifestacin clnica de HE es
la hemorragia uterina anormal
Ocasionalmente la hiperplasia puede ser
asintomtica
la persistencia de una hemorragia anormal
requiere un seguimiento, ya que alrededor
del 10% de las pacientes con resultados
benignos en la evaluacin inicial pueden
manifestar en el plazo de 2 aos una HEA
Dolor clico en el hemiabdomen
inferior.
Asociarse con ciclos anovulatorios.
Puede asociarse con: tumores de las
clulas granulomatosas, tecomas de
ovario, hiperplasia adrenocortical.
La sintomatologa de la HE se basa
en el sangrado uterino anormal
DIAGNSTICO
Historia Clnica
Exploracin general
Valorar la repercusin que la hemorragia tiene en el
estado hemodinmico de la paciente
Exploracin ginecolgica
Palpacin abdominal, inspeccin de genitales
externos, visualizacin de vagina y cervix, tacto
bimanual. Citologa cervical.
Pruebas Complementarias
ECOGRAFA TRANSVAGINAL
Estado del endometrio, nos permite medir la
lnea endometrial (LE) estableciendo una
conducta en funcin del grosor de dicha lnea.
Es conveniente realizarla en la primera mitad
del ciclo, despus de la menstruacin.
Se ha demostrado que con la
medida del endometrio igual o
inferior a 4-5mm se puede descartar
hiperplasia o carcinoma de
endometrio con buena seguridad.
HISTEROSONOGRAFIA
Consiste en la realizacin de una
ecografa transvaginal durante o despus
de la introduccin de solucin salina
estril.

Se indica en aquellas situaciones en las
que la ecografa transvaginal no puede
asegurar la normalidad de la cavidad
uterina.

Nos permite una imagen ms ntida de la
cavidad endometrial. Muy til para el
diagnstico de plipos endometriales o
miomas submucosos.
LEGRADO
No debe ser la primera prueba
diagnstica
CITOLOGA CRVICO-VAGINAL / CITOLOGA
ENDOMETRIAL
Paciente menopusica.
Es poco til, ya que
se basa en el hecho
poco frecuente de
encontrar clulas
endometriales en la
toma vaginal del
frotis
Mujer en edad
reproductiva
El hallazgo de clulas
endometriales en el
frotis en una poca
del ciclo en la que no
es normal (segunda
fase del ciclo),
tambin es un signo
indirecto de
hiperplasia o de
adenocarcinoma
BIOPSIA ENDOMETRIAL
Tiene una sensibilidad del 60-90% y una
especificidad del 98%. Es un
procedimiento bastante efectivo para el
diagnstico de HE o de carcinoma
la biopsia es innecesaria cuando el espesor
endometrial es menor de 5 mm, y que ha de
practicarse cuando el espesor endometrial es
mayor de 12 mm an cuando la sospecha clnica de
enfermedad sea baja.
La histeroscopia o visualizacin
endoscpica de la cavidad
endometrial, se considera la
prueba GOLD STANDARD en el
estudio de la HUA por patologa
endometrial
HISTEROSCOPIA
Las imgenes histeroscpicas no siempre
presentan una perfecta correlacin con el
estudio histolgico, por lo que la biopsia
dirigida resulta imprescindible para confirmar
el diagnstico de sospecha
CRITERIOS DE
DIAGNSTICO
HISTEROSCPICO DE
HIPERPLASIA DE
ALTO RIESGO
Aumento del grosor endometrial.
Formaciones polipoideas, cerebroides y
proyecciones irregulares.
Vascularizacin anormal.
Excrecencias friables.
Necrosis.
Sangrado espontneo y al contacto
Tratamiento :

a) Sin atipas: Acetato Medroxiprogesterona (10-20
mg/da)

b) Con atipas: AMP 10-20 mg/da o Acetato de
Megestrol (20-40mg/da)

El tratamiento con gestgenos a altas dosis AMP
200mg/da o 160 mg/da de Acetato de megestrol .


120 tipos de VPH




30 infectivos del tejido
epitelial del tracto ano
genital del hombre y la
mujer
Familia Papovaviridae, formada por virus sin envoltura
que tienen una cpside con 72 capsmeros que rodean
el genoma del virus
Aumenta 250 veces riesgo de neoplasia
cervical intraepitelial (300 si es de alto riesgo )
Tipos vricos
16
18
45
31
40-70 %
cncer crvico
uterino
invasor
Estos difieren en cuanto a
los tipos de epitelio que
infectan. Algunos infectan
sitios cutneos, mientras
otros infectan superficies
mucosas
Los tipos 6 y 11 causan el
90% de las verrugas
genitales.
HPV 18 vs HPV 16
Cnceres cervicouterinos de ms
rpida evolucin 1-3 aos despus de
una citologa normal

Se identifica en 18% CIN
Se identifica en 5% CIN 2- 3

Mujeres ms jvenes
Tumores invasivos

Se identifica en 47% CIN 2- 3

No es especifico, en 14% de
pacientes con citologa normal
CICLO VITAL DEL VIRUS
Oncognesis del VPH
Clulas basales del epitelio cervical, al ser infectadas, activan su
mecanismo de defensa celular: revisin de secuencia de ADN antes
de dividirse (dirigido por p53 y Rb).
P53 y Rb dirigen a la cl. a una muerte programada (apoptosis), para
evitar que siga proliferando y propague la infeccin.
Comienza la expresin de E6 y E7 (oncogenes virales), que bloquean
a protenas supresoras de las clulas tumorales: p53 y Rb.

Bloqueo de p53 y Rb conlleva
una inmortalizacin celular: clula
va acumulando alteraciones
genticas.
Transcripcin de oncogenes E6 - E7
Las oncoprotenas virales E6 y
E7 interaccionan con las
protenas supresoras
tumorales del husped p53 y
pRb, llevando a la
clula infectada a procesos de
hiperproliferacin
e inmortalizacin
PATOGENIA
Ginecologa y Obstetricia
Tropismo
especifico
clulas
epiteliales de
superficie de
piel o
mucosa.
Infeccin
limitada al
epitelio
No viremia
Ginecologa y Obstetricia
INFECCION
FASE TEMPRANA: Grado
replicacin viral .
Transcripcin genes
tempranos

FASE TARDA: en clulas
escamosas diferenciadas.
Expresin tarda del gen.
Sntesis de protenas de la
capside, DNA viral,
partculas virales.
Todos los VPH infectan
clulas epiteliales.
No afectan a la capa de la
dermis.
El VPH entra a travs de
una ruptura, abrasin o
herida en el epitelio.
Debe llegar hasta las
clulas basales del
epitelio cervical.

Ginecologa y Obstetricia
CARACTERISTICAS
HISTOLOGICAS

Hiperplasia circunscrita de
celulas basales
Engrosamiento o queratosis de
la capa celular superficial
Proceso celular degenerativo
llamada coilocitosis

COILOCITOSIS: Vacuolizacion
citoplasmtica perinuclear,
crecimiento del ncleo e
hipercromas.
Mecanismos de Transmisin y
Adquisicin del HPV
Contacto sexual con la
piel genital , mucosas o
lquidos corporales de
pareja con verrugas o
infeccin subclnica
Microabrasin
Contacto con
clulas basales
Reservorios
Otra forma de contagio, es de la madre al hijo durante el parto en
los casos en que existen verrugas genitales en el canal vaginal.
En estos casos puede producirse en el beb un cuadro denominado
papilomatosis larngea. Este tipo de transmisin es poco comn y se
previene practicando una cesrea .
Generalmente las infecciones por PVH ceden
espontneamente en un plazo mximo de 2
aos. Pero pueden persistir por mas tiempo y
producir lesiones precancerosas del cuello
uterino que si no se tratan pueden
evolucionar en 10 a ms aos a un cncer
cervical.
FACTORES DE RIESGO
Nivel Socio-
Econmico
Edad
temprana
del 1er coito
Mltiples
parejas
sexuales
Uso ACO
largo tiempo
PAP
irregular
V. Herpes tipo
2, Chlamydias
y VIH.
Multiparidad: >5 emb. trmino
Ginecologa y Obstetricia
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Lesin visible mas identificada: verruga genital
(crecimiento papilomatosos mltiples. delimitado en
introito vaginal, vulva, perineo, ano.
Infecciones subclinicas

CUELLO UTRINO
INFECTADO DEL VPH
(VIRUS PAPILOMA
HUMANO)
GARGANTA INFECTADA DEL
VPH (VIRUS PAPILOMA
HUMANO)
Teora : Lesiones de
baja malignidad son
transitorias y no
oncognicas
Infeccin poco despus del inicio de la
actividad sexual .

Mediana menor de 3 meses
A los 50 aos : 80 %
Suprimir eliminar
9-15 meses
Lesiones clnicas
Estudio citolgico
Histopatolgico
Colposcopia
Prueba serolgica
Deteccin del DNA de HPV
LESIONES CLNICAS
Prueba de Papanicolau o triple toma de
Witt
Prueba de cribado para deteccin precoz
de cncer de cuello uterino , para
lesiones precancerosas, Dx de
Infecciones genitales
Se basa en que las clulas de las capas
superficiales del epitelio cervical se
descaman continuamente.
Alta especificidad (98%) y sensibilidad
51 % para la deteccin de cualquier
grado de CIN con una 1 prueba
CITOLOGIA DE CERVIX
Realizar cada ao a
partir de 1 relacin
sexual.
Se eliminan las zonas afectadas por los
papilomas y se realiza citologa cada 3 meses para
seguir el tratamiento hasta que ya no haya lesin.

CONVENCIONAL
Frotis directo de clulas
recolectadas en un
portaobjeto con el
dispositivo de recoleccin
MEDIO LIQUIDO
Recolecta de clulas en un
medio de transporte
lquido que luego se
procesa para producir una
capa sencilla de clulas en
el portaobjeto
SurePath
ThinPrep
Procedimiento ambulatorio
Evaluacin directa del Cuello Uterino con un lente de gran aumento (
Colposcopio)
Permite visualizar el tejido de aspecto anormal, biopsia, se enviar
al laboratorio para su estudio histolgico y determinar dentro de qu
categora se encuentra la lesin.
Estndar clnico para la valoracin de pacientes con resultado
anormal en la citologa
Colposcopia
DETECCIN DIRECTA DE DNA DE HPV
Dx definitivo
Suele hacerse con tcnicas histolgicas :
Hibridacin in Situ
PCR
Captura hibridos
Hybrid Capture 2 HPV DNA Test (TECNIA DE CAPTURA
PARA HIBRIDOS )
Es una prueba de quimioluminiscencia
Utiliza una mezcla de sondas de RNA para la deteccin
de 13 tipos de oncogenes de HVP

High risk
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68
16, 31, 33, 35, 52, 58, 18, 39, 45, 59, 68 (COL.)
Screening
ACTUALIDAD
Hybrid Capture 2 HPV DNA Test
Recoleccin de muestras
Recoleccin de clulas
cervicouterinas con un
cepillo, citolgia en medio
lquido
Dx de Infeccin HVP si :

- Verruga en mujer joven
-Neoplasia Cervicouterina de
alta malignidad
- Cncer invasor
Polymerase Chain Reaction (PCR)
Detectan el ADN del
HPV en biopsias o en
muestras de
citologa.
La ventaja de este
mtodo es que
mantiene la
morfologa del tejido.

Presencia de neoplasia o
verrugas sintomticas que
causan incomodidad fsica o
sufrimiento psicolgico
1.-Reseccin o destruccin mecnica
2.- Inmunomoduladores tpicos
3.-Coagulacin qumica o trmica
TTO:
Uso de condones
Vacunas
Profilcticas (Ac contra HPV)
Teraputicas (mitigar o erradicar la enf por HPV)
I ntervenciones conductuales
PREVENCIN
Abstinencia sexual
Retraso del 1er coito
Limitacin de # parejas
sexuales
La vacuna contra el virus del
papiloma humano(VPH)
Vacuna contra ciertas variedades de ETS
asociado con el desarrollo del cncer cervical
y las verrugas genitales.
Tienen como blanco a los dos VPH de alto
riesgo ms comunes, los tipos 16 y 18.
En mercado hay actualmente dos vacunas
contra el VPH: Gardasil y Cervarix.


GARDASIL
EFICAZ CONTRA 4 serotipos

16 y18 responsables del 70% de los
carcinomas

6 y 11 responsables de verrugas y
condilomas


CERVARIX
SOLO 2 SEROTIPOS 16 y 18

Protege parcialmente contra otros serotipos 31 y
45

A QUIN SE DIRIGE ?
Mujeres entre 9 y 26 aos

Preferentemente antes del inicio de las
relaciones sexuales

Orificio
cervical externo
CORTE TRANSVERSAL DEL EXOCRVIX Y
ENDOCRVIX


ADQUIRIR

Precocidad Sexual
Promiscuidad Sexual
Pareja promiscua
Antec. de ETS
Antec. Condilomas o
verrugas genitales.
Infecciones virales

PROGRESIN

Multiparidad
Deficiencia de folatos y
vit A,C y E
Sistemas de salud
inadecuados
Tabaquismo
Antec. de radiaciones
Presencia del VPH
63
LESIONES ESCAMOSA INTRAEPITELIAL (LEI)
DNA anormal Displasia Leve 7 aos
D. Leve Displasia Moderada 5 aos
D. Moderada Displasia severa 3 aos
D. severa CIS 1 ao

CIS-------------- 10 aos ------Ca. Invasor
LESIONES PREMALIGNAS TIEMPO APROX.
Los cambios precancerosos del crvix
generalmente asintomticas.

Flujo genital persistente y rebelde.

1.- LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA (SIL)
Displasia leve o CIN 1

Ms fcte: 25- 35 aos

Cambios precoces en tamao,
forma y nmero de clulas que
forman la superficie del crvix.

Pueden desaparecer, crecer o
hacerse ms anormales y formar
una lesin de alto grado.



Displasia moderada o
severa, CIN 2 3, o bien
carcinoma in situ.

Ms fcte: 30-40 aos.

Gran nmero de clulas
precancerosas.

Cambios: Slo clulas en la
superficie del cuello del tero



Sensibilidad 80- 98%






Recoger una muestra de
clulas del cuello del tero y
de la parte superior de la
vagina.
Las clulas se colocan en un
portaobjetos de vidrio que se
enva al laboratorio
Muestra se fija.

Vida sexual:
Anualmente (PAP convencional)
Cada 2 aos (PAP lquido)


Cada 2 3 aos:
3 PAP consecutivos normales
Anualmente:
PAP patolgico
< 30 aos
> 30 aos
Vida sexual: Situaciones
especiales:
Mujeres HIV :
2 veces en el 1er ao del Dx.
Luego, anualmente.
Mujeres Inmunosuprimidas
Mujeres con antecedentes de
exposicin al Dietilbestrol
intrauterino.
Persistencia
Recurrencia
ACIDO ACTICO
coagula las protenas del
ncleo y del citoplasma
protenas opacas y blancas
EPITELIO BLANQUEADO CON ACIDO ACTICO (3-5 %)
Las clulas de esta regin tienen ncleos muy pequeos y
una gran cantidad de glucgeno (sin protena).

Estas reas se ven de color rosado durante la colposcopia.
1.- HALLAZGOS COLPOSCPICOS NORMALES
a) Epitelio escamoso original
b) Epitelio columnar
c) Zona de transformacin tpica

2.- HALLAZGOS COLPOSCPICOS ANORMALES
a. Epitelio acetoblanco
b. Leucoplasia
c. Punteado.
d. Mosaico
e. Vasos Atpicos
LEUCOPLASIA
Es una placa blanca provocada por una capa de queratina en la
superficie del epitelio.
Provacada por VPH, CIN queratinizante, Rx, traumatismos crnicos.
PUNTEADO
Capilares dilatados que terminan en la superficie, aparecen como
una agrupacin de puntos.
Se observan en CIN ( zona bien delimitada de epitelio acetico)
MOSAICO
Capilares que rodean los bloques circulares o poligonales de epitelio
acetico estan agrupados
Asociado a lesiones de alto grado ( CIN2 y 3)
PUNTO VASCULAR ATIPICO
Caractersticos del cncer cervical invasor
No se requiere.
Y si se necesita muestra
endocervical es
suficiente con un
cepillo citolgico
Se realiza en la zona de
mayor probabilidad de
displasia. Pueden necesitar
varias si la lesin es
grande o multifocal.
CIN 1 Regresin espontnea (2aos) 60-85%

OBSERVACIN: Pcte con biopsia dx., colposcopia satisfactoria y
revisones c/ 6m.

CIN persistente tto opcional.


CIN 2 Y 3
TRATAMIENTO
TTO ABLATIVO
Es apropiada cuando hay las sgtes condiciones:

1. No hay prueba de cncer microinvasivo o invasivo en la
citologa, la colposcopia, el legrado endocervical o la
biopsia .

2. Lesin est localizada en el exocrvix y se puede ver
completa.

3. No hay afeccin del endocrvix, a juzgar por la
colposcopia y el legrado endocervical.


Destruye el epitelio superficial del
cuello uterino al cristalizar el agua
intracelular destruccin celular.

T efectiva: -20 a -30 C.

Oxido nitroso (-89C) y CO2 (-65
C)

Pocas complicaciones: estenosis
cervical, sangrado e infeccin.

Crioterapia
1. NIC 1 a 2
2. Lesin pequea
3. Localizacin solo
exocervical
4. Legrado endocervical
negativo
5. No hay afeccin de
glndulas endocervicales
en la biopsia
Adecuada si presentan sgtes criterios:
Pacientes en quienes se ha
descartado cncer invasivo
Puede verse toda la lesin
Legrado endocervical
negativo
CONIZACIN
- Los limites de la lesin no
pueden visualizarse con
Colposcopia.
- La UEC no se ve en la
Colposcopia.
- Los hallazgos histolgicos en
el LE son (+) para CIN 2 o 3.
- Falta de correlacin:
citologa- biopsia y
colposcopia.
- Sospecha de microinvasin.

Histerectoma
- Microinvasin
- CIN 3 en los bordes Qx. del
cono
- Otros problemas
ginecolgicos que
requieran Cx. (miomas,
prolapso, endometriosis)