UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL NMERO 53

CARRERA: MDICO CIRUJANO

CUARTO AO

PARTO PRETRMI NO Y RPM
LPEZ ESTRADA DAVID
LPEZ GARCA ARACELI
La OMS lo define como el nacimiento que ocurre
despus de la 20 SDG y antes de la 37 SDG
independientemente del peso al nacer.
Danforth Gibbs. Gineco-obstetricia. editorialLippincott. 10 edicin. 2009c
ALTO RIESGO OTROS FACTORES
Infeccin cervicovaginal y urinaria Diabetes Mellitus
Parto pretrmino espontneo Tabaquismo
Embarazo mltiple HAS
Edad >17 aos y <35 aos Desnutricin y bajo nivel
socioeconmico
Marcadores bioqumicos fribronectina Amenaza de aborto
Canal cervical menor de 25 mm Estrs
Danforth Gibbs. Gineco-obstetricia. editorialLippincott. 10 edicin. 2009c
Es la primera causa de morbilidad y mortalidad perinatal
Afecta en nuestro medio a un 10 % de los recin nacidos.
Se estima que provoca el 50% de todas las deficiencia
neurolgicas.
Danforth Gibbs. Gineco-obstetricia. editorialLippincott. 10 edicin. 2009c
RPM
20-30%
INSUFICIENCIA
CERVICAL
PPT
Danforth Gibbs. Gineco-obstetricia. editorialLippincott. 10 edicin. 2009c
Los factores que inician el parto superan a los que mantienen el
embarazo.

Activacion prematura corio-deciedual secundaria a IVU

Produccin de prostaglandinas
La alteracin de hormonas esteroideas inician el parto.
progesterona
Producida por
mayor respuesta de
cels. Suprarenales
fetales a las ACTH
Cortisol
an ms
progesterona
estimula la
oxitocina
CONTRACCIONES
UTERINAS
Sobredistensin uterina
Isquemia/
hemorragia
Produccin de:
prostanoides,
citocinas,
oxitocina,proteasas.
Supresin de
progesterona
Mediadores paracrinos y
autocrinos (FLC/IL 6)
Infeccin/
Inflamacin
Ruptura de
membranas
Microambiente
coriodecidual
PARTO PRETRMINO
Infeccin/
Inflamacin
I
Ascendente
-Fisiopatologa del parto pretrmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-Goldenberg et al. Lancet 2008
-Seminars in Fetal & Neonatology 2012

Recientes estudios basados en RCP han estimado la prevalencia de invasin microbiana del lquido
(IMLA) amnitico > 30 a 50% ms alta que la detectada mediante mtodos de
cultivo convencionales.
Feto de pretrmino
extremo
20.1 a 28 semanas
10%
Feto de gran
prematuridad o
moderada
28.1 a 32 semanas
20%
Feto de prematuridad
media.
32.1 a 36.6 semanas
70%
- GPC Secretaria de salud, Mxico; 2009.
- GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino IMSS 2009
- GPC Amenaza de parto pretrmino ,Buenos Aires Argentina,2011.
Danforth Gibbs. Gineco-obstetricia. editorialLippincott. 10 edicin. 2009c









Historia Clnica/ Exploracin Fsica
CLINICO
Fibronectina Fetal
BIOQUIMICO
Longitud cervical
GABINETE
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino, COMEGO 2008 .
-Marcadores bioqumicos para la prediccin de parto prematuro, Clnicas obsttricas y ginecolgicas de Norteamrica, 2005,
- GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino IMSS 2009.

Interrogatorio


Caractersticas de las
contracciones uterinas.
(cardiotocografa)
Modificaciones
cervicales.
( Dilatacin y
borramiento)
GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino, COMEGO 2008.
GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino .
Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006 .

es subjetivo, e inexacto para el
diagnostico temprano de parto
pretrmino.


FIBRONECTINA FETAL

Glucoproteina de
adhesin.

Anormal: > 22 semanas

Disrupcin coriodecidual.
Realizar entre la semana
24 a 34 de gestacin.

Pacientes sintomticas

VPP 92%

VPP 70%
Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere ms del 95% de posibilidad de que no habr
nacimiento pretrmino en los siguientes 14 das.

Marcadores bioqumicos para la prediccin de parto prematuro, Clnicas obsttricas y ginecolgicas de Norteamrica, 2005
Manejo clinico de la amenaza de parto pretrmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007
GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino, COMEGO 2008.
Tcnica y punto de corte en la toma de la Fibronectina fetal

Paciente en posicin de litotoma forzada.
Recolectar con un hisopo esteril la secrecin
cervicovaginal del saco posterior.
Se coloca en un reactivo especial por 10 min.
Punto de corte: 50 ng/dl.
Positivo > 50 mg/dl.
- Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretrmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
- GPC Diagnostico y manejo del parto prtrmino, COMEGO 2008.
- GPC Prevencin del parto pretrmino, Chile 2010
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA LA
TOMA DE FIBRONECTINA FETAL
Sintomatologa de APP.
>24 y < 34 semanas.

Dilatacin cervical < 3 cm con
Membranas integras.

Edad gestacional < 24 y > 34
semanas de gestacin
Ruptura de membranas.
Dilatacin cervical >3 cm.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Tacto vaginal o coito en las
ltimas 24 hrs.
Cerclaje cervical / Sangrado vaginal
Marcadores bioqumicos para la prediccin de parto prematuro, Clnicas obsttricas y ginecolgicas de Norteamrica, 2005
GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino, COMEGO 2008
GPC Prevencin de parto prematuro, Chile 2010

C) GABINETE

LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL

Indicador de riesgo de parto pretrmino.

Variacin interobservador 5-10%.

> sensibilidad en pacientes con factores de riesgo.

Semana 16 y 18.6 de gestacin predice el parto
espontaneo antes de la semana 35 de gestacin


La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
GPC Diagnostico y manejo del parto pretermino, COMEGO,2008.
Clinical Management of the Short CervixObstet Gynecol Clin N Am 38 ,367385,2011.
Cules son los puntos de corte que se consideran normales en la
medicin de la longitud cervical por ecografa endovaginal?

.

En promedio de la longitud cervical de las 14 a 22 semanas de gestacin
es de 35 a 40 mm, entre las 24 y 28 semanas de gestacin es de 35 mm y
despus de la semana 32 es de 30 mm.
La longitud cervical entre 25 y 29 mm como punto de corte tiene un valor
predictivo positivo de 80% y un valor predictivo negativo hasta del 90% en
pacientes sintomticas.

-GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino, COMEGO 2008.
-Amenaza de parto prematuro, EMC, Elsevier Masson,2006.
-La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007
SECUENCIA DE LOS CAMBIOS CERVICALES POR
ECOGRAFIA ENDOVAGINAL EN PACIENTES
SINTOMATICAS DE PARTO PRETRMINO
Qu morfologa cervical existe y cul es su significado?

o Proceso de tunelizacin.



o Borramiento cervical



o Dilatacin del OCE

La relacin entre el segmento uterino
bajo y el eje del canal cervical.

-La longitud cervical mejora la capacidad pronstica del nacimiento pretrmino en pacientes
con fibronectina fetal positiva, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-Clinical Management of preterm labor,Guidelines, ACOG2005.


Qu utilidad tiene el doble marcador FNF/LC como predictivo
de parto pretrmino?

-Riesgo de parto pretrmino .
-Alta especificidad
-VPN > 95%
-7 a 14 das
-
-Estrs y ansiedad en la paciente y su familia .
-Hospitalizaciones y manejo farmacolgico
innecesarios.
-Complementarios

-Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretrmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011.
-GPC Amenaza de parto pretermino, Buenos Aires Argentina, 2011
FIBRONECTINA FETAL LONGITUD CERVICAL
SENSIBILIDAD 92% SENSIBILIDAD 55%
ESPECIFICIDAD 83% ESPECIFICIDAD 94%
VPN 92-94% VPN 73 -90%
VPP 70-77% VPP 70-88%
FNF/LC
SENSIBILIDAD 86%
ESPECIFICIDAD 97%
VPN 98%
VPP 95%
Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretrmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011.
La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007





-Toma de exmenes bsicos de laboratorio - INICIAR TOCOLISIS.
VIGILAR EVOLUCION CLINICA DURANTE 2 HORAS (FNF (-) Y LC > 30mm)
-Hospitalizar en caso de LC <30 mm y FNF (+)

A) Documentar contracciones uterinas. (cardiotocografa)
-Si existe sangrado vaginal, investigar la causa (especulscopa directa)
B)-Toma de Fibronectina fetal (previo a la exploracin) C) Documentar edad gestacional y LC. (USG)
-GPC Amenaza de parto pretrmino , Hospital Clinic Barcelona,2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino, COMEGO 2008.
-GPC Amenaza de parto pretrmino ,Buenos Aires Argentina,2011



A).- Reposo en decbito lateral izquierdo.

B).- Hidratacin con Solucin Glucosada 5% (300 ml para 20 min)

C).- Signos vitales

D).- Revaloracin clnica en 60-120 min.

E).-Informar a los familiares el estado y riesgo del paciente.

F).- Valorar el inicio de frmacos tocolticos.

-Consenso sobre el manejo clnico de la amenaza de parto pretrmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino, COMEGO 2008.
-GPC Amenaza de parto pretrmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
ESTEROIDES
ANTIBIOTICOS
NEUROPROTECCIN
-Consenso sobre el manejo clnico de la amenaza de parto pretrmino., Ginecol. Obstet. Mex. 2007
-GPC Prevencin del parto prematuro, Chile 2010.
-Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351366, 2011.


TOCOLISIS

NEUROPROTECCIN




Objetivo:


- Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretrmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino, COMEGO 2008.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino, Secretaria de Salud ,Mxico, 2009
-GPC Amenaza de parto pretrmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

Inhibir las contracciones
uterinas.
48 a 72 hr.
Inductores de
madurez pulmonar
Neuroproteccin.
Mejorar la calidad
de vida del feto.

No esta definido un tocoltico de primera eleccin para el manejo de la
amenaza de parto pretrmino.
BETAMIMETICOS:


ORCIPRENALINA SALBUTAMOL TERBUTALINA
Mec. de accin
Estimulan los receptores
B2-adrenrgicos del
sistema nervioso
simptico.

AMPc.

Calcio


Relajacin muscular
uterina.
Dosis
5 mcg/min dosis
respuesta
incrementando 2 mcs
c/30 min.
500 ml solucin
Glucosada 5%
Dosis mxima :
20 mcs/min.
Efectos Secundarios
Taquicardia, hipotensin
arterial, hiperglucemia,
edema agudo pulmonar
Cefalea, rubor facial,
Nauseas, hipocalemia,
estreimiento.
Atraviesa la barrera
placentaria.
Contraindicaciones
Cardiopatas,
Hipertensin arterial
Hipertiroidismo,
placenta previa,
Enfermedad pulmonar,
Betamimticos orales para el tratamiento de la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane,2008
GPC Amenaza de parto pretrmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

.
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS:


INDOMETACINA
Mecanismo de accin Inhibe la conversin del acido araquidnico en
prostaglandinas.
Dosis 100 mg va rectal cada 12 hrs, seguida de 50 mg cada 8
hrs por 72 hrs.
Puede combinarse con B-mimeticos.
Efectos secundarios Maternos: Agranulocitosis, enfermedad ulceropptica,
cuadros diarreicos.
Fetales: Disminucin del filtrado glomerular,
hipertensin pulmonar, cierre prematuro del conducto
arterioso e insuficiencia tricuspidea.
Contraindicaciones Embarazos > 32 semanas.
Enfermedad acido pptica activa.
Enfermedad renal, heptica o hematolgica.
-Frmacos antiprostaglandinicos, Obstet Gynecol Clin N Am 501 517,2006
-GPC Prevencin del parto prematuro, Chile 2010.
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO



NIFEDIPINO
Mecanismo de accin Bloquea el ingreso a la clula del calcio, provocando
relajacin del musculo liso.
Dosis 10 mg sublingual cada 20 min hasta completar 40 mg y
continuar con 20 mg cada 8 hr por 3 das.
10 mg cada 8 hr por 3 das.
Previa hidratacin
Efectos Secundarios Hipotensin arterial, taquicardia, cefalea, vrtigo, nauseas
y bochornos.
Contraindicaciones No combinar con B mimeticos y SoMg.
Cardiopata coronaria y/o Enfermedad vascular.

Antagonistas del los canales de calcio en amenaza de parto pretrmino, Obstet Gynecol Clin N Am 501 517,2006
Consenso sobre el manejo clnico de la amenaza de parto prtrmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de accin Disminuye la despolarizacin de las clulas del musculo
liso, Captacin,, fijacin y distribucin del calcio
intracelular.
Dosis 4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente 1 a 2 gr
por hora.
Efectos secundarios Maternos: nauseas, vomito, cefalea, rubor facial,
depresin respiratoria, oliguria, paro cardiaco, edema
agudo pulmonar, hiporreflexia.
Fetales: letargia neonatal, depresin respiratoria,
hipotona.
-No hay evidencia suficiente que justifique su uso.
Contraindicaciones Miastenia gravis.
Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane , 2008
Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
GPC Amenaza de parto pretrmino, Buenos Aires Argentina, 2011.



ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE OXITOCINA



ATOSIBAN
Mecanismo de accin Bloquean los receptores de oxitocina en el
miometrio, inhibiendo las contracciones en los
primeros 10 min.
Dosis. 1 etapa: 0.9 ml (6.75 mg) en bolo.
2 etapa: 2 amp. de 5 ml ( 7.5 mg/ml) + 90 ml
( 18 mg/hr 24 ml/ hora ) durante 3 hrs.
3 etapa: 2 amp de 5 ml. +90 ml ( 6 mg/hr 8 ml/hr)
por 45 hrs.
Mximo 3 ciclos.
Efectos secundarios Cefalea, taquicardia , hiperglucemia.
Contraindicaciones Embarazos < de 24 y > 34 semanas.
-GPC Prevencin del parto prematuro, Chile 2010.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino, IMSS, 2008

CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS
Infeccin corioamniotica
Sangrado vaginal
Hipertensin asociada al embarazo
Patologa metablica descompensada
Ruptura de membranas
Perdida del bienestar fetal
-Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretrmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Prevencin del parto prematuro, Chile 2010

edad gestacional en que esta indicado el uso de esteroides como
inductores de madurez pulmonar fetal



-Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretrmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Prevencin del parto prematuro, Chile 2010
Fetos > 24 y < de 34 semanas de gestacin.
Disminucin de SDR y HIV.
Un solo esquema.
Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis)
Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis)
No se han encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia.

No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de infeccin.

Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemoltico del grupo B
en pacientes con parto pretrmino inminente, fiebre intraparto, RPM,
antecedente de RN con sepsis neonatal.

La bacteriuria asintomtica se relaciona con el parto pretrmino en 10%.
Eritromicina / Ampicilina Eritromicina sola.
-Consenso sobre el manejo clnico de la amenaza de parto pretrmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretrmino , COMEGO,2008.
-GPC Prevencin del parto prematuro, Chile 2010.
- GPC Amenaza de parto pretrmino, Buenos Aires,Argentina, 2011.


Existe evidencia que demuestra que la administracin de sulfato de magnesio en
pacientes con trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia de parlisis cerebral
y/o dao psicomotor en los RN de pretrmino.

> 28 y < 32 semanas de gestacin.

Disminucin de las resistencias vasculares fetales perfusin cerebral.
Estabiliza el potencial de membrana neuronal. Disminucin de glutamato.
Antioxidante y anti-inflamatorio.
-Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351366;2011
-Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks gestation: a systematic review and
metaanalysis, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009.
- GPC Prevencin del parto prematuro, Chile 2010

Recomendado para neuroproteccin fetal
-Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroproteccin del feto, Biblioteca Cochrane Plus 2009 .
- GPC Prevencin del parto prematuro, Chile 2010

DOSIS INICIAL: 4 gramos en 250 ml de solucin fisiolgica a pasar en 20 a 30
min.

DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 gr por hora durante 24 hr.

Monitorizacin materna estricta.
Esta indicado el cerclaje en la amenaza de parto pretermino?
En pacientes con antecedentes de parto pretrmino espontneo
< 34 semanas de gestacin y longitud cervical corta < 15 mm ,
esta indicado realizar cerclaje profilctico.

Pacientes con amenaza de parto pretrmino remitida con LC < 15 mm.

Embarazos menores de 24 semanas de gestacin.


- GPC Prevencin del parto prematuro, Chile 2010
- GPC Amenaza de parto pretrmino , Hospital Clinic, Barcelona Espaa, 2007
En la actualidad se esta realizando la profilaxis del parto pretrmino con
Caproato -17 hidroxiprogesterona progesterona natural micronizada
intravaginal.

Dosis: 250 mg IM semanal
200 mg Intra-vaginal cada 24 hr.

Pacientes con antecedente de parto pretrmino antes de la semana 32.

A partir de la semana 16 hasta la 36 de gestacin.

- GPC Prevencin del parto prematuro, Chile 2010