EventoMC 2009

Ponencias de Mauricio Lema en el evento de Medicáncer
16 y 17 de Octubre de 2009
 Diagnóstico y enfoque inicial de pacientes con cáncer hematológico.

 Avances en sindrome mielodisplásico.
 Leucemia mieloide crónica – Evolución histórica
 Avances en linfoma no Hodgkin
Page  1
Evaluación y enfoque inicial de las
neoplasias hematológicas
Un ejercicio reconstructivo
Mauricio Lema Medina MD
Medicáncer / Clínica SOMA / Clínica de Oncología Astorga
Aviso…
 A continuación haremos un ejercicio de repetición, repetición y repetición.

 La premisa fundamental es:
– Lo que más se repite es lo más importante.
– Lo más importante es lo que no se nos puede escapar.
Page  3
Caso 1
 63 años, varón
 Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar)
– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica
• Serie blanca y plaquetas normal
Page  4
Caso 1
Page  5
Caso 1
Mieloma múltiple?
Page  6
Caso 1
 Mieloma múltiple
– Lesiones líticas
– Hipercalcemia
– Disfunción renal
– Anemia
– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones
Page  7 • Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
Caso 1
• Lesiones líticas
• Cráneo
• Columna vertebral
• Costillas
• Pelvis
• Húmeros
– Hipercalcemia
• Fémures
• Tibia / peroné
– Anemia
Caso 1
• Lesiones líticas
• Cráneo
• Columna vertebral
• Costillas
• Pelvis
• Húmeros
– Hipercalcemia
• Fémures
• Gamagrafía ósea: • Tibia / peroné
– Anemia
Negativa
• Rayos •XSusceptibilidad
Positivos a las infecciones
Caso 2
– En evaluación del programa de hipertensión: Creatinina 2.3 mg/dL
Page  10
Caso 2
– En evaluación del programa de hipertensión: Creatinina 2.3 mg/dL
– Hipercalcemia
– Anemia
Caso 3
– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria
– Mucosas secas
Page  12
Caso 3
– Mucosas secas
– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)

– Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)
– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)
– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)
Page  13
Caso 3
– Mucosas secas
– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)

– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)
– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)
Page  14
Caso 3
– Mucosas secas
 Mieloma
– Glicemia 83 mg/dL múltiple
(VN 70-100)
– Hematocrito 36 –% Hipercalcemia
(VN 36-48%)
– Calcio: 14 mg/dL
– (VN 8-10) renal
Disfunción
– Anemia
Caso 4
– Sangrado por encías con trauma mínimo
– No historia personal o familiar de sangrado
Page  16
Caso 4
– PT: 10 segundos (VN 10-15)

– PTT: 90 segundos (VN 30-45)
– Hemograma normal
– AST / ALT / Fosfatasas alcalinas normales
– Creatinina normal
Page  17
Caso 4
 Mieloma
– PT: 10 segundos (VN 10-15) múltiple
– Lesiones
– PTT: 90 segundos (VN 30-45) líticas
– Hemograma normal– Hipercalcemia
– Disfunción
– AST / ALT / Fosfatasas alcalinas renal
normales
– Creatinina normal – Anemia
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
Page  18
Mieloma múltiple
 Electroforesis de proteinas plasmáticas y urinarias

 Inmunoelectroforesis de proteinas plasmáticas y urinarias
 Inmunoglobulinas cuantitativas en sangre y orina
 Proteinas totales / Albúmina
 Calcio
 Hemograma
 Creatinina
 Serie radiológica ósea
 Médula ósea
Page  19
Casos 1-4
Page  20
Criterios diagnósticos de Mieloma Múltiple
Criterios Mayores
Plasmocitoma en biopsia
Plasmocitosis medular (> 30%)
Componente M: IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2 g/dL, > 1 g/dL
en la orina
Criterios Menores
1. Plasmocitosis en la médula (10%-30%)
2. Componente M presente pero de menor magnitud
3. Lesiones óseas líticas
4. Inmunoglobulinas normales reducidas (< 50%)
El diagnóstico de mieloma requiere de un criterio mayor y un
criterio menor o 3 criterios menores con la presencia del 1 y 2 en
paciente con síntomas y enfermedad progresiva
Creado por: Mauricio Lema Medina -
Page  21
LemaTeachFiles© - 2004
Mieloma múltiple
 Otras permutaciones
– Adulto +
• Anemia + Disfunción renal
• Hipercalcemia + Anemia
• Disfunción renal + hipercalcemia
• Sangrado en encías / epistaxis + hipercalcemia
• Megalias / macroglosia / disfunción endocrina + (Anemia / Hipercalcemia /
Lesiones líticas / Disfunción renal)
• Falla renal crónica con riñón no pequeño + Otra cosa…
• Plasmocitoma (incidental) + otra lesión…
Page  22
Caso 5
 Diagnóstico diferencial…
Page  23 En individuo SANO…

Caso 5
 Diagnóstico diferencial…
MGUS
Page  24 En individuo SANO…

Perla 1
 Ojo con los viejitos con:

– Dolor de espalda y… algo más
– Anemia no explicada
– Que empiecen a sangrar
– Con fracturas patológicas
– Con daño renal no explicado
– Combinaciones de vómito / confusión / poliuria / constipación / deshidratación /
nefrocalcinosis / cálculos urinarios… Hipercalcemia
– Osteopenia desproporcionada
Page  25
Caso 6
 Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses
Page  26
Caso 6
– Fiebre en las tardes / noches

– Rayos X de tórax negativos
– VIH negativo
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Pruebas de función hepática y renal normales
Page  27
Caso 6
 Síntomas B
 Pérdida de peso
 Sudoración
– VIH negativo
 Fiebre
– Glicemia normal
 Ex-síntoma B
 Prurito
Page  28
Caso 6
 Síntomas B
 Pérdida de peso
 Sudoración
– VIH negativo
 Fiebre
– Glicemia normal
 Ex-síntoma B
 Prurito
“Constitucional”
Page  29
Caso 6
– Fiebre en las tardes

– Esplenomegalia
Page  30
Caso 6

– Esplenomegalia
– Linfadenopatía generalizada
Page  31
Caso 6

– Esplenomegalia
– VIH negativo
– Glicemia normal
Page  32
Caso 6

– Esplenomegalia
– VIH negativo aUnQuE pRoTeStE ViRgInIdAd….
– Glicemia normal
Page  33
Caso 6

– Esplenomegalia
– VIH negativo
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal T. Linfoproliferativo?
Page  34
Caso 6

– Esplenomegalia
– Linfadenopatía generalizada T. Linfoproliferativo?
–Linfoma
Rayos X de tórax negativos
– VIH negativo
 No Hodgkin
– Glicemia normal
–  Hodgkin
TSH / T3 / T4 normal
 Leucemia linfoide
 Crónica (Linfocitosis – siempre)
 Aguda
Page  35
Caso 6

– Esplenomegalia
–Linfoma
– VIH negativo
 No Hodgkin  Biopsie el mejor ganglio
– Glicemia normal
–  Hodgkin
TSH / T3 / T4 normal  El más grande
 Leucemia linfoide  El más fácil
 Crónica (Linfocitosis – siempre)  El menos inguinal
 Aguda
Page  36
Caso 6

– Esplenomegalia
–Linfoma
– VIH negativo
 No Hodgkin  Biopsie el mejor ganglio
– Glicemia normal
–  Hodgkin
TSH / T3 / T4 normal  El más grande
 Leucemia linfoide  El más fácil
 Crónica (Linfocitosis – siempre)  El menos inguinal
 Aguda
Page  37
Excisional (ARQUITECTURA)
Transtornos linfoproliferativos
– Síntomas constitucionales o B + Linfadenopatía generalizad (VIH / TBC negativos)
– Linfadenopatía localizada
– Masas mediastinales
– Linfocitosis – sin otras citopenias
– Esplenomegalia aislada
– Pancitopenia (Leucemia linfoide aguda, hiperesplenismo)
– Sindrome de vena cava superior
 Rara vez
– Enfermedad ósea
– Hipercalcemia
Page  38
Perlas 2 y 3
 Si usted cree que puede ser linfoma

– Saque una buena muestra
• Todo el órgano – ie, Bazo
• Todo el ganglio
• Una buena muestra del ganglio – ie, Tru-cut
 Recuerde que el cáncer no hace sino una cosa: crecer

– Si es un ganglio aislado – en un lugar seguro – no acose a la EPS
• Toxoplasmosis / CMV / EBV ?
Page  39
Maniobras de Estadificación de Linfomas
TAC de tórax, abdomen y pelvis Contrastado

Médula ósea
Imagen de otros sitios afectados (si aplica)
Otros tests para valorar si el paciente puede tolerar el

tratamiento
PET
Pruebas de función hepática, Renal
Química sanguínea
Ecocardiografía

Page  40
Estadificación de Linfomas de Ann Arbor
(Simplificada)
Estadí Descripción
o
I Compromiso ganglionar de un sitio o
conglomerado
II Compromiso ganglionar de más de un sitio del
mismo lado del diafragma
III Compromiso ganglionar en ambos (arriba y
abajo) lado del diafragma
IV Compromiso extranodal
A No síntomas B
B Presencia de alguno de los siguientes:
1.Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por
Page  41 infección. Creado por: Mauricio Lema Medina -
2.Sudoración nocturna profusa. LemaTeachFiles© - 2004

Caso 7
 Leucocitosis
– Esplenomegalia
 Hematocrito y plaquetas
– Leucocitosis severa: 180000/mm3
normales
– Hematocrito normal
 Anemia y/o trombocitopenia
– Plaquetas normales
– No fiebre
Page  42
Caso 7
 Leucocitosis
– Esplenomegalia
normales
– No fiebre
Page  43
Caso 7
 Leucocitosis
– Esplenomegalia
normales
 Leucemia crónica
 Leucemia mieloide crónica
– No fiebre
 Leucemia linfoide crónica
Page  44
Caso 7
 Leucocitosis
– Esplenomegalia
normales
Otros  Leucemia mieloide crónica
– No fiebre estudios
 Extendido de sangre periférica
 Linfocitos “maduros” vs granulocitos
 Citometría de flujo sangre periférica
 CD5
 Citogenética medular vs BCR/ABL en
sangre periférica
Page  45
Caso 7
 Leucocitosis
– Esplenomegalia
normales
 CD5 Leucemia linfoide crónica
sangre periférica
Page  46
Caso 7
 Leucocitosis
– Esplenomegalia
normales
 Extendido de sangre periférica / M.O.
 CD5 Leucemia linfoide crónica
sangre periférica T. Linfoproliferativo
Page  47
Caso 7
 Leucocitosis
– Esplenomegalia
normales
 –Otros estudios  Leucemia mieloide crónica
No fiebre
 Extendido de sangre periférica / médula ósea
 CD5
 Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre
periférica Leucemia mieloide crónica
Page  48
Caso 8
– Esplenomegalia masiva
– Hepatomegalia
– Hemograma casi normal
Page  49
Caso 8
– Esplenomegalia masiva
– Hepatomegalia  Enfermedad de Gaucher?
– Hemograma casi normal
Page  50
Cuadro constitucional vs Síntomas B
 Buscar megalias
 Buscar adenopatías
 Evaluar hemograma
 Descartar infecciones
– TBC
– VIH
– Malaria
 Descartar transtornos endocrinos / metabólicos descompensados
– Diabetes
– Hipertiroidismo
– Cirrosis
– Uremia
Page  51
Caso 9
 43 años, Mujer
 Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez
Page  52
Caso 9
 43 años, Mujer
– Petequias
Page  53
Caso 9
 43 años, Mujer
– Petequias
Page  54
Caso 9
 43 años, Mujer
– Petequias
– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Page  55
Caso 9
 43 años, Mujer
– Petequias
Page  56
Caso 9
 43 años, Mujer
– Petequias
– Extendido de sangre periférica: sin anormalidades
– Vitamina B12 / ácido fólico: Normal
Page  57
Caso 9
 43 años, Mujer
– Petequias
– Extendido de sangre periférica: sin anormalidades
– Vitamina B12 / ácido fólico: Normal
Uno de 3:
Leucemia aguda
Aplasia medular (o mielotoxicidad)
Sindrome mielodisplásico
Page  58
Caso 10
 43 años, Mujer
– Petequias
– Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)
Page  59
Caso 10
 43 años, Mujer
– Petequias
– Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)
Page  60
Casos 9 y 10
 43 años, Mujer
Petequias Petequias
Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10) Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)
Hematocrito: 18% (VN 36-48) Hematocrito: 18% (VN 36-48)
Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450) Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Page  61
Casos 9 y 10
 43 años, Mujer
Petequias Petequias
Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10) Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)
Hematocrito: 18% (VN 36-48) Hematocrito: 18% (VN 36-48)
Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450) Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
 Otros estudios
 Aspirado / Biopsia de médula ósea
 Citometría de flujo de médula ósea / sangre
periférica
 Citogenética medula (Cariotipo)
 Estudios de BCR/ABL, t15;17, otros
Page  62
Leucemia aguda
 Más de 20% de blastos en la médula ósea

– Mieloides: Leucemia Mieloide Aguda
– Linfoide: Leucemia linfoide Aguda
Page  63
Mielodisplasia
 Menos de 20% de blastos en la médula ósea

– Médula ósea hipercelular
– Con formas displásicas
• Muchos/pocos núcleos
• Cromatina anormal
• Relación tamaño nuclear / citoplasma como no es
• Formas bizarras
• Sideroblastos en gran cantidad
 Anemia, bicitopenia o pancitopenia
Page  64
Anemia aplásica
 Médula ósea severamente hipocelular

 Pancitopenia
Page  65
Perla 4
 Sin diagnóstico, no hay diagnóstico

 La patología hace el diagnóstico
Page  66
Leucemia agudas
– Infección severa + citopenia
– Leucocitosis severa + confusión
– Leucocitosis severa + disnea
– Coagulopatía con sangrado / trombosis + hemograma anormal
– Hipertrofia gingival
– Hepatoesplenomegalia
– Cloromas
– Sangrado desproporcionado para la trombocitopenia
Page  67
Temario y conclusiones
 Mieloma
– Énfasis en el hueso, calcio, anemia, disfunción renal (adultos)
 Síntomas B / Constitucionales
– Énfasis en otras causas no oncológicas
– Sindromes linfoproliferativos – linfomas
 Leucocitosis
– Énfasis en diferenciar leucemia crónica de aguda
 Citopenias
– Énfasis en diferenciar leucemia aguda de anemia aplásica y mielodisplasia
Page  68
Sindrome Mielodisplásico
Medicáncer / Clínica SOMA / Clínica de Oncología Astorga
MDS
Qué es… Identificación Investigación
Pronóstico Tratamiento Lo nuevo
Page  70
Sindrome Mielodisplásico
 Transtorno clonal de las células madres hematopoyéticas caracterizada por
eritropoyesis inefectiva y citopenias periféricas
 Aunque una proporción sustancial de las MDS evolucionan a leucemia

mieloide aguda, la historia natural de la MDS puede ser INDOLENTE
(varios años), o FULMINANTE.
Page  71
MDS
Page  72
MDS
Presentación clínica
Paciente
Paciente Laboratorio
Laboratorio básico
básico
 Adulto
Adulto mayor
mayor  Química
Química sanguínea
sanguínea no
no
 Con informativa
informativa
Con disfunción
disfunción medular
medular
 Anemia  Niveles
Niveles de
de Vitamina
Vitamina B12
B12 // Ácido
Ácido
Anemia fólico
fólico Normales
Normales
 Susceptibilidad
Susceptibilidad aa infecciones
infecciones  Anemia
Anemia
 Sangrado
Sangrado  Leucopenia
Leucopenia
 Trombocitopenia
Trombocitopenia
 Recuento
Recuento de
de reticulocitos
reticulocitos bajos
bajos
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Page  74
MDS
Presentación clínica
Paciente
Paciente Laboratorio
Laboratorio básico
básico
 Adulto
Adulto mayor
mayor  Química
Química sanguínea
sanguínea no
no
 Con informativa
informativa
Con disfunción
disfunción medular
medular
 Anemia  Niveles
Niveles de
de Vitamina
Vitamina B12
B12 // Ácido
Ácido
Anemia fólico
fólico Normales
Normales
 Susceptibilidad
Susceptibilidad aa infecciones
infecciones  Anemia
Anemia
 Sangrado
Sangrado  Leucopenia
Leucopenia
 Trombocitopenia
Trombocitopenia
 Recuento
Recuento de
de reticulocitos
reticulocitos bajos
bajos
Test
Test diagnóstico
diagnóstico
 Médula
Médula ósea
ósea
Page  75
“Características” mielodisplásicas - MDS
MDS Hallazgos en la médula o en sangre

periférica
Médula ósea: multinúcleos, framentos

nulceares, cambios megaloblastoides,
anormalidades citoplasmáticas,
Diseritropoyesis sideroblastos en anillo
Sangre periférica:
Anisocitosis, poiquilocitosis, glóbulos
rojos nucleados
Page  76
“Características” mielodisplásicas - MDS

periférica
Médula ósea: multinúcleos, framentos

nulceares, cambios megaloblastoides,
anormalidades citoplasmáticas,
Diseritropoyesis sideroblastos en anillo
Sangre periférica:
Anisocitosis, poiquilocitosis, glóbulos
rojos nucleados
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Page  78
Page  79
Características mielodisplásicas en MDS

periférica
Anormalidades nucleares incluyendo:

hipolobulación, núcleos en forma de
Disgranulopoyesis
anillo, hipogranulación
Dismegakariopoyesis Micromegacariocitos
Formas mononucleares grandes
Núcleos múltiples pequeños
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Page  81
Page  82
Biopsia de médula ósea
 El aspirado y biopsia de médula ósea son suficientes para el

diagnóstico de MDS
 Es muy importante para el diagnóstico
– Celularidad normal o aumentada en 85-90%
– Localización anormal de precursores inmaduros (ALIP)
– Fibrosis (significativa en 15-20%)
Page  83
Page  84
Page  85
MDS
Page  86
Investigación de MDS
Descartar otras enfermedades...
Descartar
Descartar lo
lo común
común Test
Test diagnóstico
diagnóstico Valoración
Valoración pronóstica
pronóstica
 Anemia
Anemia ferropriva
ferropriva  Biopsia
Biopsia yy aspirado
aspirado de
de  Clasificación
Clasificación FAB
FAB /OMS
/OMS
 Ferritina médula ósea
médula ósea %
Ferritina  % de
de blastos
blastos enen médula
médula
 Reticulocitos  Formas
Formas displásicas
displásicas ósea
ósea
Reticulocitos
 Anemia  Celularidad
Celularidad  Cariotipo
Cariotipo (citogenética)
(citogenética)
Anemia hemolítica
hemolítica
aumentada
aumentada  IPSS
 Reticulocitos
Reticulocitos IPSS
 Recuento
Recuento dede blastos
blastos  Niveles
 Coombs
Coombs Niveles de
de Eritropoyetina
Eritropoyetina
 Anemia
Anemia nutricional
nutricional
 Niveles
Niveles Vit
Vit B12
B12
 Niveles
Niveles A.
A. fólico
fólico
 Historia
Historia clínica
clínica
 No
No QT
QT
 No
No hepatopatía
hepatopatía
 No
No VIH
VIH
Page  87
Diagnóstico de MDS
 Descartar anemia aplásica y cualquier enfermedad que se acompañe

de displasia medular
– Deficiencia de vitamina B12 / ácido fólico
– Exposición a metales pesados
– Quimioterapia citotóxica recient
– Inflamación
• VIH
• Enfermedad hepática crónica
• Alcohol
Page  88
Page  89
Page  90
Displasia, apoptosis y citoquinas en MDS
 A pesar de la proliferación en la médula ósea hay incremento en la muerte

celular programada (apoptosis predomina  citopenia)
 Las citoquinas que vienen de las células mononucleares medulares se
consideran factores extrínsecos que predisponen a la apoptosis (TNFα - inhibe
el crecimiento de colonias normales y de MDS; INFγ , IL1, TGFβ - también
promueven la apoptosis)
Page  91
Evidencia de un supresor medular inmune en MDS
 Células T inhiben las CFU-E en MDS

 Los T8+ inhiben CFU-GM
 Los agentes inmunosupresores pueden mejorar las citopenias en MDS
 T cells están activadas en MDS
 T cell muestran una inclinación hacia un repertorio receptor de células T V-β
 HLA-DR 15 está representado en MDS y anemia aplásica
Page  92
Anormalidades moleculares en MDS
Gene Type of anomaly Incidence (%)
RAS Point mutation 10-30%

(N or K) (codon 12, 13 or 61)
P53 Point mutation or deletion of other 5

allele
FMS Point mutation 5-10

(encodes M-CSF receptor) (codon 969 or rarely 301)
Page  93
MDS
Clasificación del FAB

 Anemia refractaria - Refractory anemia (RA): Citopenia de un linaje de sangre
periférica; médula ósea normo- o hipercelular con displasias; <1% de blastos en
sangre periférica, y menos de 5% de blastos en médula ósea
 Anemia Refractaria con Sideroblastos en Anillo - Refractory anemia with ringed
sideroblasts (RARS): Citopenia, displasia y el mismo % de blastos que en RA.
Sideroblastos en anillo en > 15% de las células nucleadas de la médula ósea.
 Anemia Refractaria con Exceso de Blastos - Refractory anemia with excess of blasts
(RAEB): Citopenia de una o más linaje(s) de sangre periférica; displasia qe
compromete a los 3 linajes; < 5% de Blastos en sangre periférica y entre 5-20% de
Blastos en la médula ósea.
 Anemia Refractaria con exceso de blastos en transformación - Refractory anemia with
excess blasts in transformation: (RAEB-t): Igual a la RAEB, pero con más de 5% de
blastos en sangre periférico o > 20% de Blastos en médula ósea, o la presencia de
bastones de Auer en los blastos
 Chronic myelomonocytic leukemia (CMML):monocitosis en sangre periférica >109/L; <
5% blastos en sangre periférica y hasta 20% en médula ósea
Page  94
Page  95
Page  96
MDS
Clasificación de la OMS (WHO)
MDS
– RA
• RARS
• RA sin RS
– RC con displasia multilinaje (Refractory cytopenia (MDS) with multilineage dysplasia
(RCMD))
– Refractory anemia with excess blasts (RAEB)
– 5q- syndrome
MDS, no clasificable
 MDS/MPD
 Leucemia Mielomonocítica Crónica -Chronic myelomonocytic leukemia
(CMML)
 Leucemia Mieloide Crónica Atípica (aCML)
Page  97
Page  98
Page  99
MDS
Page  100
Page  101
Page  102
MDS Sistema de riesgo IPSS
Porcentaje de Blastos en la Médula Ósea:
 <5 0
 5-10 0.5
 11-20 1.5
 21-30 2.0
Características citogenéticas
 Buen pronóstico 0
(–Y, 5q- , 20q-)
 Pronóstico intermedio 0.5
(+8, miscellaneous singleabnormality, double abnormalities)
 Pobre pronóstico 1.0
(abnor. 7, complex- >3 abnor.)
Citopenias
 Ninguna o una 0
 2 or 3 tipos 0.5
Page  103
MDS
Supervivencia total según el puntaje IPSS

Puntaje total: Supervivencia mediana:
Bajo
0 5.7 años
Intermedio
 1 (0.5 or 1) 3.5 años
 2 (1.5 or 2) 1.2 años
Alto
 > 2.5 0.4 años
Page  104
Page  105
Page  106
MDS
Page  107
Tratamiento MDS
Candidato
Candidato aa curación
curación Tipos
Tipos específicos
específicos de
de MDS
MDS
 Joven
Joven  5q-
5q- // RA
RA // RARS
RARS
 Sin
Sin comorbilidades
comorbilidades  PNH
PNH
 Riesgo
Riesgo alto
alto  MDS
MDS Secundaria
Secundaria
Manejo
Manejo de
de apoyo
apoyo Manejo
Manejo específico
específico
 Transfusión
Transfusión de
de glóbulos
glóbulos rojos
rojos  Alotrasplante
Alotrasplante de
de médula
médula ósea
ósea
 Transfusión
Transfusión de
de plaquetas
plaquetas  Lenalidomida
Lenalidomida
 Terapia
Terapia de
de quelación
quelación  Azacitidina
Azacitidina // Decitabina
Decitabina
Page  108
Page  109
Page  110
Page  111
Trasplante estándar mieloablativo en MDS
 Supervivencia libre de enfermedad: 29-40%

 Mortalidad no relacionada con recaída: 37-50%
 Recaída: 23-48%
 Factores que influyen en la supervivencia luego de AlloBMT en MDS

– Edad
– Citogenética
– Blastos
– Índice de comorbilidad
Page  112
Page  113
MDS
Page  114
Agentes hipometiladores del DNA
 5-azacitidina y decitabina
 Se incorporan al DNA
 Bloquean la DNA metiltransferasa
 Algunos sitios críticos del DNA no se metilan
 Restauran los TSG
 Restauran la hematopoyesis normal
Page  115
Page  116
Cytosine Analogues
NH2 NH2 NH2 NH2
CH3
N N N N N N
N N N N
O O O O
Ribose Deoxyribose
Cytosine 5-methyl- 5-aza- 5-aza-2’-deoxy-

cytosine cytidine cytidine
(decitabine)
• 5-azanucleoside analogues of cytosine have substitution of C by
nitrogen at position 5 of pyrimidine ring
• C5  N associated with hypomethylating activity
Page  117
CALGB 9221
A Randomized Phase III Controlled Trial of SQ
5-Azacitidine in MDS
No Continue until
S R 1) Supportive Endpoint (+)
Exit A Response
RA t a Criteria (+) S - Continue Rx
RARS r n
Care* Yes S
a d
RAEB o
E No Response
t m S - Off Study
RAEB-T
i i S
CMML 2) 5-Aza 75mg/m2/d x 7 days q28 x 4
f z
y e
BM Cycles 1-2 BM Cycles 3-4 BM BM = Bone Marrow

0 29 57 113
Day
*
Silverman L. The Oncologist 2001. 6 (S5): 8-14.
Silverman LR, et al. J Clin Oncol. May 2002;20(10):2429-2440.
Page  118
Kornblith AB, et al. J Clin Oncol 2002. 18:2427-39
CALGB 9221: Response
Response Standard of 5-azacitidine Crossover

Care (n=92) (n=99) (n=49)
CR 0 7 (7%)* 5 (10%)
PR 0 15 (16%)** 2 (4%)
Improved 5 (5%) 38 (37%)** 16 (36%)
Total Better 5 (5%) 60 (60%)** 23 (47%)
*p<0.01; **p<0.001
Page  119
Silverman L, et al. J Clin Oncol 2002;20:2429-2440
CALGB 9221: Time to AML or Death
1.0
+
++
0.8 ++ + ++
Remaining Event-Free
+ Azacitidine
Supportive Care
Probability of
+
+
0.6 ++
+ +++
+ +++
0.4 +
+ ++ +
+++++ +++
+
++ +++ +
+ +++ + + ++
0.2
+
++
0.0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
P = 0.007 Months
Silverman L, et al. Randomized Controlled Trial of Azacitidine in Patients with MDS: A Study of the CALGB
Page  120
J Clin Oncol 2002. 20:2429-2440..
CALGB 9221: Overall Survival
Azacitidine
Supportive Care
Remaining Event-Free
Median
Probability of
20 months
14 months
+ +
+
+ + ++++
++ +++ +++ +
++ ++++++ + + +
++
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
P = 0.10 Months
.
Silverman L, et al. Randomized Controlled Trial of Azacitidine in Patients with MDS: A Study of the CALGB
Page  121
J Clin Oncol 2002; 20:2429-2440.
Azacitidine Prolongs Overall Survival in
High-Risk MDS Patients Compared with
Conventional Care Regimens:
AZA-001 Phase III Study
Pierre Fenaux et al
ASH 2007 Abstract # 817
The International Vidaza High-Risk MDS Survival Study

Group
Eligibility
• RAEB, RAEB-T or CMML (FAB)
• IPSS score of INT-2 or High
Page  123
Objectives
 Primary
Overall Survival (OS)
 Secondary
Time to AML or Death
Time to AML
Hematologic response and improvement
Transfusion independence
Page  124
Schema
AZA 75 mg/m2/d x 7 d q28 d
Central Path Review
CCR Selection
CCR
Randomization
• Best Supportive Care (BSC) only
• Low Dose Ara-C (LDAC,
20 mg/m2/d x 14 d q4-6 weeks)
• Std Chemo (7 + 3)
CCR (conventional care regimen) continued until

Page  125 unacceptable toxicity or AML
Patient Features
n = 358
AZA CCR
N=179 N=179
Age (yrs) Median 69 70
Pts ≥ 65 (%) 68 76
FAB (%) RAEB 58 58
RAEB-T 34 35
CMML 3 3
IPSS (%) INT-1 3 7
INT-2 43 39
High 46 48
Page  126
Patient Features by CCR Type
AZA CCR CCR Regimens
N=179 N=179 BSC LDAC Std
Only N=49 Chemo
N=105 N=25
Age (yrs) Median 69 70 70 71 65
Pts ≥ 65 (%) 68 76 77 86 52
FAB (%) RAEB 58 58 65 51 40
RAEB-T 34 35 29 39 52
CMML 3 3 4 2 0
IPSS (%) INT-1 3 7 9 4 8
INT-2 43 39 44 43 12
High 46 48 44 43 72
Page  127
Treatment Cycles and Duration
Cycles Duration
(Median #) (Median mos)
AZA 9 10.4
BSC only 7 6.2
LDAC 4.5 5.7
Std Chemo 1 1.5
Page  128
Overall Survival: Azacitidine vs CCR
1.0 p = 0.0001
0.9 HR = 0.58 [ 0.43 - 0.77]
0.8
Proportion Surviving
0.7 F/U = 21 mo
0.6
0.5
0.4
0.3 AZA
0.2 CCR
0.1
0.0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Number Time (months) from Randomization
at risk
AZA 179 152 130 85 52 30 10 1
Page  129
CCR 179 132 95 69 32 14 5 0
Overall Survival: Azacitidine vs CCR
1.0
0.9
0.8
Difference: 9.4 months

0.7
0.6 50.8%
0.5 24.4 months
0.4 15 months 26.2%
0.3 AZA
0.2 CCR
0.1
0.0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Time (months) from Randomization
Page  130
Hazard Ratios for OS
ITT Subgroups Total - Event / N
ITT 195 / 358
RAEB & RAEB-T: AGE ≥ 65 138 / 240
AGE: < 65 45 / 100
≥ 65 150 / 258
≥ 75 50 / 87
Male 134 / 251
Female 61 / 107
FAB: RAEB 95 / 207
RAEB-T 80 / 123
WHO: RAEB-1 15 / 31
RAEB-2 102 / 193
IPSS: INT-2 71 / 146
High 98 / 167
Cytogenetics: Good 80 / 167
Intermediate 38 / 76
Poor 67 / 100
Karyotype: -7/del (7q) 42 / 57
Cytopenias: 0/1 20 / 53
2/3 167 / 290
BM Blasts: ≥ 5% to < 11% 34 / 61
≥ 11% to < 21% 98 / 192
≥ 21% to < 31% 58 / 99
LDH: ≤ 240 U/I 97 / 208
> 240 U/I 94 / 145
0.125 0.250 0.500 1 2 4
Page  131
Favors Azacitidine Favors CCR
Secondary Endpoints
 Time to AML or death
13 mos AZA vs 7.6 mos, p=0.003
 Time to AML
26.1 mos AZA vs 12.4, p=0.004
 RBC Transfusion Independence
45% vs 11% , p<0.0001
Page  132
Secondary Endpoints:
IWG (2000) RR and HI
Response AZA CCR
N=179 N=179 P Value
(%) (%)
Overall (CR+PR) 29 12 0.0001

CR 17 8 0.02
PR 12 4 0.009
IWG HI
Major+Minor 49 29 <0.0001
HI-E Major 40 11 <0.0001
HI-P Major 33 14 0.0003
HI-N Major 19 18 0.87
Page  133
OS by CCR Treatment
Median OS ∆ OS (mo) Hazard Log-

(mo) Ratio rank P
AZA (N=117) 21.1 9.6 0.56 0.002

vs
BSC (N=105) 11.5
AZA (N=45) 24.5 9.2 0.58 0.075
vs
LDAC (N=49) 15.3
AZA (N=17) 25.1 9.4 0.87 0.75
vs
Stand Chemo (N=25) 15.7
Page  134
Conclusions
Abstract # 817
 AZA prolongs OS compared with CCR
 Consistent effect across demographic and risk
subgroups
 AZA was well tolerated
 Azacitidine should now be the standard of care
for high-risk MDS
Page  135
Results of the initial treatment phase of a
study of three alternative dosing
schedules of azacitidine (Vidaza®) in
patients with myelodysplastic syndromes
Lyons RM et al
Abstract # 819
5-Azaciditidine
 FDA label
– 75 mg/m2 SQ daily X 7 doses Q28 days
– 75 mg/m2 IV daily X 7 doses Q28 days
 Investigational formulation
– Oral
 Schedule?
– Are there other equally effective dosing schedules for 5-azacitidine?
Page  137
Alternative Dosing Schedules
Daily SQ Doses - Monthly Cycles
R
A
5-2-2 75 mg/m2 X5, 2 days off, X2
RA (total = 525 mg/m2)
RARS N
RAEB D
RAEB-IT O 5-2-5 50 mg/m2 X5, 2 days off, X5
CMMoL M (total = 500 mg/m2)
I
Z
E 5 75 mg/m2 X5
(total = 375 mg/m2)
Page  138
Hematologic Improvement (IWG)
5-2-2 5-2-5 5
Major HI (%)
Erythroid 33 39 39
Platelets 22 18 18
Neutrophils 7 9 8
Major + Minor HI (%) 44 52 57
RBC Transfusion 60 56 61
Independence (%)
Page  139
No statistical difference between comparisons
Abstract # 819 Conclusions
 Across monthly 5-azacitidine doses of 375 to 525 mg/m2, HI and

RBC Tx-Independence appear equivalent
 Across monthly 5-azacitidine schedules of 5 to 10 doses per cycle,
HI and RBC Tx-Independence appear equivalent
 The 5-2-2, 5-2-5, and 5 regimens appear equivalent to the FDA-
approved dose and schedule
Page  140
AMG 531
Two identical peptides bound to two human IgG1 Fc fragments

Fc prolongs the circulatory half-life
The peptides bind to the human thrombopoietin receptor, Mpl
Stimulates thrombopoiesis
Effective in ITP*
Administered SQ
*NEJM, 2006; 355: 1672-81
Page  141
AMG 531
NEJM, 2006; 355: 1672-81

Page  142
Phase 1/2 study of AMG 531 in
thrombocytopenic patients with low-risk
myelodysplastic syndrome: update
including extended treatment.
Kantarjian H, et al
Abstract # 250
Eligibility - Design
 Eligible
– IPSS Low or Int-1 (not CMML)
– Platelets ≤50
– Supportive care only
 Treatment
– Sequential cohorts
– 300, 700, 1000, and 1500 mcg SQ weekly X 3
– Continue weekly therapy if responding
 End points
– Platelet response at week 4 and duration of response
– # platelet transfusions
– safety
Page  144
Outcomes of AMG 531
 Platelet response
– 41% overall (n=40 evaluable)
• 41% if baseline platelet ≥20
• 40% if baseline platelet <20
– Median duration of response 23 weeks
Transfusions
– 104 Tx given to 39% of patients
– 17% of patients with a platelet response needed a TX
Safety
– 17 patients with AE, no deaths
– 2 cases of AML, 6 cases of increasing blasts
Page  145
AMG 531 Conclusions
Abstract # 250
 A substantial proportion of severely

thrombocytopenic MDS patients respond to AMG
531
 The duration of response is nearly 6 months
 There is no clear indication that AMG 531
accelerates AML transformation
 AMG 531 has very few side effects
Page  146
n=309
Page  147
n=309
Page  148
n=309
Page  149
n=309
Page  150
n=309
Page  151
n=309
Page  152
Page  153
Page  154
Page  155
Page  156
Page  157
Page  158
Para terminar…
Page  160
MDS
- Citopenias que pueden progresar a leucemia
Terapias específicas
Importancia de la valoración Lenalidomida – 5q-
pronóstica – IPSS Eculizumab – PNH
Identificación de 5q- Azacitidina / Decitabina IPSS I2 y alto
Identificación de trasplantables
Terapia de apoyo
Transfusiones
Terapia de quelación Curación
Alotrasplante
Alta toxicidad relacionada al tratamiento
Page  161
Del laboratorio básico al consultorio
Historia de la Leucemia Mieloide Crónica
Un triunfo en evolución

Clínica de Oncología Astorga / Clínica SOMA /
Medicáncer
Goldman JM, Daley GO (2007). Chronic Myeloid Leukemia – A Brief History.

En: Junia V. Melo, John M Goldman (eds) - Myeloproliferative disorders .
Springer Berlin Heidelberg
hn Hughes Bennett RLK Virchow
1845 1846 1880 1951 1960 1973 1984 1985 1990 1996 1998
Id D Id D B B
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1845 1846 1880 1951 1960 1973 1984 1985 1990 1996 1998
Page  164
Paul Ehrlich
1845 1846 1880 1951 1960 1973 1984 1985 1990 1996 1998
Id D Id D B B
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Page  165 ea s 2Goldman JM, Daley GO2(2007). Chronic Myeloid Leukemia M –
s q- 2 L:
)
A Brief History.
Fase
Crónica
1845 1846 1880 1951 1960 1973 1984 1985 1990 1996 1998
Id D Id D B B
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Page  166 ea s 2q 22 M
s -) L:
Fase Blástica
1845 1846 1880 1951 1960 1973 1984 1985 1990 1996 1998
Id D Id D B B
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la (2 a cr la C
Page  167 ea s 2q 22 M
s -) L:
Leucemia Mieloide Crónica: CML
Caracterización nosológica
Anatomía
Anatomía patológica
patológica -- Autopsia
Autopsia Fase
Fase crónica
crónica
 Esplenomegalia
Esplenomegalia masiva
masiva  Pocos
Pocos años
años
 Sangre
Sangre blanca
blanca  Esplenomegalia
Esplenomegalia masiva
masiva
 Leucocitosis
Leucocitosis
 No
No anemia,
anemia, nono trombocitopenia
trombocitopenia
Crisis
Crisis blástica
blástica
 Últimos
Últimos meses
meses dede vida
vida  Supervivencia
Supervivencia de
de 2-4
2-4 años
años
 Indistinguible
Indistinguible de
de una
una leucemia
leucemia  Letal
Letal en
en 100%
100%
aguda
aguda
 Fiebre,
Fiebre, anemia,
anemia, sangrado
sangrado
Page  168
Fase crónica
Leucocitosis
< 15% Blastos
< 20% Basófilos
< 30% Blastos +
Promielocitos
Plaquetas >
100.000/mm3
Fase acelerada
Blastos 15-30%,
>20% de basófilos,
>30% de Blastos + Promielocitos en sangre periférica o
médula ósea
Recuento de plaquetas <100.000/mm3 (no relacionado
con la terapia).
Crisis blástica
>30% de blastos
Page  169
Compromiso extramedular
Hitos en el tratamiento de la CML
Arthur Conan Doyle

Lancet 1882
1865 1895 1946 1956 1975 1979 1981 1982 1984 1985 1998
Ar M H T Ín P
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Arthur Conan Doyle

Lancet 1882
1865 1895 1946 1956 1975 1979 1981 1982 1984 1985 1998
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Page  171 BL
Del arsénico al imatinib
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BL
Quimioterapia
Page  172
1918
- Primera Guerra Mundial
Gas mostaza
Page  173
1918
- Primera Guerra Mundial
Page  174
Mostaza
Mostaza Nitrogenada
Nitrogenada
 Disminución
Disminución de de los
los leucocitos
leucocitos
 Mejoría
Mejoría dede los
los síntomas
síntomas
constitucionales
constitucionales
 Disminución
Disminución de de la
la
esplenomegalia
esplenomegalia
 Efecto
Efecto transitorio
transitorio
1865 1895 1946 1956 1975 1979 1981 1982 1984 1985 1998
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R Bu In A
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1865 1895 1946 1956 1975 1979 1981 1982 1984 1985 1998
Page  176
Respuesta hematológica completa
CHR
Normalización del hemograma
Ausencia de actividad tumoral
Quimioterapia en CML
Citostáticos
No cambio en la Historia Na
Busulfán Progresión inexorable
a crisis blástica y
Hidroxiúrea fallecimiento
eneficio sintomático
Mejoría de la
esplenomegalia Beneficio en la supervive
Disminución de la Modesto incremento
leucocitosis en la supervivencia (1-
Mejoría del cuadro 2 años).
constitucional
Page  178
1845 1846 1880 1951 1960 1973 1984 1985 1990 1996 1998
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L:
A Brief History.
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Janet Rowley
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P M T Id B
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1845 1846 1880 1951 1960 1973 1984 1985 1990 1996 1998
Page  181
Page  182
Cromosoma 22
Cromosoma 9
Page  183
Cromosoma 22
Cromosoma 9
Page  184
Ph+
Cromosoma 9
Page  185
Ph+
BCR-ABL
Cromosoma 9
Page  186
R Bu T In A
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Los 80’s
Page  187
Gratwohl A, Hermans J, Niederwieser D, et al. Bone marrow
transplantation for chronic myeloid leukemia long-term results.
Bone Marrow Transplant 1993;
Page  188
SUPERVIVENCIA DESPUES DE
ALOTRASPLANTE
Page  189
The Italian Cooperative Study Group on
Chronic Myeloid Leukemia. Long-term follow-
up of the Italian trial of interferon-alpha
versus conventional chemotherapy in chronic
myeloid leukemia. Blood 1998;92:1541–8.
Page  190
Respuesta citogenética completa
CCyR
Desaparición del Ph+ del cariotipo
The Italian Cooperative Study Group on Chronic Myeloid
Leukemia. Long-term follow-up of the Italian trial of
interferon-alpha versus conventional chemotherapy in
Page  192
chronic myeloid leukemia. Blood 1998;92:1541–8.
Índice
Índice pronóstico
pronóstico de
de Sokal
Sokal
 0.0116x(edad-43.4);
0.0116x(edad-43.4); 0.0345x
0.0345x (tamaño
(tamaño del
del bazo
bazo por
por debajo
debajo del
del reborde
reborde
costal
costal en
en centímetros-7.51);
centímetros-7.51); 0.188x((Recuento
0.188x((Recuento de de plaquetas
plaquetas en en #/uL
#/uL /700)
/700)
22
–– 0.563);
0.563); 0.0887x
0.0887x (Recuento
(Recuento de de mieloblastos
mieloblastos enen %-2.1).
%-2.1).
 El
El riesgo
riesgo se
se calcula
calcula con
con el
el exponencial
exponencial de
de la
la suma
suma de
de los
los factores.
factores.
 Se
Se considera
considera un
un puntaje
puntaje de
de Sokal
Sokal de
de bajo
bajo riesgo
riesgo el
el << 0.8
0.8 yy de
de alto
alto riesgo
riesgo el
el
>=
>= 0.8.
0.8.
1865 1895 1946 1956 1975 1979 1981 1982 1984 1985 1998
Ar M H T Ín P
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ro al ras de dic TK rim
ni tro a og pl I c er
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x iú en an So e p
re ei t e k a ro on us
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Page  193 BL
Busulfán
Page  194
Los 80‘s en CML
T. Biológica
Interferón Retos
Alotrasplante Morbimortalidad asociada al
alotrasplante
Índices de riesgo
Relativa escasez de donantes
Respuesta citogenética Efectos adversos del interferón
eneficio en supervivencia
Curación posible con
alotrasplante Caracterización del rie
Incremento en la Modesto incremento
supervivencia mediana en la supervivencia (1-
con interferón (6 años) 2 años)
Evolución del concepto
de respuesta: CHR y
CCyR
Page  195
P M Tr Id B
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Page  196
BCR-ABL
Page  197
BCR-ABL
Page  198
BCR-ABL
Efector: Proliferación
Page  199
BCR/ABL
RAS, fosfatidilinositol 3-kinasa y AKT, y STAT-5 ).

Proliferación
Leucocitosis Fase crónica
Esplenomegalia
Inestabilidad Genómica Fase acelerada

+8, iso-17q y un segundo Ph
Crisis blástica
p53, p16, RB, MYC, EV11
Page  200
Hitos en la biología de la CML
Transferencia
mediada por
retrovirus del gen
BCR-ABL al sistema
hematopoyético
murino
Daley
Leucemia
P M Tr Id B
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Page q- 2 L:
A Brief History. )
Goldman JM. How I treat chronic myeloid
leukemia in the imatinib era Blood 110: 2828-
Page  202
2837, 2007
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1845 1846 1880 1951 1960 1973 1984 1985 1990 1996 1998
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Page  204 ón 2q 22 ib
-)
IRIS Trial
Page  205
IRIS Trial
Page  206
IRIS Trial
Page  207
IRIS Trial
Page  208
Respuesta molecular mayor
MMR
Disminución de >3 logs en los trascriptos de bcr-abl
por PCR
TASAS DE RESPUESTA MOLECULAR EN EL
IRIS- 7 AÑOS
La tasa de respuesta molecular mayor y la
profundidad de la respuesta molecular
aumentan con el tiempo.
Page  210
NIVELES DE BCR-ABL EN LA ESCALA
DE REPORTE INTERNACIONAL (IS)
Page  211
SIRVE DE ALGO IR MAS ALLA DE
UNA RCyC? DE RECAIDA DESPUES DE
FRECUENCIA
CCyR
Page  212
SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESION
DESPUES DE AUMENTO DE LA DOSIS
SEGUN TIPO DE FALLA
Page  213
Page  214
Imatinib
erapia dirigida
TKI contra bcr-abl Retos
No es curativa
Emergencia de la resistencia al
imatinib - mutaciones
eneficio en supervivencia
90% de supervivencia libre
de progresión a 7 años Respuesta Molecu
Supervivencia mediana A mayor supresión del bcr-abl
estimada: 20-30 años mayor control de la
enfermedad
Page  215
Page  216
TKIs anti bcr-abl de 2ª generación
En falla o intolerancia a
imatinib
Nilotinib
Nilotinib Dasatinib
Dasatinib
 Mucho
Mucho más
más potente
potente que
que el
el imatinib
imatinib  También
También inhibe
inhibe otras
otras TK
TK –– ie,
ie, src
src
 No
No inhibe
inhibe el
el PDGFR
PDGFR  Útil
Útil en
en crisis
crisis blásticas
blásticas
 Efectos
Efectos adversos
adversos  Efectos
Efectos adversos
adversos –– dosis
dosis inicial
inicial
 Mielosupresión
Mielosupresión –– 20%
20%  Mielosupresión
Mielosupresión –– 50%
50%
 Incremento
Incremento enzimas
enzimas hepáticas
hepáticas  Derrame
Derrame pleural
pleural –– 6%
6%
 Incremento
Incremento enen lipasas
lipasas //  Menores
Menores efectos
efectos con
con atenuación
atenuación de
de
amilasas
amilasas la
la dosis
dosis
 No
No eficaz
eficaz en
en la
la mutación
mutación T315I
T315I  No
No eficaz
eficaz en
en la
la mutación
mutación T315I
T315I
 Estudios
Estudios en
en primera
primera línea
línea en
en curso
curso  Estudios
Estudios en
en primera
primera línea
línea en
en curso
curso
Page  217
Supervivencia de CML en fase
temprana
1.0 Year Total Dead

Imatinib 276 14
1990-2000 960 357

0.8 90% 1982-1989 365 266
1975-1981 132 127
1965-1975 123 122
0.6
0.4
0.2
0.0
0 3 6 9 12 15
Years From Referral
University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Database
1965-2005
Page  218
P M T Id B
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Goldman
Page  219JM, Daley GO (2007). Chronic Myeloid Leukemia – o R- n
A Brief History.
Conclusiones
CML – Un triunfo en evolución
? Nuevos TKIs en 1ª línea
(Dasatinib / Nilotinib /
2010
Bosutinib)
Dasatinib y Nilotinib (En falla /
2004
intolerancia a imatinib)
Supervivencia mediana
1998
(estimada): 25 años (Imatinib)
Curación con alotrasplante de
médula ósea
Supervivencia mediana: 6
1985
años (Interferón)
Supervivencia mediana: 3-5
1975
años (Busulfán / Hidroxiúrea).
Supervivencia mediana: 2-4
1845
años
Page  220
From: Mauricio Lema
Sent: 08 October 2009 14:48
To: Goldman, John M
Subject: With your help (unbeknownst to you)
Dear Dr. Goldman
From Medellín, Colombia, I greet you Dr. Goldman. Some time ago, I had the honor of meeting you when you
came to my hometown. We met again, briefly, after you QUASHED Kantarjian somewhere in Europe (Paris, I
believe). I was asked to give a lecture on the History of CML. I read your chapter (co-written with Daley) in your
"Myeloproliferative Disorders", and I deemed it exactly what I needed for the task. I am sending you the slides
created (with a hefty use of cut & paste). You are fully acknowledged, as it should be.
Thank you, again, for your help…
Atentamente,
Mauricio Lema
To: Mauricio Lema

Sent: Thu, October 8, 2009 9:59:46 AM
Subject: RE: With your help (unbeknownst to you)
Very nice talk.

If you want to pursue the topic further there is an excellent history of CML published by Colin Geary in the
British Journal of Haematology in 2000.
My best wishes
John Goldman
Page  221
Linfoma No Hodgkin

Etiología y Epidemiología
 Incidencia y mortalidad:
– US: 56.800 casos nuevos en 1990
– Hombres > mujeres
– Caucásicos > Negros
– Neoplasia más común entre 20 y 40 años de edad
– Principalmente en la 6ta década de la vida
– Incidencia de cada subtipo es distinta en cada grupo
etáreo
– Sexta causa de mortalidad relacionada con cáncer
Page  223
Etiología y Epidemiologia
Factores de riesgo:
– Infecciosos
– Exposición a radiación o químicos
– Enfermedades autoinmunes o
inmunodeficiencias.
Page  224
Agentes infecciosos
asociados a Neoplasias
linfoides
Agente Infeccioso Neoplasia linfoide Maligna
Virus Epstein Barr Linfoma de Burkitt
Linfoma post trasplante
Linfoma primario de SNC
Linfoma extranodal de célula NK/T, tipo nasal
HTLV-I Leucemia/Linfoma T del adulto
HIV Linfoma B Difuso de célula grande
Linfoma de Burkitt
Virus de la Hepatitis C Linfoma linfoplasmocítico
Helicobacter Pylori Linfoma MALT gástrico
Herpesvirus Humano 8 Linfoma de derrames primario
Enfermedad de Castelman Multicénctrica
Page  225 Tomado de Harrison’s Principles of Internal Medicine 15th Ed Pag 717
Enfermedades o factores ambientales asociados con el
desarrollo de Neoplasias linfoides
Inmunodeficiencias S. Klinefelter
heredadas S. Chediak-Higashi
S. Telangiectasia
S. Wiscott-Aldrich
Inmunodeficiencia variable común
Inmunodeficiencias Inmunosupresión iatrogénica

adquiridas Infección HIV
Hipogamaglogulinemia adquirida
Enfermedades Sindrome de Sjögren
autoinmunes Sprue celíaco
Artritis reumatoidea
LES
Exposión a químicos o Fenitoína
drogas Dioxina, fenoxiherbicidas
Radiación ionizante
Quimioterapia o radioterapia previas
Page  226 Tomado de Harrison’s Principles of Internal Medicine 15th Ed Pag 717
Clasificación
 Historia:
– 1950’s: Clasificación de Rappaport:
• Solo criterios morfológicos
– 1970’s: Clasificacion de Lukes y Collins
Clasificación de Kiel:
• Inmunofenotipo: B vs T
– 1982: “Working formulation”:
• Implicación clínica
• Separación en grados de agresividad según supervivencia
– 1999: Clasificación dela OMS
Page  227
Clasificación
 Clasificación de la OMS: 1999

– Clínica + Morfología + Inmunofenotipo + Genética
• Entidades clíncio patológicas específicas.
• Linfoma de Hodgkin vs Linfoma No Hodgkin
• Categorías según fenotipo de célula de origen: B vs T
– Neoplasias de Células B
» Incluye neoplasias de células plasmáticas
» Incluye leucemias linfoides
– Neoplasias de Células T
– Linfoma Hodgkin
• División según grado de madurez de célula de origen:
Precursores vs. maduras
Page  228
Células B Células T Linfoma de Hodgkin
Neoplasias de precursores B: Neoplasias de precursores T Enfermedad de Hodgkin
• Leucemia/Linfoma Linfoblastico (LLA B): • Leucemia/Linfoma linfoblastico (LLA T): predominio linfocitario, nodular
FAB L1, L2, L3 FAB L1, L2, L3
Neoplasias de células B maduras (periféricas): Neoplasias de células T maduras (periféricas): Enfermedad de Hodgkin
• LLC B/ Linfoma linfocítico de célula • Leucemia prolinfocítica T Clásica:
pequeña •Leucemia linfocítica granular T • Esclerosis Nodular
•Leucemia prolinfocitica B •Leucemia de células NK agresivo • Rica en linfocitos
•Linfoma linfoplasmocítico •Leucemia/Linfoma de células T del adulto •Celularidad Mixta
•Linfoma B de zona Marginal ( HTLV1+) •Depleción linfocitaria
- Linfoma esplénico velloso •Linfoma de célula T/NK extranodal tipo
- Linfoma Monocitoide B nasal
- Linfoma Extrranodal tipo •Linfoma de células T tipo enteropática
MALT •Linfoma hepatoesplénico gamma/delta
•Leucemia de Células peludas •Linfoma de células T subcutáneo tipo
•Mieloma de células plasmáticas/ paniculitis
Plasmocitoma •Micosis Fungoide/Sindrome de Sesary
•Linfoma Folicular •Linfoma anaplasico de célula grande, tipo
•Linfoma del Manto cutáneo primario
•Linfoma T periférico NOS ( non otherwise
•Linfoma Difuso de célula grande B
specified)
•Linfoma de Burkitt/Leucemia de célula de
•Linfoma de células T angioinmunoblástico
Burkitt
•Linfoma anaplásico de célula grande tipo Tomado de
sistémico primario Harrison’s Principles
of Internal Medicine
16Th Ed. Adaptado
Page  229 de Harris et al.
Presentación Clínica
 Ganglionar vs Extraganglionar
– Compromiso de órganos del sistema fagocítico monocitario:
• MO: Leucocitosis, o bi-pancitopenia
• Bazo: Esplenomegalia variable
• Hepatomegalia: Variable
• Otros
– Extraganglionar: primario vs. extensión
 Síntomas constitucionales: Síntomas B
Page  230
Diagnóstico
 Se requiere:
– Biopsia adecuada
• Biopsia ganglionar excisional vs. incisional
• Biopsia por trucut vs. ACAF
– Tinciones H & E : Morfología

– Inmunohistoquímica
Report of an International Workshop to standardize response criteria for

non-Hodgkin´s Lymphoma. J of Clin Oncology 17:1244,1999
Page  231
Desarrollo de los linfocitos B
CD5 – Célula B Plasmocitos
Manto
Centro germinal
Progenitores B Célula B naive
Page  232 Células B memoria

Neoplasias de linfocitos B
Leucemia Linfoide Crónica Mieloma

CD5 – Célula B Plasmocitos
Linfoma del manto
Manto
Centro germinal
Leucemia Linfoide Aguda

Linfoma Linfoblástico
Page  233 Células B memoria

Manto
Centro germinal
Células de memoria B
Burkitts Células B memoria
Leucemia Linfoide Crónica

Linfoma tipo MALT
Células Peludas
Leucemia prolinfocítica
Linfoma Difuso de Células B
Page  234
Manto
Centro germinal
Centro Germinal
Linfoma de Hodgkin
Linfoma Folicular Células B memoria
Linfoma de Hodgkin
(Predominio linfocitario)

Page  235
Page  236
FRECUENCIA RELATIVA DE LAS NEOPLASIAS
LINFOIDES
Linfoma No Hodgkin: 5% de todas las neoplasias
•Linfoma Difuso de Célula B Grande: 20-30%
•Leucemia Linfoide Crónica / Linfoma Linfocítico: 20-30%
•Linfoma Folicular: 20-30%
•Linfoma de células del manto: 5-10%
•Linfoma de Burkitt: 5%
•Linfoma Linfoblástico / Leucemia Linfoide Aguda: 5%
Linfoma de Hodgkin: 1% de todas las neoplasias

Mieloma Múltiple: 1% de todas las neoplasias
Page  237
Diferencias Clínicas entre Linfoma No Hodgkin y
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin Linfoma No Hodgkin
Diseminación ordenada, No contiguo, compromiso
contigua diseminado frecuente
Compromiso de ganglios Compromiso de ganglios
linfáticos centrales y linfáticos centrales y
axiales. periféricos
Compromiso mesentérico Compromiso mesentérico
raro (o tardío) frecuente
Compromiso del círculo de Compromiso del círculo de
Waldeyer raro (o tardío) Waldeyer frecuente
Presentación extranodal
Page  238 Compromiso extranodal
Linfoma No Hodgkin
Incidencia
Edad (años)

Page  239
Estadificación
– Objetivo: Determinar la extensión del compromiso tumoral
– Historia clínica + Examen físico: Particular cuidado a:
• Linfadenopatía
• Hepatoesplenomegalia
– Laboratorios
• Hemograma completo
• AST, ALT, Fosfatasas alcalinas
• LDH
– TAC abdomen y pelvis, +/- torax
– Rx tórax AP y lateral o TAC tórax
– Aspirado y Biopsia de MO: única de 2 cm.
– Biopsia de cualquier sitio con sospecha de compromiso extranodal
– PET
Report of an International Workshop to standardize response criteria for

Page  240 non-Hodgkin´s Lymphoma. J Clin Oncology 17:1244,1999
Estadificación de Linfomas de Ann Arbor
(Simplificada)
Estadí Descripción
o
I Compromiso ganglionar de un sitio o
conglomerado
II Compromiso ganglionar de más de un sitio del
mismo lado del diafragma
III Compromiso ganglionar en ambos (arriba y
abajo) lado del diafragma
IV Compromiso extranodal
A No síntomas B
B Presencia de alguno de los siguientes:
1.Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por
Page  241 infección. Creado por: Mauricio Lema Medina -
2.Sudoración nocturna profusa. LemaTeachFiles© - 2004

Biología molecular de los Linfomas
Page  243
Otras traslocaciones
 t(8;... 2, 14, 22): Burkitt (c-myc)
 t(14;18): Linfoma folicular / otros (bcl-2)

Page  244
Working-Formulation
 Linfoma de bajo grado

– No curable
– Supervivencia mediana larga
– Tratamiento temprano no incrementa la supervivencia en forma confiable.
– Considerar tratamiento agresivo, sólo en situaciones especiales.
 Linfoma agresivo
– Requiere tratamiento agresivo desde el diagnóstico
– Potencialmente curable
– Potencialmente curable aún en recidiva tumoral con autotrasplante de médula ósea
 Linfomas muy agresivos
– Se tratan como leucemia linfoide aguda
– Se curan en aproximadamente un 30% con la tecnología contemporánea
Page  245
Linfoma No Hodgkin – Indolentes / Bajo Grado
•Curso largo •Leucemia Linfocítica crónica (Célula B)
(años) / Linfoma linfocítico pequeño
•Linfoma Linfoplasmocítico
•No curables •Linfoma de células B de la zona marginal
esplénica (con o sin linfocitos vellosos)
•El tratamiento •Linfoma de células B de la zona
tiene como marginal extranodal tipo MALT
objetivo la •Linfoma Folicular
paliación •Linfoma de células B de la zona marginal
nodal (con o sin células B monocitoides)

Page  246
Linfoma No Hodgkin – Agresivos y Muy Agresivos
Agresivos (Muerte Linfoma Folicular - Mixto de células Grandes
rápida sin
tratamiento)
Linfoma difuso de células B grandes y sus
Potencialmente variantes
curables
Tratamiento con Leucemia Linfoblástica (Pre B) / Linfoma

el fin de CURAR Linfoblástico (Pre B)
Linfoma de Burkitt / Leucemia de célula de

Burkitt

Page  247
Working-Formulation
 Linfomas de bajo grado
– Linfoma linfocítico
– Linfoma folicular
 Linfomas agresivos
– Linfoma difuso de células grandes fenotipo B
 Linfomas muy agresivos
– Linfoma de Burkitt
– Linfomas linfoblásticos
 No se ajusta al modelo
– Linfoma del Manto
• Parece de bajo grado en que no se cura
• Desde el punto de vista morfológico se parece a bajo grado
• Es agresivo como los de más alto grado
Page  248
Clasificación de las Neoplasias Linfoides
de la Organización Mundial de la Salud
(WHO)
– Histología
– Inmunofenotipos
– Citogenética
– Marcadores moleculares
– Aspectos Clínicos

Page  249
Linfoma No Hodgkin – Células B
Precursores de •Leucemia Linfoblástica (Pre B) / Linfoma
células B Linfoblástico (Pre B)
Neoplasias de •Leucemia Linfocítica crónica (Célula B) / Linfoma
células B linfocítico pequeño
maduras •Leucemia prolinfocítica célula B
(Periféricas) •Linfoma Linfoplasmocítico
•Linfoma de células B de la zona marginal esplénica (con
o sin linfocitos vellosos)
•Tricoleucemia
•Mieloma de células plasmáticas / Plasmocitoma
•Linfoma de células B de la zona marginal
extranodal tipo MALT
•Linfoma de las células del manto
•Linfoma Folicular
•Linfoma de células B de la zona marginal nodal (con o
sin células B monocitoides)
•Linfoma difuso de células B grandes
•Linfoma de Burkitt / Leucemia de célula de Burkitt

Page  250
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS
COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
Tipo de linfoma Edad % % Estadío Ann- % % % Puntaje OS5
♂ Arbor B MO de IPI %
1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Linfocítico pequeño 65 53 4 5 8 83 33 72 23 64 13 51
Linfoplasmocítico 63 53 7 13 7 73 13 73 16 69 15 59
Marginal Extranodal 60 48 39 28 2 31 19 14 44 48 8 74
MALT
Marginal Nodal 58 42 13 13 34 40 37 32 60 27 13 57
Folicular 59 42 18 15 16 51 28 42 45 48 7 72
Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27
Difuso de célula B 64 55 25 29 13 33 33 16 35 46 19 46
grande
Mediastinal de 37 34 10 56 3 31 38 3 52 37 11 50
células B grande
Burkitt 31 89 37 25 0 38 22 33 57 29 14 44
Page  251
Linfoblástico T 28 64 0 11 14 75 21 50 33
LemaTeachFiles© - 200441 26 26
Linfomas de bajo grado (indolentes)
Linfoma linfocítico
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS
SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Linfocítico 65 53 4 5 8 83 33 72 23 64 13 51
pequeño
Linfoplasmocític 63 53 7 13 7 73 13 73 16 69 15 59
o
Marginal 60 48 39 28 2 31 19 14 44 48 8 74
Extranodal
MALT
Marginal Nodal 58 42 13 13 34 40 37 32 60 27 13 57
Folicular 59 42 18 15 16 51 28 42 45 48 7 72
Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27

Page
%B:  254
Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años.
Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook
LemaTeachFiles© - 2004of Medicine, L Goldman, D
Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004
Continuo de las neoplasias
linfoides
Linfoma Linfocítico Leucemia Linfoide Crónica
Compromiso de médula
Ósea
Ganglios Linfáticos
Hepatomegalia
Linfocitosis
Esplenomegalia
Disregulación humoral
Dos presentaciones de la misma entidad

Page  255
Estadificación de Leucemia Linfoide Crónica -
Rai
Estadí Descripción Sobrevid
o a
mediana
0 Linfocitosis sóla 14 años
I Linfocitosis y linfadenopatía
II Linfocitosis con esplenomegalia o 7.5 años
hepatomegalia (o ambas)
III Linfocitosis y anemia (Hemoglobina 2.5 años
< 11 gr/dL
IV
Page  256 Linfocitosis y trombocitopenia
(Plaquetas < 100.000/mm3 LemaTeachFiles© - 2004

Leucemia Linfocítica Crónica / Linfoma
Linfocítico
Inmunofenotipos de las neoplasias que afectan los linfocitos
B maduros
Tipo CD10 smIg CD5 CD43 CD22 CD23 CD25 FMC7 CD103 CD11c
LLC - + + + -
Inmunocito - ++ + - + -
ma
L.Prolinfocít ++ + + - + - -
ica
L.C. - ++ - + + - + + + +
Vellosas
LELV ++ + + +
L. Marginal - ++ - - + -
L. del ++ + + - - - -
Manto
Page  258
L. Folicular ++ - - +
- -
Page  259
 Indicaciones de tratamiento antineoplásico

– Anemia (no inmune)
– Trombocitopenia (no inmune)
– Complicaciones mecánicas (o inminencia)
• Obstrucción intestinal
• Obstrucción de vía aérea
• Obstrucción de vías urinaris
– Síntomas
Page  260
 Quimioterapia de primera línea

– Rituximab + Fludarabina + Ciclofosfamida
Page  261
LINFOMA LINFOCÍTICO / LEUCEMIA LINFOIDE
CRÓNICA
Frecuencia 20-30% de las Neoplasias linfoides, Más común
por larga sobrevida
Grupo Ejemplo clásico del linfoma bajo grado
Presentación Varía desde linfocitosis asintomática hasta
linfadenopatías y megalias
Inmunofenoti Marcadores de células B como CD 20. Exhibe
po CD5 positivo
Pronóstico No se cura con la tecnología contemporánea
Tratamiento Observación en pacientes asintomáticos y sin
óptimo citopenias.
Rituximab + Fludarabina + Ciclofosfamida
Trasplante No está indicado
autólogo
Trasplante Pacientes cuidadosamente seleccionados
alogénico
Page  262
Linfoma Folicular
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS
SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
Tipo de linfoma Edad % % Estadío Ann-Arbor % % % Puntaje OS5
♂ B MO de IPI %
1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Linfocítico 65 53 4 5 8 83 33 72 23 64 13 51
pequeño
Linfoplasmocític 63 53 7 13 7 73 13 73 16 69 15 59
o
Marginal 60 48 39 28 2 31 19 14 44 48 8 74
Extranodal
MALT
Marginal Nodal 58 42 13 13 34 40 37 32 60 27 13 57
Folicular 59 42 18 15 16 51 28 42 45 48 7 72
Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27
Page  264
%B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años.
Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D
LINFOMA FOLICULAR
Frecuencia 20-30% de los linfomas no Hodgkin,
Aproximadamente 1% de las
neoplasias
Grupo Ejemplo de linfoma de bajo grado
Presentació Linfadenopatía, megalias, citopenias,
n síntomas B
Inmunofeno Varía pero exhibe CD 20
tipo
Pronóstico No es curable. Sobrevidas largas.
Tratamiento Quimioterapia con CHOP +/-
óptimo radioterapia
Rituximab en recaida.
Trasplante Controvertido. No estándar
autólogo
Page  265
Page  266
Linfoma folicular
 Indicaciones de tratamiento antineoplásico

– Anemia (no inmune)
– Trombocitopenia (no inmune)
– Complicaciones mecánicas (o inminencia)
• Obstrucción intestinal
• Obstrucción de vía aérea
• Obstrucción de vías urinaris
– Síntomas
Page  267
Linfoma folicular
 Esquemas de quimioterapia inicial

– CVP
– CHOP
– Rituximab + CHOP
Page  268
Linfomas Agresivos
Linfoma difuso de Células B Grandes
Diffuse Large B-Cell Lymphoma
DLBCL
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS
COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN

1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Difuso de 64 55 25 29 13 33 33 16 35 46 19 46
célula B
grande
Mediastinal de 37 34 10 56 3 31 38 3 52 37 11 50
células B grande
Burkitt 31 89 37 25 0 38 22 33 57 29 14 44
Linfoblástico T 28 64 0 11 14 75 21 50 33 41 26 26
Anaplásico Células 34 69 19 32 10 39 53 13 61 18 21 77
grandes T
Células T Periférico 61 55 8 12 15 65 50 36 17 52 31 25
%B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años.
Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D
Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004

Page  271
Page  272
Page  273
EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS NO
HODGKIN
Factor 0 1
Edad < 60 años > 60 años
Estadío (Ann Estadíos I y II, Estadíos III y IV
Arbor)
Desempeño Desempeño bueno (0 y Desempeño pobre (2-4)
(ECOG) 1)
Niveles de LDH Valores normales Valores mayores que el
normal
ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA SEGÚN IPI DE LINFOMAS NO
Compromiso < o igual a 1 sitio
HODGKIN 2 o más sitios
AGRESIVOS
extranodal
Puntaje total de Grupo de Riesgo Sobrevida a largo
IPI plazo
0-1 Bajo 73%
2 Bajo-Intermedio 51%
3 Alto-Intermedio 43%
4-5 Alto 26%
Page  274 Creado por: Mauricio Lema Medina -
Page  275
Tratamiento de Linfoma Difuso de
Células B Grandes
CHOP
Riesgo de mielosupresión - neutropenia
Hemograma / Toxicidad
Ciclofosfamida 750 mg/m2 +

Doxorubicina 50 mg/m2 + Vincristina 2
Page  277
mg + Prednisolona 100 LemaTeachFiles©
mg QD -x5 2004
Page  278
Terapia Biológica en Linfomas No
Hodgkin
Rituximab en Linfoma Difuso de Células B Grandes
Page  280
Rituximab
Anticuerpo monoclonal humanizado contra el CD 20
Page  282
0-1 extranodal >1 extranodal +1 Linfomas no Hodgkin
agresivo
ECOG 0-1 ECOG 2-4 +1 - Índice pronóstico
internacional -
LDH no alta LDH alta +1 IPI Score: _____
Estadío I y II Estadío III/IV +1 Categorías de riesgo
BAJO: IPI score 0-1
INTERMEDIO – BAJO: IPI score 2
< 60 años >= 60 años +1 INTERMEDIO – ALTO: IPI score 3
ALTO: IPI score 4-5
% de respuesta completa
% de supervivencia a 5 años
The International Non Hodgkin´s Lymphoma Prognostic

Factors Project: A predictive model for aggressive non-
Hodgkin´s lymphoma. N Engl J Med 329: 987-994, 1993
Page  283 LemaTeachFiles® - 2008

Linfoma Difuso de Células B Grandes
Estadío IA Radioterapia
Quimioterapia
No Voluminoso campo
(CHOP-R) x 3-4 ciclos
(< 1/3 mediastino, < 10 cm) Comprometido
Estadío IB-IIA-IIB +/-
Quimioterapia
No Voluminoso Radioterapia
(< 1/3 mediastino, < 10 cm)
Estadío IB-IIA-IIB
Quimioterapia
Voluminoso Radioterapia
(> 1/3 mediastino, > 10 cm)
Estadío III y IV +/-
Quimioterapia
No Voluminoso Radioterapia
(< 1/3 mediastino, < 10 cm)
Estadío III y IV
Quimioterapia
Voluminoso Radioterapia
(> 1/3 mediastino, > 10 cm)
Quimioterapia +/-
Alto Riesgo o Radioterapia
Page  284 Trasplante Autólogo
Recaida de Linfoma difuso de células B
grandes
Recaida
Quimioterapia
De Salvamento
(ICE)
No Quimiosensible Quimiosensible
Trasplante de
Alotrasplante
células madres
Células madres
Hematopoyéticas
Hematopoyéticas
(Autólogo)
Page  285
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B
Frecuencia 20-30% de los linfomas no Hodgkin,
Aproximadamente 1% de las neoplasias
Grupo Ejemplo clásico del linfoma Agresivo
Presentació Linfadenopatía, megalias, citopenias,
n síntomas B
Inmunofeno Varía pero exhibe CD 20
tipo
Pronóstico Curación en el 30%
Tratamient Quimioterapia con R-CHOP +/-
o óptimo radioterapia
Quimioterapia y trasplante autólogo en
recaida quimiosensible
Trasplante En recaida quimiosensible. Posiblemente
autólogo
Page  286 como parte del tratamiento inicial

EventoMC 2009

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Ponencias de Mauricio Lema en el evento de Medicáncer

 Diagnóstico y enfoque inicial de pacientes con cáncer hematológico.

 A continuación haremos un ejercicio de repetición, repetición y repetición.

– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)

– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)

– PT: 10 segundos (VN 10-15)

 Electroforesis de proteinas plasmáticas y urinarias

Page  23 En individuo SANO…

Page  24 En individuo SANO…

 Ojo con los viejitos con:

– Fiebre en las tardes / noches

– Fiebre en las tardes

– Fiebre en las tardes

– Fiebre en las tardes

– Fiebre en las tardes

– Fiebre en las tardes

– Fiebre en las tardes

– Fiebre en las tardes

– Fiebre en las tardes

 Si usted cree que puede ser linfoma

 Recuerde que el cáncer no hace sino una cosa: crecer

TAC de tórax, abdomen y pelvis Contrastado

Imagen de otros sitios afectados (si aplica)

Otros tests para valorar si el paciente puede tolerar el

Creado por: Mauricio Lema Medina -

2.Sudoración nocturna profusa. LemaTeachFiles© - 2004

 Más de 20% de blastos en la médula ósea

 Menos de 20% de blastos en la médula ósea

 Médula ósea severamente hipocelular

 Sin diagnóstico, no hay diagnóstico

Qué es… Identificación Investigación

Pronóstico Tratamiento Lo nuevo

 Aunque una proporción sustancial de las MDS evolucionan a leucemia

Qué es… Identificación Investigación

Pronóstico Tratamiento Lo nuevo

MDS Hallazgos en la médula o en sangre

Médula ósea: multinúcleos, framentos

MDS Hallazgos en la médula o en sangre

Médula ósea: multinúcleos, framentos

MDS Hallazgos en la médula o en sangre

Anormalidades nucleares incluyendo:

 El aspirado y biopsia de médula ósea son suficientes para el

Qué es… Identificación Investigación

Pronóstico Tratamiento Lo nuevo

 Descartar anemia aplásica y cualquier enfermedad que se acompañe

 A pesar de la proliferación en la médula ósea hay incremento en la muerte

 Células T inhiben las CFU-E en MDS

Gene Type of anomaly Incidence (%)

RAS Point mutation 10-30%

P53 Point mutation or deletion of other 5

FMS Point mutation 5-10

Clasificación del FAB

Qué es… Identificación Investigación

Pronóstico Tratamiento Lo nuevo

Supervivencia total según el puntaje IPSS

Qué es… Identificación Investigación

Pronóstico Tratamiento Lo nuevo

 Supervivencia libre de enfermedad: 29-40%

 Factores que influyen en la supervivencia luego de AlloBMT en MDS

Qué es… Identificación Investigación

Pronóstico Tratamiento Lo nuevo

NH2 NH2 NH2 NH2

Cytosine 5-methyl- 5-aza- 5-aza-2’-deoxy-