Trastorno de inicio sbito e intenso de la funcin del

hgado que se manifiesta como ictericia y es seguido

de encefalopata heptica dentro de las 8 semanas del
inicio, en ausencia de dao heptico previo.

Otros autores han propuesto incluir cuadros de falla
heptica que aparecen hasta 24 semanas desde el
inicio del cuadro ictrico (falla heptica subfulminante).
Actualmente se propone emplear el trmino general de
falla heptica aguda (FHA).
FALLA HEPTICA AGUDA
Clasificacin de Bernuau

Clasificacin de OGrady

IHA Fulminante Sub
Fulminante
Hiperaguda Aguda Subaguda
Encefalopata
No Si Si Si Si Si
Ictericia
(das)
-
0-15 16-190 0-7 8-28 29-72
Edema
Cerebral
No S S S S Infrecuente
PT
Prolongado Prolongado Prolongado
Factor V
< 50
%

< 50 %

Bilirrubina
Alta Alta Alta Alta Alta
Alta

Pronstico
Bueno Malo Muy malo Mejor Malo Muy malo
CLASIFICACIN DE INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
ETIOLOGA
HEPATOTOXICIDAD POR FRMACOS
Tipo de Reaccin Ejemplo de Frmacos
Hepatocelular Isoniazida, Diclofenac, Venlafexina, Lovastatina
Colestasis Clorpromacina, Estrgenos, Eritromicina y
derivados
Inmunoalrgica Halotano, Fenitoina
Granulomatosa Diltiazem, Sulfamidas, Quinidina
Microvesicular Tetraciclinas, ASA, Ac. Valproico
Esteatosis Amiodarona, Tamoxifeno
Autoinmune Nitrofurantona, Metildopa, Lovastatina
Fibrosis Metotrexate, exceso de Vitamina A
Mixtos Amoxicilina- Ac. Clavulanico, Carbamazepina,
Ciclosporina, Troglitazona.
ETIOLOGA
Metabolismo de la Bilirrubina.

Metabolismo de los Aminocidos y las Protenas.

Metabolismo de los Hidratos de Carbono.

Metabolismo de los Lpidos.

Metabolismo de las Sales Biliares.

Metabolismo de los Frmacos.

Funcin Fagocitaria.

FUNCIONES HEPATICAS
Cuadro Clnico Inespecfico:
Nuseas, Vmitos, Dolor Abdominal,
Deshidratacin e Ictericia.
Encefalopata Heptica.
Coagulopatas.
Insuficiencia Renal Aguda.
Cambios Hemodinmicos.
Cambios Pulmonares.
Infecciones.
Cambios Metablicos.
CLNICA

Sntesis de Protenas.
Alteracin en la produccin de Factores de Coagulacin.
Aumenta la concentracin del Plasmingeno .
Disminucin de la agregacin plaquetaria.
COAGULOPATAS
Desequilibrio entre
Vasoconstrictores y Vasodilatadores.
Deplecin de Volumen.
Efecto Txico de la Bilis.
Hipotensin.
Choque Hiperdinmico.

CAMBIOS HEMODINMICOS
INSUFICIENCIA RENAL
Procedimientos Cruentos.
Alteracin del Sistema inmunitario.
Reduccin en la Concentracin del Complemento.
Pulmonares.
Urinarias.
De catter.
Bacteriemia.
INFECCIONES
Hipoglicemia.
Alcalosis Respiratoria.
Acidosis Metablica.
Acidosis Lctica.
Hipocalemia.
CAMBIOS METABLICOS
Antecedentes.
Manifestaciones Clnicas.
Laboratorio:
* Hematologa Completa.
* Electrolitos Sricos.
* Perfil Heptico.
* Gases Arteriales.
* Glicemia, Urea y Creatinina.
* Niveles de Amonio Srico.
* Estudios de Imagen.

DIAGNSTICO
Clnico.
Bioqumico.
Neuropsicolgico: Prueba de Conexin Numrica.
Evaluacin Psicomtrica de la EH.
Neurofisiolgico.
ECG.
Neuroimagenolgico y Neurometablico:
* TAC.
* RMN.
* RMN Espectroscpica.
DIAGNSTICO
1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Grado de
encefalopata
Nulo I-II III-IV
Bilirrubinemia
(mmol/l)
<34 34-51 >51
Albmina (g/l) >35 28-35 <28
Tiempo de
protrombina (en
segundos de
prolongacin)
1-4 4-6 >6
Puntuacin global: Grado A = 5-6; Grado B = 7-9; Grado C = 10-15.
La mortalidad para el grado A es de 5-10%, para el B 15-25%, y para el C 50-70%.


PRONSTICO
Unidad de Cuidados Intensivos.
Vigilar signos vitales.
Monitoreo de la PIC.
Manejo de la va area.
Manejo del edema PIC mayor 20 mmHg:
* Manitol : 0.5 - 1 mg/Kg de peso, pasar en 10 minutos.
* Fenobarbital: 3 5 mg/ Kg de peso.
* Tiopental : 1 4 mg/ Kg/ hora.
Manejo de las Complicaciones.
TRATAMIENTO
Antecedentes.
Manifestaciones Clnicas.
Laboratorio:
* Hematologa Completa.
* Electrolitos Sricos.
* Perfil Heptico.
* Gases Arteriales.
* Glicemia, Urea y Creatinina.
* Niveles de Amonio Srico.
* Estudios de Imagen.

DIGNOSTICO
Hidratacin cuidadosa.
Uso de drogas vasoactivas.
Mantener PO2 mayor a 60 mmHg.
Ventilacin Mecnica.
PCO2 mayor 86 y PO2 menor 13 mmHg.
Corregir dficit de Volumen con Plasma,
Albmina o Cristaloides.
Evitar drogas nefrotxicas.
Dopamina en dosis diurticas.
Hemodilisis.
TRATAMIENTO
Correccin con KCL.
Restriccin de agua libre o soluciones hipertnicas.
Hipofosfemia ( Intoxicacin con Paracetamol).
200 gr de Dextrosa al da.
Realizacin de pancultivos y tratamiento
antibioticoterpico especfico.
Vitamina K.
Plasma fresco congelado.
Crioprecipitados.
Proteccin gstrica.
Acetil cistena:
La dosis intravenosa es de 300 mg/Kg en infusin
continua durante 20 h.
La dosis oral es de 140 mg/Kg inicial, seguido por
70 mg/Kg cada 4 horas por 16 dosis.









DEFINICIN:
TRASTORNOS NEUROLGICOS Y PSIQUIATRICOS,
GENERALMENTE REVERSIBLES, QUE SE PRESENTAN EN
PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPTICA O CORTO CIRCUITOS
PORTOSISTMICOS.
ALTERACION FUNCIONAL NEUROT.

MANIFESTACIONES SNC:

INCAPACIADAD DEL HIGADO.
EPIDEMIOLOGA:
ES LA 3era COMPLICACIN FX : DE LA ASCITIS Y LA HDS.
LA SOBREVIDA 40%.
PACIENTES QUE FALLECEN POR EH LA CARACTERSTICA
ANATOMOPATOLGICA ES EL EDEMA CEREBRAL CITOTOXICO A
NIVEL DE LOS ASTROCITOS .
Tipo de
EH
Trmino Subcategora Subdivisin
A Relacionada con
Insuficiencia Heptica
Aguda
FHF
B Relacionada con la
derivacin porto
sistmica sin
enfermedad heptica
EN PACIENTES CON
FUNCIN HEPTICA
NORMAL
Y SHUNT
PORTOSISTMICA
C Relacionada con la
cirrosis e hipertensin
portal o derivaciones
porto sistmicas
EH Episdica


EH Persistente



EH Mnima
Precipitada
Espontnea
Recurrente
Leve
Grave
Dependiente del
tratamiento.

FISIOPATOLOGA:
1.- HIPOTESIS DEL AMONIO.
2.- INTERVENCIN DE FALSOS NEUROTRANSMISORES.
3.- AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DEL GABA Y BENZODIAZEPINAS ENDGENAS.
4.- OTRAS HIPTESIS --------- TOXINAS DIFERENTES.
OTROS NEUROTRANSMISORES.
OPIACEOS ENDGENOS.
HIPTESIS DEL AMONIO:
CIRCULACIN SISTMICA
PROTENAS
NH3
HIGADO
MSCULOS
UREA
GLUTAMINA
RIN
DAO EN EL HEPATOCITO
HIPERTENSIN PORTAL
CIRCULACIN COLATERALPORTO SISTEMICA
NH3
BHE
CEREBRO
GLUTAMINA/ GLUTAMATO
GLUTAMATO
ALTERA LA FUNCIN DEL SNC
CLINICA NEUROLOGICA
ANATOMA PATOLGICA:

TAMAO ASTROCITOS:
NUCLEOS EDEMATOSOS.
NUCLEOLOS PROMINENTES.
DEGENERACION ASTROCITARIA.
ALZHEIMER TIPO II.

CLINICA:
FALTA DE MEMORIA.
CONFUSION, DESORIENTACION.
DELIRIO, DEMENCIA.
CAMBIOS DEL EDO DE ANIMO.
DISMINCION DE LA AGUDEZA MENTAL.
SOMNOLENCIA DURANTE EL DIA.
DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE
AUTOCUIDADO.
DETERIORO DE LA ESCRITURA O PERDIDA DE
OTROS MOV IMIENTOS FINOS DE LA MANO.
TEMBLORES MUSCULARES.
DETERIORO DEL HABLA.
Grado de
Encefalopata

Estado Mental

Estado Intelectual

Personalidad y
comportamiento

Anomalas
neuromusculares
Grado 1
Trastornos
leves
Hipersomnia
Insomnio
Inversin del
ritmo del
sueo
Trastornos leves del
clculo
Atencin disminuida
Comportamiento
exagerado
Euforia o depresin
Verborrea
Irritabilidad Incoordinacin
muscular
Escritura alterada
Grado 2
Trastornos
moderados
Respuestas
lentas
Letargia
Desorientacin
mnima
Desorientacin
temporal
Trastornos graves
del clculo
Amnesia para
eventos recientes
Desinhibicin
Cambio obvio en
personalidad
Ansiedad o
apata
Comportamiento
inadecuado

Asterixis
Disartria
Reflejos
Hipoactivos
Ataxia
Grado 3
Trastornos
Graves
Somnolencia
Confusin
Semiestupor
Desorientacin
espacial
Amnesia Total
Incapacidad Total
para clculos
Comportamiento
extrao
Paranoia o clera
Rabia
Reflejos
Hiperactivos
Nistagmo
Reflejo de
Babinski, mioclono
Rigidez
Grado 4 COMA
Inconsciencia
Desorientacin total
Sin intelecto
Ninguno Pupilas dilatas
Opisttonos

DIAGNSTICO:
MANIFESTCIONES DE ENFERMEDADES HEPTICA CRNICA:

ASCITIS, EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, TELANGIECTASIAS.

PERDIDA DE LAS CARACTRSTICAS SEXUALES SECUNDARIAS,

ICTERICIA, ERITEMA PALMAR, GINECOMASTIA, CIRCULACIN LATERAL,

ESPLENOMEGALIA, XANTOMAS, .

MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS:

SOMNOLENCIA, ESTUPOR, COMA, APATIA, NENEGLIGENCIA,
FALTA DE HIGIENE, DELIRIOS.
HIPERINSOMNIA, INSOMNIO E INVERSIN DEL PATRN NORMAL.

ALTERACIONES DE LABORATORIO
HIPOXIA, ALCALOSIS RESPIRATORIA O METABLICA.

HIPERGLICEMIA HIPOGLICEMIA.

AMONIO ELEVADO EN LCR O EN SANGRE.

AUMENTO DE LA GLUTAMINA EN LCR O EN SANGRE.

ACIDOSIS METABLICA.
K
ECG: ALFA 8/13 C/S----THETA 5/7 C/S-----DELTA.

HIPERATREMIA HIPERNATREMIA.

HIPOMAGNESEMIA HIPOFOSFATEMIA.

HIPOALBUMINEMIA.

AUMENTO DE MERCAPTENOS, FENOLES, CIDOS GRASOS DE CADENA
MEDIA Y CORTA.
FACTORES PRECIPITANTES
HDS
VARICES GASTROESOFGICAS.
EROSIONES GASTRODUODENALES.

INFECCIONES (PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA,
INFECCIN URINARIA, INFECCIN RESPIRATORIA.

INSUFICIENCIA RENAL.

DHE (DIURTICOS, VMITO, DIARREA).

SEDANTES (BENZODIAZEPINAS, BARBITRICOS, ANALGSICOS).

ESTREIMIENTO.

EXCESO PROTENAS EN LA DIETA.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

LESIONES INTRACRANEALES: HEATOMAS,
ABSCESOS,ECV.

INFECCIONES DEL SNC.

OTRA ENCEFALOPATIAS: HOPOGLICEMIAS, UREMIA,
DHE.

SINDROMES RELACIONADOS CON EL ALCOHOLISMO
ENCEFALOPATIA DE WERNICKE.

TRATAR FACTORES PRECIPITANTES.

LACTULOSA O LACTITOL: ZOMEL: 60- 80 G VO C/ 3 4 VECES/DIA
ENEMA: 200 G --- 700 CC H2O C/8-12 H.

NEOMICINA: 2-4 GR/DIA.

METRONIDAZOL: 800MG/DIA.

NUTRICIN: DIETA HIPOPROTICA/NORMOPROTICA: 0.5GR/KG/DIA

CARBOHIDRATOS Y LIPIDOS 24-48 HRS---- 0.8-1 GR/KG/DIA.

LIBRE DE PROTEINAS: POCAS HRS.
ZINC: 600MG/DIA--- 2 DE 5.

I ORNITINA I ASPARTATO:
VEV: 20 gramos/Da ESTADOS 1 y 2.
80 gramos/Da ESTADOS 3 y 4.
VO: 6 gramos TID.

SEDANTES:
OXAZEPAM LORAZEPAM--- FLUMAZENIL.

BENZOATO DE SODIO: 10 GR/DIA.

AMONIO----ACIDO HIPERURICO. ELIMINADOS POR ORINA
GLUTAMINA----FENILGLUTAMINA DISM AMONIO.
ELUDIENDO.
EL CICLO DE LA UREA.



EMBOLIZACIN DE COLATERALES
PORTOSISTMICA.










TRANSPLANTE HEPTICO.
DEFINICIN:

ENF, HEPATICA AVANZADA. INSUFICIENCIA HEPTICA


DETERIORO FUNCION RENAL.
MARCADA ALT ERACIN CIRCULATORIA ARTERIAL.
ACTIVACIN DE SISTEMAS VASOACTIVOS ENDGENOS
RENALES.
PATOGENIA:

RINON VASOCONSTRICCION


FG

CIRC. EXTRARENAL VASODILATACION ART.


RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA


HIPOTENSION
MANIFESTACIONES CLNICAS:

* ASCITIS ICTERICIA.
* EDEMA COAGULOPATIA.
* HIPONATREMIA DILUCIONAL.
* DESNUTRICIN HIPOTENSIN ARTERIAL ( 60 80 MMH).
* ENCEFALOPATIA HEPTICA.

LABORATORIO:

AZOEMIA PRERENAL CON OLIGURIA.
CONCENTRACIN URINARIA BAJA.
OSMOLARIDAD URINARIA SUPERIOR A LA PLASMTICA.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Creatinina srica mayor 1.5 mg/dl o aclaramiento de creatinina menor
de 40 ml/min.
Ausencia de Shock, infeccin, deplecin de volumen o agentes
nefrotxicos.
Ausencia de respuesta a expansin de volumen y suspensin del
tratamiento diurtico.
Ausencia de proteinuria ( 500 mg/ da) o hematuria ( menos de 50
hemates por campo).
Ausencia de uropata obstructiva o enfermedad parenquimatosa
(ecografa).
TIPOS DE SINDROME HEPATORENAL
Tipo 1. Deterioro Rpido de la funcin renal con oliguria, creatinina
menor de 20 ml/min, hiponatremia dilucional severa e hiperpotasemia.
Tipo 2. Curso ms estable, con deterioro en meses o semanas de la
funcin renal.
Pobre sobrevida SHR tipo 1
Escasez de rganos

Baja aplicabilidad del trasplante
Mayor riesgo de complicaciones y costo peritrasplante

SHR - Insuficiencia renal pretrasplante
Revertir SHR y prolongar la sobrevida
Trasplante heptico es tratamiento de eleccin
TRATAMIENTO VASOCONSTRICTOR
ANALOGOS DE LAS VASOPRESINAS
Administrar una de las pautas siguientes:
Noradrenalina: 0.5 0.3 mg/hora.
Terlipresina: 0.5 2 mg/ 4 12 horas.
Midronide + Octretido.

Se administrar Albmina junto con los frmacos anteriores ( 1 g/ Kg durante un
da y posteriormente 20 40 g/ da.
Duracin de la Terapia 5 15 das.

Objetivo: Reduccin de la Creatinina srica a menos de 1.5 mg/ dl.
Eficacia:
Reversin SHR 65%.
Sobrevida a 1 mes 43%.

Seguridad: efectos isqumicos / arritmias 5 - 10%.

Recurrencia 20% (tratable).


SHR 1: VASOCONSTRICTORES (TERLIPRESINA) ASOCIADOS
A EXPANSIN CON ALBMINA EN SINDROME
HEPATORENAL