Intercambio gaseoso.

Generalidades.
El aparato respiratorio ha sido unas de las vctimas del conocimiento mdico
fragmentado. El estudio separado de las vas area superiores e inferiores ha
dado lugar a una menor comprensin de su funcin, as como de su
fisiopatologa, y de las enfermedades que las afectan.
Anatoma y fisiologa:
La mucosa nasal y bronquial son similares en las personas sanas:
Epitelio seudoestratificado, columnar y ciliado.
Submucosa con glndulas mucosa, vasos sanguneos, clulas estructurales,
nervios y clulas inflamatorias.
Diferencias:
Nariz: capilares subepiteliales, sistema arterial, y sinusoides venosos.
Bronquios: msculo liso.

Vas respiratorias:
Estn formadas: boca , fosas nasales, faringe, laringe, traquea, bronquios y los
bronquiolos. La nica funcin es llevar aire hasta los alvolos y oponen una
resistencia al paso del aire que aumentan cuando se estrecha en las
enfermedades obstructivas y se evala midiendo la velocidad de salida en una
expiracin forzada. El aire penetra por la nariz a travs de las fosas nasales, las
clulas que la tapizan producen moco que captan las partculas de polvo y otras
impurezas procedentes de la atmsfera. Cuando respiramos por la boca el aire ni
se limpia ni se humedece, ni se calienta, por eso es aconsejable respirar por la
nariz
Las fosas nasales se comunica con la faringe un tubo conectado tanto con las
vas respiratoria como la digestivas.
La laringe: Es el rgano donde se produce la voz, contiene las cuerdas vocales y
una especie de tapn llamado epiglotis para que los alimentos no pasen por las
vas respiratorias.
La traquea es un tubo formado por unos veinte anillos cartilaginosos que la
mantienen siempre abierta, se divide en dos ramas: Los bronquios.
Luego dos bronquios cada uno penetra en un pulmn en cuyo interior forman el
rbol bronquial.
Funciones de la fosa nasales:
Acondicionamiento aire inspirado ( temperatura, humedad y filtracin. )
Barrera inmunitaria
Olfatoria
Fonacin
Ventilacin pulmonar.

Es la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones en un minuto.

Ventilacin pulmonar = Volumen de aire corriente ( Vt ) x Frecuencia respiratoria

Normalmente es de 6 Litros / minuto aproximadamente = 500ml/respiracin (Vt) x 12
respiraciones / minuto (FR).

Para el estudio del consumo de oxgeno tenemos varios valores extremos, uno es el
consumo de oxgeno basal, es el que necesitamos para vivir, es decir el mnimo que
podemos tener. Tambin tenemos el consumo de oxgeno mximo 5,000 ml/min. que
mide la mxima cantidad de oxgeno que podemos consumir y transportar, valor
importante para un deportista. El consumo de oxgeno (Vo2) basal de una persona
adulta es de 250 ml/min. Es decir necesita esta cantidad de oxgeno en cada minuto
para poder mantener el metabolismo de la vida.
Esto valores depende de varios factores.





La edad: Cuanto mas viejos mas lento es nuestro metabolismo y menos oxigeno
necesitamos para continuar con la vida, por lo que nuestro Vo2 es menor con la
edad, los bebes tiene un Vo2 (proporcional a su peso) muy alto comparado con
un adulto. La frecuencia respiratoria varia con la edad:
Edad Frecuencia
1 mes 40 respiraciones / minuto
5 aos 24
20 aos 12 - 16
La altura: Cuanto mas alto mas masa tenemos y mas oxigeno necesitamos, por
lo que el Vo2 es mas alto cuanto mas alta es una persona.

El genero: Los hombres tienen mas Vo2 proporcionalmente (en funcin del peso)
y tambin absolutamente valores totales.

El peso: Cuanto mas peso mas consumo de oxigeno por minuto.

El metabolismo: Personas con la mixta talla, peso y condicin fsica, pueden
tener valores de Vo2 muy dispares.

La temperatura: El calor aumenta el consumo de oxigeno y el fri lo reduce.



Intercambio gaseoso (Respiracin).

El mecanismo de intercambio gaseoso correcto del organismo con el exterior
presenta dos etapas:

La ventilacin pulmonar.

Intercambio de gases en los pulmones en la membrana alveolo capilar
(Hematosis)



En el examen fsico interesa fijarse cmo la persona respira. La frecuencia
respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se
habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20
respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones
por minuto. Los recin nacidos tienen frecuencias respiratorias ms
elevadas que los adultos.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
La ventilacin pulmonar.

sta consiste en dos fases.
La inspiracin, o entrada de aire a los pulmones (Inhalacin). Este mecanismo es
diferente en distintos grupos de vertebrados:
-En anfibios es una deglucin, como si se tragaran el aire.
-En aves por la compresin de los sacos areos por los msculos de las alas.
-En mamferos el aire entra activamente en los pulmones al dilatarse la caja
torcica
-La expiracin, o salida de aire (Exhalacin), se realiza pasivamente.
El intercambio de gases en los pulmones . Se realiza debido a la diferente
concentracin de gases que hay entre el exterior y el interior de los alvolos; por
ello, el O
2
pasa al interior de los alvolos y el CO
2
pasa al espacio muerto
(conductos respiratorios). A continuacin se produce el intercambio de gases
entre el aire alveolar y la sangre.Cuando la sangre llega a los pulmones tiene un
alto contenido en CO
2
y muy escaso en O
2
. El O
2
pasa por difusin a travs de
las paredes alveolares y capilares a la sangre. All es transportada por la
hemoglobina, localizada en los glbulos rojos, que la llevar hasta las clulas
del cuerpo donde por el mismo proceso de difusin pasar al interior para su
posterior uso.
El mecanismo de intercambio de CO
2
es semejante, pero en sentido contrario,
pasando el CO
2
a los alvolos. El CO
2
, se transporta disuelto en el plasma
sanguneo y tambin en parte lo transportan los glbulos rojos.


Difusin de los gases.

Se produce a causa de la agitacin de las partculas de un gas que invaden el
espacio ocupado por el aire, las partculas de aire tambin repartidos por todo
el volumen del recipiente.
Por ejemplo: Dentro de un recipiente el aire es incoloro mientras que el vapor
de bromo es rojo pardo as que a los pocos minutos el vapor de bromo invade
el espacio ocupado por el aire.


.
Pasaje pasivo: Se produce siempre a favor de la gradiente, es decir de donde hay
ms hacia el medio donde hay menos. Este transporte puede darse por:
1.Difusin simple a travs de la bicapa, as entran molculas lipdicas como
anestsicos, y sustancias apopares como el 02 y el C02 el agua esta ltima recibe el
nombre de smosis.
2.Difusin simple a travs de canales ,entran a travs de las protenas de canal as
entran el Na+, K+.
3. Difusin Facilitada. Permite el transporte de pequeas molculas polares, como
los aminocidos, monosacridos como la glucosa etc que al no poder atravesar la
bicapa lipdica, requieren protenas transportadoras o permeasas.

Pasaje Activo: Se produce pasaje de sustancias en contra de la gradiente. En este
proceso tambin actan protenas de membrana, pero estas requieren energa, en
forma de ATP, para transportar las molculas al otro lado de la membrana. Se produce
cuando el transporte se realiza en contra del gradiente electroqumico son ejemplo de
transporte activo la bomba de Na/K ( bombea Na hacia el exterior de la membrana y
K+ hacia el interior) y la bomba de Ca.























Transporte de membrana.

La bicapa lipdica de la membrana acta como una barrera que separa dos medios
acuosos el medio donde vive la clula y el medio interno celular. Las clulas requieren
nutrientes del exterior y deben eliminar sustancias de desecho procedente del
metabolismo.
La membrana presenta una permeabilidad selectiva, ya que permite el paso de
pequeas molculas siempre que sea lipfilas, pero regula el paso de molculas no
lipfilas. Entonces la mayor parte de iones y molculas solubles en agua son incapaces
de cruzar de forma espontnea esta barrera, y precisan de la concurrencia de
protenas portadoras especiales o de canales protecos. De este modo la clula
mantiene concentraciones de iones y molculas pequeas distintas de las imperantes
en el medio externo.
El paso a travs de la membrana posee dos modalidades:
Una pasiva sin gasto de energa y otra activa con consumo de energa.

En reposo la ventilacin pulmonar total es igual a 5 litros de aire por minuto, el
ingreso total de oxgeno es de 20% x 5 litros = 1 litro de O2 por minuto, de este
oxgeno inspirado 200 ml cruzan los alvolos hacia el interior de los capilares
pulmonares, 800 ml restantes son exhalados.
Estos 200 ml de O2 se agrega a los que ya existen en la sangre y son llevados
por 5 litros de sangre ( dbito cardaco ) a las clulas las cuales solo toman 200 ml
para ser utilizados. Los 200 ml de CO2 retirados de la clula siguen un camino
similar pero invertido ( La mayor parte del bixido de carbono de la sangre se halla
en la forma de HCO3 )
Qu fuerzas inducen el movimiento neto de estas molculas a travs de las
membranas alveolares - capilares y celulares? Es la difusin. Para el O2 y el
CO2 se desplaza solamente por difusin pasiva y para esto tiene que coexistir una
gradiente de concentracin.
Los gases se desplazan de una regin de presin superior a otra regin de presin
inferior, y la difusin es por lo tanto el resultado del movimiento continuo de las
molculas del gas.
En una persona en situacin de reposo y a nivel del mar la presin
baromtrica es de 760 mmHg. Desde que el aire tiene el 20 % de O2.
La PO2 en el aire inspirado es de 20% x 760 = 152 mmHg
La PCO2 en aire inspirado es de 0.03% x 760 = 0.3 mmHg

En resumen, la presin total de los gases dentro de los alvolos al final de la
inspiracin contina siendo igual a la presin atmosfrica, es decir :

P Alveolar = P Atmosfrica = PO2 + P Vapor de H2O + PCO2 + PN2
P Alveolar = 760 mm Hg = 109 mmHg + 47 mmHg + 40 mmHg + 564 mmHg


Transporte de gases por la sangre.
20
60
100
140
INSP ALV ART CAP VEN-M
Gradiente de presin de O
2
del ambiente hasta
los tejidos.

P
O
2

(
m
m

H
g
)

40 mmHg
Espacio muerto anatmico: Volumen de las vas respiratorias con exclusin de
los alvolos, el gas que lo ocupa no se intercambia con la sangre de los vasos
pulmonares. Este volumen es igual al doble del peso corporal. Si pesa 75 Kg el
volumen del gas que ocupa el espacio muerto es de 150 ml y 350 ocupan los
alvolos. Durante una inspiracin normal es 500 ml de aire que entra a los
pulmones
Antes de iniciar la inspiracin la composicin de aire que existe en los alvolos es
igual al que existe en las vas areas..
Al final de la inspiracin el aire alveolar tiene una composicin uniforme y diferente
del aire que se encuentra en las vas areas.


La inspiracin dura en promedio 1.5 seg. y la espiracin 2.5 seg.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (
Relacin inspiracin: espiracin = 5 : 6

Espacio muerto fisiolgico: Volumen de gas que no se equilibra con las sangre (
Ventilacin no aprovechada ) Es decir no hay intercambio entre el gas de algunos
alvolos y la sangre. por ejemplo volumen de gas en los alvolos no prefundidos.
Transporte de gases por la sangre.

1.Transporte de oxgeno ( O2 ).
En la sangre, el O2 se encuentra en dos formas:

1. Disuelta en el plasma ( 2% del total )
2. Combinado qumicamente con la Hb. ( El resto )

La concentracin de O2 disuelto en la sangre esta determinada por la P02 y por el
coeficiente de solubilidad del 02 a 37C.

[ O2 ] dis = 0.003 ml ( dl . Mm Hg ) x 100 mm Hg = 0,3 ml O2/dl = 3 ml 02 / l de sangre.

En ausencia de Hb , la cantidad de 02 transportada por cada litro de plasma es suficiente
para abastecer solamente 5 6 % del consumo 02 basal.





1.Transporte de 02 por la Hb:

2 cadenas y 2 cadenas , cada cadena posee un grupo hem que posee un tomo
de de hierro el cual puede combinarse en forma reversible con el 02 de tal manera
que cada molcula de Hb es capaz de combinarse con 4 molculas de 02.

El Fe se mantiene en estado ferroso ya que en forma frrica la oxidacin es
irreversible. La Hb que contiene la forma frrica se denomina metahemoglobina.

La cantidad mxima de 02 que puede ser transportada por 1 gr de Hb es de:
1.34 ml 02. osea

( 4 x 22,4 ) / 64.484 = 1.39 ml O2 (1 Mol Hb = 64.484 gr se combina con 4 Moles de 02)

La concentracin normal de Hb es de 15 gr/dl de sangre.

El volumen de 02 combinado con la Hb contenida en un litro de sangre ser cercano a

15 gr Hb/dl x 1.34 ml 02/gr Hb x10 = 200 ml 02/ l sangre.
Si el volumen minuto cardaco es de 5 l / min, la cantidad de 02 suministrada a los
tejidos por la hemoglobina contenida en la sangre es aproximadamente:
200 ml 02 / l sangre x 5l sangre / min = 1000ml 02/min.
La combinacin de la Hb con el 02 no es una funcin lineal de la P02, y la forma
que adopta la relacin que existe entre el volumen de 02 combinado con la Hb y la
P02, la curva de disociacin de la oxihemoglobina, tiene un significado funcional
importante.
Cmo se Construye?
Con diferentes muestras de sangre (Alcuotas) se mide el 02 disuelto y
combinado con la Hb y sus presiones parciales.
Saturacin de 02 de la Hb ( S02 % ).
Es el cociente entre la [ 02 ] Hb y la capacidad de 02 de la Hb, es decir, el volumen
de 02 combinado con la Hb de una muestra de sangre en relacin con el volumen
maximo de 02 que puede ser transportado por la Hb de esa muestra.
[ 02 ] Hb ( ml/dl )
(S02)(%) = --------------------------------------- x 100
[Hb] (gr/dl ) x 1,34 ml/gr

Cuando decimos que la saturacin de 02 de la Hb es por
ejemplo, del 50%, estamos significando que el volumen de
02 combinado con la Hb de esa muestra es el 50% del
volumen mximo que podra ser transportado por esa
cantidad de Hb. La capacidad de 02 de la Hb , en este
caso, es utilizada slo en un 50%.






Qu es la Pulsioximetra :
Es la medicin no invasiva del oxgeno transportado por
la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos.
Se realiza con un aparato llamado pulsioxmetro o
saturmetro.
% Saturacin . Cundo actuar?

> 95 % No actuacin inmediata.
95-90 % Tratamiento inmediato y monitorizacin de la respuesta al mismo, segn
sta, valorar derivacin al hospital. Los pacientes con enfermedad respiratoria
crnica toleran bien saturaciones en torno a estos valores.
< 90 % Enfermo grave. Hipoxia severa. Oxigenoterapia + tratamiento y traslado al
hospital.
< 80 % Valorar intubacin y ventilacin mecnica.

En nios con < 92%: Remitir al hospital aunque presenten mejora con maniobras
inciales, por ser ms incierta su respuesta al tratamiento.

LA SATURACION DEL OXIGENO debe ser mayor del 95%. Eso sera resultados
normales.


Factores que influyen en la afinidad de la Hb. por el 02: Varia de acuerdo con
las condiciones del medio que rodea a la molcula de Hb.
Los factores que regulan esta afinidad son: PH, PC02 y la temperatura de la
sangre, as como la concentracin de 2,3 difosfoglicerato ( 2,3- DPG ) en el
interior del glbulo rojo



2.Transporte de C02 por la sangre.

El C02 difunde de la clulas hacia los capilares y es transportado por el plasma y
los glbulos rojos a los pulmones, donde es eliminado con el aire espirado.
Transporte de C02.
- Una forma disuelta en el plasma y en los lquidos del glbulo rojo. ( 5 a 8%)
- Como iones bicarbonato.
- Generando compuestos carba mino con los grupos amino de la HB y las
protenas plasmticas
La PC02 normal varia de 40 a 46 mmHG de la sangre arterial a la venosa
La concentracin del C02 disuelto en la sangre arterial, en virtud de su alta
solubilidad, es aproximadamente 10 veces mayor que la del 02 disuelto, a pesar
de que la Pa02 es mayor que la PaCo2
Alrededor de un 5 a un 7% del CO2 sanguneo total se encuentra en solucin y
su concentracin esta determinada por su solubilidad y su presin parcial.
El CO2 producido por el metabolismo tisular tambin se combina con agua:
CO2 + H2O = H2CO3
Formando cido carbnico que se disuelve fcilmente disocindose en iones
hidrogeno (H+) e iones bicarbonato (HCO-3):
H2CO3 = H+ + HCO-3
En el plasma la reaccin tiene lugar lentamente pero en los eritrocitos es
catalizada por una enzima denominada anhidrasa carbnica. En
consecuencia, a medida que el CO2 difunde en los eritrocitos se forma cido
carbnico, que inmediatamente se disocia en iones bicarbonato e iones
hidrgeno. Estos ltimos son neutralizados principalmente por la hemoglobina,
mientras que gran parte del bicarbonato sale de la clula intercambiado por
iones cloruro (Cl-). Alrededor del 90% del total de CO2 de la sangre es
transportado en forma de iones bicarbonato.
El taponamiento de los iones de hidrgeno formados por la disociacin de
cido carbnico es muy importante, ya que permite que en la sangre se
transporten grandes cantidades de CO2 ( en forma de bicarbonato) sin que el
pH se altere en ms de 0,05 unidades.
Alrededor de una tercera parte se combina con grupos amino en las
molculas de hemoglobina formando carbaminohemoglobina.
Preguntas.

Cuntas molculas de oxgeno se puede combinar con una molcula de
hemoglobina?
( ) una ( ) Dos ( ) Tres ( ) Cuatro. ( ) Cinco

Cul es volumen de oxgeno combinado con la hemoglobina contenido en un
litro de sangre? Si la hemoglobina srica es de 11 gr/dl. Respuesta( ml 02/L
sangre)
( ) 137 ( ) 147. ( ) 157 ( ) 167 ( ) 177

Cunto debe ser la saturacin de oxgeno para ser normal?
( ) 80% ( ) 85% ( ) 90% ( ) ms 95%. ( ) NA
Qu significa desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina a la
derecha?
( ) La afinidad de la hemoglobina por el oxgeno ha disminuido
( ) La hemoglobina cede ms oxgeno
( ) Un estado febril
( ) Acidosis
( ) Todas.




1.Cul de los siguientes tiene el mayor efecto en la propiedad de la sangre para
transportar oxgeno?
( ) Capacidad de la sangre para disolver el oxgeno
( ) Cantidad de hemoglobina en la sangre.
( ) el pH plasmtico
( ) contenido de dixido de carbono de los eritrocitos
( ) Temperatura sangunea

2.La mayor parte del dixido de carbono transportado en la sangre
( ) est disuelto en el plasma
( ) se encuentran en compuestos carbamino formados a partir de las protenas
plasmticas
( ) se hallan en compuestos carbamino formados a partir de la hemoglobina
( ) est unido con cloro
( ) se encuentran el bicarbonato.