Caso clnico Pediatra

MIP Ivan Antonio Avila Cruz.

04/10/2013
Ficha de identificacin.
PX: Preescolar eutrfico de 4 aos
Sexo : masculino
Fecha de nacimiento: 10/07/08
Fecha de ingreso 13/04/13

HC
AHF
Diabetes mellitus tipo 2 por parte de familia materna.
Hipertensin arterial sistmica por pare familia paterna.
Padres actualmente sanos, resto interrogados y negativos.
APNP
Acude a Knder
Grupo y Rh O+
Inmunizaciones pendiente la de los 4 aos. (DPT)
Zoonosis 1 perro
APN
G: 3 40SDG, Parto, Apgar 9 Peso al nacer 3880, no alimentacin materna.
APP
Enfermedades exantemticas, cirugas alergias negativas.
Padecimiento actual
Preescolar eutrfico de 4 aos, con antecedente de hermano mayor con diagnostico
de varicela zoster ya en etapa resolutiva.
Nuestro paciente inicia un da antes de su hospitalizacin con ppula eritematosas
retroauriculares y en cuello, seguido de aparicin de estas mismas lesiones en
abdomen asi como ataque al estado general y fiebre de 39C, la madre autoreceta
paracetamol y por el antecedente deja evolucionar la enfermedad pero al siguiente
dia presenta mas lesiones ya generalizadas y fiebre de difcil control por lo que
decide acudir a pediatra el cual a la exploracin le detecta signos menngeos y decide
su hospitalizacin. No a presentado vomito.
DIA 1
Exploracin fsica.
Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, irritable, poco
cooperador, indiferente al medio externo, pero activo. Nervios craneales
normales, sin datos de focalizacin, fondo de ojo sin papiledema.
Datos de irritacin menngea con rigidez de cuello, Brudzinski y kernig,
ROTs normales, sin reflejos patolgicos.
DIA 1
Signos vitales: FC: 98 FR: 26 Tem: 39.2 hasta 40
Impresin DIAGNOSTICA
???
DIA 1
Datos cardinales.
1.- Exantema
2.-Signos menngeos
Impresin diagnostica
..
.
ENFERMEDADES
EXANTEMTICAS EN PEDIATRA
Los exantemas son erupciones cutneas de aparicin ms o
menos sbita y distribucin amplia, formados por distintos
elementos (mculas, ppulas, vesculas, pstulas, petequias,
habones).


Enantema: un rash interno que aparece en mucosas.

Enfermedades exantemticas
Sarampin
Rubola (sarampin alemn)
Varicela (coloquialmente y mal llamada viruela pinta o viruela loca)
Escarlatina
Exantema sbito (rosola, sexta enfermedad)
Eritema infeccioso (quinta enfermedad)
????
Etiologa
Sarampin
Concepto:
Infeccin aguda
Predominante en la infancia
Susceptible a prevencin (inmunizacin especifica)
Etiologa:
Genero: Morbillivirus Familia: Paramixovirus
Sarampion

Exantema:
Lesin Maculo papular
Confluente
Rojo intenso
Inicia en rea retro auricular extiende de
forma descendente a la cara, tronco y
extremidades
Dura de 7 a 10 das
Puede descamar











CUADRO CLINICO
LA FASE PRODROMICA: 4 A 6 DIAS
FIEBRE ELEVADA
CORIZA
CONJUNTIVITIS
EDEMA PALPEBRAL
TOS SECA
MANCHAS DE KOPLIK

Sarampin
DIAGNOSTICO:
Clnico
Exmenes:
Bh leucopenia
Deteccin de anticuerpos igM
Deteccin directa
Pruebas de PCR de secreciones
bucofarngeas
Complicaciones :
1 DE CADA 1,000 PRESENTAR
ENCEFALITIS.
SSPE (PANENCEFALITIS
ESCLEROSANTE SUBAGUDA)
TRATAMIENTO
Sintomtico
Recuperacin despus de 10 das
Vitamina A



Rubeola
Concepto:
Enfermedad infecciosa, aguda caracterizada por fiebre, conjuntivitis, tos, linfadenopatia
y exantema maculopapular.
Importante por su capacidad teratogenica
Etiologa:
Genero: Rubivirus familia: Togavirus
RUBEOLA

INICIA EN CARA
LESION MACULOPAPULAR
DISCRETA CONFLUENCIA
ROJO PLIDO

CUADRO CLINICO
NIOS PEQUEOS:
EXANTEMA
PACIENTES MAYORES:
FIEBRE DE BAJO GRADO
DOLOR OCULAR
IRRITACION DE GARGANTA
ADENOPATIAS RETROAURICULAR
Y SUBOCCIPTAL
RUBEOLA
DIAGNOSTICO:
MEDIANTE A EXAMENES DE
LABORATORIO
PLAQUETOPENIA
LEUCOPENIA
PRUEBAS DE FUNCIN
HEPATICA ANORMALES
igM SERICA TOTAL AUMENTADA
NIVELES IgA Y igG
DISMINUIDAS
Varicela
En la antigedad era considerada un tipo de
viruela.
La varicela es una infeccin viral causada por un
herpesvirus del gnero Varicellavirus y la
subfamilia Alphaherpesvirinae.
virus herpes humano 3 (HHV-3)
El virus tiene un ADN de doble cadena (dsADN).
Incubacin: 14 a 16 das
Puerta de entrada :
Va area
Contagiosidad
Un da antes y cinco das despus del
exantema.
Prdromo:
3 das rinofaringitis


Caractersticas de la lesin.
Exantema
mcula, ppula vescula que
evoluciona rpidamente a costra
muy pruriginosas
Afectan la epidermis
3 brotes
polimorfas
Afectan las mucosas

Exantema
Lesiones Polimorfas en
diferentes estadios en la
Varicela.

Imagen en cielo estrellado

Enantema

Lesiones que aparecen en
mucosas

Complicaciones.
Herpes Zoster






Encefalitis principalmente en
preescolares y escolares representa el
0.1%
Varicela en el embarazo
Varicela congnita
Estigmas en la piel en forma de Z.
Malformaciones en extremidades
y en S.N.C.
Encefalitis


Varicela de brecha
Infeccin asintomtica por la cepa salvaje
Post-vacunal. Fallo de la inmunizacin.
Aparece despus de 42 das.
El exantema es atpico maculopapular
Ocasionalmente vesculas escasas
Contagiosa hasta la ltima lesin


Varicela
Diagnostico.
Se realiza por cuadro clnico.
Prueba de Tzank o inmunoelectroforesis
IgG o IgM contra varicela.
Diagnostico diferencial.
virus coxsackie,
la escabiosis,
imptigo
prurito por picadura de insectos
Tratamiento:
Enviar con especialista para valorar tratamiento con aciclovir a:
Adolescentes y adultos jvenes
Pacientes con enfermedad cutnea o pulmonar crnica
Pacientes inmunodeficientes
Presentaciones graves: varicela hemorrgica, gangrenosa, etc.
Nunca administrar salicilatos por riesgo de presentar Sndrome de
Reye
Control de prurito con un antihistamnico.
Bao diario

Escarlatina
Etiologa:
Es una complicacin a una infeccin por
estreptococo beta hemoltico (E.B.H.A.)
protena M,
Las hemolisinas
Estreptolisinas O y S
Exotoxinas estreptoccicas
pirognicas (SPE) A
La formacin de anticuerpos
especficos contra las exotoxinas
pirgenas,
Incubacin:
1-3 das.
Contagio:
Va area.
Herida infectada por
(E.B.H.A) , Imptigo


Escarlatina
Escarlatina.
Respeta la cara, hiperemia
facial.
Palidez Peribucal o Signos
de Filatow
Exantema
Maculopapular, puntiforme rojo prpura
spero en papel de lija
Dura entre 5 y 7 das
Presenta descamacin en dedo de guante

Escarlatina
Enantema

Lengua de fresa roja:
Hipertrofia de papilas
gustativas.

Escarlatina
Tratamiento:
Penicilina G benzatnica o
combinada
Menores de 4 aos (20 kg) 600
000 UI dosis nica
Mayores de 4 aos (20 kg) 1 200
000 UI dosis nica
Eritromicina (alrgicos a la
penicilina)
40 mg/kg/da dividido en 3-4
dosis, durante 10 das
Diagnostico:
Cultivo de exudado farngeo:
corroborar infeccin por EBHA
Clnica: antecedente de infeccin
por (EBHA).
Faringoamigdalitis de repeticin.

Complicaciones Escarlatina.
Escarlatina:
Temprana: otitis media,
Absceso retrofarngeo,
periamigdalino,

Tardas Glomerulonefritis,
fiebre reumtica. PANDAS
(Pediatric Autoinmune
Neurosychiatri Disorder
Associated with
Streptococcus)

EXANTEMA SBITO
(ROSEOLA)
ENFERMEDAD VIRAL
(HERPES VIRUS TIPO 6)
FIEBRE ALTA 40 GRADOS ABRUPTA
ERUPCION EN PIEL:

INICIA EN PECHO Y TRONCO
MACULOPAPULAR
COLOR ROSADO
DURA DE 24 A 48 HS
BH CON LEUCOPENIA

Eritema Infeccioso
Etiologa:
Parvovirus B19 (PVB19)
Incubacin:
14 a 20 das
Contagio:
Muy alta antes del exantema
Va area
Prdromo:
1 semana antes de la aparicin de el exantema:
fiebre baja y cansancio.



Caractersticas:
Inicia en cara
Palidez peribucal
Imagen en bofetada

Eritema infeccioso
Exantema
Lesiones maculopapulares
rojas
Son en relieve
Mas abundante en pliegues
ante cubitales
Imagen en encaje

Resumen
Resumen
Resumen Tratamiento
Etiologa del exantema???

Signos menngeos.
Que es ?
Como se producen?

Signos meningeos
Signos menngeos.
Es la manifestacin que se presenta cuando exista una inflamacin menngea
de cualquier etiologa capaz de generar irritacin de las races raqudeas, la
cual es la causante de la mayora de las manifestaciones clnicas del sndrome

Signos menngeos
Lewinson
Brudziski
Kernig
Lassage
Epistotonos
Posicin en gatillo.
Causas de signos menngeos.
a) Las infecciones, reconocidas como las causas ms frecuentes.
b) El sangramiento en el espacio subaracnoideo, que ocupa el segundo lugar.
c) La inflamacin traumtica o qumica, mucho menos frecuente.

Impresin diagnostica de signos menngeos
..
.
Meningitis encefalitis infecciosa
Impresin dx del paciente
Meningoencefalitis por varicela.
Meningitis por varicela??
Encefalitis por variela??
Definiciones
Encefalitis es definida por la presencia de un proceso inflamatorio en el
cerebro acompaado de sntomas y signos de disfuncin neurolgica.
El sndrome de encefalitis aguda comparte muchos aspectos con el cuadro clnico de
meningitis aguda
Diferencia : el estado neurolgico se deteriora mas rpido en esta entidad.
Acompaado de fiebre, dolor de cabeza alteraciones del estado de
conciencia.
Definiciones
Meningitis: inflamacin de las meninges.
Sndrome menngeo: al conjunto de sntomas y signos producidos como
consecuencia de la invasin o agresin aguda de las meninges
cerebroespinales por algn proceso patolgico, generalmente infeccioso.
Actualmente :
Existe una trada clsica, sobre todo en casos de meningoencefalitis,
constituida por la fiebre, la cefalea y el vmito.


Manifestaciones clnicas compartidas.
Signos menngeos
Fiebre
Cefalea
Alteraciones del estado de conciencia.
Etiologa IDSA
Encefalitis
Viral
Meningitis
Bacteriana
Padecimiento actual
Preescolar eutrfico de 4 aos, con antecedente de hermano mayor con diagnostico
de varicela zoster ya en etapa resolutiva.
Nuestro paciente inicia un da antes de su hospitalizacin con ppula eritematosas
retroauriculares y en cuello, seguido de aparicin de estas mismas lesiones en
abdomen as como ataque al estado general y fiebre de 39C, la madre autoreceta
paracetamol y por el antecedente deja evolucionar la enfermedad pero al siguiente
da presenta mas lesiones ya generalizadas y fiebre de difcil control por lo que
decide acudir a pediatra el cual a la exploracin le detecta signos menngeos y decide
su hospitalizacin. No a presentado vomito.
DIA 1
Guas meningitis y encefalitis.

Estudios pedidos al ingreso.
1) Laboratorio
a) Enterpex, BHC, Proteina C reactiva, antiestreptolisinas, sedimentacin
globilar, PBQ, Septifast, LCR. KOH, Baar, Tinta china, Citoquimico,
Cultivo.













Cito qumico de liquido cefalorraqudeo
In one analysis of 422 patients
with acute bacterial or viral
meningitis, a CSF glucose
concentration of 34 mg/dL, a
ratio of CSF to blood glucose
of 0.23, a CSF protein
concentration of 1220 mg/dL, a
CSF leukocyte count of 12000
leukocytes/mm3, or a CSF
neutrophil count of 11180
neutrophils/mm3 were indi-
vidual predictors of bacterial,
rather than viral, meningitis,with
99% certainty
LCR Citoqumico
Da 1
LCR tinciones
Da 1
BHC
Da 1
BHC
Da 1
Perfil Bioquimico
Da 1
Perfil bioquimico
Especiales.
Da 1
Indicaciones al hospitalizarse
1) Dieta normal
2) Soluciones
1) Sol glucosada 5%................200cc para 12horas.
2) Sol fisiolgica 0.9% .100cc para 12 horas
3) Kcl 3cc para 12 horas,
3) Medicamentos
1) Ceftrex/ceftriaxona 1 gr IV cada 8 horas (0)
2) Zovirax/Aciclovir 400mg IV cada 8 horas (0)
3) Alin/dexametasona aforada a 30 ml de solucin fisiolgica 0.9% parar en 30 min y luego cada 8 horas por 2 dias.
4) Pantozol/pantoprazol 20 mg IV cada 12 horas
5) Tempra /paracetamol 9ml cada 6 horaso 8 horas prn.
Antimicrobiano emprico:
Solo si las caractersticas del LCR as lo indican.
En este caso se inicio antes de realizar puncin.
IDSA recomienda ya identificado un LCR sptico :
Despus de tincin de Gram:
Cocoscapsulares : vancomicina + 3r cefalosporina
Gram negativos: 3r cefalosporina,
Gram positivos: ampicilina o penicilina G

Tincin no realizada pero con LCR pigeno : vancomicina + 3r
cefalosporina
Sino se a realizado la puncin por algn motivo se inicia con:
Cefalosporina de 3ra g.

Aciclovir debe de ser iniciado inmediatamente despus de
cualquier caso donde se sospeche una infeccin por virus
susceptibles a este antiviral.

Inicio precoz menos secuelas herpes virus.

Dosis ponderal 20mg /kg/cada 8 horas. De 14 a 21 das.


Uso de esteroides (dexamentasona)
Estudios animales indican que la principal causa de
morbimortalidad esta dada por la inflamacin severa de la
regin subaragnoidea en meningitis bacteriana
En neonatos no hay estudios que avalen esta teora pero en
preescolares y escolares si hay beneficio del uso de
dexametasona.
En varicela se recomienda si el paciente es inmunocompetente
pero no existen estudios formales que lo avalen.
Dosis 0.15 mg /kg cada 6 horas 2 a 4 das.
Da 1
Evolucin del paciente
Subjetivo
Refiere cefalea y dolor abdominal
tipo clico
Sin deterioro neurolgico, aun
hiporeactivo.
objetivo
Exantema: aumenta el numero de lesiones, en
abdomen y extremidades, asi como en mucosa
oral, existen nuevas papulas, asi como las antiguas
se convierten en vesculas y algunas se enulceran y
hay costras melicericas,
Fiebre 39C
Riguidez de nuca
Brudzinki positivo
Kernig positivo

Da 2
Cambios de Tx: ceftrex pasa a cada 24 horas, y ultima dosis
de alin.
Evolucin clinica
Subjetivo
Mas alerta y reactivo
Refiere cefalea occipital pero de
menor intensidad
Tolera VO
Prurito intenso en lesiones.
Objetivo
Exantema en cielo estrellado.
Signos menngeos positivos,
Resultado de septifast de LCR.
Ya no presenta picos febriles.


Dia 3
Cambios: se agregan precauciones estndar, aislamiento por
contacto y va area.
Ketorolaco 15mg IV cada 8 horas,.
Evolucin clnica.
Subjetivo
Mejora clnica, mas reactivo
Prurito bajo de intensidad
Refiere menor cefalea
Madre detecta que cuando camina se
encorva por dolor abdominal
No ha evacuado este da.
Objetivo
Exantema cielo estrellado sin
nuevas lesiones
Signos menngeos positivos
Distencin abdominal.
Resultado de enterpex.
Da 4
Cambios: supositorio de glicerina, VR DU, Buscapina 20 gotas VO PRN. Resto igual.
PCR
sensitivities and specicities of 96%98% and 95
99%
Desde etapas iniciales pero para herpes virus esto
puede ser muy variable de 75%100% los primeros 3
das de iniciados lo sntomas, un factor de falso
negativo es leucoraquia de menos de 10 clulas por
campo, si el estudio se repitiera este seria positivo.
Solamente si en un segundo PCR es negativo (4 a 7
das despus de iniciados los sntomas) se puede
suspender el Aciclovir
Evolucin clnica.
Subjetivo
No cefalea pero si dolor a la
movilizacin del cuello
Ya evacuo
No dolor abdominal
No prurito
Objetivo
Exantema: principalmente costras.
Signos menngeos positivos.
Resultado de cultivo de LCR:
Da 5
Evolucin clnica
Subjetivo
Sin cambios importantes.
El nio juega todo el da,
Ya no refiere cefalea
Presento un vomito durante estos
das pero se atribuye a rechazo del
paciente.
objetivo
Sigue con rigidez de nuca pero de
menor intensidad
Brudzinki y kernig dudosos, mucha
resistencia muscular.
Dia 6 9
Cambios: se suspenden soluciones.
Evolucin clnica.
Subjetivo
Sin cambios aparentes
El paciente ya se quiere ir a su casa
Objetivo
Se detecta que la rigidez de nuca es
voluntaria por miedo a dolor pero
se le pide que lleve el mentn al
pecho y lo logra sin molestias.

Se solicita TAC simple y contrastada.
Se suspende ceftrex (8)
LA RMN es superior en cuanto a datos que aporta para
ayudar al diagnostico de meningoencefalitis por varicela
asi que la TAC ya en estos momentos no es necesaria y
solo seria valida el dia de ingreso y en caso de que no se
contaracon RMN para excluir hemorragia o tumoraciones.


La RMN muestra datos sugestivos de Encefalitis por
varicela :
a) Hemorragias y edema en lobulos temporales. En el
90% de pacientes con PCR positivas pero en etapas
tardas
Da 10
Evolucin clnica
Alta a casa
Receta:
Rovirax susp (5m/200mg) VO 10
ml Cada 12 horas.
Nexium Tab 20 mg VO cada 12
horas

Da 11
Conclusiones


Gracias
MIP Ivan Avila Cruz.
Bibliografa.
Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis
Tunkel AR. Bacterial meningitis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
Marton KI, Gean AD. The spinal tap: a new look at an old test. Ann Intern Med 1986;104:8408.
Greenlee JE, Carroll KC. Cerebrospinal uid in CNS infections. In: Scheld WM, Whitley RJ,
Durack DT, eds. Infections of the central nervous system. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-
Raven,1997:899922.
Korein J, Cravisto H, Leicach M. Reevaluation of lumbar puncture: a study of 129 patients with
papilledema or intracranialhypertension. Neurology 1959;9:2907.
The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society
of America