CNCER da Tireide

Residncia Mdica
IMEB - 2014
Alaor Barra Sobrinho
Cncer de Tireide
INTRODUO
Neoplasia endcrina mais comum
Cerca de 1% de todas as neoplasias
Apresentam-se geralmente com um ndulo
Trs vezes mais comum em mulheres , porm em homens so mais
malignos
Cncer Diferenciado da Tireide o tipo mais comum, geralmente de
bom prognstico

Cncer de Tireide
TIPOS HISTOLGICOS

CARCINOMA PALFERO 1
Tumor epitelial com componentes papilares
Tipo mais comum 60 a 70% dos casos
Relao com radiao, t. Hashimoto e bcio
Multifocais (25%), no encapsulados. Paciente mais jovens
Disseminao linftica
Stio mais comum de metstase o pulmo sobrevida de 80% em
10 anos

Cncer de Tireide
TIPOS HISTOLGICOS
CARCINOMA PALFERO 2
1. Clssico *
2. Variante Folicular *
3. Variante encapsulada *
4. Variantes agressivas esclerosante difusa *

clulas lacunares

clulas altas

* usualmente concentrantes do radioiodo
CARCINOMA PALFERO 3
CARCINOMA PALFERO
Cncer de Tireide
TIPOS HISTOLGICOS

CARCINOMA FOLICULAR
Tumor epitelial com diferenciao folicular
Incidncia 5%; em regies com carncia de iodo sobe para
30-40%
Tipicamente solitrios, encapsulados
Disseminao hematognica 60% de sobrevida 10 anos
Stios mais comuns de metstase so pulmo e osso

Cncer de Tireide
TIPOS HISTOLGICOS

C. CLULAS DE HRTHLE
Tumor formado por clulas oncocticas
Clulas Askenazy ou oxiflicas variante cncer folicular
Pobre captao do iodo radioativo
Disseminao linftica maior do que o folicular
Tratamento cirrgico por excelncia

Cncer de Tireide
TIPOS HISTOLGICOS

Carcinoma Medular da Tireide
Tumor formado por clulas C ou parafoliculares
MEN 2A (sndrome de Sipple) e 2B
Variantes familiar ou espordica (envolvimento unilateral)
Autossmico dominante na forma familiar (20%) - bilateral
Seguimento com calcitonina
Sobrevida 90% 10 anos (doena localizada), 70% com metastases
cervicais e 20% com metstases a distncia


Cncer de Tireide
TIPOS HISTOLGICOS
Carcinoma Pobremente Diferenciado
(Carcinoma Insular):

Frequentemente no concentram o radioiodo


Cncer de Tireide
TIPOS HISTOLGICOS

CARCINOMA ANAPLSICO
Tumor extremamente maligno, indiferenciado
Faixa etria mais elevada
Histria de bcios antigos
Doena localmente agressiva, crescimento rpido
Tratamento cirrgico (traqueostomia)
Sobrevida de 7% em 5 anos
Metstases para pulmes, ossos e crebro
Cncer de Tireide
TIPOS HISTOLGICOS

LINFOMA
Tumor Raro, crescimento rpido
Primrio ou Secundrio
Stima dcada, 6:1 M/H
75 80% sobrevida 5 anos, quando confinado a
tireide
Cncer de Tireide
DIAGNSTICO

Histria e exame fsico
US
PAAF
TC/RNM
Laringoscopia/Bronco/Endoscopia
PET-CT

Cncer de Tireide
DIAGNSTICO US:

Classificao de Lagalla : Vascularizao ao doppler
Padro I: sem vascularizao ao estudo Doppler.
Padro II: vascularizao apenas perifrica ao estudo Doppler.
Padro III: vascularizao perifrica e central, principalmente perifrica.
Padro IV: vascularizao perifrica e central, principalmente central.
Padro V: vascularizao apenas central ao estudo Doppler.

Hipogenicidade, margens indefinidas, microcalcificaes,invaso estruturas vizinhas
ESTADIAMENTO
Cncer de Tireide
Cncer da Tireide
Fator
prognstico
Baixo Intermedirio Alto
Idade < 45 > 45 < 45 > 45
Sexo F M
Tamanho T < 4cm > 4cm
Extenso Ausente Presente

Grau

Baixo

Alto
Metstase Ausente Presente





ESTADIAMENTO
Cncer de Tireide
ESTADIAMENTO
Cncer de Tireide
Cncer da Tireide
Ndulo nico
Histria: durao, crescimento recente, mudana
voz,irradiao, antecedentes familiares;

Exame Fsico: ndulo dominante, movimentao a
deglutio, linfonodos cervicais,fixao, dureza;

Estudos Funcionais Tiroideanos:
- TSH, T3, T4
- Anticorpos
- Imagem Tireide (Tc99m,I123,I131)
Cncer da Tireide
Ndulo nico
Ultra-som:
- Slido/cstico
- Multicentricidade
- Envolvimento linfonodal adenomegalia cervical
- PAAF guiada por US

CT/ RMN cervical:
- Sobretudo para tumores grandes e recorrentes (mergulhantes,
compresso traqueal)
- Invaso linftica/vascular
- Metstases cervicais/mediastinais
Cncer da Tireide
Ndulo nico
Medicina Nuclear: Mapeamento com
radioistopos

- Definir funcionalidade do ndulo: quente, morno ou frio

- Ndulo quente raramente associado com cncer da tireide

- Avaliar citologia folicular Ndulo quente (adenoma folicular
provvel) e ndulo frio => continuar investigao.

- Suspeita de ndulo funcionante TSH baixo


Cncer da Tireide
Ndulo nico
Citologia aps PAAF:
- Fcil, pouco risco e barata
- Valor Preditivo Negativo: 89% a 98%
- Taxa de Falso Negativo : 6%
- Taxa de Falso Positivo : 4%

Cito-diagnstico pela PAAF:
Benigno: adenoma colide, tiroidite, cisto
Maligno: papilar (70%), folicular (15%), medular (5-10%),
anaplsico (3%), linfoma (3%), metstase (raro)
Indeterminado: micro-folicular, clulas de Hurthle,neoplasia
embrional


Cncer da Tireide
Ndulo nico
Conduta aps citologia da PAAF:

1. Benigna: observar e repetir PAAF com 1 ano
2. Maligna: cirurgia
3. Indeterminada: - TSH normal => cirurgia
- TSH baixo => cintilografia
1. Inadequada: repetir PAAF

Cncer Tireide - PCI
Tumores bem diferenciados: so identificados na
PCI com iodo-131 (concentram iodo radioativo);

Tumores pouco diferenciados: geralmente no so
visualizados na PCI com iodo-131 (no concentram
iodo radioativo) CA de cls. de Hurthle, CA insular
da tireide e TU anaplsicos da tireide;

Podem concentrar MIBI-Tc99m, FDG e tlio-201.

PCI - Diagnstica
Preparo adequado do paciente: suspender
hormnio tireoidiano (4 a 6 semanas);

Uso do TSH recombinante humano:
- D1 e D2 de 0,9mg IM; 5mCi de I
131
VO em D3; D5
PCI e Tg (at 2ng/ml);

- Se Tg>2 e PCI (-): *US, TC, FDG-PET procura
de metsatase;
* Abordagem cirrgica / iodoterapia;

PCI com Iodo-131
TSH > 30mUI/L

Administra-se 74 a 185 MBq (2 a 5mCi) de iodo-131 VO

Colimador de alta energia, janela de 20% em fotopico de
364KeV

Imagens em 24, 48 e 72 horas

Cuidado com falsos + e

Qualidade da imagem (velocidade, localizao precisa das
reas)

70-80% das metstases concentram I 131.


PCI com Iodo-131
Falsos positivos:

Secrees corporais; transudatos patolgicos;
reas de inflamao;

Secrees fisiolgicas do I 131 da naso-faringe,
glndulas salivares, sudorparas, estmago,TGU,
urina na pele, lgrimas.
PCI - Diagnstica
Indicaes:
Estadiamento dose Iodo 131
Stunned :
Existe ?
Dose ( < 3 mCi) x Sensibilidade
O atordoamento a leso parcial das
metstases, decorrente de uma exposio
a doses radioativas moderadas

Cncer Medular da Tireide

Mtodos de Imagem por Radionucldeos:

MIBG-I
131
ou I
123
: S (>95%) e E (35%) devido a heterogeneidade histolgica e/ou
possvel transformao anaplsica das metstases. til na localizao de hipeplasia da medula
adrenal ou Feocromocitoma nas sndromes MEN para identificar captao do traador, visando
terapia paliativas com MIBG-I
131
teraputico

Anlogos somatostatina :
111
In- DTPA-octreotide:
S (37%). Falsos Positivos possveis (mediastino difuso). Espresso ssrt-2 e
ssrt-5 => terapia Y
90-
DOTA-TOC

DMSA Pentavalente: - no comercializado atualmente

PET : FDG-
18
F Sensibilidade maior que CT e RMN, sobretudo na
deteco de metstases cervicais, mediastinais e supra-clavicular

Ca Diferenciado da Tireide
Situaes Especiais
Tg elevada e PCI negativa => Dose I 131 as
cegas ? Cint. Tlio ou Mibi ? PET ?

Sestamibi - Tc
99m :
- MIBI complexo catinico (positivo) lioflico que
atravessa a membrana celular na dependncia do seu
potencial;

- No intracelular, o MIBI atrado pelo
potencial negativo das mitocndrias, sendo
incorporado a estas organelas;

Ca Diferenciado da Tireide
Situaes Especiais
SESTAMIBI

- No necessita suspender a reposio hormonal antes de obter a imagem;

- Comparado ao Tlio-201, o sestamibi-Tc
99m
mais barato e disponvel. A dose
recebida pelo paciente tambm menor;

- Indicado na avaliao de tumores malignos da tireide em pacientes com:
1)- TG aumentada;
2)- PCI com iodo negativa;
3)- Tumor medular da tireide operado e que apresentam calcitonina em
elevao;

- Administra-se 370 a 740 MBq (10 a 20mCi) IV de Sestamibi - Tc
99m
;

- Varredura de corpo inteiro - 20min e 1h aps.



Mulher,42a, CA bem diferenciado, 6 sem ps-
tireoidectomia Sestamibi-Tc
99m

Tlio-201
No necessita suspender a reposio
hormonal antes de obter a imagem;

Indicado em pacientes com TG elevada e
que apresentam PCI com iodo-131
negativa;

Pacientes com carcinoma medular de
tireide;
PCI com Tlio-201
CA papilfero - Imagem com
octreotide Metstase em pulmo D
Octreotide -
111
In
OCTREOSCAN
FDG F
18

FDG um anlogo radioativo da glicose que tem
comportamento celular muito parecido com o desta
ltima;

O F
18
um emissor de psitron (eltron positivo);

til na investigao de recorrncia em pacientes com
tumor indiferenciado da tireide ou carcinoma medular;





Figure - FDG-PET performed in a 62-year-old man during follow-up after total thyroidectomy for MTC, because of
increased plasma levels of calcitonin. Coronal views showing FDG uptake in a liver metastasis (arrow) and in bone
metastases in the spine (arrowheads).

Cncer Medular da Tireide

FDG
18
F
PET Ca tiroideano pobremente
diferenciado e PCI negativa