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NOMBRE: M. V. L.

SEXO: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO: 15/04/1940
EDAD: 73 AOS
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
HBITOS NOCIVOS: NIEGA
ALERGIAS: PENICILINAS (EMESIS)
GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH: B+
TRANSFUSIONES: NIEGA
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS
63P3003
CESREA (1 VEZ) HACE 37 AOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DIAGNOSTICADA 2008 TRATAMIENTO
MDICO (DIETA CON FIBRAS)
FRACTURA FALANGE PROXIMAL 4TO DEDO MANO DERECHA JULIO 2013
ANTECEDENTES QUIRRGICOS
HISTERECTOMA VAGINAL HACE 6 AOS POR PROLAPSO
COROBIOPSIA HACE 37 AOS
ESCISIN DE PLIPOS EN ESTMAGO E INTESTINO GRUESO (HACE 2 AOS:
2 PLIPOS INTESTINO GRUESO, HACE 1 AO: 2 PLIPOS INTESTINO
GRUESO, 2014: 01 PLIPO ESTMAGO)
TIEMPO DE ENFERMEDAD
6 AOS
FORMA DE INICIO
Insidioso
CURSO
Progresivo
SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES
RELATO
Paciente acude a consultorio externo presentando molestias
digestivas, por lo que se le indica realizar endoscopia
digestiva baja, detectndose neoplasia maligna cecal
(neoplasia epitelial tubulovellosa por anatoma patolgica)
en Junio 2014.
Se hospitaliza para manejo quirrgico de la enfermedad,
niega hematoquezia, refiere episodios de estreimiento.
Funciones biolgicas
Apetito: conservado
Sed: conservado
Orina: conservado
Deposiciones: estreimiento
Sueo: conservado
Examen clnico general
Funciones vitales
Presin arterial: 110/70mmHg
Frecuencia cardiaca: 74 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones por minuto
Temperatura: 37C
Examen general: Paciente en aparente regular
estado general, de nutricin e hidratacin,
ventilando en forma espontnea, en posicin
de dcbito dorsal activo, con va perifrica
permeable.
Piel, anexos y tejido celular subcutneo: Piel
tibia, hidratada, poco turgente, poco elstica,
llenado capilar <2, no cianosis, palidez
+/+++.
Linfticos: No adenopatas.
Cabeza: Normocfalo, no deformaciones, no abovedamientos.
Cuello: Central, cilndrico, no masas.
Trax y pulmones: No tirajes, amplexacin conservada, murmullo
vesicular pasa en ambos hemitrax, no estertores agregados.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, de moderada intensidad, no
soplos, pulsos perifricos presentes.
Abdomen: No distendido, simtrico, cicatriz antigua suprapbica
transversa de aproximadamente 6 cm de longitud, ruidos hidroareos
presentes, abdomen blando, depresible, no se palpan masas, no se
palpan visceromegalias, abdomen no doloroso a la palpacin superficial,
ni profunda, no signos peritoneales.
Genitourinario: No globo vesical, puo percusin lumbar bilateral
negativa, puntos renoureterales superiores y medios negativos.
Neurolgico: paciente despierta, activa, conectado con el medio,
localizado en tiempo, espacio y persona, no focaliza, no signos
menngeos, pupilas isocricas fotorreactivas.
Cirujano: Dr. Huayhualla
1er ayudante: Dr. Varillas
2do ayudante: MR3 Gomez
Cuenta de gasas: Completa
Drenes: 01
Anestesia: General
Comienzo de operacin: 08:00 a.m.
Trmino de operacin: 11:00 a.m.

Diagnstico preoperatorio
Neoplasia maligna de ciego: Neoplasia epitelial
tubulovellosa de ciego
Operacin:
Laparotoma exploratoria + Hemicolectoma
derecha + Anastomosis ileotransversa laterolateral
+ Drenaje tubular
Diagnstico postoperatorio
Confirmado
Hallazgos
Ciego, colon ascendente, transverso de consistencia
normal, paredes no fibrticas. No adenopatas.
Procedimiento:
1. AA+CCE.
2. Incisin mediana supraumbilical.
3. Diseccin por planos hasta cavidad y encontrar hallazgos
descritos.
4. Se libera repliegue peritoneal y se expone colon derecho y
ngulo heptico.
5. Se procede a hemicolectoma derecha ligando mesocolnico,
epiplon con sellador de valor.
6. Se realiza anastomosis ileotransversa laterolateral en 02 planos,
primer plano con vicryl 3/0 puntos totales, segundo plano con
seda negra 3/0, se cierra brecha mesentrica con vicryl 3/0
7. Revisin y control de hemostasia. Conteo de gasas completas.
8. Se deja dren tubular en parietoclico derecho que sale por
contrabertura derecha.
9. Cierre de pared, peritoneo con vicryl 1 surget, aponeurosis con
vicryl 1 surget, piel con nylon 3/0 pack. Paciente tolera acto
quirrgico, pasa a recuperacin. Se deja pieza quirrgica (ciego,
colon ascendente, medio transverso, ileon terminal) a anatoma
patolgica.
Colonoscopia difcil
Colon ascendente: Lesin LST Is+IIa, PC: IIIA,
KUDO IIIL+IIIS, NICE tipo 2 probable adenoma
velloso ms dag. Biopsia.
Diverticulos severos en sigmoides y leve en
colon ascendente.
Dolicocolon muy severo
Colon espstico muy severo
Hemorroides internas grado II
Perfil heptico
Fosfatasa alcalina 556u/l
TGO 56
TGP 57
Bilirrubina directa 0.3mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.9mg/dl
Bilirrubina total 1.2mg/dl
Protenas totales 7.1g/dl
Albmina 3.6g/dl
Globulinas 3.5
Glucosa 88
Urea 19
Creatinina 0.65
Examen de orina 22/07
Color Amarillo
Aspecto Transparente
Densidad 1015
Reaccin 6.5
Sedimento 3-4/campo
Leucocitos 1-3/campo
Hemates 0-1/campo
AgsHb 24/07 No reactivo
VIH No reactivo
BK 23/07 Negativo
BK 24/07 Negativo
Espirometra normal
Leucocitos 6.15 x 103
Hemates 4.47
Hemoglobina 13.3 g/dl
Hematocrito 41.4 %
MCV 92.6
MCH 29.6
MCHC 32.1
Plaquetas 244x103
Neutrfilos 66.9%
Linfocitos 26%
Eosinofilos 0.8%
Basofilos 0.2%
Monocitos 5.9%